Elisabet, Jonatan, Karin och Elinor Hypertoni Elisabet, Jonatan, Karin och Elinor

Kvinna 67 år Långvarig tablbeh DM II. Tablbeh hypertoni och hyperlipidemi. Står på Captopril 25 mg x2, Salures 5mg, Atenolol 25 mg. Diabeteskontroll Mår väl, håller vikten, röker, försöker motionera. Status Cor, pulm, buk, LS fötter ua. Lab: Elstatus, krea, blodfetter, u-sticka ok. BT:160/80 Visar sig att hon bara tagit Captopril 1x1, Får höja till 1x2. Omkontroll hos DSK.

Telefonkontakt: Hos DSK var BT åter högt, Captopril höjs till 25 mg 2x2. Pat nämner dessutom smärtor i benen som ska kontrolleras hos läkare. Vid besöket beskrivs smärtor utstrålande från höften ned I hö ben efter 100 m promenad, avtar efter vila. Ankel-arm index hö 0,62. (>0,9). Blåsljud hö ljumske, ej palpabla pulsar. Remiss till kärlkirurg. BT 240/70. Inga symptom på hypertonin, dimsyn el annat.

Nästa besök: Fortsatt högt BT, 220/80. 24h-mätning och in med Amlodipin i tillägg. Hjälper inte. Byte till Enalapril comp istället för Salures och Captopril. Visar sig att hon inte tål Amlodipin (trötthet och illamående). Vad göra?

Remiss för njurkärlsdoppler. Förnyade prover. “Hemodynamiskt signifikant men ej höggradig proximal stenos hö sida” “Vä u.a.”. Remiss till njurmedicin. Ev PTRA Perkutan transluminal renal angioplastik

Hypertoni Finns hos 10-25% av den vuxna befolkningen Ger ökad risk för ateroskleros och hjärt-kärlkomplikationer I senare delen av livet.

Ofta föreligger flera riskfaktorer hos hypertonipatienten Övervikt Lipidrubbningar Nedsatt insulinkänslighet Rökning Organskada vänsterkammar-hypertrofi (EKG), proteinuri (urinsticka) eller ögonbottenförändringar.

Sekundära orsaker Renovaskulär sjukdom (njurartärstenos) Renoparenchymal sjukdom (diabetesnefropati eller nefriter) Hyperaldosteronism(primär eller sekundär) Pheochromocytom (ytterst ovanligt) Mb Cushing (är sällsynt) P-piller (orsaken oklar) Graviditetshypertoni

Definition >140/90 efter 5 min vila eller >130/80 vid diabetes Ev ta upp malign hypertoni. >120 diastoliskt i kombination med ögonbottenpåverkan och / eller njurpåverkan och påverkan på andra organsystem.

Symptom/Undersökning Ofta symptomlöst Hjärta & lungor Kärl Buk (inkl auskultation) Ögonbotten Blodtryck Kan finnas trötthet, huvudvärk och andra ospecifika symptom. Hjärta: Arytmi, angina pectoris, hjärtsvikt. Ta EKG. Tackykardi vid abstinens och hypertyreodism. Kärl: Känn på pulsar (ev bortfall), lyssna carotider, claudicatio Bukauskultation: Stora njurar vid njursjukdom (polycystisk) Blåsljud vid njurartärstenos. Leverförstoring Ögonbotten: Blödning, exsudat eller papillödem kan ses.

Blodtrycksmätning Kontrollera instrumenten 5 minuters vila Höger arm (första gången båda armarna) Sittandes, hjärthöjd. ”silent gap” Flera tryck 24-timmarsmätning Kontrollera prylarna: Mancetten, stetoskåpet (öronen hos den som lyssnar) 5 minuters vila: 5 min (10 minuter i vissa böcker/instruktioner) Höger arm: Kontrollera båda armarna vid diagnosen. Använd det högsta värdet. Sittandes: Studier på risk för sjukdom och effekt av mediciner är gjorda så. 5mmHg skillnad mellan sittande och liggande. Systole blir lite högre när man ligger jämfört med sitter. Distole blir lägre i liggande jämfört med sittande. Så - - om patienten ligger kan man ta bort lite systole och lägga till lite diastole. Man kommer överskatta risken för sjukdom om man jämför systole men underskatta risken för sjukdom i diastole. (rörigt, ska övas på) Hjärthöjd: Använd kudden. Någon har räknat ut att 14cm skillnad ger 10mmHg fel. Silent gap: Område där inget hörs. Pumpa upp över detta område. Kontrolleras genom att känna på pulsen när man börjar lyssna. Ingen puls ska kännas då. För smal manchett -> för högt tryck För bred manchett -> för lågt tryck 24-timmars mätning: Bra om väldigt olika tryck på mottagningen, skillnad mellan hemma och på mottagningen, terapiresistent tryck, whitecoat syndrome. Flera tryck: Om mycket för högt blodtryck tätare mellan mätningarna. Om mindre någon månad mellan. (läkemedelsboken) 3-6 gånger. Det finns många felkällor: kallt, varmt i rummet, kaffe/rökning innan, stressad pat, smärta.

