Urininkontinens hos kvinnan ICS (International Continence Society): ofrivillig urinläckage oavsett dess bakgrund Dept of Obstetrics & Gynecology Skane University Hospital Lund 2011 Claudia Bruss MD PhD

Varför skall man bry sig? ”Urinary incontinence doesn´t kill you; it just ruins your life”

PREVALENCE I SVERIGE 1/3kvinnor > 65 år 1/3 män 500 000 1/3 kvinnor< 65 år 1/3kvinnor > 65 år WHILA (Lund): 32 % av kvinnorna mellan 50-59 år lidar av mild-severe inkontinens

Kostnader Sverige miljoner kr SBU 2000 (1998) Behandling 42-126 Läkemedel 100 Kirurgisk behandling 55 Hjälpmedel (pads) 1060 Extrakostnader inom äldrevården 1511-3021 Summa 2,8-4,4 miljarder kr Skåne: ca 120 milj Kr/år 197-281 treatment 1000 op 1990=53 milj ca 2500 st 1998=55 milj 2003=ca 4000. Kanske inte så ökade kostnader pga mindra invasiva ingrepp. OBS 4x så mkt på hjälpmedel som på behandling av olika typ.

The prevalence of female urinary incontinence increases with age % av kvinnor KEY POINT: UI prevalence steadily increases with age. ADDITIONAL INFORMATION: These prevalence estimates based on the Epidemiology of Incontinence in the County of Nord-Trondelag (EPINCONT) Norweigan survey of 28,000 women ages 20 and over show Increasing prevalence during young adult life (prevalence 20-30%) A broad peak around middle age (prevalence 30-40%) A steady increase in the elderly (prevalence 30-50%) Among these women, 50% reported SUI, 11% reported UUI, and 36% reported MUI.1 In addition, Maral et al2 found that the prevalence of SUI increases with age. Therefore, women spend a larger fraction of their lives experiencing stress incontinence than any other type. REFERENCES: 1. Hannestad YS, et al. J Clin Epidemiol. 2000;53(11):1150-1157. 2. Maral I, et al. J Urol. 2001;165(2):408-412. N=27 936 Hannestad YS och medarbetare. J Clin Epidemiol 53(11); 1150-1157, 2000

Miktionsfysiologi

Ground rule of continence Abdominal pressure Physical exertion, cough, sneeze, postural change, obesity Urethral pressure Bladder pressure Bakgrunden är att grundbulten för all inkontinens är att: Detrusor activity Urethral muscles, pelvic floor muscles, mucosa, venous plexus Miction, uti, cystitis, neurological disease, fast bladder filling

Kontinens = urethra tryck > tryck i urinblåsa Bäckenbotten Urethrafunktion Neurofysiologi vid miktion Mechanisms for achieving urethral pressure>bladder pressure during filling phase?

1. Bäckenbotten Levator ani Endopelvin fascia Pubocervical fascia Rectovaginal fascia Diaphragma urogenitale

Levator ani Diafragmaliknande ”studsmatta”

Endopelvina fascia Bilder återgivna med tillstånd från Ethicon Inc. Samlingsbegrepp på den vävnad som fyller spatierna mellan ben, muskulatur och viscerala organ; vissa delar stöd åt nerver och kärl Fäster upp bäcken organ mot muskulatur och bäckenben Bilder återgivna med tillstånd från Ethicon Inc.

Diaphragma urogenitalia Membranös förtätning, som även innehåller muskler Perinealmembranet täcker över och förstärka den främre delen av bäckenbotten Perinealkroppen fungera som som mittpunkt/nav i ett ekerhjul

2. Uretrafunktion Mucosa Cavernous venous plexus Glatt och tvärstrimmad uretra muskulatur-urethra sfinkter Urethral closure pressure depends on these+ pelvic floor. Mucosan är ESTROGEN beroende Mucosa + venous plexus  tätande effekt genom att komprimera uretralumen och i första hand förhindra passivt, droppvis läckage

From KB Thor: J Urol Vol 172(1) July 2004 p 27-33 Rhabdosphincter: Tvärstrimmig muskulatur; slow-twitch-typ; medialt tjockare: sphincter uretrae externum From KB Thor: J Urol Vol 172(1) July 2004 p 27-33

