Patientsäkerhet

Patientsäkerhetssatsning 2011 Är en överenskommelse mellan regering och SKL Satsningen handlar om: -att stödja implementeringen av den nya patientsäkerhetsreformen -att med patientens behov i centrum uppmuntra, stärka och intensifiera patientsäkerhetsarbetet samt -att skapa en säkrare vård

Pådrivande faktorer Ny lagstiftning Vårdskademätningen Bedömning av vårdgivarnas ledningssystem Ny lagstiftning Framtida uppdrag Framtida uppdrag Patientsäkerhetslagen ny från 1 januari 2011

Satsningens målsättning Nollvision avseende undvikbara vårdskador (Enligt lagen avses med patientsäkerhet skydd mot vårdskada. Med vårdskada avses lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården.) Målet är att gradvis minska antalet vårdskador Vården ska präglas av en patientsäkerhetskultur som kännetecknas av patientens delaktighet och medverkan Vården ska kännetecknas av att arbeta förebyggande Vården ska arbeta med jämförelser av insatser såväl regionalt som internationellt Mer uppföljning – Socialstyrelsen kommer få uppdrag att göra årliga vårdskademätningar Framtida uppdrag Framtida uppdrag

Patientsäkerhetslagen

Varför denna reform? Patientsäkerhetsutredningens uppdrag Utgångspunkter för de förslag som utredningen presenterade Patientsäkerheten brister Patienternas erfarenheter tas inte till vara – det är svårt för patienter att göra sin röst hörd Socialstyrelsen och HSAN går i otakt Regelverket ska stödja öppenhet och insyn Vårdgivarens ansvar för patientsäkerheten måste förtydligas

Sammanfattning Vårdgivare får ett tydligt ansvar att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och att arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador Ansvaret för att pröva klagomål från patienter flyttas från HSAN till Socialstyrelsen Disciplinpåföljderna varning och erinran tas bort och ersätts bl.a. av en utökad möjlighet att rikta kritik och vidta åtgärder mot både vårdgivare och hälso- och sjukvårdspersonal Patienten lyfts fram som en viktig och självklar samarbetspartner för vårdgivarna i patientsäkerhetsarbetet

Sammanfattning Vårdgivare ska till Socialstyrelsen rapportera legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som bedöms utgöra en fara för patientsäkerheten Det införs skärpta bestämmelser om prövotid och återkallelse av legitimation. Vid beslut om treårig prövotid ska det fastställas en prövotidsplan för den legitimerade Om apotekspersonal har skäl att anta att en läkares eller tandläkares förskrivning av bl.a. narkotiska läkemedel står i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet ska detta anmälas till Socialstyrelsen

Sammanfattning Patientnämndens betydelse för patientsäkerheten blir tydligare. Patientnämnden ska bl.a. uppmärksamma Socialstyrelsen på förhållanden som omfattas av myndighetens tillsyn. Socialstyrelsen får göra registerkontroll från belastningsregistret inför beslut om att meddela legitimation.

Patientsäkerhet Det krävs att chefer och medarbetare aktivt arbetar systematiskt med patientsäkerheten. Med systematiskt avses - Exempelvis

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) Träder ikraft 1 januari 2012 Peder Karlsson

Sammanfattning SOSFS 2011:9 Vårdgivare får ett tydligt ansvar att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och att arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador. Processbegreppet lyfts fram och är en viktig del av ledningssystemarbetet. Arbetet med att genomföra riskanalyser lyfts fram. Klagomål och synpunkter ska tas emot och utredas. Patienten lyfts således fram som en viktig och självklar samarbetspartner för vårdgivarna i patientsäkerhetsarbetet. Klagomål och anmälningar ska sammanställas. Dokumentationsskyldigheten av det systematiska patientsäkerhetsarbetet förtydligas. Det ska årligen upprättas en patientsäkerhetsberättelse. Peder Karlsson

Ur nya ledningssystemföreskriften (2011:9) 5 kap. Systematiskt förbättringsarbete Riskanalys, Egenkontroll 2 § Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska utöva egenkontroll……… Allmänna råd – undersökning av om det finns förhållningssätt och attityder hos personalen som kan leda till brister i verksamhetens kvalitet, Ur nya patientsäkerhetslagen (2010:659) 6 kap. Skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal m.fl. Allmänna skyldigheter 1 § Hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och respekt.

