Uppdatering av riktlinjer för behandling och några aktuella forskningsprojekt Håkan Widner Professor och överläkare i neurologi Skånes universitetssjukhus hakan.widner@skane.se

Hierarki av terapiråd Lagar, exv TLV/Apotek mm Pris, utbytesmedel mm Nationella riktlinjer Krav på vårdgivare – nivå/struktur Behandlingsrekommendationer Myndighet, TLV/SBU/LMV Regionala råd, kommittér mm Region Skåne läkemedelsråd Intresseorganisationer terapiråd SweModis

Läkemedelsbehandling vid Parkinsons sjukdom Behandlingsrekommendation efter expertmöte den 14–15 november 2007 Baserat på Svenska riktlinjer för utredning och behandling av Parkinsons sjukdom (SWEMODIS)

Specialistutredning Varje patient bör komma till bedömning av neurolog/geriatriker väl förtrogen med PS Inga enskilda undersökningar eller laboratorieprover kan entydigt fastställa PS Flertalet undersökningar avser att utesluta andra tillstånd Specialistutredning Varje patient bör vid något tillfälle komma till bedömning bedömas av neurolog/geriatriker väl förtrogen med PS. Inga enskilda undersökningar eller laboratorieprover kan entydigt fastställa PS. Flertalet undersökningar avser att utesluta andra tillstånd. Atypiska eller osäkra fall utreds med någon eller flera av följande undersökningar:

Behandling av andra associerade icke-motoriska symtom VI Sömnrubbningar Nattliga parkinsonsymtom: långverkande levodopa till natten och snabbverkande levodopa vid uppvaknande nattetid Depression: antidepressivum med sedativ effekt Sömnhygienisk rådgivning och ett sömnmedel (zolpidem, zopiklon) eller mirtazapin alternativt mianserin i lågdos Behandling av RBD-symtom vid PS: klonazepam Sömnrubbningar Vid nattliga parkinsonsymtom kan långverkande levodopapreparat och/eller dopaminagonister ges till natten och vid uppvaknande nattetid snabbverkande levodopapreparat. Vid depression kan ett antidepressivum med sedativ effekt med fördel användas (mirtazapin 15–45 mg eller mianserin 10–30 mg på kvällen). Vid mardrömmar eller andra misstänkta biverkningar kan det vara indicerat att i första hand minska antiparkinsonmedicineringen kvällstid. Hos de patienter där man inte finner några uppenbara orsaker kan sömnhygienisk rådgivning och ett sömnmedel (zolpidem, zopiklon) eller mirtazapin alternativt mianserin i lågdos användas. Det preparat som är bäst dokumenterat för behandling av RBD-symtom vid PS är klonazepam (0,25–1 mg till natten).

Sjukgymnastik Regelbunden sjukgymnastik och sjukgymnastiska instruktioner bör ingå i behandlingen av PS Evidens för effekter finns för Cueing-strategier (användande av visuella, ljud- eller rytmstimulus för att förbättra gång och rörelser), kognitiv träning för att förbättra förflyttningar, balansträning och träning av ledrörlighet och muskelstryka. Sjukgymnastik Sjukgymnastik för PS är ofta rekommenderat och efterfrågat. Kontrollerade studier har genomförts och underlag för evidens för effekter finns för närvarande vad avser specifik sjukgymnastisk träning och instruktioner för cueing-strategier, det vill säga användande av visuella, ljud- eller rytmstimulus för att förbättra gång och rörelser, kognitiv träning för att förbättra förflyttningar, balansträning och träning av ledrörlighet och muskelstryka. Regelbunden sjukgymnastik och sjukgymnastiska instruktioner bör ingå i behandlingen av PS (Evidensgrad 1b, Rekommendation A).

www.läkemedelsboken.se.

www.swemodis.se.

Akuta operationer vid Parkinsons sjukdom Orsaken till ingreppet påverkar Parkinson och vidare förlopp Om långt uppehåll i medicineringen inför op och uttalat parkinsonistisk – stel/hypokinetisk V-sond + Madopark Quick Mite 50 mg i liten mängd vätska före op alt MPQ 50 mg under under tungan Planera för ett längre post – op förlopp – första dygnen post -op Post op dag 1 – Sikta på 60-70% av behandlingseffekten; endast L-dopa (utan COMTI) Ge inte dopaminagonist/MAOB-I Post op dag 2 – 75% av ordinarie medicinering (L-dopa och DA) (ej MAOB-I/COMT-I) Post op dag 3 - helt ordinarie medicinering om tillståndet medger

Generella råd - sammanfattning Uppmana patienter att ta kontakt med behandlande läkare inför elektiva operationer av större slag Entydiga läkemedelslistor Planering av doseringar post op dag 1 – 3 Vid vissa ingrepp krävs ytterligare planering/byte Ange kontaktvägar för frågor om medicinering oftast möjligt att klara per telefon I övrigt utnytta neurologisk konsult verksamhet

Scand Modis Consensus statements Details on the role of DBS, Duodopa and ApoGo in Advanced PD, 2013 and new versions, 2014 coming www.swemodis.se

Uppdatering några aktuella forskningsprojekt

Fas I studie PDGFbb + fas II studie (7 ramprogrammet) Endogena stamceller Endoventrikulärt vid Parkinsons sjukdom IV studien startar i maj 2 behandlingar i följd

Klinisk studie Multicenter studie Randomiserad Stor kontroll grupp Embryonal vävnad 20 patienter Parkinsons sjukdom Transplantation och Utvärdering Gesine Paul Håkan Widner Hjalmar Bjartmarz

Utfall evaluering 150 patienter observations grupp Samma inklusioner 1 års observation -12, -6 och 0 mån evaluering Randomisering ur denna 20 transplanterade 20 kontroller +6, 12, 18, 24, 30, 36 mån Uppföljning Tx, Ctrl och observationsgrupp Utfall evaluering

Memdys – anti-dyskinesia effekter av memantin Äntligen klara: Effekter finns bland en grupp patienter – effektiv, lätt att tåla Kan tillämpas, men har inte registering Eltodys - anti-dyskinesia effecter av eltoprasin Äntligen klara; Effekter i högsta dosen Endos test – proof of principle ev fortsättning

Eltodys - anti-dyskinesia effecter av eltoprasin Äntligen klara; Effekter i högsta dosen Endos test – proof of principle ev fortsättning Variable Rand Placebo - Test Session 1 Eltoprazine 2.5 mg – Test session 1 Eltoprazine 5 mg – Test session 1 Eltoprazine 7.5 mg – Test session 1 CDRS (AUC) -0.113 (1.770)   -0.766 (1.679) -1.27 (1.36)*** -0.641 (1.405)* ΔUPDRS 1.59 (3.95) -2.66 (6.96) 0.127 (5.730) 1.49 (7.56)

I Pipeline MeRiLe-MCI Hur behandla mild kognitiv svikt vid Parkinson? Personlighetspåverkan vid Parkinsons sjukdom Kan läkemedel/sjukdomen påverka personlighetsdrag? Neurodialys PET och mikrodialys vid DBS operationer