-Anvisningar och tillämpningar av ESS i RETTS© beslutsstöd. Faktaruta somatik Alla ESS är uppbyggda på samma sätt och gäller både prehospitalt som hospitalt. Triageåtgärder måste utföras för att triagefärg skall kunna ges var i akutvårdkedjan det sker bestämmer huvudmannen. Utfallsfärgen markeras med en pilkloss. Vissa processåtgärder prehospitalt och hospitalt äger den enskilde huvudmannen/organisationen att själv komplettera. Ledtider i minuter till läkare har vi tagit bort helt i denna version. RETTS rekommenderar bara två tidsnivåer: Akutsjukvård direkt = röd och orange prio Kan vänta utan medicinsk risk = Gul, grön och blå prio Huvudmannen avgör sen vilken kapacitet och kompetens som skall organiseras för att uppnå rekommendationerna i RETTS. Dessa baseras enbart på medicinsk säkerhet och utgår från de valideringsstudier som genomförts. Immunosuppression: kan vara primär eller sekundär och finns beskriven i ESS definitioner. Faktaruta psykiatri ESS är uppbyggda på samma sätt som för Somatiska ESS. Utfallet enligt RETTS rekommenderar samma processer för monitorering och provtagning som övriga RETTS. Prehospital o hospital process är samma. Faktaruta pediatrik För retts-p skall vid bedömning av vitalparametrarna rätt åldersalgoritm användas. Faktaruta primär/närsjukvård När RETTS systemet används inom mer primära vårdformer kan systemet användas för akutsökande/jourcentralsverksamhet för att bedöma behov av åtgärder och vårdnivå. Provtagning enligt RETTS Triageåtgärd innebär att ett extra prov eller mätning måste göras för att kunna avgöra triagefärg på patienten. I varje ESS ges en rekommendation som pilkloss och innebär att RETTS rekommenderar vissa prover och monitorering. Vi rekommenderar att man följer systemet helt utan lokala undantag. Övrigt RETTS är inte skapat för att neka/avvisa patienter, och inte heller avsett att inte erbjuda patienten Akutsjukvård pre- eller hospitalt. Om patienten triageras BLÅ innebär det att man kan hänvisa till annan vårdform utan risk. RETTS© 2014

validate patients need of other support Admittance by pre-hospital services or by walk in. Triage area METTS protocol Step 1 Algorithm for vital signs ABCDE Step 2 One of 43 different ESS algorithms for chief complaints and signs Highest level in step 1 or 2 is given the final priority level No need of the ED facilities or health care according to the blue algorithm Simple ADL status to validate patients need of other support RETTS© 2014

- Förmaksflimmer /fladderI48.9 RETTS - Onormal hjärtrytm R00 - Förmaksflimmer /fladderI48.9 Faktaruta somatik Definition: Medvetandeförlust används generellt för patienter som söker för svimning eller syncope. Tidigare ESS användes följande definition: syncope=plötslig medvetslöshet. svimning= medvetandeförlust med förkänning Onormal hjärtrytm är ett symtom som kan vara orsakat av allvarliga arytmier som endast fångas intermittent. Plötslig medvetandeförlust utan föregående symtom och utan misstanke om bakomliggande krampsjukdom, kan behöva en annan och mer skyndsam handläggning. Samtidigt är det ibland svårt att skilja medvetandeförlust p.g.a. arytmier från psykosomatiska symtom. Försök att anamnestiskt skilja på medvetandeförlust med prodromalsymtom (förkänningar) och de medvetandeförluster som kommer plötsligt och där patienten vaknar upp på golvet. Vid nydebuterat eller recidiverande förmaksflimmer (patienten vet oftast detta) visa EKG för läkare för att ta ställning till elkonvertering, kompletterande undersökning och notera alltid debuttid. - Multipla medvetandeförluster Dyspne Bröstsmärta - Enstaka medvetandeförlust - Nydebuterat eller recidiverande förmaksflimmer -Ingen medvetandeförlust Triageåtgärd: EKG Processåtgärd prehospitalt: EKG: alla RETTS© 2014

2. RETTS Högt blodtryck R03.0 Lågt blodtryck R03.1 (som sökorsak) Faktaruta somatik Byt till ESS 12 vid akuta bortfallssymtom Patienter som kommer med högt blodtryck är ofta remisspatienter men det är även ett vanligt undersökningsfynd i akutvårdkedjan, speciellt vid första mätningen. Ett högt mätvärde behöver dock INTE vara hypertoni utan kan vara fysiologisk p.g.a. patienten har en hög cardiac output och vasokonstriktion på grund av stresspådrag. Om högt blodtryck däremot är associerat med cerebrala symtom och/eller kardiella symtom skall högt blodtryck värderas som ett möjligt alarmtecken och handläggas därefter. Om patienten på uristicka inte har proteinuri så är det höga blodtrycket sannolikt tillfälligt. Vid misstanke om malign hypertoni, ett tillstånd som är ovanligt, skall patienten handläggas mer skyndsamt och alltid skrivas in på sjukhus. Malign hypertoni går alltid med proteinuri, fundus hypertonicus III och hypertensiv encephalopati (påverkat sensorium). Lågt blodtryck, systoliskt < 90 mmHg, kan däremot vara tecken på allvarlig sjukdom och fångas via vitalparametrarna. Om patienten söker för isolerat lågt blodtryck, dvs utan andra symtom som syncope, dyspne, frossa, feber etc. så är detta inget alarmsymtom så länge SBT är > 90 mmHg. Vid lågt BT skall BT alltid mätas i båda armarna. 2. RETTS Högt blodtryck R03.0 Lågt blodtryck R03.1 (som sökorsak) - Akuta bortfallssymtom - Medvetandepåverkad med SBT >240 och/eller DBT >140mmHg - DBT >140 - DBT > 120 (upprepade mätningar) - Inget av ovanstående EKG Processåtgärd prehospitalt: Patient som inte tas till akutmottagning: EKG: röd, orange, gul RETTS© 2014

Tonsillblödning, postoperativ R04.1 3. RETTS Blodhosta/Hemoptys R04.2 Näsblödning R04.0 Tonsillblödning, postoperativ R04.1 Fakatruta somatik AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar koagulationssystemet. Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem och/eller trombocyter, eller läkemedelsbehandling med >1 läkemedel som påverkar trombocytfunktionen Blodhosta/hemoptys skall alltid tas på allvar eftersom man vid upprepade tillfällen av hemoptys måste utesluta bakomliggande malign sjukdom. Vid vissa lungödem och vid lungemboli/lunginfarkt kan hemoptys förekomma men är relativt ovanligt och utgör inget kardinalsymtom. Hemoptys förekommer också vid AK-beh och vanlig benign hosta. Därför är det extra viktigt att man hos patienter med synlig blödning kontrollerar om det föreligger AK-beh eller blödningsbenägenhet. Hb gränserna är satta som vägledning och har ingen vetenskaplig grund utan baseras på hur akut transfusionsbehov patienten kan tänkas ha. Ofta ger vitalparametrarna utslag vid riktigt låga Hb och då faller prioritetsgruppen ut där. Vid postoperativ tonsillblödning, som ofta är av intermittent typ, kan stora och livshotande tillstånd uppstå akut. Ofta är det hotande luftväg som komplicerar tillståndet. Dödsfall har rapporterats. En postoperativ tonsillblödning kan därför ALDRIG triageras lägre än Orange. Blödning definieras: Liten blödning Mer saliv än blod Medelstor blödning Mer blod än saliv Stor blödning Blod rinner från näsa och/eller mun - Hb <70 - Pågående stor okontrollerad blödning Pågående medelstor/multipla näsblödning/ar Stora hemoptyser Hb <90 AK-beh eller blödningsbenägenhet Nyligen svalgkirurgi < 14 dagar - Intermittent färsk näsblödning Icke färsk näsblödning Enstaka hemoptyser Triageåtgärd: Hb RETTS© 2014

- Andningsbesvär/dyspné R06.0 - Hyperventilation R06.4 4. RETTS - Andningsbesvär/dyspné R06.0 - Hyperventilation R06.4 - Bröstsmärta vid andning R07.1 Faktaruta somatik Dyspne är ett av de vanligaste symtomen hos patienter som söker akutsjukvård. Alla har inte en bakomliggande organisk orsak till dyspnén. Vid dyspne spelar därför kombinationen VP och ESS en viktig roll i handläggningen. Viktigt att komma ihåg är att patienter med kroniska lungsjukdomar ofta faller ut på vitalparametrar medan lungfriska kan ha helt normala vitalparametrar och ändå ha en allvarlig bakomliggande sjukdom. Vid ex.v. lungemboli kan vissa patienter vara förvånansvärt opåverkade i vila. Ofta är akut lungemboli kombinerat med viss tachykardi men behöver inte vara särskilt uttalad, och ibland kan nydebuterat förmaksflimmer vara associerat till lungemboli. WELLS kriterierna är de som kan användas för att scora patienter med misstänkt lungemboli. DVT, tidigare DVT och /eller lungemboli är starka riskfaktorer för lungemboli. Vid samtidig bröstsmärta och/eller syncope skall symtomet dyspné alltid betraktas som allvarligare än utan dessa symtom. Vid misstanke om dyspne och samtidig infektion kan algoritm 47 övervägas. - Nytillkommet vänstergrenblock ST-höjning - Utbredd thorakal plötsligt smärta med vegetativa symtom eller medvetandeförlust - Samtidig svår bröstsmärta med eller utan andnings korrelation, och/eller medvetandeförlust - Synlig halsvenstas - Ischemitecken på EKG+dyspne - Endast andningskorrelerad bröstsmärta I kombination med hjärtklappning - Bilaterala benödem - Inget av ovanstående Processåtgärd prehospitalt: EKG: alla vid misstanke om hjärtsjukdom. Annars rytmregistrering och om arytmi EKG. Patient som inte tas till akutmottagning: EKG: alla Triageåtgärd: EKG RETTS© 2014

- Bröstsmärta/Bröstkorgsmärta UNS R07.4 5. RETTS - Bröstsmärta/Bröstkorgsmärta UNS R07.4 Faktaruta somatik Bröstsmärta är den vanligaste sökorsaken inom akutsjukvården. Ofta beskrivs bröstsmärtan som diffus och med oklar lokalisation. När började bröstsmärtan, var den andningskorrelerad, kom den vid ansträngning, kyla? Har tidigare bröstsmärta akut ändrat karaktär? Med vegetativa symtom menas blek, kallsvettig och kladdig hud samt illamående patient. Finns det riskfaktorer för ischemisk hjärtsjukdom som tidigare kardiovaskulär sjukdom (även Claudicatio intermittens, stroke, TIA), hypertoni, rökning, diabetes, hyperlipidemi, ärftlighet? Förekomst av en eller flera riskfaktorer ökar sannolikheten för att akut koronart syndrom kan föreligga och stärker indikationen för utredning vid akut bröstsmärta. Ett normalt EKG utesluter inte akut koronart syndrom. Ett patologiskt EKG bekräftar inte akut koronart syndrom. En vanlig orsak till patologiskt EKG är att det felkopplat. Är EKG felkopplat ??? - Nytillkommet vänstergrenblock ST-höjning - Utbredd thorakal plötsligt smärta med vegetativa symtom eller medvetandeförlust - Ischemitecken på EKG + pågående bröstsmärta - Nyligen/pågående brsm med vegetativa symtom - Brsm/bröstkorgssmärta + andnöd - Brsm som kommer i vila och/eller vid ringa ansträngning - Brsm + medvetandeförlust - Måttlig/lätt brsm men med normalt EKG Riskfaktorer Ej nytillkommen bröstsmärta -Inget av ovanstående Processåtgärd prehospitalt: Ref. Vårdprogram PHAVIS. Följ behandlingsriktlinjer. Kontakta närmsta HIA för destination. EKG: alla. Triageåtgärd: EKG RETTS© 2014