Utredning Lab: Hb, Na, K, Krea, glukos, TSH, T4, CRP, blodfetter. Urinsticka inkl glukos, albumin (albumin/krea) EKG Längd, vikt, midjemått

Sekundär hypertoni 5-10% av all hypertoni Njurartärstenos - blåsljud Diabetesnefropati - proteinuri Hyperaldosteronism – hypokalemi (ej obligat) Pheochromocytom – anfall av flush/tackykardi Ska misstänkas vid: Terapisvikt, svår hypertoni (särskillt hos yngre), försämrad blodtryckskontroll hos tidigare välbehandlad. Det här är orsaker till att misstänka de olika och vad jag förstår ändå vanligaste orsakerna till sekundär hypertoni.

Remissfall Malign hypertoni, ofta >240/130 Barn Gravida (preeklampsi) Terapiresistens Enl vårdprogram på viss.nu

Hypertoni Målblodtryck: <140/90 Frånsett vid: Diabetes, njursjukdom, vid hög kardiovaskulär risk (t ex koronarsjukdom, tid TIA, stroke) då målblodtryck skall vara <130/80

Icke-farmakologisk behandling: Fysisk aktivitet (FYSS) Viktreduktion: hos överviktiga Mål: BMI <25, Bukomfång män < 102, kvinnor < 88. Saltrestriktion: Rek: saltintag <5-6 g/dag Alkoholintag Stressreduktion Rökstopp: Viktig riskfaktor

Indikationer och uppföljning Mild hypertoni (140-159/90-99 mmHg) och ringa riskfaktorer: Uppföljning efter 3-12 mån och om kvarstående blodtrycksförhöjning, ev. farmakologisk terapi. Vid högre risk uppföljning inom ett par veckor och ev farm. Beh.  Måttlig hypertoni (160-179/100-109) Följning av riskfaktorer och blodtryck under ett par veckor. Om kvarstående förhöjd risk sätts farmakologisk terapi in.

Indikationer och uppföljning Kraftig hypertoni (> 180/110 mmHg) Icke-farmakologisk och farmakologisk behandling i kombination.  Vid tecken på sekundär hypertensiv organskada, övr komplicerade sjdm, ofördelaktig kardio-vaskulär riskprofil:

Uppföljning vid läkemedelsterapi: Kontroll efter ca 8 v och blodtryckskontroll hos sjuksköterska under tiden. Vid välinställt blodtryck: Årligt läkarbesök (blodtryck, labprover, auskultation cor/pulm, perifer kärlstatus etc.) och ev kontroll hos ssk dessemellan.

Faktorer att ta hänsyn till vid riskbedömning Riskfaktorer Hög ålder Man Hyperlipidemi Övervikt Hereditet Grad av blodtrycksförhöjning Alkoholöverkonsumtion Tobak Tecken på hypertensiv organskada ANDRA SAMTIDIGA SJUKDOMAR Sömnapné Diabetes Ischemisk hjärtsjukdom, perifer kärlsjukdom Nedsatt njurfunktion, mikroalbuminuri

Farmakologisk behandling

1:a handsval ACE-hämmare, ARB om intolerans Kalciumblockare Tiaziddiuretika Ca 50% behöver kombinationsbehandling

ACE-hämmare Blockar omvandlingen till angiotensin 2 samt påverkar bradykinin. Angiotensin 2-effekter: Vasokonstriktion Vätskeretantion Aldosteronfrisättning   Bäst effekt: Vänsterkammarhypertrofi Diabetesnefropati. Preparat Enalapril 10-20mg 1x1 Ramipril 5-10mg 1x1 Mät: Krea K/Na före + 1v efter insättning (10-30% kreastegring ok) Biverkan: Hosta ( 10-15%) reversibel.

Angiotensin II-blockare Blockar receptortyp 1 för angiotensin 2. Bättre biverkningsprofil. Preparat: Atacand 8-32mg 1x1 Cozaar 50-100mg 1x1 Diovan 80-320mg 1x1

Kalciumantagonister Påv glatt muskulatur i perifiera resistenskärlen. Preparat: Amlodipin 5-10mg 1x1 Felodipin 2,5-10mg 1x1 Verapamil 120-240 mg Biverkan Vanligast är huvudvärk, flush (ansiktsrodnad som är övergående samt ibland ankelsvullnad och obstipation.

Diuretika Ökar Na/klorid utsöndringen i distala tubuli Minska reaktiviteten i perifiera resistenskärlen. Blodtryckssänkande effekten vid låga doser, metabol påv och diures dosberoende. Tiazid Esidrex 12,5-25 mg 1x1, Loop-diuretika Furix 40-80mg 1x1 Biverkningar: Ortostatism, impotens, hypokalemi, risk för gikt, hyponatremi och försämrad glukostollerans (ffa om kombinerad med betablockad).

Aldosteronantagonister Aldosteron effekter: Blodtryckssänkning Ökad diures Minskad kaliumutsöndring. Preparat: Spironolakton 25-50mg 1x1 Biverkningar: Elektrolytrubbningar (hyperkalemi, hyponatremi), gynekomasti  

Betablockerare Motverkar noradrenalins effekter genom att blockera beta-receptorerna. Ffa används selektiva beta 1 receptorblockare för att minska metabol påverkan Blodtrycksänkande effekter: Minskat cardiac output Minskad reninfrisättning Påverkan på centralnervösa reglermekanismer Preparat Bisoprolol 5-10mg 1x1 Metoprolol 50-100mg 1x1 Biverkningar: Trötthet, sömnstörningar/mardrömmar, sänkt fysisk prestationsförmåga. Kontraindicerat vid obehandlad hjärtsvikt och AV-block.