GERIATRIK-DEN GERIATRISKE PATIENTEN Peter Nordström, Överläkare, Professor, Geriatriskt Centrum, NUS peter.nordstrom@germed.umu.se Minicall: 0746-252285 eller via sjukhusväxeln.

Upplägg: Vad är Geriatrik? Ålderspanoramat Gerontologi, åldrandet Därför behövs vi! Läkemedel och äldre Palliativ vård Smärta hos äldre Aptitlöshet Urinvägsinfektion

Vad är Geriatrik, vilka är våra patienter? Geriatriken ansvarar för den specialistsjukvård som tar hand om äldre multisjuka individer som är äldre än 65 år. Typiskt för den mer akuta patientgruppen är just att de har så stort behov av vård att de inte snabbt kan behandlas och därefter skickas hem. För många kompliceras situationen dessutom av yttre faktorer man måste ta hänsyn till som boende och sociala nätverk. Vården är i första hand inriktat på att optimera funktion och minimera symtom för att maximera livskvalite.

Utvecklingsländernas problem

Kurvan demonstrera vad som hänt ännu mer dramatiskt 2017-04-06

Vad är Gerontologi? Gerontologi-läran om det friska åldrandet. Gränsen mellan normalt åldrande och sjukdom är ibland svår fastställa Vi åldras individuellt mycket olika, även om alla åldras Risken för sjukdom ökar med ökad ålder, för de flesta sjukdomar exponentiellt.

Åldrandet Kronologisk ålder Biologisk ålder Psykologisk ålder Numeriskt mått Biologisk ålder mått på fysiologiska kapaciteten Psykologisk ålder Intellektuella funktion Social ålder Beteende, samspel med omgivning Funktionell ålder

Flera olika teorier: Varför åldras vi? 1. Evolutionsbaserade förklaringar naturen vet man att mortaliteten (sannolikheten för att dö) börjar öka efter att ett djurs avkomma har blivit självständig och kan klara sig på egen hand. Detta är naturligt, eftersom individer som dog innan deras avkomma kunde klara sig inte kunde sprida sina gener vidare. Evolutionstrycket att överleva fram till att ungarna har lämnat boet är därför starkt, men evolutionärt sett (dvs vilka gener som sprider sig) spelar det inte någon större roll om de lever eller dör efteråt - dagsländor dör direkt efter att ha lagt ägg, många däggdjur får flera kullar. Evolutionära teorier för åldrandet baseras på tanken att vi helt enkelt har tillräckligt med kroppsliga resurser (eller avsaknad av brister) för att ha en god chans att klara oss fram till att våra barn har vuxit upp. Sedan tar naturen sin hand ifrån oss, och våra kroppar börjar förfalla på grund av oplanerade effekter av gener som i ungdomen inte spelade någon roll eller rent av var positiva. Ett sätt att testa detta är att tvinga en population att få ungar först sedan alla nått en viss ålder; detta undanröjer de som åldrades snabbast och gör att de mer långlivade får fler ungar, vilket gynnar utveckling mot mer långlivade individer. Efter ett par generationer höjer man ribban, och efterhand borde individer leva betydligt längre än i normaltillståndet. Detta experiment har gjorts av evolutionsbiologen Michael Rose (University of California at Irvine) på flugor, med en medlelivslängd på 140 dagar (medellivslängden bland normala fruktflugor är 70 dagar). Kort sagt, åldrandet är resultatet av ett designfel: vi lever långt utanför vårt ursprungliga livsspan och drabbas därför av problem som annars inte skulle förekomma. Denna teori för varför vi åldras har vunnit allt mer stöd, men den förklarar inte vad åldrandet är eller hur det går till.

2. Kalorirestriktion utan undernutrition 30-40% mindre kaloriintag ökar livslängden med 30-40%. Visat från encelliga djur till apor. Enda sättet man känner till idag att leva funktionsdugligt längre. 3. Ansamling av fria radikaler Minskad metabolism ger minskad ansamling av skadliga produkter. GH/IGF-1 axeln inblandad. 20-tal genetiskt styrda vägar som är inblandade. Vissa artspecifika andra inte. Knockar visar samma sak.