Buksmärta/ Flanksmärta R10.4 Illamående/Kräkning R11.9 Diarré UNS A09 6. RETTS Buksmärta/ Flanksmärta R10.4 Illamående/Kräkning R11.9 Diarré UNS A09 Smärta/svullnad ljumske Faktaruta somatik Buksmärta är den vanligaste kontaktorsaken som brukar kategoriseras som ”kirurgi” inom akutvårdkedjan. Den bakomliggande orsaken kan dock vara mycket varierande, och vissa tillstånd kräver omedelbart omhändertagande men sällan akut kirurgisk åtgärd, medan andra är urakuta tillstånd. Debuten och förekomst av andra samtidiga symtom, ex.v. kräkning, hematuri, feber, frossa, diarre kan påverka handläggningen och prioriteringen. Det finns också kända riskfaktorer som kan utgöra ett stöd i bedömningen och prioriteringen av patienter med buksmärta, exempel på detta är tidigare bukkirurgi, kända gastrointestinala sjukdomar, buktrauma, känt aortaaneurysm, peritonealdialys(PD-patient) och pyelostomikateter. Glöm inte att buksmärta kan vara av kardiell genes Vid lågt sittande buksmärta hos fertila kvinnor skall man alltid misstänka graviditet eller postpartum, med komplikation. Se även ESS 21 - Plötslig debut med pågående smärta på allmänpåverkad patient Svår/måttlig smärta på allmänpåverkad patient. Smärta hos pat med känt bukaortaaneurysm - Smärta+PD-pat, pyelostomi eller gastric bypass - Feber > 38,5o och frossa nu eller före inkomst Smärta + medvetandeförlust Immunosupprimerad patient Icke reponibelt, smärtande ljumskbråck - Svår/måttlig smärta, i övrigt opåverkad pat. >2 kräkningar sista 4 timmarna Upprepade tunna diarréer Makroskopisk hematuri Processåtgärd prehospitalt: EKG: röd, orange, gul vid misstanke om hjärt- eller aortasjukdom. Buksmärtor hos diabetiker se även ESS 49 Buksmärtor /kräkningar /diarré hos patient med binjurebarksvikt se även ESS 51. Patient som inte tas till akutmottagning: EKG: röd, orange, gul - Inget av ovanstående EKG RETTS© 2014

- Bodig kräkning/hematemes K92.0 - Blodig avföring/melena K92.1 7. RETTS - Bodig kräkning/hematemes K92.0 - Blodig avföring/melena K92.1 - Symtom i anus och rectum K62.9 - GI-blödning K92. Faktaruta somatik AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar koagulationssystemet. Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem och/eller trombocyter, eller läkemedelsbehandling med > 1 läkemedel som påverka trombocytfunktionen Hematemes beror oftast på blödning i ventrikel, esofagus eller övre delen av tunntarmen. Mörk/svart avföring betyder ofta blödning som pågått en tid, medan rött blod i avföringen ofta är färsk. Stora mängder blod indikerar större färsk blödning, medan små blodmängder på avföringen indikerar distal mindre blödning. Det är därför extra viktigt att man hos patienter med GI blödning särskilt efterfrågar om patienten har ökad blödningsbenägenhet. Med blödningsbenägenhet menas känd koagulationsdefekt eller pågående AK-behandling (se ovan). -Pågående hematemes eller stor melena/rectalt blod -Hb < 70 - Anamnes på större blödning rektalt eller hematemes -AK-beh eller blödningsbenägenhet* -Nyligen svalgkirurgi < 14 dagar -Hb < 90 - Svart avföring eller blod i avföringen. -Enstaka hematemes/melena. - Inget av ovanstående Triageåtgärd: Hb RETTS© 2014

8. RETTS - Gulsot (ikterus) R17 - Ascites R18 RETTS© 2014 Faktaruta somatik Ascites med eller utan ikterus kan förekomma vid levercirros och svår hjärtsvikt, men kan också förekomma vid en rad andra tillstånd. Viktigt vid bedömning av ascitespatienten i akutvårdkedjan är att ta reda på hur snabbt bukomfånget ökat och ev. kända bakomliggande faktorer. Vid akut påkommen ascites/ökat bukomfång skall man även kartlägga ev. buksmärta. Gulsot/ikterus kommer oftast successivt och orsakas oftast av gallvägsobstruktion eller leverinsufficiens och uppstår vid S-bilirubin > 30µmol/l. Vid akut påkommen ikterus skall intravasal hemolys misstänkas. Vid misstanke om infektion överväg algoritm 47. - Hb < 70 - Ikterus+feber >38,5º - Hb < 90 - Psykotiskt beteende - Inget av ovanstående Triageåtgärd: Hb RETTS© 2014

9. RETTS Kramper UNS R 56.8 Epilepsi (känd) G 40.9 RETTS© 2014 Faktaruta somatik AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar koagulationssystemet. Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem och/eller trombocyter, eller läkemedelsbehandling med > 1 läkemedel som påverkar trombocytfunktionen Patient som haft aktuella (senaste dygnet) upprepade krampanfall har en ökad risk att få ytterligare ett krampanfall. Debut av epilepsi i vuxen ålder är ovanligt. Bakomliggande annan orsak bör misstänkas. Krampanfall hos patient med AK-behandling/blödningsbenägenhet har ökad risk att kramperna beror på intrakraniell blödning. Med blödningsbenägenhet menas känd koagulationsdefekt eller pågående AK-behandling (se ovan). - Patient med aktuella upprepade krampanfall - Krampanfall utan tidigare känd epilepsi - AK-beh eller blödningsbenägenhet* - Skalltrauma - Krampanfall och tidigare känd epilepsi - Inget av ovanstående RETTS© 2014

Sensibilitetsstörning R20 Tremor R25.1 10. RETTS Sensibilitetsstörning R20 Tremor R25.1 Faktaruta somatik Fråga efter skalltrauma använd ESS 30. Om misstanke om stroke/TIA byt till ESS 12 Sensibilitetsstörningar kan uppstå vid perifer nervskada men också av orsaker från CNS. Det är därför viktigt att man ställer frågor kring symtom som kan komma från CNS, ex.v. huvudvärk, kräkning och motoriska bortfall. Fråga alltid om duration (symtomstart??) Vid enbart tremor är det viktigt att fråga om missbruk, läkemedel eller tidigare neurologisk sjukdom som oftast ger vägledning om tremorns ursprung. - Plötsligt påkommen huvudvärk - Samtidig kräkning - Upprepade intermittenta bortfallsymtom med eller utan motoriksymtom - DBT >120 mmHg - Skalltrauma inom 48 h - Aktuellt missbruk (abstinens) - DBT >110 mmHg - Inget av ovanstående Processåtgärd prehospitalt: Patient som inte tas till akutmottagning: EKG: Alla med sensibilitetsstörning RETTS© 2014

11. RETTS - Yrsel och svindel R42 RETTS© 2014 Faktaruta somatik Om skalltrauma använd ESS 30. Om misstanke om stroke/TIA byt till ESS 12 AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar koagulationssystemet. Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem och/eller trombocyter, eller läkemedelsbehandling med > 1 läkemedel som påverkar trombocytfunktionen Yrsel är ett vanligt symtom hos både yngre och äldre patienter. Äldre kan dock få svårt att klara sin ADL vid plötslig eller kronisk yrsel. En vanlig orsak till plötslig yrsel är sk. godartad lägesbetingad yrsel som ofta förvärras av huvudrörelse och lägesförändring av kroppen och går ofta över av sig själv. Vid lägesbetingad benign yrsel är den ofta av rotatorisk karaktär. Med akut debut menas plötsligt påkommen yrsel inom några få timmars tidsintervall från ankomst. Med blödningsbenägenhet menas känd koagulationsdefekt eller pågående AK-behandling (se ovan). Vid yrsel hos äldre är det viktigt att man bedömer risken för fall och har patienten under uppsikt/tillsyn under vårdtiden. - Plötsligt påkommen huvudvärk - Kräkningar Anamnes på medvetandeförlust - Akut debut - Enstaka kräkning utan andra symtom - Tidigare stroke - Skalltrauma - AK-beh. Eller blödningsbenägenhet* - Inget av ovanstående EKG Processåtgärd prehospitalt: Rytmregistrering alla, om arytmi EKG. Patient som inte tas till akutmottagning: EKG: alla. RETTS© 2014

12. RETTS Stroke I64.9 Neurologiskt bortfall/TIA G45.9 RETTS© 2014 Faktaruta somatik AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar koagulationssystemet. Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem och/eller trombocyter,eller läkemedelsbehandling med > 1 läkemedel som påverkar trombocytfunktionen Stroke är en av de vanligaste frågeställningar hos patienter med neurologiska symtom som söker på akutmottagningen. Vid stroke finns ofta ett antal viktiga faktorer att ta hänsyn till vid prioritering, diagnostik och behandling. Det är särskilt viktigt att hitta patienten tidigt i förloppet vid misstanke om hjärninfarkt men också finna de som eventuellt kan ha en blödning för ställningstagande till åtgärd. Isolerade symtom som plötslig synrubbning kan vara tecken på stroke. Med blödningsbenägenhet menas känd koagulationsdefekt eller pågående AK-behandling (se ovan). 12. RETTS Stroke I64.9 Neurologiskt bortfall/TIA G45.9 - Patienten uppfyller kriterier för strokelarm - Huvudvärk - Kräkningar/illamående/yrsel Trauma - AK-behandling eller blödningsbenägenhet* - DBT >120 mmHg - Patient med intermittenta bortfall inom 7 dygn - Bortfall/stroke som ej uppfyller kriterier för strokelarm - DBT >110 mmHg - Transglobal amnesi Processåtgärd prehospitalt: Ref. Vårdprogram Stroke, följ behandlingsriktlinjer. Kontakta läkare närmsta akutmottagning för destination och prioritet vid strokelarm. Rytmregistrering alla, om arytmi EKG Patient som inte tas till akutmottagning: EKG: alla - Inget av ovanstående EKG RETTS© 2014

13. RETTS Ledvärk M25.5 RETTS© 2014 Faktaruta somatik Denna ESS används för engagemang i fot/handled eller proximalt därom. Den viktigaste åtgärden vid handläggning av patienter med ledvärk är kartläggningen av utbredningen, en eller flera leder, symtomdebut och duration och ev förekomst av feber/frossa samt lokal rodnad, eller allmänpåverkan. Har patienten tidigare kirurgi mot leden eller inopererad protes. Vid septisk artrit är oftast stora leder inblandade och oftast en led. Fråga om trauma i anamnesen. Vid primärt trauma mot leden använd skadealgoritm. - Feber >38,5o och frossa nu eller före inkomst Debut < 24 h och rodnad+svullen+öm led Immunosupprimerad - Omöjligt att flektera/extendera - Inopererat material/protes i värkande led - Inget av ovanstående RETTS© 2014