Kompetensen i vården?

Vem får göra vad i vården? Får endast läkare genomföra kirurgi? Är det endast sjuksköterskor som får bedöma omvårdnadsåtgärder? Innebär legitimationen att man kan allt man behöver kunna när grundutbildningen är färdig? När ny kunskap ”kommer till oss”, hur förs den ut i arbetet? Om man är ”gammal i gården” men byter arbetsplats, vad händer då? Vårdgivaren måste definiera uppdragen och klargöra dem för medarbetarna.

Hur kan ”vi” möta upp behovet av kompetens? Hur kan verksamheterna få stöd i att möta behovet av internutbildning? Enheter för klinisk träning Fördjupad introduktion Färdighetsträning Tvärproffessionell träning Specialutbildningar som beställs av verksamheterna Avvikelsebaserad/händelseanalysbaserad träning Riskanalysbaserad träning VFU, och studenter

Patientsäkerhet Patientsäkerhetskultur MTO MO MT Barriärer

MTO Människa – Teknik – Organisation Människa Teknik Design

Säkerhetsbegreppet Många olika tolkningar Säkerhet som frånvaro av olyckor Säkerhet som acceptabel risk (men riskbegreppet har i sig olika tolkningar) Säkerhet som dynamisk icke-händelse Olika typer av säkerhet Carl Rollenhagen, Säkerhetskultur Enligt patientsäkerhetslagen definieras patientsäkerhet som skydd mot vårdskada.

Patientsäkerhet kan skapas genom ..... att befrämja en kultur på arbetsplatsen som uppmuntrar deltagande I patientsäkerhetsarbetet och rapportering av felhändelser (“culture eats strategy before breakfast”) att avvikelserapporteringen används i det direkta patientsäkerhetsarbetet (proaktivt i stället för reaktivt) att använda sig av händelsehanlys som metod för att förstå mekanismer till det som inträffat. Att använda riskanalys för att försöka förstå vad som kan inträffa I samband med förändringar och undanröja identifierade risket. att inse att det är ledningens engagemang som föder medarbetarnas intresse - inte tvärtom

Arbetsgruppen, teamet, kulturen Vad är en arbetsgrupp? Arbetsgrupp/lag är en grupp människor som möts periodiskt och har ett gemensamt ansvar för vissa uppgifter samt är beroende av varandra för att kunna lösa dessa. Otränade som team kommer de till största delen lösa gruppens arbetsuppgifter individuellt utan större samarbete. I arbetsgruppen kan ingen fungera helt och fullt som en isolerad individ. I många grupper finns revirtänkande, prestigekamp, bevakning, skvaller, gnäll och mycket mera av samma sort.

Organisationskultur Kultur är ”en gemensam och inlärd värld av erfarenheter, mening, värderingar, och förståelser, som informerar människor och som uttrycks, reproduceras och kommuniceras delvis i symbolisk form”. (Alvesson, 2002,)

Patientsäkerhetskultur Säkerhetskulturen är gruppmedlemmarnas gemensamma perceptioner av policies, procedurer, och praktik i relation till säkerhet. (Zohar, 2000, Neal och Griffin, 2002)

Vad är det som går fel?