Hjärtat: väggförtjockning i vänsterkammaren, förmaken kan vidgas. Hjärta och blodkärl Hjärtat: väggförtjockning i vänsterkammaren, förmaken kan vidgas. Blodcirkulationen försämras, bl.a. risk för blodproppar De största förändringarna sker i artärerna och orsakar ofta högt blodtryck Ateroskleros förekommer hos så gott som alla äldre och kan leda till akuta sjukdomar som hjärtinfarkt eller slaganfall (stroke) Hjärtkärlsystemet förändras under åldrandet, och risken för hjärtkärlsjukdomar ökar kraftigt. Hos helt friska personer förändras inte hjärtkapaciteten, men i vårt samhälle har över 60% av männen en förträngning av ett kranskärl vid 60 (hos kvinner uppnås samma siffra först vid 80). Kärlväggarna blir tjockare och hårdare, vilket kan leda till åderförkalkning, hjärtinfarkt och hjärnblödningar.

Lungor Försämring av lungfunktionen och därmed syresättningen av kroppen samt risk för lunginflammation. Njurar Försämring av njurfunktionen med cirka 50% hos en 80-åring och skörare slemhinnor i urinvägarna.

Immunologi och åldrandet Cellmedierat och humoralt (antikroppar) försvar som bägge försämras med ökat ålder. Konsekvenser: Nedsatt cellmedierat försvar ökar risken för reaktivering av t.ex. bältros och TBC. Ökar även risken för cancer. Det humorala försvaret angriper och oskadliggör virus, är en viktig del av vårt slemhinneförsvar, angriper cancerceller, transporterar bort toxiner. Immunsystemet påverkar sannolikt även åldrandet. Autoantikroppar, fria radiklar

Hjärnan Väger hos en vuxen 1200-1400 gram och innehåller cirka 100 miljarder nervceller Minskar i vikt 100-200 gram hos en 70 årig frisk man. 2% av total kroppsvikt men förbrukar 20% av totala syrebehovet och 50% av allt socker. Storleken varierar med kön och person men har ingenting med intelligens att göra. Hjärnan, encephalon, väger hos en vuxen individ omkring 1200 - 1400 gram och den utgör c:a 2 % av kroppens vikt. Storleken varierar mellan kön och person men detta har inget med intelligensen att göra. Hos en frisk 70-åring kan hjärnans vikt ha minskat c:a 100 - 200 gram. Det beror till största delen på förlust av vatten men också på nervcellsdöd. Detta sker under det normala åldrandet precis som muskelmassan minskar med stigande ålder. Hjärnan består av två halvklotsformade hälfter, hemisfärerna, vilka åtskiljs av en djup fåra, fissura longitudinalis. Ytan är veckad och bildar vindlingar, gyri, åtskilda från varandra genom fåror, sulci. Vardera hemisfären indelas i lober och de viktigaste är: - Pannloben, lobus frontalis - Tinningloben, lobus temporalis - Hjässloben, lobus parietalis - Nackloben, lobus occipitalis Hos en svårt demenssjuk kan nervcellsförstöringen leda till att hjärnans vikt minskat till 700 - 800 gram.

Förändringar i nervsystemet med ökad ålder Nervledningshastigheten blir något långsammare på grund av försämring i skyddsskiktet runt nervcellerna – signalerna från och till hjärnan går långsammare än vid yngre ålder Detta påverkar i viss mån även minnet, men innebär inte en demenssjukdom Det som påverkas är ffa reaktionshastighet och närminne.

Konsekvens av alla åldersförändringarna är att alla marginalerna krymper: relativt litet trauma ger upphov till allvarliga följder och även banala sjukdomar kan leda till livshotande tillstånd. Ökad risk för infektioner (t.ex. urinvägsinfektion, pneumoni), cancer. Inte heller några tydliga tecken på infektion då både inflammation och tempstegring kan utebli. Dessutom ofta inadekvata reaktioner på sådant som hunger, törst, smärta, kyla, fylld blåsa etc. Särskilt hos dementa ofta endast oro, förvirring, plockighet, irritation.