14. RETTS - Ryggsmärta M54.9 - Smärtor i bröstrygg M54.6 - Smärta nacke M 54.2 Faktaruta somatik AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar koagulationssystemet. Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem och/eller trombocyter, eller läkemedelsbehandling med > 1 läkemedel som påverkar trombocytfunktionen Vanligaste orsaken till akut ryggvärk är muskulära besvär utan annan organisk orsak. Därför är det viktigt att tidigt sortera ut de patienter som inte behöver kompletterande utredning utan rådgivning om smärtbehandling. De som har ett uppenbart akut insjuknande skall utredas och handläggas på annat sätt. Vi upprepade och långvariga besvär i kombination med relativt opåverkad patient som saknar symtom och tecken enligt ESS 14, kan man ofta hänvisa till annan vårdnivå än akutmottagningen. Vid oklar smärtlokalisation eller kombinerat med smärta i buken/flanksmärta kan ESS 6 användas. Vid oklara smärtor som är svårlokaliserade kan ESS 5 övervägas. Med nytillkomna neurologiska bortfall menas motoriska och/eller sensoriska bortfall i extremitet (denna algoritm) som kommit eller accentuerats, och som inte funnits som ett kroniskt tidigare utrett tillstånd. Vid trauma använd ESS 31. - Plötslig debut med pågående smärta och allmänpåverkan - Thorakal plötsligt smärta med vegetativa symtom (kallsvett, illamående) eller medvetandeförlust - Nytillkommet neurologiskt bortfall - Urinretention (urinstämma) - Feber >38,5o och frossa nu eller före inkomst - Thorakal plötslig smärta utan vegetativa symtom - AK-behandling eller blödningsbenägenhet* - Makroskopisk hematuri - Debut/duration >12 h - Tidigare känd terapiresistent smärta - Inget av ovanstående Processåtgärd prehospitalt: EKG: röd, orange. EKG RETTS© 2014

Svullnad i extremitet R22.4 Underbensödem R60.0 Ödem UNS R60.9 Faktaruta somatik AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar koagulationssystemet. Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem och/eller trombocyter, eller läkemedelsbehandling med > 1 läkemedel som påverkar trombocytfunktionen. Akut smärta i extremitet utan föregående trauma kan var ett vaskulärt insjuknande. Hos patienter med känt eller okänt förmaksflimmer kan kardiella embolier occludera extremitetskärl. Akut påkommen kall extremitet föranleder alltid kontakt med kärlkirurg (detta måste ske utan fördröjning, extremiteten är hotad !!). Vissa hematologiska sjukdomar ger också ökad risk för tromboembolism, liksom gravida, nyligen förlösta och hormonbehandlade kvinnor. Vid frossa och samtidig, ofta svår värk skall, nekrotiserande fasciit misstänkas och då är patienten alltid orange till diagnosen är utesluten. Dessa tillstånd är förenade med hög mortalitet (akutsjukvård direkt!!). Vid misstanke blododla direkt. Vid misstanke om DVT (djup ventrombos) använd WELLS kriterierna för klassificering. 15. RETTS Smärta i extremitet M79.6 Svullnad i extremitet R22.4 Underbensödem R60.0 Ödem UNS R60.9 Extremitetsproblem - Nytillkommen kall extremitet - Ingen kapillär återfyllnad - Feber >38,5o och frossa nu eller före inkomst Svår smärta plötslig debut - Svullnad och konsistensökning - Tidigare DVT/artäremboli - AK-behandling eller blödningsbenägenhet* - Inopererat material/protes - Nydiagnostiserad DVT - Inget av ovanstående Processåtgärd prehospitalt: Patient med bilateral underbenssvullnad eller nytillkommen kall extremitet: Rytmregistrering röd, orange, gul. Om arytmi EKG. Patient som inte tas till akutmottagning: Som ovan men EKG i stället för rytmregistrering EKG RETTS© 2014

Smärta vid vattenkastning R30 Urinretention R33 Faktaruta somatik AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar koagulationssystemet. Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem och/eller trombocyter, eller läkemedelsbehandling med > 1 läkemedel som påverkar trombocytfunktionen De bakomliggande faktorerna vid vattenkastningssmärta är många. Fråga efter tidigare symtom av liknande karaktär. Hematuri kan ha olika akuticitet men skall alltid föranleda ställningstagande till utredning som i de flesta fall kan ske polikliniskt. Feberanamnes är att rekommendera. 16. RETTS Smärta vid vattenkastning R30 Urinretention R33 Hematuri/Blod i urinen R31 Urinproblem R39 -Hb <70 - Hb < 90 - Feber >38,5o och frossa nu eller före inkomst Pyelostomi Makroskopisk hematuri med AK-beh eller blödningsbenägenhet* - Makroskopisk hematuri - Buksmärtor - Inget av ovanstående Triageåtgärd: Hb vid hematuri RETTS© 2014

Underlivsbesvär hos män (för kvinnor se ESS 21) Skrotal smärta 17. RETTS Underlivsbesvär hos män (för kvinnor se ESS 21) Skrotal smärta Faktaruta somatik Orsaken kan vara epididymit som förekommer i alla åldrar men ovanligt före puberteten. Testistorsion drabbar oftast pojkar och yngre män och karaktäriseras av plötslig eller intermittent insättande ensidig, skrotal smärta med svullnad. Tidig urologkontakt är viktig/obligatorisk vid misstanke om testistorsion. - Plötslig debut och/eller intermittent skrotal smärta <48 timmar - Trauma, skrotum och kraftig smärta/ödem - Priapism/paraphimosis - Måttlig till lindrig smärta - Svullen och/eller blödande penis - Inget av ovanstående RETTS© 2014

19. RETTS Huvudvärk R51 Neuralgi M 79.2 RETTS© 2014 Faktaruta somatik Fråga efter skalltrauma använd ESS 30. Vid misstanke om stroke/TIA byt till ESS 12 AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar koagulationssystemet. Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem och/eller trombocyter, eller läkemedelsbehandling med > 1 läkemedel som påverkar trombocytfunktionen Åskknallshuvudvärk är ett kardinalsymtom vid subarachnoidalblödning och kan vara en mindre sk varningsblödning och skall tas på största allvar. Attackhuvudvärk innebär att huvudvärken kommer plötsligt och inte i attacker. Hos dessa patienter skall alltid subaracknoidalblödning misstänkas och uteslutas. Meningism definieras som patienten med huvudvärk, allmänpåverkad och med en relfektorisk nackstelhet vid passiv (undersökaren böjer huvudet framåt) flexion i nacken. Med blödningsbenägenhet menas känd koagulationsdefekt eller pågående AK-behandling (se ovan). - Åskknallshuvudvärk - Meningism/nackstelhet - Plötslig yrsel - Neurologiskt bortfall och/eller kräkningar - Inoperad shunt - AK-behandling eller blödningsbenägenhet* - Enstaka kräkning utan neurologiskt bortfall - Inget av ovanstående RETTS© 2014

20. RETTS Svimning/kollaps R55 Medvetandeförlust R55 RETTS© 2014 Faktaruta somatik Fråga efter trauma i anamnesen Vid misstanke om kardiell orsak byt till ESS 5 Definition: medvetandeförlust: svimning eller syncope, dvs där medvetandeförlust uppges av patienten eller anhörig/bystander Svimning är ett mycket vanligt symtom och kan bedömas enbart med anamnes och ett kliniskt status, för att avgöra om det finns en bakomliggande sjukdom. Plötslig medvetandeförlust utan föregående symtom och utan misstanke om krampsjukdom, kan behöva högre prioritet. Samtidigt är det ibland svårt att skilja medvetandeförlust med eller utan förkänning och arytmier från psykosomatiska symtom. Försök att anamnestiskt skilja på medvetandeförlust dvs de med prodromalsymtom (förkänningar) och de som kommer plötsligt och där patienten vaknar upp på golvet. Patienter som haft förkänning vid svimning och kommer ihåg allt före och efter har oftast endast benign svimning och behöver oftast inte utredas om status är ua. 20. RETTS Svimning/kollaps R55 Medvetandeförlust R55 Multipla medvetandeförluster Pågående vegetativa symtom - Enstaka medvetandeförlust - Inget av ovanstående Processåtgärd prehospitalt: Rytmregistrering alla, om arytmi EKG. Patient som inte tas till akutmottagning: EKG: alla. Vid medvetandeförlust och annan ev. bakomliggande sjukdom, tag kontakt med RLS. EKG RETTS© 2014

Underlivsbesvär hos kvinnor Graviditet Vaginal blödning 21. RETTS Underlivsbesvär hos kvinnor Graviditet Vaginal blödning Postpartum < 30 d Faktaruta somatik AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar koagulationssystemet. Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem och/eller trombocyter, eller läkemedelsbehandling med >1 läkemedel som påverkar trombocytfunktionen Denna algoritm/ESS skiljer sig från Buksmärta ESS 6 då den skall fånga problem från retroperitoneala organ hos kvinnor. Viktigt att tänka på är att här prioriterar man också ett ofött barn hos gravida utöver själva patienten. Detta medför att RETTS med denna algoritm ger risk för mer övertriage än algoritm Nr 6. *Där ESS 6 ej används Följ lokala anvisningar kring hänvisning till förlossning eller gyn-mottagning. Blödning definieras: Stor blödning – blöder /koagler genom två stora bindor/timme i mer än två timmar utan tecken på på att avta. Måttlig blödning - kraftigare än en riklig mens - Plötslig debut med pågående smärta på allmänpåverkad patient - Hb <70 - Buksmärta av intervallkaraktär - Feber > 38,5o och frossa nu eller före inkomst - Riklig vaginal blödning Hb < 90 Post partum och anamnes på feber AK-behandling eller blödningsbenägenhet* Immunosupression - Måttlig vaginal blödning - Hb < 100 - Lindrig buksmärta* - Inget av ovanstående Processåtgärd prehospitalt: Ref. Vårdprogram Nytt Liv på Väg, följ behandlingsriktlinjer. Kontakta och förvarna alltid förlossningsavdelningen i aktuellt område, som kan ge råd om transportdestination. Triageåtgärd: Hb RETTS© 2014

30. RETTS Skada/trauma Huvud S09.9 Skada nacke/hals S11.9 Hängning/strypning Y20.99 Faktaruta somatik Vid skada mot huvud/hals är det viktigt att fråga efter ev AK behandling eller blödningsbenägenhet. AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar koagulationssystemet. Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem och/eller trombocyter, eller läkemedelsbehandling med >1 läkemedel som påverkar trombocytfunktionen Med pulserande blödning menas misstänkt arteriell blödning i regionen. Skador mot ansikte kan ibland vara kombinerat med ögonskada och ansiktsfraktur. Misstanke om sådan ger automatiskt högre prioritet till läkare. Blödning från hörselgången kan vara förenat med skallbasfraktur. Kraftig svullnad i huvud-halsregionen kan vara förenat med ökad risk för att andningsvägarna kan påverkas och kan medföra sväljningssvårigheter. Motoriskt orolig patient skall vara ett observandum. Vid misstänkt commotio se processåtgärd hospitalt. - Hängning/strypningsförsök - Penetrerande skada huvud/hals - Brännskada/kemskada inhalationsskada - Pulserande blödning - Misstänkt penetrerande ögonskada - Misstänkt skelettskada huvud/hals - Blödning från hörselgång - Kraftig och ökande svullnad i regionen - Sväljningssvårigheter - Berusad/CNS påverkad patient/intoxikerad - Ak-behandling eller blödningsbenägenhet* - Neurologiskt bortfall - Djup sårskada som behöver sutureras - Medvetandeförlust/amnesi i samband med skada - Misshandel kan lägst bli gul Processåtgärd prehospitalt: Överväg traumalarm för röd och orange patient. Överväg kontakt med RLS för ev. triage till neurokirurg vid skalltrauma och medvetslös patient. - Ytliga skador och inget av ovanstående Överväg traumalarm RETTS© 2014

