Magdalena Andersson Leg ssk Dr Med Vet Vård i livets slut 20120321 Magdalena Andersson Leg ssk Dr Med Vet

Hur ser vi på döden? ”Dödsförnekande” samhälle Träffar inte på döden lika naturligt nuförtiden Förr levde man mer med döden Vi talar inte om döden och vill helst inte ens tänka på den Många har inte sett någon död människa

”Vem” är det som dör? Majoriteten avlider efter 60 års ålder Av de som dör är mer än 50 % över 80 år 80 % dör den långsamma döden (det är de som kommer att vara i behov av palliativ vård)

Av vad och var dör man? Dödsorsaker: Hjärt- och kärlsjukdomar är vanligaste dödsorsak, därefter kommer tumörsjukdomar Tumörsjukdomar ökar med åldern Många avlider på sjukhus, men det är vanligare att man avlider på särskilt boende och i det egna hemmet

Ordet PALLIATIV Tidigare terminalvård - nu palliativ vård Latinets Pallium dvs. mantel- en symbol där mantel står för lindrande åtgärder

Palliativ vård palliativ vård är en aktiv helhetsvård syftar att ge livskvalitet när bot ej längre är möjligt med engagemang och omtanke försöker åstadkomma bästa möjliga förebyggande och lindrande behandling

Övergång mellan botande och palliativ behandling Botande behandling Palliativ vård & behandling Diagnos_____ Tidig fas ____Sen fas ___Efterlevandestöd____ Otydlig gräns Svårt att definiera slutfasen

Livets slut – olika förlopp 1) Långt utdraget förlopp (vanligast 75-94 år) Utdragen försämring 2) Växlande förlopp (vanligast 55-74 år) Längre förlopp med återkommande svåra sjukdomstillfällen och slutligen en ”plötslig” död 3) Relativt snabbt förlopp Kortare period med tydligt avtagande hälsa 4) Plötslig död (Glaser & Strauss, 1968; Murray et al, 2005; Rinell Hermansson,1990).

Fyra hörnstenar Symtomlindring Teamarbete Relation/kommunikation Närståendestöd

TEAMARBETE En grupp som samarbetar mot samma mål

Vad behövs för ett bra teamarbete? att man arbetar tillsammans en gemensam vårdfilosofi alla delaktiga (glöm inte vikarier och nyanställda) gemensamt mål - nedskrivet mål är bra kommunikation viktig - och den skall vara tvåvägs! ett bra och tryggt team är där olikheter uppskattas och man tar hand om varandra

Symtomlindring

Vad innebär symtomlindring? Att sträva efter att lindra smärta och andra symtom utifrån Fysiska Psykiska Sociala Andliga behov

Vilka symtom som förekommer Illamående

Illamående (noggrann analys av orsak) Lokala problem i mag-tarmkanalen t.ex. ventrikelirritation (lokalt irriterande medicin, antibiotika, strålbehandling) lokala problem i mun och svalg t.ex. svampinfektion Påverkan av centra i hjärnstammen t.ex. läkemedel (opoider, cytostatika, östrogen, digitalis) ökat intrakraniellt tryck

Illamående Åtgärd Förslag till behandlingsstrategi: Primperan Postafen Haldol

Vilka symtom som förekommer Illamående Nedsatt aptit Förändrade matvanor

Förändrade matvanor/Nedsatt aptit (1/2) Orsaker Lokala problem i munnen som gör att de inte kan äta (t.ex. svampinfektion, dålig tandstatus) Strålbehandling Läkemedel Obstipation Oro/ångest Illamående Fel eller oaptitlig mat Hyperkalcemi

Förändrade matvanor/Nedsatt aptit (2/2) Åtgärder Analysera bakomliggande orsaker genom att tala ingående med vårdtagaren Har vårdtagaren fått förändringar i smak - och luktupplevelsen? metabola förändringar? smärta, ångest eller depression som minskar födointaget? läkemedel som kan ge aptitlöshet? problem med mun och svalg; t.ex. svamp, sår, eftersatt munhygien

Vilka symtom som förekommer Andnöd Illamående Nedsatt aptit Förändrade matvanor

Andnöd (1/2) Orsak Vävnadstryck i lungorna p.g.a. tumör, infektion, hjärtsvikt eller lungemboli Skador i thorax med instabilitet och smärta kan leda till andnöd Ångest ger ofta upphov till andnöd

Andnöd (2/2) Åtgärder God omvårdnad och medmänsklig kontakt Skapa lugn och ro kring vårdtagaren Lär vårdtagaren att hushålla med sina krafter och spara energi till väsentliga och roliga uppgifter Låt vårdtagaren sitta upp med kuddar som stöttar armar och huvud Installera fläkt som ger en lindrande vind Farmakologisk behandling som brukar lindra: Morfin

Vilka symtom som förekommer Trötthet Andnöd Illamående Nedsatt aptit Förändrade matvanor

Trötthet Orsak: Åtgärd: Kan bero på obehandlad smärta, läkemedel, sömnsvårigheter, otillräckligt med mat, depression. Åtgärd: Kom åt den underliggande orsaken!