Därför behövs Geriatrikutbildning Sverige har idag den högsta medellivslängden i Världen. Antalet äldre, och antalet av de allra äldsta kommer att öka snabbt de närmaste 20 åren. Tidigare forskning har visat att specialister på Geriatrik är bättre på att vårda äldre multisjuka individer. (Asplund K, Gustafson Y et al. JAGS 2000) Berätta om Medicinprojektet-kortare vårdtid, färre till boende Berätta om Ortopedprojektet-mindre fall första året

Vilka är patienternas problemområden i den Geriatriska akutsjukvården? Cirka 80% klarar sig inte själva i hemmet-anhöriga Cirka 50% har smärtproblematik-patient, vårdpersonal Cirka 50% har problem från urinvägarna-anamnes patient, vårdpersonal Cirka 60-70% har problem med förstoppning-anamnes vårdpersonal Cirka 50% är dementa-anhöriga, MMT Cirka 50% har en fallrisk-anhöriga, journal, vårdpersonal, Bergs balansskala Cirka 50% har problem med malnutrition eller löper risk att utveckla detta under vårdtiden-MNA Cirka 50% löper risk att utveckla konfusion under vårdtiden-vårdpersonal Cirka 30% har problem med hjärtsvikt-läkare, journaler, läkemedel, vårdpersonal Cirka 30% är deprimerade eller löper risk för att bli detta-vårdpersonal, GDS, MADRS Cirka 20% har risk att utveckla trycksår-vårdpersonal Multifarmaci och ökad känslighet för mediciner med biverkningar-läkare, JANUS Dvs vi har pateinter som inte har en diagnos från ett organ, utan många symtom/diagnoser som hänger ihop. Alla dessa potentiella problem och symtom bedöms i början av vårdtiden, på följande slides ges några exempel.

Läkemedelsbiverkningar Det finns studier som visar att läkemedelsbiverkningar är en väldigt vanlig orsak till att äldre söker på akuten (15-40%). 4 vanliga orsaker till dessa biverkningar: 1. För hög dos. 2. Olämpliga läkemedel. 3. Olämpliga kombinationer (55000 äldre har mer än 10 mediciner). 4. Förändrad organfunktion och därmed metabolism hos äldre Exempel på biverkningar : Förstoppning Urinstämma Urininkontinens Illamående Förvirring Yrsel Fallskador Blödningar Det finns idag flera instrument där man automatiskt får information om läkemedel som är ogynnsamma att kombinera. (JANUS, APODOS)

Varför får äldre mer biverkningar? Annan kinetik med ökad ålder, dvs annat upptag, nedbrytning och utsöndring. Försämrad upptag via mag-tarmkanalen, dessutom sämre skydd av slemhinna i ventrikel. Förändrad fördelning i kroppen då vi får mer fett och mindre vatten vilket gör att fettlösliga läkemedel ligger kvar längre. Försämrad nedbrytning då enzymerna i t.ex. lever (cytochrome p450) fungerar sämre (neuroleptika, antidepressiva). Försämrad utsöndring via njurar då dessa fungerar sämre, dessutom ökad risk för njursvikt (antibiotika, digoxin, opioider).

Några riktlinjer för god läkemedelsbehandling hos äldre Finns det verkligen en indikation för alla läkemedel? Ju fler läkemedel ju större risk för biverkningar och interaktioner. Att dokumentera läkemedelsbehandlingens indikation, följa upp och utvärdera eventuell effekt och biverkningar och faktiskt sätta ut sådant som inte fungerar Sätt patientens symtom och livskvalitet i fokus ej enskilda mätvärden som blodtryck eller blodsocker Varje gång ni sätter in något nytt, fundera över om något kan tas bort Starta med låg dos och sedan höja försiktigt - start low go slow. Överväga icke-farmakologiska behandlingsalternativ, t.ex. vid oro. Överväga risk vs nytta med läkemedel, gäller t.ex. sömnmedel och antidepressiva

Patientexempel: Lotta 88 år bor ensam hemma i en lägenhet. Hon kommer in med ambulans efter att ha ramlat på toaletten på morgonen. Hon har inte brutit något men är både andfådd och kan inte svara för sig, vet inte var hon är eller varför. Svårt att stödja på benet. Enligt anhöriga har hon lite hemtjänst bor ensam. Fått värkmedicin mot misstänkt gikt för en månad sedan. Har verkat lite trött på sistone. Varit klar tidigare. Enligt journal inte varit så mycket på sjukhuset tidigare. Kärlkramp vid något tillfälle. I medicinlistan som tas med finns Enalapril, Furix, Trombyl, Alvedon, Metoprolol, Diklofenak I status noteras ingen direkt temp (37.5), lite rassel på lungorna och lite svullna ben. BT 120/80. Oregelbunden hjärtrytm. En urinsticka är även positiv.

