Endotrakealtuben hamnar fel – en risk vid intubation av nyfödda barn Risktudie nr. 5 | Artikelnr: 2009-126-126 | ISSN 1654-7861 Endotrakealtuben hamnar fel – en risk vid intubation av nyfödda barn Om endotrakealtuben hamnar fel vid intubation av nyfödda barn riskerar dessa patienter att drabbas av vårdskada. Kommunikation och information Omgivning Procedurer, rutiner och riktlinjer Utbildning och kompetens Teknik, utrustning och apparatur Barriärer och skydd ORSAKSOMRÅDEN I DENNA RISKSTUDIE K  O  P  U  T B

Intubation av nyfödda barn. Som i sin tur bland annat omfattar aktiviteten... Omfattar bland annat delprocessen... Huvudprocessen... Intubation av nyfödda barn. Intubationsmomentet. Delprocess 1 2 Delprocess 3 Endotrakealtuben förs ner mot luftstrupen. Aktivitet 2.1 Aktivitet 2.2 2.3 Aktivitet 2.4 Aktivitet 2.5 socialstyrelsen.se/patientsakerhet

I vilken en av riskerna som kan leda till vårdskada är... Som i sin tur bland annat omfattar aktiviteten... Endotrakealtuben hamnar i matstrupen. 2.3.2 Risk 2.3.3 Risk 2.3.1 Intubation av nyfödda barn. Intubationsmomentet. Delprocess 1 2 Delprocess 3 Endotrakealtuben förs ner mot luftstrupen. Aktivitet 2.1 Aktivitet 2.2 2.3 Aktivitet 2.4 Aktivitet 2.5 socialstyrelsen.se/patientsakerhet socialstyrelsen.se/patientsakerhet

ovan och inte tillräckligt socialstyrelsen.se/patientsakerhet I vilken en av riskerna som kan leda till vårdskada är.. Risken... 2.3.2 Risk 2.3.3 Risk 2.3.1 ! Risk 2.3.2 Endotrakealtuben hamnar i matstrupen. VARFÖR? Därför att yrkesutövaren är ovan och inte tillräckligt tränad för ingreppet. socialstyrelsen.se/patientsakerhet socialstyrelsen.se/patientsakerhet

! U O P T Kan orsakas av... Som kan åtgärdas genom att... Risk 2.3.2 Endotrakealtuben hamnar i matstrupen. ! VARFÖR? Därför att yrkesutövaren är ovan och inte tillräckligt tränad för ingreppet. Därför att anatomin hos barnet är sådant att ned- förandet av endotrakeal- tuben försvåras. sekret/blod skymmer sikten. Därför att ljuskällan på laryngoskopet lyser svagt. Därför att ingreppet genomförs tämligen sällan och att man inte tränat på liknande situationer. U munhåla och svalg inte sugits tillräckligt rent. laryngoskopets batteri är svagt och inte har bytts ut/laddats. Därför att man inte skapat optimala förutsättningar inför intubationen och t.ex. säkerställt god sikt och att instrumenten fungerar tillfredsställande. O P T Kan orsakas av... Som kan åtgärdas genom att... Som i sin tur orsakas av... Träna på liknande situationer tillsammans med berörda yrkesutövare så att åtgärder klargörs samt att samarbete och kommunikation säkerställs. socialstyrelsen.se/patientsakerhet socialstyrelsen.se/patientsakerhet

! U O P T Som kan åtgärdas genom att... Som i sin tur orsakas av... Risk 2.3.2 Endotrakealtuben hamnar i matstrupen. ! VARFÖR? Därför att epiglottis inte visualiseras tillräckligt. yrkesutövaren är ovan och inte tillräckligt tränad för ingreppet. Därför att anatomin hos barnet är sådant att ned- förandet av endotrakeal- tuben försvåras. sekret/blod skymmer sikten. Därför att ljuskällan på laryngoskopet lyser svagt. Därför att ingreppet genomförs tämligen sällan och att man inte tränat på liknande situationer. U munhåla och svalg inte sugits tillräckligt rent. laryngoskopets batteri är svagt och inte har bytts ut/laddats. Därför att man inte skapat optimala förutsättningar inför intubationen och t.ex. säkerställt god sikt och att instrumenten fungerar tillfredsställande. O P T Som kan åtgärdas genom att... Som i sin tur orsakas av... Kan orsakas av... Träna på liknande situationer tillsammans med berörda yrkesutövare så att åtgärder klargörs samt att samarbete och kommunikation säkerställs. Optimera förutsättningarna för patientsäkerhet inför intubation t.ex. genom att visualisera epiglottis genom att suga rent, funktionskontrollera instrumenten som ska användas, ha all utrustning tillgänglig, i möjligaste mån skaffa sig en uppfattning om barnets anatomi. etc. socialstyrelsen.se/patientsakerhet socialstyrelsen.se/patientsakerhet

! K O P T Som kan åtgärdas genom att... Kan orsakas av... Risk 2.3.2 Endotrakealtuben hamnar i matstrupen. ! VARFÖR? Därför att epiglottis inte visualiseras tillräckligt. yrkesutövaren är ovan och inte tillräckligt tränad för ingreppet. Därför att anatomin hos barnet är sådant att ned- förandet av endotrakeal- tuben försvåras. sekret/blod skymmer sikten. Därför att ljuskällan på laryngoskopet lyser svagt. Därför att ingreppet genomförs tämligen sällan och att man inte tränat på liknande situationer. K munhåla och svalg inte sugits tillräckligt rent. laryngoskopets batteri är svagt och inte har bytts ut/laddats. Därför att man inte skapat optimala förutsättningar inför intubationen och t.ex. säkerställt god sikt och att instrumenten fungerar tillfredsställande. O P T Som kan åtgärdas genom att... Kan orsakas av... Optimera förutsättningarna för patientsäkerhet inför intubation t.ex. genom att visualisera epiglottis genom att suga rent, funktionskontrollera instrumenten som ska användas, ha all utrustning tillgänglig, i möjligaste mån skaffa sig en uppfattning om barnets anatomi. etc. Optimera förutsättningarna för patientsäkerhet inför intubation t.ex. genom att visualisera epiglottis genom att suga rent, funktionskontrollera instrumenten som ska användas, ha all utrustning tillgänglig, i möjligaste mån skaffa sig en uppfattning om barnets anatomi. etc. socialstyrelsen.se/patientsakerhet socialstyrelsen.se/patientsakerhet

FINNS LIKNANDE RISKER I DIN VERKSAMHET? Används riskanalys för att utveckla patientsäkerheten? Finns ett fungerande system för att ta till vara erfarenheterna från avvikelsehanteringen och används dessa för att förebygga vårdskador? Tillåter kulturen en öppen diskussion om risker i verksamheten? Kan förslagen till åtgärder i den här riskstudien användas på din enhet? socialstyrelsen.se/patientsakerhet

socialstyrelsen.se/patientsakerhet Gör vården säkrare På www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet publiceras en fallstudie, riskstudie eller ett temanummer varje månad. Fallstudier och riskstudier finns både i text- och OH-versioner. Läs också om hur ni kan göra risk- och händelseanalyser i vården. socialstyrelsen.se/patientsakerhet