Vilka symtom som förekommer Trötthet Andnöd Törst Illamående Nedsatt aptit Torr mun Förändrade matvanor

Torr mun / Törst (1/2) Åtgärder: Borsta tänderna och tungan med en mjuk borste Använd tork som man doppat i vatten eller vichyvatten Ge isbitar att suga på eller ge teskedsvis vatten Smörj läpparna med mjukgörande salva Ge preparat för att öka salivproduktionen t.ex. Salivin Behandla svampinfektioner (Mycostatin) Det sägs att även frysta ananasbitar (som innehåller ett proteolytiskt enzym) löser upp svampbeläggningen Att tänka på då vårdtagaren har protes: Kontrollera att den inte skaver + rengöring!

Torr mun / Törst (2/2) Törstcentrum reagerar då saltkoncentrationen stiger För att lindra törstkänslan dricker man och då blockeras törstkänslan. Blockeringen varar i 15-20 minuter varefter törsten återkommer. Det är nödvändigt att fråga vårdtagaren om muntorrhet och törst. Då vårdtagaren inte kan kommunicera, bör man utgå ifrån att den kan känna törst och behandla efter det. Små mängder vätska tillförd flera ggr varje timme vårdtagaren är vaken lindrar effektivt. Detta minskar dessutom muntorrheten och risken för svampinfektioner. Noggrann och ofta utförd munvård lindrar törstkänslan!

Vilka symtom som förekommer Trötthet Smärta Andnöd Törst Illamående Nedsatt aptit Torr mun Förändrade matvanor

Smärta (1/2) Smärtan har olika dimensioner: Fysisk Social Existentiell Psykisk

Smärta (2/2) Ingen annan än vårdtagaren själv är expert på sin smärta Analysera vårdtagarnas smärtor Uppmärksamma, mäta, beskriva och behandla denna oavsett sjukdomens förlopp

Smärtanalys Intensitet; vila rörelse, smärtgenombrott Tidsperspektiv Utlösande faktorer Lokalisation Smärtstatus Orsak Psykologisk påverkan Karaktär Påverkan på livskvalitet

Råd vid smärtanalys och insättning av behandling ta alltid vårdtagarens utsago om sin smärtupplevelse på allvar analysera smärtproblemen kontinuerligt och dokumentera ge vårdtagaren behandling även om orsaken är okänd ge saklig information om behandling avdramatisera opoidbehandling (morfin) dosera analgetika med fasta tidsintervall för att få en jämn effekt (extradoser kan förekomma) Utvärdera smärtbehandlingens effekt innan ändring görs FÖREBYGG FÖRSTOPPNING OCH ILLAMÅENDE VID OPOIDBEHANDLING

Vilka symtom som förekommer Trötthet Smärta Obstipation Andnöd Törst Illamående Nedsatt aptit Torr mun Förändrade matvanor

Förstoppning Orsak Fysiologiskt (hög ålder, inaktivitet, kostförändringar) Anatomiskt (tumör i eller kring tarmen, anala besvär) Metaboliskt/biokemiskt (uremi, hypothyreos, diabetes) Neurologiskt (påverkan på nervsystemet) Läkemedelsrelaterat (opoider, neuroleptika, antidepressiva, antiepileptika, diuretika, järntabletter)

Förstoppning Symtom / Diagnostik / Åtgärder Dålig aptit, utspändhet, tryckkänsla/tyngdkänsla i buken, konfusion, oro, smärtor, illamående/kräkningar, urinretention, ansträngd andning och ökad benägenhet till immobilisering Diagnostik: Analysera vårdtagarens normala avföringsvanor Gå igenom hur vårdtagaren skött magen de senaste dagarna Klinisk undersökning Förebyggande åtgärder: Undersök bakomliggande orsaker/behandla dessa Fråga vårdtagaren om avföringsvanor, kostvanor, dagliga levnadsvanor, laxantiabruk! Informera om vikten av motorikstimulerande lm vid opoidbehandling. Ge lämplig kost med riklig vätska Ge laxantia regelmässigt och adekvat.

Vilka symtom som förekommer Trötthet Smärta Obstipation Andnöd Törst Illamående Nedsatt aptit Oro/ångest Torr mun Förändrade matvanor

Oro / Ångest (1/2) Det är viktigt att vi tar oss tid med vårdtagaren! Information måste ges i den takt som vårdtagaren vill och orkar ta emot. Rädsla för det okända är ofta värre än vetskapen om fakta. När vårdtagaren blivit helt informerad om sin sjukdom och att det inte finns någon ytterligare behandlingsmöjlighet kommer ofta ångesten.