31. RETTS Skada Thorax/rygg S29.9 Skada buk/bäcken S39.9 RETTS© 2014 Faktaruta somatik Denna ESS avser handläggning av patienter som inte kommer via larm eller traumateamsaktivering. Detta hindrar förstås inte att handläggningen är standardiserad eftersom traumaanamnesen kan vara initialt fel både från patient och ev. medföljare/anhörig. AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar koagulationssystemet. Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem och/eller trombocyter, eller läkemedelsbehandling med > 1 läkemedel som påverkar trombocytfunktionen - Penetrerande skada på bål - Instabilt bäcken - Instabil bröstkorg - Andningskorrelerad thorakal smärta med vegetativa symtom - Tilltagande buksmärta och/eller bukomfång - Urinstämma och/eller kraftig hematuri - Halsvenstas - Ak-behandling eller blödningsbenägenhet* Neurologiskt bortfall Misstanke om rygg fraktur - Djup sårskada som behöver sutureras Misshandel kan lägst bli gul Måttlig andningskorrelerad smärta Processåtgärd prehospitalt: Överväg traumalarm för röd och orange patient - Ytliga skador och inget av ovanstående Överväg traumalarm RETTS© 2014

Skada axel/nyckelben S43.0 33. RETTS Skada Hand/arm S69.9 Skada axel/nyckelben S43.0 Faktaruta somatik Med långt rörben menas i skadesammanhang, humerus medan radius och ulna räknas tillsammans som ett rörben. Nedsatt distalstatus är om pulsar och eller känsel är påverkade bortom skadan. Kompartmentsyndrom uppstår när en muskel i armen svullnar så mycket att trycket påverkar muskel, blodflöde och nerver. Det kan även uppstå om ett gips är för trång och trycket på vävnaden därigenom blir för högt. Måste behandlas skyndsamt för att undvika bestående skador. Denna ESS avser handläggning av patienter som inte kommer via larm eller traumateamsaktivering. Detta hindrar förstås inte att handläggningen är standardiserad eftersom traumaanamnesen kan vara initialt fel både från patient och ev. medföljare/anhörig. AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar koagulationssystemet. Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem och/eller trombocyter, eller läkemedelsbehandling med > 1 läkemedel som påverkar trombocytfunktionen Klara eller misstänkta enstaka frakturer, > 1 dag gamla, utan nedsatt distalstatus eller svår smärta kan ges blå prioritet hos väsentligen friska patienter - Amputation ovan handled - Minst 2 frakturer på långa rörben - Pulserande blödning - Svår smärta, tecken på kompartmentsyndrom - Infektionstecken och smärta vid flexion/extension - Fraktur/lux med kraftig felställning/öppen fraktur proximalt handled ? - AK-behandling eller blödningsbenägenhet* - Nedsatt distalstatus - Djup sårskada som behöver sutureras - Misstanke om eller fraktur/ledluxation hnadled och distalt därom. Misshandel kan bli lägst gul prio Misstanke om nyckelbensfraktur ? -Inget av ovanstående Överväg traumalarm Processåtgärd prehospitalt: Överväg traumalarm för röd och orange patient. RETTS© 2014

34. RETTS Skada Höft/lår S79.9 Skada knä/underben S89.9 Skada fot S99.9 Faktaruta somatik Med långt rörben menas, femur medan fibula och tibia räknas som ett (1) rörben i skadesammanhang. Nedsatt distalstatus är om pulsar och eller känsel är påverkade bortom skadan. Kompartmentsyndrom uppstår när en muskel i benet svullnar så mycket att trycket påverkar muskel, blodflöde och nerver. Det kan även uppstå om ett gips är för trång och trycket på vävnaden därigenom blir för högt. Måste behandlas skyndsamt för att undvika bestående skador. Denna ESS avser handläggning av patienter som inte kommer via larm eller traumateamsaktivering. Detta hindrar förstås inte att handläggningen är standardiserad eftersom traumaanamnesen kan vara initialt fel både från patient och ev. medföljare/anhörig. AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar koagulationssystemet. Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem och/eller trombocyter, eller läkemedelsbehandling med >1 läkemedel som påverkar trombocytfunktionen - Amputation ovan fotled - Minst 2 frakturer på långa rörben - Pulserande blödning - Svår smärta, tecken till kompartmentsyndrom. - Infektionstecken och smärta vid flektion/extension - Kraftigt svullnad och konsistensökning Fraktur/lux med kraftig felställning/öppen fraktur proximalt om fotled. Lårbensfraktur - Ak-behandling eller blödningsbenägenhet* - Nedsatt distalstatus - Misstanke om eller fraktur/ledluxation distalt fotleden - Djup sårskada som behöver sutureras - Misshandel kan bli lägst gul prio - Inget av ovanstående Processåtgärd prehospitalt: Överväg traumalarm vid röd och orange patient. Ref. Vårdprogram Höftfraktur, följ behandlingsriktlinjer. Meddela i dessa fall kontaktperson på akutsjukhus om ankommande patient. Överväg traumalarm RETTS© 2014

35. RETTS Brännskada/frätskada T30 Inhalationsskada/kolmonoxid T59 Kemskada T65 Elolycka T75.4 Blixtnedslag T75 Strålskada T66 Köldskada T 35.7 Faktaruta somatik Definition: Högspänning=allt över vanlig hushållsel 230v Vid kemolyckor beakta risken för kontamination av personal och utrustning. Beslut om sanering sker prehospitalt. Vid brännskador och rökinhalation är det viktigt att kontrollera COHB. POX hos dessa patienter kan visa ett normalt värde trots att patienten har hypoxi. Symtom i samband med rökinhalation som anses allvarliga kan vara CNS symtom (tidigare medvetandeförlust) eller svår hosta, dyspne. Patienter som utsatts för hushållsel kan behöva uppföljning kring senkomplikationer (nervskador etc). Vid strålskada tag kontakt med lokal eller regional expertis. Svår köldskada hanteras via vitalparameter E. - Brännskada/frätskada > 18% Brännskada/frätskada ansikte, hals, öga med hot om ofri luftväg Cirkumfrekvent fullhudsbrännskada på extremitet med risk för påvekan på cirkulaion - Inhalationsskador av kem/ het brandrök - Kem/frätskador av potentiellt livshotande ämne på hud eller per os - Elolycka högspänning - Svullnad i ansikte/tunga 1% är som patientens handflata - Brännskada/frätskada < 18% - Symtomgivande rökinhalation/anamnes på medvetslöshet Begränsad bränn/frät/köldskada < 5 % Blixtnedslag i patientens omedelbara närhet Lokal köldskada Processåtgärd prehospitalt: Överväg traumalarm för röd och orange patient. För brännskadade patienter inom SUS område gäller Malmö akutmottagning. - Elolycka hushållsel Överväg traumalarm RETTS© 2014

37. RETTS Skada på öga S05 Infektion öga H05.9 Ögonproblem RETTS© 2014 Faktaruta somatik Skada på ögat skall bedömas av ögonläkare primärt eller sekundärt om inte problemet är av PV karaktär. Skador kring ögat kan primärbedömas av annan läkare. Synbortfall som ger misstanke om stroke/bortfall använd ESS 12 Misstanke om eller känd frätskada skall sköljas, följ lokala PM - Penetrerande skada - Infekterat öga med feber o värk - Frätskador eller misstänkt frätskada - Skada som måste sutureras* - Plötslig synnedsättning/synförändring - Inget av ovanstående RETTS© 2014

Traumalarmsaktiveringsalgoritm 39. RETTS-T Traumalarmsaktiveringsalgoritm Faktaruta trauma Använd RETTS trauma journal (kan hämtas från www.predicare.se) Algoritmen används genom att larmssk erhåller rapport om vitalparametrar, skador* och skademekanismer från ambulans. Larmssk på AKM aktiverar larmnivå. *Skador definieras som kända/uppenbara eller misstänkta i röd ruta. Vid ankomst genomförs reevaluering på akutmott/sjukhus. Ett eller flera kriterier i röd ruta ger RÖD traumalarmsnivå. De som saknar uppenbara eller misstänkta kriterier för röd blir orange även om man inte finner lämpligt kriterium i orange ruta. Dessa blir orange traumalarmsnivå.  SpO2<90% med 02 eller ofri luftväg  AF >30 eller < 8/minut  Puls >130/min  Systoliskt BT < 90mmHg  RLS >3 eller GCS <12  Neurologiskt bortfall  Penetrerande våld på huvud, hals eller bål, proximalt om armbåge/knä.  Instabil bröstkorg  Minst 2 frakturer på långa rörben  Instabilt bäcken  Amputation ovan hand eller fot  Rökskada eller brännskada >18%  Drunkning och/eller nedkylning  Bilolycka, beräknad hastighet >60/h  Utlöst krockkudde  Fordonet voltat, personen fastklämd  Utkastad ur fordonet  Dödsfall i samma fordon  MC/moped/cykelolycka >30km/h  Fotgängare eller cyklist påkörd av motorfordon  Fall från höjd > 3 meter  Annat uppenbart högenegivåld Inget rött kriterium och ett eller flera i orange: Orange traumalarm (Nivå 2) (se faktaruta ovan) Ett eller flera uppfyllda kriterier: RÖTT traumalarm (Nivå1) Processåtgärd prehospitalt: Traumalarmet kan avblåsas till grön prio om patienten är konstaterad helt skadefri. Beslutet dokumenteras och verifieras av legitimerad vårdpersonal. RETTS© 2014

40. RETTS Förgiftning UNS T50.9 RETTS© 2014 Faktaruta somatik Vid känt suicidförsök eller misstanke om det måste särskild övervakning övervägas. Använd suicidbedömnings ESS 99. Överväg alltid behov av kuratorskontakt och/eller uppföljning i öppenvård. Överväg eventuell LVM-anmälan vid missbruk. Be patienten ange sannolik svamptyp och be eventuella anhöriga att ta hand om eventuella rester för att visa svampkunnig inom sjukvården. Konsultera gärna den svampbok patienten själv använt vid plockning. Ange noggrant tidpunkt för intag av svamp/måltid. Ange alltid tidpunkt för intag av toxisk/a substans/er. Giftinformationscentralen: www.giftinfo. Se loggin: giftinfo lösen: intox. 08-331231 och i brådskande fall 112 och begär Giftinformationscentralen - Misstanke om allvarlig intoxikation - Intag av substans i suicidsyfte - Intag av känd giftsvamp - Buksmärta - Kräkningar - Accidentiellt intag av okänd substans, eller i låg dos av känd substans. - Inget av ovanstående Processåtgärd prehospitalt: Arytmiövervakning röd, orange, gul. Patient som inte tas till akutmottagning: EKG: röd, orange, gul. EKG RETTS© 2014

Toxiska effekter av djur UNS T63 - Stick och bett av djur Faktaruta somatik Det som är mest akut vid bett eller sting av djur är att patienten kan drabbas av anafylaktisk reaktioner. Denna reaktion brukar indelas i nedanstående faser och kan vara till stöd i handläggningstempot och de åtgärder som skall sättas in. Initialfasen: inom ett par minuter till en timma efter kontakt med utlösande agens. Symtomen är ofta klåda i handflator, rodnad och kutana symtom samt klåda i halsen. Progressfasen: Mer generella symtom med urtikaria, angiödem, tachykardi, buksmärtor. Chockfasen: Medvetandepåverkan, hypotension och cirkulationssvikt. Allergi är ett dynamiskt förlopp och kan initialt vara lindrigt men utvecklas till ett allvarligt tillstånd. Därför är tillsyn och reevaluering extra noga på patienter med allergisk reaktion. Giftinformationscentralen: 08-331231 och i brådskande fall 112 och begär Giftinformationscentralen. www.giftinfo.se loggin:giftinfo lösen: intox 41. RETTS Toxiska effekter av djur UNS T63 - Stick och bett av djur - Anafylaktisk reaktion - Bett av djur med potentiellt gift. - Tidigare anamnes på allvarlig allergisk reaktion av bett eller sting Stick/bett i svalg eller munhåla - Feber >38.5o och/eller frossa nu eller före inkomst - Kraftig lokal reaktion av bett - Inget av ovanstående RETTS© 2014