Viktrup L, et al. Prim Care Update Ob/Gyns 2003;10:261-4 Cerebral Pontine micturition center Spinal – Th 12 N Hypogastricus (symp) S 2-4 Spinal micturition center N Pelvicus (parasymp) N Pudendus (somatic) KEY POINT: This diagram shows which receptors and neurotransmitters are involved in the peripheral motor innervation of the LUT. ADDITIONAL INFORMATION: During bladder storage, noradrenaline (NA) release from the sympathetic hypogastric nerve results in bladder relaxation by stimulating ß3- adrenoceptors in the detrusor smooth muscle and in closure of the bladder neck by stimulating 1-adrenoceptors. The urethral rhabdo- sphincter remains closed by release of acetylcholine (ACh) from the somatic pudendal nerve which results in stimulation of nicotinic receptors in the rhabdosphincter and subsequent contraction. The pelvic floor muscles contract due to release of ACh from the somatic sacral nerve. . Sympatic reflex – smooth muscle Bladder distension n hypogastricus 3- receptors detrusor 1-receptors urethra relaxation contraction Somatic storage reflex–striated muscle fast elevation of bladder pressure Onuf´s nucleus n pudendus urethral sfincter During voiding, the release of NA and ACh from these nerves is inhibited which leads to relaxation of the bladder neck, urethral rhabdosphincter and pelvic floor muscles. At the same time, the parasympathetic pelvic nerve releases ACh. This stimulates muscarinic/cholinergic receptors in the detrusor smooth muscle which results in bladder contraction and emptying. Viktrup L, et al. Prim Care Update Ob/Gyns 2003;10:261-4

Fyllnadsfas B)Inhibering av parasympatiska nerver till detrusor A ) Aktivering av sympatiska kärnor och nerver B)Inhibering av parasympatiska nerver till detrusor C) Stimulering av uretrala tvärstrimmiga sfinktern via n. pudendus PMC pontina miktions centre Generellt: Bildning av urinen + förvaring i urinblåsan  autonoma processer Tömmning av urinblåsan  initeras viljestyrd, sedan till viss mån autonom Fyllnadsfas Urinblåsan fylls  sträckreceptorer aktiveras i blåsväggen  afferneter signaler till cortex cerebri Om olämpligt att kissa  skickas från cortex inhiberande signaler till pontina miktions centret PMC försätts i” lagringsläge” Genom ABC From Altman, Falconer, Zetterström (2010): Urogynekologi , studentlitteratur AB Lund

Tömningsfas A) Inhibering av sympatiska kärnor minskad frisättning av NAminskad hämning av detrusorn, utebliven aktivering av glatt muskulatur B) Stimulering av detrusor genom parasympatikus C) Inhibieringav n. pudendus Om urinblåsan så mycket fylld att det uppstår starkt tömningsbehov genereras intensiva afferenta signaler till cortex cerebri Vid lämplig läge skickas aktiverande signaler till PMC PMC försätts i ”tömningsläge” From Altman, Falconer, Zetterström (2010): Urogynekologi , studentlitteratur AB Lund

The normal micturition cycle KEY POINT: This diagram shows how the micturition cycle correlates with activities of the detrusor, urethra, and pelvic floor. ADDITIONAL INFORMATION: During the normal process of storage of urine in the bladder, the detrusor muscle of the bladder is relaxed to support bladder filling whereas the bladder neck, urethral rhabdosphincter and pelvic floor muscles contract to prevent leakage of urine. During the normal voiding process, a decrease in the intraurethral pressure and subsequent relaxation of the urethral rhabdosphincter precedes the contraction of the detrusor muscle of the bladder. At the same time, the pelvic floor muscles relax and the bladder neck forms a funnel. Stimulation of the detrusor muscle causes it to contract and the flow of urine begins. The contraction of the detrusor muscle is maintained throughout the voiding process. Rubbad lagring: infektion, sten eller tumör reta blåsväggen  lokalt utlöst överaktivitet neurogena sjukdomar (MS, Parkinson, stroke)  funktionellt utlöst överaktivitet underaktivitet i uretra  risk för urinläckage Rubbad tömning: Hinder vid utgången (vanligen spänningen I bäckenbotten)  detrusorsfinkter disynergism: symtom är startsvårigheter, svag stråle, känsla av urinläckage samt otillfredställande tämning efter urinering  risk för urinretention (med överrinningsinkontinens), urinläckage, infektion underaktivitet I urinblåsan Viktrup L, et al. Prim Care Update Ob/Gyns 2003;10:261-4

Vad är normalt????

Normalt är: Att inte ha symptom från nedre urinvägarna Att miktera 4-8 ggr/dygn Att inte behöva gå upp på natten för att tömma blåsan Blåskapacitet 3-5 dl Miktionsvolym 2-4 dl Dygnsmängd 1,5-2 l FRÅGA! VAD ÄR NORMALT KISSANDE? SKRIV UPP 3 SAKER

Klassifikation och Etiologi

Functional Stressinkontinens Trängningsinkontinens Neurogen inkontinens Mixed

B. Structurell Fistel postoperativ, efter radiologisk behandling traumatisch nach vaginaler Entbindung Missbildungen

C. Annat Kognitiva problem Farmakologisk (antidepressiva, neuroleptika, diuretika) Metabolisk (diabetes mellitus/insipidus) Handikap Disability=rörelsehinder LMVs artikel!