Oro / Ångest (2/2) Om oron och ångesten kan dämpas finns en möjlighet för den vårdande personalen att etablera en kontakt med den svårt sjuke. Ofta utser vårdtagaren själv någon eller några bland de olika personalkategorierna som den känner speciellt förtroende för eller haft en god kontakt tidigare med. För att kunna närma sig en svårt sjuk och förtvivlad människa utan hopp måste man som personal kunna uthärda ångesten från patienten.

Kroppens förändringar (1/2) Huden Huden blir kallare och antar en blå färgton när blodcirkulationen försämras. En del patienter kan klaga på att de fryser och vill ha mer värme. Sköna fotbad, massage och ett mjukt täcke kan kännas skönt. Hjärnan Hjärncellerna med hög ämnesomsättning är känsliga för syrebrist när blodcirkulationen försämras. Syrebristen gör vanligtvis den sjuke medvetslös. En del patienter är dock vid medvetande till slutet. Vissa blir lugna eller tillfälligt litet piggare som om de uppbjöd sina sista krafter. Detta kan bero på att endorfinerna, kroppens smärtstillande hormon, aktiveras. Centra för hörsel och känsel klarar sig längst; hörseln verkar t.o.m. skärpas. Lungorna Lungorna fylls med vätska när det försvagade hjärtat inte orkar pumpa ut blodet i kroppen. Andetagen kan låta rossliga beroende på att slem ansamlas i luftvägarna. Den döende är i detta stadium inte medveten om det, som av anhöriga kan upplevas smärtsamt. När slutet närmar sig blir andetagen långsamma och djupa med pauser mellan. Ofta upphör andningen knappt märkbart och döden har inträffat.

Kroppens förändringar (2/2) Blodkärlen Blodet ansamlas i de vävnader som ligger underst när blodcirkulationen upphör. Ligger den döende på rygg blir marmoreringen tydligast på ryggen. Missfärgningen brukar börja på ytteröronen ner mot halsen. Musklerna Likstelheten börjar i de finaste musklerna i fingrarna kort efter döden och förstärks första dygnet. Stelheten i muskler och leder beror på en kemisk process som får muskelfibrerna att limmas ihop. Denna kemiska process är densamma för all biologisk vävnad i naturen. Processen sker snabbare i värme än i kyla. Pulsen Pulsen som normalt är välfylld och jämn övergår till att bli svag, oregelbunden och svår att palpera.

RELATION OCH KOMMUNIKATION

RELATION OCH KOMMUNIKATION Viktiga ingredienser Närvaro Kontakt Ärlighet Gränser Tid Förtroende Aktivt lyssnande Visa att man bryr sig

Vad pratar man om vid livets slut? Prata om hur saker skall skötas i framtiden Oro om tiden tills dödpunkten ”Goda råd” - går bara om vårdtagaren önskar det Se, höra, ta den andra på allvar Vara sig själv

Kommunikationen mellan vårdtagaren och den närstående Kommunikationen växlar i intensitet och frekvens under sjukdomsförloppet. Närstående kan tydligt se hur den sjuke mår, utan att behöva tala om det, och kan i stället genom den sjukes kroppsspråk tolka läget. I akut skede pratar man mer med varandra än när sjukdomen blivit kronisk. Samtidigt finns det behov att tala mer om den situation som uppkommit under den kroniska perioden.

En döende person genomgår vanligen fem känslomässiga stadier (Dr Kubler-Ross) 1. Chock/Förnekande - Insikt 2. Aggressivitet/vrede - Underkastelse 3. Köpslående/byteshandel - Accepterande 4. Uppgivenhet/depression - Hopp 5. Accepterande - Godtar situationen

En kort period som ersätts av medvetandet av realitet, insikt Chock/förnekande Den första reaktionen hos en person som fått besked om att han har en obotlig sjukdom är en chock. Vill inte tro att diagnosen är riktig, utan ett misstag vanligt att man utbrister: ”Nej, det tror jag inte” Menar att diagnosen måste vara fel och att man blir säkert bra och kommer nog att kunna återgå till ett normalt liv. Vänder sig kanske till någon annan läkare i hopp om att få ett bättre besked En kort period som ersätts av medvetandet av realitet, insikt

Aggressivitet/Vrede I detta skede har den sjuke fått klart för sig hur det står till och kan inte förneka sin situation Ligger nära till hands att bli besviken och förargad ”Varför skulle jag drabbas av det här?” ” Varför just nu?” ” Varför inte han eller hon?” I besvikelsen kan man bli otrevlig mot sin omgivning (närstående och personal)