42. RETTS Fysisk misshandel T74.9 Sexuellt våld Z04.4 RETTS© 2014 Faktaruta somatik Misshandel och/eller sexuellt våld skall alltid tas på största allvar. Inte sällan föreligger också andra problem hos både patient och den som utfört misshandeln. Alkohol och droger är inte ovanligt. Det är därför extra viktigt att hantera patienten med viss skärpa eftersom det kan föreligga saker som påverkar risk och förlopp, som inte kommer fram vid första anamnesförsöket. I övrigt hanteras misshandel i den algoritm som gäller för den klassificerande skadans lokalisation och ev. vitalparametrar. Erbjud alltid kuratorskontakt. Fotografera vid behov, föreslå polisanmälan. Följ lokala PM för rättsintyg. AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar koagulationssystemet. Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem och/eller trombocyter, eller läkemedelsbehandling med > 1 läkemedel som påverkar trombocytfunktionen - Ak-behandling eller blödningsbenägenhet* - Fysisk misshandlad kan blir lägst GUL RETTS© 2014

Läkemedelsreaktion UNS T88.7 Exantem R21 43. RETTS Allergi T78.4 Läkemedelsreaktion UNS T88.7 Exantem R21 Faktaruta somatik Anafylaktisk reaktioner oavsett orsak brukar indelas i olika faser. Initialfasen: inom ett par minuter till en timma efter kontakt med utlösande agens. Symtomen är ofta klåda i handflator, rodnad och kutana symtom samt klåda i halsen. Progressfasen: Mer generella symtom med urtikaria, angiödem, tachykardi, buksmärtor. Chockfasen: Medvetandepåverkan, hypotension och cirkulationssvikt. Allergi är ett dynamiskt förlopp och kan initialt vara lindrigt men utvecklas till ett allvarligt tillstånd. Därför är tillsyn och reevaluering extra noga på patienter med allergisk reaktion. Petekiala utslag är ingen speciell sjukdom. Det är benämning på utslag som beror på små punktformiga blödningar i huden eller i slemhinnorna (i munnen till exempel.). Allt efter utslagens ålder kan de vara mer eller mindre röda, blå, lila eller brunaktiga. Giftinformationscentralen: www.giftinformation.se, 08-331231 och i brådskande fall 112 och begär Giftinformationscentralen. www.giftinfo, loggin: giftinfo lösen:intox -Anafylaktisk reaktion -Petekier och infektionstecken -Svullnad i huvud/halsregion -Klåda i svalg -Tidigare anafylaktisk reaktion -Måttlig klåda och urtikaria -Symtomdebut >120 min -Lokal urtikaria RETTS© 2014

45. RETTS Främmande kropp öra T16 Öronproblem H93 RETTS© 2014 Faktaruta somatik Denna ESS har sin användning i huvudsak inom primär/närsjukvård men förekommer frekvent på vissa AKM. Frossa är ett symtom och tecken som definieras som en känsla av frysning och samtidiga skakningar. - Feber >38.5o och frossa nu eller före inkomst - Rodnad och svullen proc. mastoideus - Samtidigt nackstel - Varig flytning ur hörselgången - Inget av ovanstående RETTS© 2014

Främmande kropp i näsa T17.1 Främmande kropp i luftväg T 17.9 46. RETTS Främmande kropp i näsa T17.1 Främmande kropp i luftväg T 17.9 Främmande kropp i esofagus T18.1 Näsproblem/halsont Akut laryngofarygit J06.9 Faktaruta somatik Knappcellsbatteri och/eller magneter finns i leksaker och sväljs ibland av ff.a. barn. Batteriet skapar en svag ström mellan - och + pol vilket skadar slemhinna och vävnad runt omkring, medan magneter kan skada slemhinnan när de dras mot varandra. Viktigt att batteriet eller magneterna snabbt avlägsnas med gastroscopi för att förhindra svår esofagusskada eller andra delat av GI kanalen. Om hemoptys eller blödning i halsregionen byt till ESS3. Faryngit/laryngit finns mer hos vuxna, medan barn får sk pseudokrupp (subglottisk laryngit) och ibland epiglottit som är ett mer allvarligt tillstånd. Vanligast är virusinfektion. Viktigt är att utesluta epiglottit och stridor bör fångas direkt med RETTS VP. - Allvarligt hot om ofri luftväg Epiglottitmisstanke Oförmåga att svälja saliv - Främmande kropp som misstänks hamnat längre bak/ner i nedre luftvägarna - Svårigheter att svälja saliv - Nedsvalt knappcellsbatteri eller magneter - Feber >38.5 och frossa nu eller före ankomst - Främmande kropp som sitter kvar i näsan - Sväljningssvårigheter men sväljer saliv - Skällande hosta - Inget av ovanstående RETTS© 2014

47. RETTS Infektion UNS B99 Feber R50.9 Lokal infektion RETTS© 2014 Faktaruta somatik Till synes banala infektionssymtom/tecken kan försämras och med påverkan på vitalparametrar. Sepsis (bakteriemi) är ett mycket allvarligt och potentiellt livshotande tillstånd. Ursprung från luftvägar, urinvägar, sår eller bukorgan är vanligast. Har patienten tagit febernedsättande ? Tidig diagnos av sepsis och insättande av antibiotika är avgörande för patientens överlevnad! Infektionstecken i kombination med svår lokal smärta kan vara ett tecken på invasiv streptokockinfektion, vilket därför skall prioriteras. Petekier i hud och slemhinnor är ett allvarligt tecken och beror på små punktformiga blödningar i huden eller i slemhinnorna (i munnen till exempel.). Allt efter utslagens ålder kan de vara mer eller mindre röda, blå, lila eller brunaktiga. Meninginsn definieras som patient med huvudbärk, allmänpåverkad och med reflektorisk nackstelhet vid passiv (undersökaren böjer huvudet framåt) flexion i nacken. Immunosupprimerad patient (cytostatika, kortison eller annan immunosuppressiv behandling eller känd immunbrist) med infektionstecken har ökad risk för allvarlig infektion. Inopererat material så som t.ex katetrar,, mekanisk klaff etc. innebär alltid en ökad risk för allvarlig infektion. Tänk på att patienten kan tagit febernedsättande, som påverkar mätningen. 47. RETTS Infektion UNS B99 Feber R50.9 Lokal infektion - Petekier + infektionstecken enligt orange ruta - Infektionstecken och svår smärta - Feber > 38,5o och frossa nu eller före inkomst - Immunosupprimerad patient Patient med feber >38,5o + anamnes på inopererat material - Meningism/nackstel - Kraftig lokal infektion Faktaruta SIRS SIRS kriterier: denna ESS är kompletterad med de internationellt använda och utvärderade SIRS kriterierna och används som komplement till RETTS när diagnosen SEPSIS har högst sannolikhet AF: >20/min eller < 4 kPa pCO2 HF: >90/min Temp: >38 eller <36 C LPK: > 12 eller < 4 Minst 2 kriterier skall uppfyllas för att SIRS anses föreligga Ett utfall i SIRS påverkar inte prionivå i RETTS utan skall användas som ett diagnosstöd, när beslutstödet RETTS givit sin prionivå. - Inget av ovanstående Processåtgärd prehospitalt: För immunosuprimerad patient överväg ESS 51 RETTS© 2014

48. RETTS - Anemi D64.9 RETTS© 2014 Faktaruta somatik AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar koagulationssystemet. Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem och/eller trombocyter, eller läkemedelsbehandling med >1 läkemedel som påverkar trombocytfunktionen De flesta patienter som söker på akutmottagningen med denna kontaktorsak kommer med en remiss från PV eller liknande. Man kan använda det Hb som anges på remissen för sin initiala prioritering enligt RETTS. Orange patient görs alltid en direkt kontroll på Hb på akutmottagningen i anslutning till triage för att motverka frekventa övertriage. - Hb < 70 - AK-behandling eller blödningsbenägenhet* - Hb < 90 - Hb > 90 Triageåtgärd: Hb RETTS© 2014

- Högt blodsocker/Hypergykemi R73.9 Diabetes (känd) E14 RETTS - Högt blodsocker/Hypergykemi R73.9 Diabetes (känd) E14 Faktaruta somatik Patienter med hyperglykemi (hyperosmolärt tillstånd) eller diabetesketoacidos kan uppvisa varierande symtom och tecken. Ibland misstänker man därför initialt andra bakomliggande diagnoser. Cerebrala, cirkulatoriska, respiratoriska och gastrointestinala symtom är vanliga. Hos patienter med nydebuterad diabetes och/eller samtidig ketoacidos förekommer ofta buksmärta som ibland medför att patienten primärt sorteras till disciplinen kirurgi. Kontrollera alltid om patient har insulinpump och dess funktion. Tänk på att monitorera det kliniska förloppet under vårdförloppet. - Buksmärta - Kussmalandning - Acetondoft - Anamnes på medvetandepåverkan - P-glukos > 25 - Kräkningar - Diarré - Medvetandeförlust i anamnesen - P-glukos 15-25 - Inget av ovanstående - P-glukos < 15 Triageåtgärd: P-glukos Processåtgärd prehospitalt: Patient som inte tas till akutmottagning: EKG: röd, orange, gul. EKG RETTS© 2014

Lågt blodsocker/Hypoglykemi E16.2 50. RETTS Lågt blodsocker/Hypoglykemi E16.2 Faktaruta somatik Hypoglykemi är oftast kopplat till känd diabetes mellitus. Symtomen debuterar ofta snabbt och ibland med vegetativa, psykiatriska och/eller andra CNS symtom. Snabb diagnos och snabb åtgärd är viktigt. Om effekten av behandling med glukos uteblir så skall differentialdiagnos övervägas. Kontrollera alltid om patienter med hypoglykemi har insulinpump som i så fall genast skall tas bort. - P-glukos < 3 - Insulinöverdosering - Misstänkt insulinöverdosering men normalt P-glukos - I kombination med po antidiabetika - Inget av ovanstående Triageåtgärd: P-glukos Processåtgärd prehospitalt: P-glukos på alla. EKG RETTS© 2014

Känd binjurebarkssvikt E27.1 Immunbrist eller immunosupression D84.9 51. RETTS Känd binjurebarkssvikt E27.1 Immunbrist eller immunosupression D84.9 Faktaruta somatik ESS 51 används både vid primär och sekundär binjurebarksvikt. Immunosupprimerad patient som står på cytostatika, cortison eller andra nyare immunossupressionsläkemedel räknas in i den sekundära gruppen. Patienter med binjurebarkssvikt är särskilt känsliga vid sjukdomstillstånd som feber, gastroenterit, hypovolemi etc. Deras normala försvar i form av aktivering av binjurbark vb. är utslagen eller nedsatt. Patienter med binjurebarkssvikt står ofta på substitution som i samband med sjukdom ofta justeras upp enligt ett schema som patienten sköter själv. Detta kan ibland vara otillräckligt vilket gör att patienten behöver handläggas med hög prioritet eftersom tillståndet snabbt kan utvecklas till ett livshotande tillstånd p.g.a. cirkulatorisk chock. I samhället finns det allt fler patienter som av olika skäl har immunosupprimerande behandling. Viktigt är att man redan vid ankomst dokumenterar om det föreligger immunosupression och vid behov vidtar de åtgärder som finns utarbetade på det sjukhus patienten befinner sig på. - Kräkning och diarré - Frossa och/eller feber i anamnesen - Ej tagit cortison - Infektionsanamnes men tagit cortison enligt ordination EKG Processåtgärd prehospitalt: Rytmregistrering röd, orange. RETTS© 2014