Etiologi oavsett symptom Bäckenbotten/sfinkterskador – stress/urge/mix Neurogena skador – stress/urge/mix Fistlar (kongenitala, postop, postradiol) – konstant läckage Överrinningsinkontinens – kompression av tumörer eller cysta Endokrin sjukdom – diabetes mellitus/insipidus Östrogenbrist – atrofi, uvi, urge Kognitiva problem – ”funktionell inkontinens” Farmakologisk – psykofarmaka, diuretika Andra fysiska handikapp–”funktionell” inkontinens Beteenderubbningar (polydipsi) RA tex-svårt knäppa upp. Det är snarare ett pussel vi lägger. Tänk mångfacetterat

Utredning Anamnes Miktionslista Urinprov anamnes miktionslistaurinprovanamnesmiktionslista Urinprovanamnesmiktionslistaurinprov Anamnesmiktionslistaurinprovanamnes Miktionslistauringprovanamnesmiktions listaurinprovanamnesmiktionslistaurinprov

Ökad rörlighet i blåshalsen? Lokal atrofi? (Östrogenbrist?) A.Anamnes! Frågeformulär B. Gynekologisk undersökning Prolaps? Ökad rörlighet i blåshalsen? Lokal atrofi? (Östrogenbrist?) Bäckentumör? (ovarian, uterine) Bäckenbotten funktion

Cystocele Bladder neck urethrocele

C.Miktions/dryckeslista, läckagetest D. Urinprov Glucose Blod Bacteria E. Residualurin? (kateter, bladder scan, ultraljud)

Miktionslista

Oklar diagnos Recidivinkontinens Blandinkontinens Neurologisk sjukdom F. Neurologisk undersökning G. Cystoskopi H. Urodynamisk undersökning Oklar diagnos Recidivinkontinens Blandinkontinens Neurologisk sjukdom

Cleaning the windows before you change them... behandling Cleaning the windows before you change them...

Minska trycket uppifrån Anpassa vätskeintag så att dygnsmiktionsvolym < 2 l Anpassa/Byt behandling med diuretika Behandla UVI och förhindra upprepade UVI (lokal östrogen) Behandla kronisk hosta Viktreduktion

Ökar möjlighet att sluta nerifrån = ökar uretra tryck Bäckenbottentraining Vaginal östrogen till postmenopausala kvinnor Kontinensbåge (Contrelle) Behandla obstipation/IBS

Contrelle- båge

Optimera miktionsfysiologi Byt vissa mediciner t.ex psykofarmaka Möjlighet att gå till toaleten Blåstraining

Stressinkontinens

2: roterande rörelse, trappgång Urinläckage i samband med fysisk ansträngning, hosta, skratt eller nysning Graduation 1: Läckage vid hopp, springa, hosta, nysa 2: roterande rörelse, trappgång 3: ändrad kroppsläge, t.ex. att resa sig

Överrörlighet (Hypermobility) Sänkning av främre vaginalvägg Hypermobil blåshals Normal stängningstryck i uretra Sfinkterinsufficiens Fixerad, fibrös/ärrig främre vaginal vägg Non-mobile uretra Låg stängningstryck i uretra

BEHANDLING Kirurgi Bäckenbottentraining Kontinensbåge? (loklat östrogen hos postmenopausala kvinnor) Bäckenbottentraining Kontinensbåge? Kirurgi (Farmakologisk; duloxetine=Yentreve®)

Kirurgisk behandling Mitturetraslyngoperation - (Goretex, fascia, mersilene etc) - TVT (tension-free vaginal tape): polypropylene net - obturator techniques (TVT-O, TOT) Kolposuspension (Burch) -abdominal - laparoscopisk Transuretral injektionsbehandling

Mitturetraslyngoperationer GOLDEN STANDARD By Ulmsten-Petros Mersilene – 30% rejection Polypropylene – Prolene Under midurethra without tension (TVT=Tension-free Vaginal Tape) Obturator methods (TVT-O, Monarc etc) Prolene.

Suburethral sling plasty Alternate routes Retropubic Through foramen obturatorius Adapted from Jan Persson kvinnokliniken Lund Sept 2004

Sling procedures.. Dagkirurgi Sjukskrivning 3-10 d, 2 veckor vid tunga lyft Antiobiotikaprofylax (metronidazole) Undvik ökad fysisk training, samlag, bad och bäckenbottentraining 4 veckor postoperativt

Kirurgisk behandling - komplikationer Blåsperforation 2(-25%) Hematom/blödning Infektion (sårinfektion, uvi, osteitis) Slyngerosion Urinretention

Kirurgisk behandling - resultat 80-90% fullständig bot efter 1år med korrekt indikation och opererad av erfaren kirurg. Mindre bra resultat hos äldre kvinnor, överviktiga kvinnor och vid förekommst av låg uretratryck. Effekten angående trängningskomponenten är svår förutsägbar: kan blir bättre, oförändrad eller försämrad.