Köpslående/byteshandel I det tredje skedet har den sjuke klart för sig att det inte går att undkomma döden. Börjar tala om det möjligt få sin livstid förlängd på ett eller annat sätt. Detta skede präglas av att man medger att ”nu är det min tur, men. . .” Man vill vinna tid för att kunna avsluta sina affärer ”Bara jag får leva en tid till så ska jag inte önska något mer…”

Depression I det fjärde skedet börjar den sjuke ängslas över att behöva lämna de sina, sitt arbete och livet här på jorden. Detta skede präglas av klagan. Depressionen kan antingen vara aktiv eller tystlåten. Är den aktiv, yttrar den sig i tårar. Är den tystlåten, visar den sig i att man drar sig undan (sluter sig inom sig själv).

Accepterande Detta femte och slutliga känslomässiga skede i döendet inträder när den sjuke godtar detta faktum att han skall dö. Han gör upp med sig själv, med sina medmänniskor och med Gud Om personen fått tillräckligt med tid att bearbeta tidigare stadier kan han nu få frid.

Att tänka på Alla går inte igenom samtliga fem stadier. Somliga lever inte länge nog efter att de insjuknat för att kunna göra det. Andra vägrar acceptera att de skall dö. Stadierna behöver inte komma i ordningsföljd HOPPET finns med hela perioden och det är viktigt att stötta personen i det skede som den befinner sig i.

Hur hanterar man att arbeta med svårt sjuka Känsla av maktlöshet kan uppstå Viktigt att prata om upplevelserna Ventilation Göra medvetet ens egna rädsla Gränssättning Kompetensutveckling Kvalitetssäkring Motvikt till utbrändhet och ensamhet

NÄRSTÅENDESTÖD

NÄRSTÅENDESTÖD Närstående En person som står en nära utan att behöva vara förbunden med blodsband eller genom  äktenskap/samboförhållande.

Hur är det att vara närstående? Är en del av den döende, och då den ena mår bra så mår också den andre bra - och omvänt. Får stå ut med mycket känslor från både sig själv och vårdtagaren Får dubbla roller i familjen dels behöver de själva stöd dels ska de vara stöd för den sjuke

Hur är det att vara närstående? Under sjukdomstiden kretsar allt kring den sjuke. Dvs. närstående kan uppleva att de själva på något sätt är bortglömda. Många närstående vill vara involverade i vården även om det är jobbigt för dem. Det är inte ovanligt att människor inom den närmaste kretsen är tafatta, undvikande och har svårt att tackla situationen. Dvs. närstående blir även här glömda/nonchalerade

Hur är det att vara närstående? Närstående och den sjuke kan ibland ha svårt för att prata om sjukdomen. De döljer sina känslor för att skydda varandra. De närstående vill inte väcka obehagliga känslor och oro hos den sjuke och göra denne ledsen.

Hur hanterar närstående sin situation? Det förekommer att närstående förtränger sina inre känslor och att de känner sig frustrerade över att inte kunna tala med den sjuke. En del närstående ”löser” de problem och konflikter som finns genom att sysselsätta sig med olika saker, t.ex. hushållsarbete - praktiska göromål så de inte hinner tänka efter. Ibland kanske de agerar ut mot andra.

Hur kan vi hjälpa närstående? Närstående behöver tid att få bearbeta sina känslor för att kunna spara sina krafter till att kunna ge tröst och hjälp åt den som är sjuk Närstående behöver bli sedda och ej nonchalerade - ge dem tid Det är viktigt att låta närstående vara en del av vården och låta dem få vara delaktiga Uppmärksamma närstående och ge stöd NÄR de behöver stöd Stötta närstående till att låta vårdtagaren få dö

Viktigt att tänka på vid arbetet med döende personer / dess närstående Alla har rätt till palliativ vård Det är viktigt att arbeta tillsammans, efter samma mål Det är viktigt att lyssna på vårdtagaren och möta den DÄR den är ta tillvara de saker som de önskar och uppskattar Tänka på att de är i en utsatt situation, tänka på deras värdighet Se och stötta närstående

Lästips för dig som vill veta mer Nationellt vårdprogram för palliativ vård 2011 http://www.sfpm.se/sites/sfpm.se/files/nationelltvardprogram2011.pdf Palliativa rummet http://www.vardalinstitutet.net Gå in under Kunskapskällor ”Palliativa rummet” http://www.vardalinstitutet.net/PSUser/servlet/com.ausys.ps.web.user.servlet.PageServlet?nodeid=3378&pageversion=1

TACK FÖR ER UPPMÄRKSAMHET magdalena.andersson@eslov.se