Ospecifik psykisk ohälsa F09 52. RETTS Ospecifik psykisk ohälsa F09 Faktaruta somatik/psykiatri I RETTS finns nu ESS för psykitraiska symtom inkluderade. Dessa skall användas även på somatiska eller blandade akutmottagningar. Viktigt är att inte slentrianmässigt använda denna sökorsak när man inte vet vilken ESS som man kan använda. Det finns potentiellt allvarliga bakomliggande orsaker till symtom och tecken från CNS. Överväg alltid förgiftning som orsak till psykiska symtom. Finns det trauma eller misshandel i anamnesen. Är patienten missbrukare finns det alltid en ökad risk för strukturella orsaker i CNS till psykiska symtom. Finns det tecken till metabol encephalopati som vid sepsis, leversvikt etc. Om det är sannolikt att patienten har en psykiatrisk diagnos och ingen bakomliggande somatik, värdera patienten också utifrån ESS 99. - Svår ångest - Psykotiskt beteende - Inget av ovanstående RETTS© 2014

Sjukdomskänsla trötthet R53 Fallbenägenhet R29.6 RETTS Sjukdomskänsla trötthet R53 Fallbenägenhet R29.6 Ospecifik sjukdom UNS R69 Hälsoundersökning Z00 Intyg misshandel Faktaruta somatik ESS 53 är en ospecifik ESS och det är viktigt att inte slentrianmässigt använda denna ESS utan försöka att vara mer specifik i sitt val. Det finns potentiellt allvarliga bakomliggande orsaker som psykiatri, misshandel, sociala förhållande, infektion, skador UNS, förgiftningar etc. Ibland står man inför en situation där man initialt har svårt att avgöra sökorsak, symtom och tecken. Tidigare har man på många akutmottagningar använt ”nedsatt AT” som ett sökbegrepp. Denna sökorsak finns inte i RETTS och inte heller inom ICD-10 systemet. Den får därför inte användas utan man måste fundera över att göra en skarpare analys av patienten. Denna patientgrupp är ofta äldre och/eller har svårt att redogöra för sin symtombild. Gör alltid ADL bedömning enligt RETTS. Många har fallrisk etc. och prevention är därför viktig redan på akuten. Gör RETTS ADL enligt akutjurnalen. - Akut insättande sjukdom UNS - Immunosupprimerad -Subakut insättande sjukdom -Avvikande beteende -Inget av ovanstående RETTS© 2014

- Prehospital triage enligt RETTS Faktaruta RETTS RETTS kan användas av primärvården och används då på samma sätt som i övrig akutsjukvård. Om RETTS används prehospitalt av ambulans eller primärvård kan ESS 61 användas för att utgöra ett beslutstöd för vårdnivån. Förutsättningen för ESS 61 är att RETTS används på rätt sätt och på akutsökande. Rekommendationer enligt RETTS vid prehospital triage Sjukhus Överväg annan vårdform än Ns/PV Sannolikt mindre allvarligt tillstånd 25% av de som utfaller i grön prio är i behov av slutenvård/observation 1. Vård i hemmet på läkarordination, 2. Till vårdvalsenhet/PV/närakut 3. Öppen retur enligt avtal 4. Kontakt med kommunal HoS RETTS© 2014

70. RETTS (sekundäralgoritm) - Provsvarsalgoritm Faktaruta prover enligt RETTS Inom akutsjukvården finns det ett behov men också en ökad tillgång till patientnära analyser. Detta ställer högre krav på snabb bedömning och åtgärd eftersom vissa analyser har ett starkare direkt prediktivt värde än andra. ACS= akut koronart syndrom BE= base excess 70. RETTS (sekundäralgoritm) - Provsvarsalgoritm - Troponin efter lokal gräns för infarkt/ACS - Hb < 70 - S-Na <125 - S-K > 5.5 eller <2,7 - S-kreatinin >500 - P-glukos <3,5 eller >25 Laktat >5.0 BE <-3 eller >3 - CRP>200 - PK-INR >2.5 för patient utan AK beh, följ lokalt gränsvärde för Waranbehandlad patient Paracetamol > referens för antidotbehandling LPK<1 Processåtgärd hospitalt: Patienter som erhållit prioritetsnivå GUL eller lägre och provsvar visar avvikande värde enligt ESS 70 skall upprioriteras till ORANGE. Om det finns misstanke om tekniskt fel i provet skall detta alltid tas om. Om patienten remitteras in från annan vårdgivare med ett Lab-värde enligt ESS 70 skall de prioriteras Orange tills akutens egna analyser är klara. Om detta inte anses medicinskt motiverat med Orange skall ansvarig läkare besluta om att lägre prioritetsnivå än vad som rekommenderas enligt ESS 70. Detta skall dokumenteras och signeras. Vid förhöjt S-kreatinin skall bladderscan utföras. Observera att gränsvärdena i ESS 70 kan variera mellan olika laboratorier och även variera mellan olika länder avseende både sort och gränsvärde. RETTS© 2014

71. RETTS - Gipsproblem T 98.3 RETTS© 2014 - Kall extremitet Gips som sitter fel kan både orsaka obehag och skador. Om patienten klagar på smärta eller obehag skall det alltid tas på allvar. Tilltagande smärtor får inte nonchaleras utan noggrann undersökning. Komplikationer kan utvecklas på kort tid. Ofta finns det anledning att avlägsna gipset. Komplikationer är tex. tryckskador, sårbildning, kärlskador eller nervskador. Om tecken på cirkulationsstörning finns, se orange kriterier, skall gipset avlägsnas omedelbart. Om patienten endast har svullnad eller hematom kan det ibland vara normaltillstånd efter skadan. Dessutom kan instabila frakturer komma ur läge om gipset avlägsnas varför patienter med reponerade frakturer som princip bör läkarbedömas före avgipsning. Kompartsyndrom kan uppstå pga inre svullnad efter trauma (t ex fraktur, blödning eller muskelbristning), yttre kompression (t ex gipsbehandling) eller pga brännskada. Det ökade trycket leder till nedsatt blodförsörjning i extremiteten och kan inom några timmar leda till permanent och svår muskelskada. Symptomen är ofta svår smärta, nedsatt muskelkraft, nedsatt känsel, nedsatt färg och temperatur samt ffa smärta vid passiv rörelse. Observera att normala pulsationer inte utesluter kompartmentsyndrom! - Kall extremitet - Ingen kapillär återfyllnad - Svår smärta, kompartmenttecken - Lokal infektion - Inget av ovanstående Processåtgärd: Avlägsna vid behov gipset RETTS© 2014

- Operationskomplikation T 98.3 72. RETTS - Operationskomplikation T 98.3 Faktaruta AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar koagulationssystemet. Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem och/eller trombocyter, eller läkemedelsbehandling med > 1 läkemedel som påverkar trombocytfunktionen Operationskomplikationer kan vara lokala komplikationer som tex. sårruptur, infektion eller blödning. Det kan även röra sig om mer generella komplikationer som DVT, UVI, pneumoni, sepsis men de handläggs bäst med annan algoritm t ex 47. Om det finns förband eller gips som täcker ett operationsområde bör det alltid avlägsnas vid misstanke om komplikation. Kompartsyndrom kan uppstå pga inre svullnad efter trauma (t ex fraktur, blödning eller muskelbristning), yttre kompression (t ex gipsbehandling) eller pga brännskada. Det ökade trycket leder till nedsatt blodförsörjning i extremiteten och kan inom några timmar leda till permanent och svår muskelskada. Symptomen är ofta svår smärta, nedsatt muskelkraft, nedsatt känsel, nedsatt färg och temperatur samt ffa smärta vid passiv rörelse. Observera att normala pulsationer inte utesluter kompartmentsyndrom! Patienter som är nyopererade på halsen kan vid blödning snabbt få kompression av luftstrupen med åtföljande ofri luftväg. - Allvarligt hot om ofri luftväg - Petekier + infektionstecken enligt orange ruta - Plötslig debut med pågående smärta på allmänpåverkad patient - Pågående stor blödning - Svår/måttlig smärta på allmänpåverkad patient. Pulserande blödning Tecken till kompartment syndrom Sårruptur på bålen - Svår/måttlig smärta och infektionstecken Feber > 38,5o och frossa nu eller före inkomst Immunosupprimerad patient AK beh eller blödningsbenägenhet hos blödande patient Inopererat material? Nyligen svalgkirurgi < 14 dagar - Svår/måttlig smärta, i övrigt opåverkad - Inget av ovanstående Processåtgärd: Avlägsna om lämpligt förband eller gips. Smärtlindring enligt PM. RETTS© 2014

Psykiatri ESS 2014 RETTS© 2014

80. RETTS - Nedstämdhet R45.2 RETTS 2014 Faktaruta Överväg alltid om det kan finnas bakomliggande somatisk orsak. Använd somatisk ESS i kombination vid somatiska symtom. Nedstämdhet är den vanligaste orsaken till kontakt med psykiatrin. Symtom under större delen av tiden under minst 2 v påverkan av samt nedsatt funktionsnivå talar för en kliniskt signifikant depression. Minskat intresse, lust och glädje är vanligt. Skuldkänslor, ambivalens, irritabilitet, energilöshet, sömnsvårigheter hör ofta till bilden. Patienter med melankoliska symtom (uttalade hämning, sömnsvårigheter, skuldkänslor, svår ångest, viktnedgång, likgiltighet, hopplöshet) ska prioriteras p.g.a. hög suicidrisk. Samsjuklighet med missbruk ökar suicidrisken. Viktigt att fastställa tidigare suicidförsök, ev bipolär sjukdom eller underliggande psykossjukdom. Suicidriskbedömning ska genomföras på alla patienter. - Psykomotorisk agitation (oroligt beteende, rastlöshet) - Emotionell labilitet - Påtaglig hämning (emotionellt, motoriskt, kognitivt) Psykossymtom - Social isolering Anhedoni (svårigheter att känna glädje, lust, intresse) - Asteni (trötthet/uttröttbarhet, irritabilitet) - Sömnstörning - Nedsatt koncentration - Viktförändring (viktnedgång, viktuppgång) - Tendens till isolation Alkometer och/eller U-tox vid misstanke om drogpåverkan. Överväg lab: Enligt lokal rutin Som ovan Processåtgärd: Vid suicidalitet använd ESS 99. Vid farlighet använd ESS 98. Patient som bedöms vara fara för sig själv och/eller andra skall ha ökad tillsyn eller X-vak. RETTS 2014

81. RETTS - Mani/Hypomani F30.2 RETTS 2014 Faktaruta Överväg alltid om det kan finnas bakomliggande somatisk orsak. Använd somatisk ESS i kombination vid somatiska symtom. Vid mani/ hypomani är grundstämningen övervägande förhöjd men blandtillstånd dvs samtidig depressivitet är inte ovanligt. Patienten har ökat självförtroende eller grandiositet, uppvisar rastlöshet, minskat sömnbehov, ångest, snabbt tankeförlopp, ökad talflöde, distraherbarhet och koncentrationssvårigheter. Vid mani är sjukdomsbilden mer uttalad, ofta saknas sjukdomsinsikt och psykotiska symtom är vanligt. Ökad impulsivitet, gränslöshet och brist på ”takt och ton” är vanligt. Som vid depression måste samtidigt missbruk/abstinens uteslutas. Blandtillstånd har hög suicidrisk. - Psykomotorisk agitation (oro, rastlöshet) - Emotionell labilitet - Sömnstörning - Ökat talflöde, snabbt tankeförlopp - Gränslöshet - Riskfyllt beteende - Desorientering/ konfusorisk - Blandtillstånd (samtidig hypomani/ mani och depression) - Psykossymtom (särskilt paranoida och eller hörselhallucinos) - Minskat sömnbehov - Irritabilitet - Lätt distraherbar - Ökad impulsivitet - Ökat talflöde - Ökad social interaktion - Ökad energi, upprymdhet Alkometer och/eller U-tox vid misstanke om drogpåverkan. Överväg lab: Enligt lokal rutin Som ovan Processåtgärd: Vid suicidalitet använd ESS 99. Vid farlighet använd ESS 98. Patient som bedöms vara fara för sig själv och/eller andra skall ha ökad tillsyn eller X-vak. RETTS 2014