Eilngt en udneörnsking på ett egnskelt uivtnierset så seplar det inegn roll i viekln odrnnig knatnosnerona i ett ord såtr, det edna som är vtikigt är att fsötra och ssita bavstoken såtr på rtät patls. Rseetn kan stå hlelur om blluer och man kan ädnå lsäa tetxen uatn porbelm. Dttea broer på att vi itne leäsr vjrae bkosatv för sig, uatn odern som hlehet. konsonanterna

Eilngt en udneörnsking på ett egnskelt uivtnierset så seplar det inegn roll i viekln odrnnig valokrena i ett ord såtr, det edna som är vtikigt är att fsötra och ssita bavstoken såtr på rtät patls. Rseetn kan stå hlelur om blluer och man kan ädnå lsäa tetxen uatn porbelm. Dttea broer på att vi itne leäsr vjrae bkosatv för sig, uatn odern som hlehet. vokalerna

Eilngt en udneörnsking på ett egnskelt uivtnierset så seplar det inegn roll i viekln odrnnig baksovätrena i ett ord såtr, det edna som är vtikigt är att fsötra och ssita bavstoken såtr på rtät patls. Rseetn kan stå hlelur om blluer och man kan ädnå lsäa tetxen uatn porbelm. Dttea broer på att vi itne leäsr vjrae bkosatv för sig, uatn odern som hlehet. Enligt en undersökning på ett engelskt universitet så spelar det ingen roll i vilken ordning bokstäverna i ett ord står, det enda som är viktigt är att första och sista bokstaven står på rätt plats. Resten kan stå huller om buller och man kan ändå läsa texten utan problem. Detta beror på att vi inte läser varje bokstav för sig, utan orden som helhet

Arovit Kodein Durbis Retard Bonefos Probecid Mogadon Calmuril Octagam Tolkades som... Arovit Kodein Durbis Retard Bonefos Probecid Mogadon Calmuril Octagam Här är fler exempel från Läkemedelsboken som visar att läsbarheten har stor betydelse för patientsäkerheten. Läkemedelsboken 2003/2004

Arovit Kodein Durbis Retard Bonefos Probecid Mogadon Calmuril Octagam Tolkades som... Arovit Kodein Durbis Retard Bonefos Probecid Mogadon Calmuril Octagam ... men skulle vara Aurorix Bactrim Orudis Retard Brufen Proresid Propavan Lamisil Tetagam Här är fler exempel från Läkemedelsboken som visar att läsbarheten har stor betydelse för patientsäkerheten. Läkemedelsboken 2003/2004

4 6 8 600 56 100 mg/ml 150 20 mg/ml 20 mg Tolkades som... Läkemedelsboken 2003/2004

4 6 8 600 56 100 mg/ml 150 20 mg/ml 20 mg 2 5 100 50 100 mikrog/ml Tolkades som... 4 6 8 600 56 100 mg/ml 150 20 mg/ml 20 mg ... men skulle vara 2 5 100 50 100 mikrog/ml 2 mg/ml 2,0 mg Läkemedelsboken 2003/2004

’ Människor gör fel för att de system, uppgifter och processer som de arbetar i är dåligt utformade. ’ Professor Lucian Leape, Harvard School of Public Health

Några typer av mänskliga felhandlingar Oavsiktliga Missar, oj då! Det blev inte som jag hade tänkt. Svårt att utbilda bort, Rätt design? Felbedömningar! Medvetna handlingar som är felaktiga. Utbildning och övning kan förebygga. Avsiktliga Överträdelser, brott mot regler. Många sätt att undvika upptäcktsrisk. Kräver delaktighet i utformandet av regler, tålmodigt förklara varför de behövs. Viktigt att gå till roten med varför man bryter mot regler. Riskindivider!

Apropå haveriplats….

A difficult cabin announcement...... (haverikommissionen) "Ladies and gentlemen, thank you for choosing to fly with Mandarin Airlines. As we taxi out to the runway please make yourself comfortable..… and for those of you sitting on the right side of the plane..… please ignore our other….. um….. airliner."

Medvetenheten hos medborgarna är hög och blir högre

Patientsäkerhet För att motverka negativa händelser och Vårdskador krävs ett systematiskt patientsäkerhetsarbete.

Drömläget Engagerad ledning som lever som den lär Bra ledningssystem som är känt, accepterat och tillämpat Tydliga roller och tillräcklig kompetens hos alla medarbetare Prestigelös kommunikation mellan alla medarbetare i verksamheterna Aktiv avvikelserapportering och hantering som engagerar

Vi ska inte bli överraskade