Burch Colposuspension Så här sätts suturerna på ett ungefär. Burch Colposuspension ”Golden standard” since 1950-s traditionally for: -primary surgery -hypermobile urethra -could be performed laparoscopically

Burch Colposuspension ”Golden standard” since 1950-s traditionally for: -primary surgery -hypermobile urethra -could be performed laparoscopically Coopers ligament Cavum Retzii Parauretral vaginalfascia Jan Persson kvinnokliniken Lund Sept 2004

Paraurethral injection - indikation Recurrence after surgery impaired internal uretral function Primary treatment? NO! Adapted from Jan Persson kvinnokliniken Lund Sept 2004

Trängningsinkontinens ” Trängning: plötsligt och okontrollerbart behov av blåstömning” (ICS 2009) Vad är en trängning?

Överactiv blåsa (OAB): Trängningar med eller utan urinläckage, ökad miktionsfrekvens och nocturi. Symptomatisk diagnos Detrusor överaktivitet: instabil detrusorkontraktioner i fyllnandsfasen. Idiopatisk eller neurogen. Urodynamisk diagnos

OAB Miktionsvolym ↓ Ökad frekvens trängningar Symtomkomplex nocturi Miktionsvolym ↓ urinläckage Symtomkomplex Ibland syns via cystometri: detrusoröveraktivitet Trängningar: plötsligt, okontrollerbart behov av blåstömning 1/3 inkontinens Nokturi vaknar av behovet av att tömma blåsan Följd av ökad miktionsfrekvens  minskad miktionsvolym

Etiologi (1) Infektion (uretrit, cystit) Främmande kropp (t.ex. Blåssten) Idiopatisk (ökad vätsekintag) Olika mediciner (t.ex. psykofarmaka, vattendrivande)

Etiologi (2) Ofta saknas tydlig orsak Framfall Cancersjukdomar (blåsacancer, ovarialcancer) Skador efter strålbehandling Neurologiska sjukdomar (MS, Parkinson) Ofta saknas tydlig orsak

Utredning - Cystoskopi om symtom uppkommit rask! Enligt tidigare. Miktionslista! - Cystoskopi om symtom uppkommit rask! Never fail to perform a gynaecological examination on a woman with urgency/urge incontinence who never has any bacterias in urine samples. Urgency is the most common primary symptom in ovarian cancer!!

Hög vätskeintag

Behandling Information – utbildning. Ändra beteende Blåstraining/bäckenbottentraining HRT (vaginal östrogen) till postmenopausala kvinnor Farmakologisk behandling Elektrisk stimulering Botulinumtoxin-injektion i blåsvägg Blåsresection Elektrisk stimulering: givare (placerad i vagina) skickar lågfrekventa elektriska impulser blockera uppkomst och fortspridning av elektriska impulser i detrusormuskeln

Farmakologisk behandling Antikolinerg behandling: oxybutynin (Ditropan, Kentera), tolterodin (Detrusitol), solifenacin (Vesicare), darifenacin (Emselex), fesoterodin (Toviaz). Uppföljning efter 4-6 veckor Vasopressin (Minirin) mot nocturia/polyuria NB 5-10% riskför vätskeretention/hyponatremia Framtid: beta-3-agonist

Behandling av blandinkontinens Behandla den dominerande inkontinensen! Glöm ej den andra delen!

Neurogen inkontinens

Atonisk blåsa Reflexblåsa Cerebral dysfunktion Suprapontin Infrapontin övre motoneuronskada Nedre motoneuronskada

Atonisk blåsa Skada mot blåsväggen eller blåsinnervation Etiologi: blåsretention (medvetslös, anestesi, postpartum) diabetisk neuropati, extensiv kirurgi i lilla bäckenet, bäckentrauma Symtom: känner inte när man behöver gå och kissa, resturin/urinretention, överflödesinkontinens, uvi Terapi: RIK (ren intermittent kateterisierng, kissa efter klockan, sacral nervstimulation

Refelxblåsa Infrapontin lesion orsakad av skada/sjukdom i ryggmärgen Etiologi: Multipel skleros, spinalstenose, trauma, diskbråk Symtom: reflektorisk utlösta miktioner, ofta dyssynergi mellan sfinkter och detrusor (– livsfarligt!), inkontinens med eller utan trängningar Terapi: Antikolinergika, KAD, elektrisk stimulation, botulinumtoxin i blåsväggen

Cerebral dysfunktion Suprapontin lesion: ofrivilliga detrusorkontraktioner med uretrarelaxation = ohämmad blåsa Lesion i högre corticala centrum: olika effekt Etiologi: MS, Parkinson, Demens, hjärntumör

Thank you!