82. RETTS - Ångest F41.9 Faktaruta Överväg alltid om det kan finnas bakomliggande somatisk orsak. Använd somatisk ESS i kombination vid somatiska symtom. Ångest/oro kan begränsa patientens funktionsnivå, särskilt paniksyndrom, social fobi och tvångssyndrom. Samtliga tillstånd kan leda till sekundära mer ihållande ångestsymtom och sömnstörningar. Inte sällan utvecklar patienten även lätt till måttliga depressiva symtom. Panikattack är den vanligaste orsaken till ett akutbesök.. Patienten upplever stort obehag då symtomen debuterar till synes utan orsak inom några minuter och går över av sig själv efter en stund och då försvinner symtomen. Symtom som ses är hjärtklappning, svettning, darrning skakning, hyperventilation, kvävningskänsla, smärta eller obehag i bröstet/magen, rädsla att mista kontrollen eller ”bli tokig” samt dödsskräck. Bröstsmärtor som liknar symtom på hjärtinfarkt är inte ovanligt. Alla ångestsyndrom kan ge panikattacker men långvariga ångesttillstånd utan panikattacker är också en sökorsak. Social fobi innebär en rädsla för att exponera sig i olika sammanhang. och att framträda inför andra. Det är socialt handikappande och patienter anpassar sitt liv efter symtomen vilket medför nedsatt funktionsnivå och tendens till isolation. Missbruk/abstinens är en viktig differentialdiagnos och samtidig förekomst är mycket vanligt förekommande. -Psykomotorisk agitation (oroligt beteende, rastlöshet) -Pågående panikattack -Ångest/oro som påverkar vardagen -Tvångstankar och/eller tvångshandlingar -Somatiska och/ eller vegetativa symtom -Emotionell labilitet -Dissociation (overklighetskänsla beträffande sin identitet eller omgivningen, förändrad minnesfunktion (ex vis genom bortträngning) - Irritabilitet - Sömnstörning - Ångest eller oro - Lätt till måttlig nedstämdhet Alkometer och/eller U-tox vid misstanke om drogpåverkan, Överväg lab: Enligt lokal rutin Som ovan Processåtgärd: Vid suicidalitet använd ESS 99. Vid farlighet använd ESS 98. Pat som bedöms vara i fara för sig själv och/eller andra skall ha ökad tillsyn eller Xvak. Om somatiska symtom tillkommer överväg byte av ESS ev ESS 5 vid bröstsmärta. Följ vitalparametrar om avvikelser finns vid ankomst. RETTS 2014 -

83. RETTS - Sömnstörning G47.9 RETTS 2014 - Uttalad trötthet dagtid Faktaruta Överväg alltid om det kan finnas bakomliggande somatisk orsak. Använd somatisk ESS i kombination vid somatiska symtom. Sömnstörning är vanliga vid de flesta psykiska och somatiska sjukdomar samt vid belastande/stressfyllda livsbetingelser. Hypersomni innebär onormal trötthet vilket visar sig i förlängd nattsömn, uttalad trötthet dagtid, eller behov av att sova dagtid. Hyposomni innebär förkortad sömntid vilket kan inkludera svårigheter att somna, orolig ytlig sömn med frekventa uppvaknanden samt tidigt uppvaknande. Alkohol och annat missbruk liksom utvecklig av tolerans mot sedvanliga sömnmediciner är vanliga orsaker till sömnstörning. Observera att antidepressiva, särskilt SSRI ofta är en annan orsak. Omfattande anamnes är av stor vikt för att utesluta bakomliggande orsaker. - Emotionell labilitet - Psykomotorisk agitation (oro, rastlöshet) - Overklighetskänsla - Irritabilitet - Koncentrationssvårigheter - Mardrömmar - Uttalad trötthet dagtid - Ångest (särskilt nattetid) - Lätt till måttlig nedstämdhet Alkometer och/eller U-tox vid misstanke om drogpåverkan. Överväg lab: Enligt lokal rutin Som ovan Processåtgärd: Vid suicidalitet använd ESS 99. Vid farlighet använd ESS 98. Patient som bedöms vara fara för sig själv och/eller andra skall ha ökad tillsyn eller X-vak RETTS 2014

84. RETTS - Psykotiska symtom F23.0 RETTS 2014 Faktaruta Överväg alltid om det kan finnas bakomliggande somatisk orsak. Använd somatisk ESS i kombination vid somatiska symtom. Störd verklighetsuppfattning är vanligt förekommande vid psykossjukdomar , affektiva sjukdomar och missbruk. Den kan förekomma i form av hallucinos (hörsel, syn, lukt, smak, taktil) eller vanföreställningar. Vid långvarig psykossjukdom kan kognitiva brister och negativa symtom (t.ex. emotionell avflackning, energilöshet och motivationsbrist) vara framträdande. Osammanhängande tal, katatoni (påverkan på motoriken; orörlig eller agiterad) kan ibland ses i akuta situationer. Samsjuklighet med missbruk är vanligt (s.k. dubbeldiagnos) och ger mer allvarliga psykotiska symtom. Drogrelaterad inducerad psykos förekommer inte sällan hos yngre, misstänk särskilt s.k. internetdroger. Var uppmärksam på tecken på cerebral påverkan eller kroppslig sjukdom. Långvarigt alkoholmissbruk kan ge bestående alkoholhallucinos. Vid nydebuterad sjukdomsbild är anamnesen viktig och bör vara omfattande. - Psykomotorisk agitation (oro, rastlöshet) - Emotionell labilitet - Hallucinationer, vanföreställningar eller tankestörningar - Bristande sjukdomsinsikt - Svår ångest Kroniska vanföreställningar, negativa symtom och/eller hallucinationer Alkometer och/eller U-tox vid misstanke om drogpåverkan. Överväg lab: Enligt lokal rutin Som ovan Processåtgärd: Vid suicidalitet använd ESS 99. Patient som bedöms vara fara för sig själv och/eller andra skall ha ökad tillsyn eller X-vak RETTS 2014

- Missbruk/Beroende F10-17 85. RETTS - Missbruk/Beroende F10-17 Faktaruta Överväg alltid om det kan finnas bakomliggande somatisk orsak. Använd somatisk ESS i kombination vid somatiska symtom. Missbruk kan vara ett livslångt tillstånd med upprepade återfall. Uppmärksamma eventuell förekomst av somatiska och neurologiska skador. Anamnes på Delirium Tremens (DT) och epileptiska anfall (EP) är viktigt eftersom det är allvarliga tillstånd. Symtom vid DT är plockighet, vanföreställningar, stark oro, konfusion samt syn- och hörselhallucinos. Ökat blodtryck/puls och måttlig temperaturökning ses oftast. Vid tecken på signifikant abstinens och/eller tidigare förekomst av DT eller EP bör medicinering påbörjas snarast. Wernicke-Korsakoffs syndrom (bl.a. konfusion, ostadig gång och dubbelseende/nystagmus) är orsakat av tiaminbrist och kräver omedelbar behandling. LVM-anmälan enligt 6 § LVM bör övervägas via alla tillstånd med avancerat missbruk . Delirium tremens eller misstanke om Påtagliga abstinenssymtom - Påverkat allmäntillstånd - Aktuell svår somatisk sjukdom - Psykomotorisk agitation (oro, rastlöshet) - Svår ångest/oro - Emotionell labilitet Abstinenssymtom med vegetativa symtom - Ångest relaterad till drogintag Påtaglig sömnstörning - Önskemål om avgiftning/abstinensbehandling hos patient med alkohol/ substanspåverkan utan allvarligare symtom - Nedsatt social funktionsförmåga i viktiga avseenden Alkometer och/eller U-tox vid misstanke om drogpåverkan. Överväg lab: Enligt lokal rutin P-glukos, urinsticka Som ovan Processåtgärd: Vid suicidalitet använd ESS 99. Vid farlighet använd ESS 98. Patient som bedöms vara fara för sig själv och/eller andra skall ha ökad tillsyn eller X-vak Ny bedömning av Puls, temp, POX, BT, RLS var 30-60 minut på patient med orange eller gul priograd. Ny bedömning av Puls, temp, POX, BT, RLS var 90-120 minut på patient med grön priograd. Alkometer skall upprepas vb RETTS 2014 -

- Självskadebeteende F91.9 86. RETTS - Självskadebeteende F91.9 Faktaruta Överväg alltid om det kan finnas bakomliggande somatisk orsak. Använd somatisk ESS i kombination vid somatiska symtom. Personen utsätter avsiktligt sin kropp för skada exempelvis genom att skära eller bränna sig själv. Orsaken till beteendet är inte alltid tydlig för den som utför handlingen. Självskadebeteenden är mycket sällan försök att ta sitt liv. Den yttersta funktion skadandet fyller är att hantera övermäktiga känslor. Känslor som kan beskrivas som fritt flytande ångest som lindras eller blir mer uthärdliga då de ersätts av kroppslig smärta. I bilden ingår ofta impulsivitet. Självskadebeteende är ett vanligt symtom vid vissa personlighetsstörningar, t.ex. Borderline eller andra tillstånd med emotionell instabilitet. Påverkan av alkohol, eller benzodiazepiner ökar risken för självskada då dessa droger minskar tröskeln för impulskontroll. Vid triagering är det av stor vikt att patienten tillfrågas om anledningen till självskadebeteendet samt tillvägagångssätt och omfattning. Uppgifter om tidigare självskadebeteende ska alltid efterfrågas. - Psykomotorisk agitation (oroligt beteende, rastlöshet) - Emotionell labilitet - Utåtagerande beteende - Blödning (färsk sårskada) - Impulsivitet Alkometer och/eller U-tox vid misstanke om drogpåverkan. Extra uppmärksam på patientens eventuella skador. Vid otydlig skadebild skall läkare tillkallas Som ovan Processåtgärd: Vid suicidalitet använd ESS 99. Vid farlighet använd ESS 98. Patient som bedöms vara fara för sig själv och/eller andra skall ha ökad tillsyn eller X-vak Rengör och lägg om eventuell ytlig sårskada direkt efter triagering. Somatisk undersökning av sårskada ska övervägas. Använd ESS för sårskada. RETTS 2014