Vad finns för problem för Lotta? Fallit ont i benet och kan ej gå Rassel på lungor och svullna ben talar för hjärtsvikt Förvirrad, hur länge har hon varit detta och varför??? Förmodligen en urinvägsinfektion

Frågor, frågor, frågor….. Vad kan ha bidragit till att Lotta har fallit? Vad kan orsakerna vara till att Lotta är konfusorisk? Har hon tagit sina mediciner på sistone? Har hon fått i sig mat och dryck? Är det någon medicin som man bör ifrågasätta särskilt till en gammal skör kvinna?

Vem skall ta hand om Lotta? Ortopeden – Lotta har inte brutit sig och skall ej opereras, men kan visserligen inte gå… Infektion – Lotta har visserligen en urinvägsinfektion men den kan behandlas polikliniskt i hemmet… Medicin – Lotta har visserligen en hjärtsvikt, men hon blir kanske svår att ha på en vårdavdelning om hon är konfusorisk Kardiologen – Lotta har visserligen ett tidigare icke känt förmaksflimmer men det är inte hennes huvudproblem

Vad är Lottas huvudproblem, varför passar hon inte in någonstans? Lottas huvudproblem är att hon inte passar in i något fack, hon har inte bara ett fel, hon har flera som många äldre. Hon behöver hjälp från någon som tittar över inte bara hennes fysiska och psykiska åkommor utan även hennes livssituation. Lotta behöver Geriatrik

Lotta hamnar direkt på Geriatriken! Vad kan hennes olika problem bero på? Hjärtsvikt Fall Urinvägsinfektion Konfusion Har vi missat något?

Hb 95 (90 transfusionsgräns, över 110 bra) LPK 10 Hb 95 (90 transfusionsgräns, över 110 bra) LPK 10.1 (4-9 normalt) Krea 170 (<90) Blodprover så sent som en månad sedan på vårdcentral var bra??

Äldre och läkemedel, några No-No NSAID (ger lätt njursvikt hos äldre, risk för blödningar) Kortison (benskörhet, konfusion) Neuroleptika (ökar risken för stelhet, fallskador och död. Används i mycket små doser under begränsad tid) Parenterala antibiotikum som cefalosporiner - Var vaksam på njurfunktionen (gäller även Trimetoprim för ett fåtal pat). Läkemedel med antikolinerga biverkningar ger lätt förvirring som t.ex. de man använder mot inkontinens, tricykliska antidepressiva

Konfusion-delirium En nedgång i olika kognitiva funktioner som minne, orientering till tid rum och plats. Fluktuerar över tiden till skillnad från demens. Ofta finns en utlösande orsak som om den hittas kan behandlas Är associerat med en ökad risk för utveckling av demens (mått på minskad reservkapacitet)

Utlösande faktorer: Infektion (UVI), förstoppning, urinstämma Sömnbrist, sömnapne Mediciner-titta efter sådant som är nyinsatt, speciellt de med antikolinerga biverkningar Smärta Tillstånd som leder till ökad stress, hypoxi, t.ex. hjärtsvikt, påfrestningar efter en operation som anemi Ny miljö-t.ex. patienter som flyttas runt på sjukhus Allt som ökar stressen på kroppen

Urinvägsinfektion Mycket vanlig orsak till sjuklighet hos äldre. Symtom: Sveda, smärta, ryggont, oro, konfusion, feber, aptitlöshet, trötthet, apati Behandling: Hos kvinnor i första hand mecillinam, hos män t.ex. trimetoprim. 5 dagar behandling räcker oftast. Ta odling och skicka för resistensbestämning om stickan är positiv. Obs en positiv sticka utan symtom skall ej behandlas. I princip alla med KAD har bakteruri.

Att söka kunskap i geriatrik/medicin-hur gör man? Läkemedelsboken. www.lakemedelsboken.se www.janusinifo.se (kloka listan, interaktioner) www.google.se (wikipedia) www.ncbi.nlm.nih.giv/Pubmed (artiklar som är publicerade) www.socialstyrelsen.se (läkemedel och äldre) www.internetmedicin.se Geriatrikboken Vad vet ni om läkemedel