ENDOKRIN OFTALMOPATI

Graves sjukdom OFTALMOPATI ACROPATI HYPER- TYREOS DERMOPATI STRUMA Hjärtklappning Arytmi Svettningar Viktminskning Tremor Ångest, sömnstörning Muskelsvaghet DERMOPATI STRUMA Svullen sköldkörtel - hormonella symtom - inflammatoriska symtom Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

Radiologisk 70-100% ”Klinisk” 30-50% ”Kliniskt svår” 5-15% OFTALMOPATI STRUMA HYPER- TYREOS Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

USA: Endokrin oftalmopati 16 kvinnor/ 3 män per 100,000 I Stockholm 25 patienter m Graves sjukdom per 100000/år 1.5 milj invånare  375 nyinsjuknade patienter per år  150 nya oftalmopatier (40% oftalmopati)  15 nya ”svåra oftalmopatier” (10% svår oftalmopati) Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

Insjuknande i förhållande till hypertyreosdiagnos Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

Ovanligt (5% hos icke-hypertyreota patienter) Eutyroid oftalmopati Ovanligt (5% hos icke-hypertyreota patienter) Initialt eutyroida, senare toxiska Autoimmuna markörer positiva oftast, inte alltid Kopplat till autoimmun hypotyreos ovanligt Fel diagnos (radiologi? biopsi?) Malignitet? Idiopatisk orbital inflammation? Autoimmun systemsjukdom? Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

Endokrin oftalmopati – kliniska varianter Muskelexpansiv oftalmopati Fettexpansiv oftalmopati Kombination Bahn RS. N Engl J Med 2010;362:726-738.

Histopatologi Inflammation/Infiltration av inflammatoriska celler [T helper, B celler, Plasma celler, Makrofager] 2. Fettexpansion 3. Ackumulering av glukosamino- glukaner Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

Model of Interactions between Orbital Fibroblasts and the Autoimmune Process Leading to the Tissue Changes Characteristic of Graves' Ophthalmopathy. Bahn RS. N Engl J Med 2010;362:726-738.

Endokrin oftalmopati – kliniska tecken Ögonlocksretraktion Mjukdelssvullnad Exoftalmos Restriktiv myopati Opticusneuropati Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

CAS (clinical activity score) Retrobulbär smärta Retrobulbär smärta vid ögonrörelse Ögonlockssvullnad Ögonlocksrodnad Karunkelsvullnad Konjunktival rodnad Konjunktival svullnad (chemos) 2 symtom + 5 kliniska tecken = SUMMA max 7 poäng Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

Ögonlocksretraktion Mjukdelssvullnad Exoftalmos Restriktiv myopati Opticusneuropati ”Opticustriaden” 1. Central synnedsättning 2. Afferent pupilldefekt 3. Färgsinnesdefekt Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

Sekundärprofylax Steroider, mm Lyssna/stödja Lokalbehandling Kirurgi Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

Minska riskerna (sekundärprofylax) ”Konstitutionellt” Män Genetiska faktorer Ålder >50-60 år Rökning Relaterat till Graves sjd Svår hypertyreos Höga initiala TRAk och låga antiTPO Höga kvarstående TRAk under behandling Relaterat till behandling Radiojodbehandling Hypotyreos efter behandlingsstart Inte så mycket att göra åt, Indikerar högre risk, vilket 1. motiverar att inte tillföra flera potentiella riskfaktorer 2. Motiverar sänka ribban för immunmodulerande behandling Ev påverkbar riskfaktor Påverkbar riskfaktor Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

Rökning Flera med oftalmopati Svårare oftalmopati Sämre behandlingseffekt av steroider Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

Relaterat till Graves sjd Svår hypertyreos Snabb kontroll över hypertyreosen Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

Relaterat till Graves sjd Höga initiala TRAk och låga antiTPO Höga kvarstående TRAk Eckstein AK, Plicht M, Lax H, Neuhäuser M, Mann K, Lederbogen S, Heckmann C, Esser J, Morgenthaler NG. Thyrotropin receptor autoantibodies are independent risk factors for Graves' ophthalmopathy and help to predict severity and outcome of the disease. Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

Relaterat till Graves sjd Höga kvarstående TRAk Undvika Radiojod? Tyreoideaablation? Tyreostatika? TSH-receptor autoimmunity in Graves' disease after therapy with anti-thyroid drugs, surgery, or radioiodine: a 5-year prospective randomized study. Laurberg P, Wallin G, Tallstedt L, Abraham-Nordling M, Lundell G, Törring O. Eur J Endocrinol January 1, 2008 158 69-75 Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

Relaterat till behandling Radiojodbehandling Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

The Thyroid Study Group. N Engl J Med. 1992 326:1733-8 Tallstedt L, Lundell G, Törring O, Wallin G, Ljunggren J-G, Blomgren H, Taube A. Occurrence of ophthalmopathy after treatment for Graves’ hyperthyroidism. The Thyroid Study Group. N Engl J Med. 1992 326:1733-8 Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

Wallin G, Asman P, Lundell G; Thyroid Study Group of TT 96. Träisk F, Tallstedt L, Abraham-Nordling M, Andersson T, Berg G, Calissendorff J Hallengren B, Hedner P, Lantz M, Nyström E, Ponjavic V, Taube A, Törring O, Wallin G, Asman P, Lundell G; Thyroid Study Group of TT 96. Thyroid-associated ophthalmopathy after treatment for Graves' hyperthyroidism with antithyroid drugs or iodine-131. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Oct;94(10):3700-7 Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

Nardi M, Bartolomei MP, Lepri A, Rossi G, Martino E, Pinchera A. Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, Manetti L, Tanda ML, Dell'Unto E, Bruno-Bossio G, Nardi M, Bartolomei MP, Lepri A, Rossi G, Martino E, Pinchera A. Relation between therapy for hyperthyroidism and the course of Graves' ophthalmopathy. N Engl J Med. 1998 8;338:73-8 Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