87. RETTS - Ätstörning F 50 RETTS 2014 Faktaruta Överväg alltid om det kan finnas bakomliggande somatisk orsak. Använd somatisk ESS i kombination vid somatiska symtom. Anorexia nervosa (AN) och Bulimia nervosa (BN) kännetecknas av en fixering vid kroppsform och vikt, vilket ger upphov till viktfobi d.v.s. uttalad rädsla att öka i vikt även om man är underviktig. Detta resulterar i bantning/svält och/eller hetsätning med kompensatoriskt beteende. Vid AN ska individen ha en avsiktligt låg vikt, som är mindre eller lika med 85% av vad som anses normalt med avseende på ålder och längd (BMI ≤ 17,5). Till sjukdomen hör även störd kroppsuppfattning, dvs man upplever sig överviktig även om man är gravt underviktig. Ett viktigt symtom på AN är amenorré. Vid AN påverkas flera av kroppens vitala organ, vilket kommer i uttryck i en mängd olika tecken och symtom av olika allvarlighetsgrad. BN kännetecknas av hetsätning med kontrollförlust, dvs under en begränsad tidsperiod äter man en betydligt större mängd mat än vad som kan anses normalt. Ett kompensatoriskt beteende finns alltid t.ex. genom självrensning (kräkning/laxering) eller genom svält och överdriven motionering. Både AN och BN ger upphov till såväl psykiska som fysiska komplikationer samt har hög ko-morbiditet i form av depression, tvångssyndrom, missbruk, social fobi, samt olika personlighetsstörningar. 87. RETTS - Ätstörning F 50 - Försämrad kognitiv funktion pga svältpåverkan BMI < 14 - Påtaglig sömnstörning, trötthetskänslor - Behov av att bryta recidiv av AN som varat  6 mån - Hetsätning med/utan efterföljande självrensning - BMI 14-17.5 Alkometer och/eller U-tox vid misstanke om drogpåverkan. Överväg lab: Enligt lokal rutin, P-glukos, BMI beräknas Som ovan Processåtgärd: Vid suicidalitet använd ESS 99. Vid farlighet använd ESS 98. Patient som bedöms vara fara för sig själv och/eller andra skall ha ökad tillsyn eller X-vak. Överväg EKG och provtagning enligt lokal rutin. Somatisk undersökning bör övervägas RETTS 2014

- Reaktion på svår stress F 43 88. RETTS - Reaktion på svår stress F 43 Faktaruta Överväg alltid om det kan finnas bakomliggande somatisk orsak. Använd somatisk ESS i kombination vid somatiska symtom. Ett flertal psykiatriska sjukdomstillstånd kan utvecklas som reaktion på akut eller subakut stress (i olika former). Akut stressreaktion, posttraumatiskt stressyndrom, anpassningsstörning samt utmattningssyndrom är vanliga orsaker till kontakt med akutmottagning. Gemensamt för alla tillstånd är att yttre faktorer, en traumatisk händelse i bred mening, upplevs överväldigande och försätter patienten i ett tämligen hjälplöst tillstånd med rädsla, skräck, ångest, oro, nedstämdhet och beteendestörningar. Personen kan reagera med intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck särskilt vid händelser som innebär död och allvarlig skada mot egen eller andras/närståendes fysiska/psykiska integritet. En ”normal akut stressreaktion” brukar avta inom 48 timmar. Ibland kan dock symtomen kan kvarstå längre än så. - Psykomotorisk agitation (oro, rastlöshet) - Emotionell labilitet - Ångest som påverkar vardagen - Dissociativa symtom - Stupor - Sömnstörning - Koncentrationsvårigheter - Isoleringstendens - Ångest/oro Alkometer och/eller U-tox vid misstanke om drogpåverkan. Som ovan Processåtgärd: Vid suicidalitet använd ESS 99. Vid farlighet använd ESS 98. Patient som bedöms vara fara för sig själv och/eller andra skall ha ökad tillsyn eller X-vak RETTS 2014

Organiska psykiska störningar F00-F09 89. RETTS Organiska psykiska störningar F00-F09 Faktaruta Överväg alltid om det kan finnas bakomliggande somatisk orsak. Använd somatisk ESS i kombination vid somatiska symtom. Oklar kontaktorsak kan maskera en allvarlig psykisk sjukdom. Alkohol och/eller drogrelaterade eller bakomliggande somatisk/neurologisk sjukdom är vanliga orsaker som kan ge en varierande och fluktuerande symtombild.. Påverkan av kognitiva funktioner (försämrat minne, språkstörning, nedsatt motorisk förmåga och desorientering) kan tyda på ett permanent demenstillstånd. Särskilda beteenderubbningar som rastlöshet, oro, paranoida symtom och andra vanföreställningar, aggressivitet, hallucinos, konfusion, bristande sjukdomsinsikt är vanliga symtom hos äldre med cerebral påverkan. - Psykomotorisk agitation (oro rastlöshet) - Emotionell labilitet - Apati - Desorienterad/ konfusion - Försämrat minne, språkstörning, nedsatt motorisk förmåga - För omgivningen tydligt avvikande beteende, nedsatt omdöme och insikt Alkometer och/eller U-tox vid misstanke om drogpåverkan. Överväg lab: Enligt lokal rutin. P-glukos och urinsticka vid oklar symtombild, förvirrat beteende, allvarliga beteendestörningar, EKG vid förvirring Som ovan Processåtgärd: Vid suicidalitet använd ESS 99. Vid farlighet använd ESS 98. Patient som bedöms vara fara för sig själv och/eller andra skall ha ökad tillsyn eller X-vak RETTS 2014

90. RETTS - Ej akut problematik RETTS 2014 PATIENT SOM INTE UPPFYLLER TYDLIGA KRITERIER FÖR ATT BLI BEDÖMD AV AKUTMOTTAGNINGENS LÄKARE - Opåverkad ABCDE (vitalparametrar tagna) - Opåverkat allmäntillstånd - Önskemål om recept - Önskemål om läkemedel - Önskemål om intyg - Önskemål om samtalsstöd som inte uppfyller kriterier för psykiatrisk akutvård - Enbart social problematik Faktaruta Patienter som inkommer till en psykiatrisk akutmottagning utgör en heterogen patientgrupp där det kan vara svårt att bedöma det aktuella vårdbehovet. Därför kommer alla sökanden genomgå triagebedömning. Vid hänvisning av patient till primärvård, annan akutmottagning eller ordinarie öppenvård så SKALL tillräckligt beslutsunderlag finnas till grund för bedömningen. Patienten har rätt att träffa jourläkare men skall ges tydlig information avseende bedömning som förväntad väntetid till läkare. Äldre patienter har en ökad risk för komplikationer, biverkningar och kan ha svårt att redogöra för symtombilden. Detta medför att åldern är en faktor att ta hänsyn till om patienten skall hänvisas till annan vårdgivare eller inte. Processåtgärd: Vid behov ge den sökande hjälp/stöd att få kontakt med sin psykiatriska öppenvård. Vid behov hänvisa den sökande till primärvården. Vid uppenbar social problematik hänvisa sökanden till rätt instans inom kommunens verksamhet. Alkometer och/eller U-tox vid misstanke om drogpåverkan. RETTS 2014

- Farlighetsbedömmning Faktaruta psykiatri Statistiska riskfaktorer Man 16-25 år Missbruk/beroende av alkohol/droger Psykostillstånd (schizofreni, vanföreställningssyndrom, manisk episod) Personlighetsstörning (framförallt antisocial och emotionellt instabil) Övriga psykiatriska diagnoser (Aspergers syndrom, utvecklingsstörning, hjärnskada, neurologiska sjukdomar) Tidigare beteendestörning före 16 års ålder (uppförandestörning, antisocialt beteende) Tidigare kriminalitet Tidigare aggressivitet/våld (hot, ofredande, misshandel, dråp, mord) Viktimisering* senaste året (*ett samlingsnamn för olika typer av övergrepp som en person kan utsättas för i barndomen och/eller i vuxen ålder. Övergreppen kan vara sociala, ekonomiska, psykiska, sexuella och fysiska). Aktuella sociala problem Arbetsrelaterade (arbetslös, konflikter på arbetsplatsen) Bostadslös (tillfälligt eller permanent) Relationsproblem (separation, förlust) Ekonomiska Andra stressorer (upplevd kränkning) Aktuell psykiatrisk problematik Avvikelse från vårdplan hos känd patient (uteblivna besök, bristande compliance till läkemedelsbehandling) Tankar/röster om att skada någon Upplevt hot mot den egna personen Agerar utifrån psykossymtom (vanföreställningar, hallucinos) Bristande sjukdomsinsikt Negativ attityd Bristande emotionell kontakt Agiterade beteenden (irritabilitet, agitation, rastlöshet, bullrigt el. gravt avvikande beteende) Alkohol/drogpåverkad Abstinens alkohol/drogpåverkad Tidigare känt samband med våldshandlingar Förvirrat/desorienterat beteende 98. RETTS - Farlighetsbedömmning Uttalade psykotiska symtom Aggressivitet Bullrighet Snabbt växlande humör - Bristande emotionell kontakt. - Misstanke om bristande trovärdighet Irritabilitet Negativ attityd. Alkometer och/eller U-tox vid misstanke om drogpåverkan. Som ovan Processåtgärd: Vid Suicidalitet använd ESS 99. Åtgärder skall övervägas som förhindrar att patienten kan skada sig själv eller andra. Enligt lokal rutin. Patienter som bedöms vara en fara för sig själv och/eller andra skall ha ökad tillsyn eller X-vak. RETTS 2014

99. RETTS - Suicidbedömning RETTS 2014 Faktaruta Överväg alltid om det kan finnas bakomliggande somatisk orsak. Använd somatisk ESS i kombination vid somatiska symtom. Impulsiva patienter kan göra allvarliga suicidförsök trots att de inte har medvetna dödsönskningar/suicidtankar. Patienter med antisociala/manipulativa personlighetsdrag kan uttala hot om suicid i syfte att få sina krav uppfyllda, i dessa fall är ej suicidstegen tillämplig Statistiska riskfaktorer Psykisk sjukdom och dess svårighetsgrad/fas/ samsjuklighet Missbruk/beroende Hög ångestnivå/tankestörning/psykotiskt tänkande oavsett grundsjukdom Tidigare suicidförsök Tidigare eller aktuell aggressivitet, impulsivitet Somatisk sjukdom Ensamboende utan relationer Reaktion på akuta livs händelser/separation/dödsfall/kränkning Finns självmordsredskap tillgängligt Ålder (<19 eller >45) Kön (man) Akut utlösande faktorer Akut påverkad/abstinens eller nyligen tagit överdos Sömnstörning Svår fysisk smärta Kränkning/skam (självaktningsproblem) Förlust/hot om förlust Utskrivning från psykiatrisk vård Återgång i arbete/arbetslöshet ”Smittorisk” när det nyligen skett suicid i nära omgivning Även inskrivning till psykiatrisk vård kan utlösa suicidhandling Skyddande faktorer Personell resurs t.ex. god problemlösningsförmåga, god samtalskontakt Nätverkets resurs, anhöriga, vänner, tillhörighet Aktuell allvarlig suicidhandling Uttalade suicidala avsikter eller planer - Suicidimpulser - Förekomst av suicidplaner Uttalade suicidtankar. - Tidigare suicidförsök -uttalade döstankar, dödsönskningar Alkometer och/eller U-tox vid misstanke om drogpåverkan. Som ovan Processåtgärd: Vid farlighet använd ESS 98. Patient som bedömds vara fara för sig själv eller andra skall ha ökad tillsyn eller extravak RETTS 2014

100. RETTS - Organisk katatoni F 06.1 RETTS 2014 - Hypertermi - Dehydrering - Mutism eller stupor Faktaruta psykiatri Katatoni är ett ovanligt men allvarligt sjukdomstillstånd som kan uppkomma vid schizofreni, affektiva tillstånd, toxiska tillstånd (SSRI, neuroleptika) och somatisk sjukdom. De vanligaste symtomen och tecken är de som beskrivs i röd och orange ruta. Tillståndet är livshotande och behandling av dehydrering och hypertermi är viktigt tidigt i förloppet. - Konfusion - Muskelrigiditet - Vaxliknande böjlighet - Automatisk lydnad - Stereotypier (enkla upprepade rörelser) - Ekolali (upprepning av andra ord) - Ekopraxi (immitation andras rörelser) Processåtgärd: Motverka dehydrering och hypertermi. Patienten skall fullmonitoreras Röda prover+ EKG Orange prover RETTS 2014