Relaterat till behandling Hypotyreos efter behandlingsstart Tallstedt L, Lundell G, Blomgren H, Bring J. Does early administration of thyroxine reduce the development of Graves’ ophthalmopathy after radioiodine treatment? Eur J Endocrinol 1994 ;130:494-7. Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

Riskfaktorbedömning inför radiojod - inte bara ”oftalmopati innan behandling”! Träisk F et al. Thyroid-associated ophthalmopathy after treatment for Graves' hyperthyroidism with antithyroid drugs or iodine-131. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Oct;94(10):3700-7 Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

Kandidat för radiojodbehandling Kliniskt uppenbar endokrin oftalmopati ja nej Riskfaktorer: Rökning Höga TRAk Svår hypertyreos >60 år, man Steroider (0.2-0.3 mg/kg 6-8 veckor) ja nej Inga steroider Ponto KA, Zang S, Kahaly GJ.The tale of radioiodine and Graves' orbitopathy. Thyroid. 2010 Jul;20(7):785-93. Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

Kandidat för radiojodbehandling Medel/Högaktiv oftalmopati Kandidat för radiojodbehandling Kliniskt uppenbar lågaktiv endokrin oftalmopati ja nej Riskfaktorer: Rökning Höga TRAk Svår hypertyreos >60 år, man Steroider Aktiv oftalmopati 0.4-0.5 mg/kg 1mån med uttrappning Endast riskfaktorer 0.2-0.3 mg/kg 6-8 veckor ja nej Inga steroider Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

Lokalbehandling Tårsubstitut, salva Solglasögon Presson-prismor Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

Immunosuppression Steroider Strålning Kemoterapeutika ”Modern” immunterapi Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

Sen inaktiv Tidig aktiv Klinisk bedömning Aktiv inflammation Fibros Glukosaminoglukan Ödem Adipogenes Utveckling av fibros Fibros Ingen inflammation Inget ödem Klinisk bedömning Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

Aktivitet Svårighetsgrad Tid Steroider Strålning Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

Steroidindikation Uttalad infiltrativ oftalmopati med kraftiga subjektiva besvär Progredierande exoftalmus Motilitetspåverkan Uttalad proptos med corneal påverkan Opticuskompression Biverkningar Viktuppgång Psykisk biverkan Magkatarr/sår Månansikte Muskelförtvining Benurkalkning mm Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

Synhotande (opticuskompression, svår korneal skada) Intravenöst 0.5-1 g 3 dagar under en vecka Aktiv svår behandlingskrävande oftalmopati 3 månaders iv behandling [500 mg/v 6veckor, 250 mg/v 6 veckor] Bättre effekt jämfört med Po behandling Färre biverkningar Risk för leverskada, ssk om >6-8g ackumulerad dos Po 40-60 mg initialdos Aktiv måttlig men behandlingskrävande oftalmopati Po 20-30 mg initialdos Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

Strålbehandling 20 Gy fördelat på 10 doser (dagar) effekt inom 1-6 månader Särskilt om motilitetspåverkan inga biverkningar (?) ej till till diabetiker (Cochrane-review 2012) Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

Annan medicinsk behandling ciclosporin intravenös gammaglobulin intravenös steroidbehandling plasmaferes somatostatin methotrexate ciamexone colchicine andra cytostatika Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

1 2 3 4 5 B cell T cell Potentiella nya terapeutiska angreppspunkter 1.Inhibition av T and B cellsaktivering (CTLA4Ig, Alefacept) 2. Inhibition av B cellsmognad och autoantikroppsproduktion (Rituximab) 3. Inhibition av receptorbinding till IGF-1R och TSHR (anti-IGF1R/TSHR Ak) 4. Inhibition av adipogenes (PPAR-gamma antagonister) 5. Minska inflammation (NSAID, Anticytokine preparat, tex TNFalfa block, adalimumab, etanercept) 2 IGF-1 Rec Antibodies TSH Rec Antibodies IGF-1R TSHR 3 Orbital fibroblast Orbital muscle Rituximab – hämma antigenpresentation och cells utmognad med ak.prod. Enstaka serier på 5-12 pat. Lovande och utan recidiv efter att Bcellerna återkommit. Ej rand. Bara beh refraktiva fall med allvarlig sjd. TNF alfa tex infliximab - Enstaka patienter – god effekt. Ej rand. Möjliga nya Ang orb muskel: Ak mot G2, calsequestrin har man funnit hos pat med myopati – kan vara aktivitetsmarkör. 4 Adipogenesis Hyaluronan accumulation Inflammation 5 Muscle Antibodies Khoo, Bahn. Thyroid. 2007 Oct;17(10):1013-8

Kirurgi Dekompression Ögonmuskelkirurgi Ögonlockskirurgi Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

Dekompression Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

Strabism 90% får enkelseende i primär- och läsposition efter en eller två operationer Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

Endokrin oftalmopati… Betydande livskvalitetspåverkan Svår endokrin oftalmopati relativt ovanligt Fördelning av rollerna mellan endokrin och ögon viktig att klargöra Nödvändiga parametrar att ta hänsyn till inför val av behandling av hypertyreosen och orbitala inflammationen Riskfaktorprofil Klinisk aktivitet Plastikkirurgisk konsultation bör erbjudas generöst i inaktivt skede

-högre tröskel för radiojod -lägre tröskel för kirurgisk tyreoidectomi -tätare kontroller -tätare provtagning -högre tröskel för radiojod -lägre tröskel för kirurgisk tyreoidectomi -lägre tröskel för steroider Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus