Läkemedelsbehandling vid smärta Stellan Sjökvist Överläkare Smärtbehandlingsenheten NU-sjukvården

Definition Smärta enl IASP Smärta är en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse till följd av verklig eller möjlig vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada. Smärta är alltid subjektiv och kan uppträda i frånvaro av vävnadsskada.

Smärtklassifikation Nociceptiv - somatisk / muskuloskeletal - visceral Neuropatisk – perifier eller central Icke somatisk – idiopatisk eller psykogen

Definition Nociceptiv smärta = ”patologisk inflammatorisk smärta” Smärta orsakad av inflammatorisk reaktion vid vävnadsskada. Smärtan medieras av ett intakt nervsystem

Definition Neuropatisk smärta Smärta orsakad av primär lesion, dysfunktion eller övergående störning i perifiera eller centrala nervsystemet

Forts neuropatisk smärta Kan indelas ytterligare : Smärta pga strukturell nervvävnadsskada och sekundära funktionsändringar Smärta utan strukturella skador på nervvävnad pga störd central smärtmodulation : Spinal sensitisering Dysinhibition (Bortfall av normala nedåtstigande smärthämmande mekanismer)

Indelning efter duration Akut smärta Smärta som uppstår vid vävnadsskada och som avklingar på normalt sätt då skadan läker Långvarig smärta Smärta med duration mer än tre - sex månader, Smärta som kvarstår efter ett normalt läkningsförlopp

Akut smärta Majoriteten av nyuppkommen smärta är av nociceptiv typ. Den har god prognos och smärtan kommer oftast att avklinga när skadan läker. Etiologisk behandling som undanröjer skademekanismen är givetvis central (infektionsbehandling, reposition och immoblisering av frakturer, suturering av sårskador etc) Läkemedelsbehandling kan minska nociceptiv smärta. Indikationen är humanitär, och att behandling av stark nociceptiv smärta minskar risken för sekundära CNS- reaktioner som kan disponera för långvarig smärta.

Långvarig smärta-Vad är det? Smärtor med mer än 6 mån varaktighet, ej kopplat till akut skada. Med smärta jämförbart med träningsvärk och som påverkar individen i ganska hög grad eller mer Ex 40% av befolkningen 18-84 år (Gävleborg 1987) Ex 50% 25-74 år (Kristianstad län 1988) 10% av befolkningen äter regelbundet analgetika (Sverige 1996 Apoteket)

Smärta/CWP % (Cronic Wide-spread Pain) (Långvarig generaliserad smärta – epidemiologiska studier) Brattberg 40 % (18-80 åå, 6 m) Ingemar Andersson 50 % (25-74, 3 m) Stefan Bergman 34 %(20-54, 3 m) Peter Croft 35 % (18-84, 3 m)

Långvarig nociceptiv smärta Ex vid osteoartros, reumatoid artrit, långvarig ischemi, Vanlig medel: Paracetamol NSAID/Coxiber Tramadol Opioider ”Udda” medel: Capsaicin-kräm mot artros i fingrar Kortison – olämpligt för långtidsbehandling, men korta kurer kan vara tillfälligt effektivt. (Se upp med diabetes .)

Paracetamol i kombination med svag Smärta vid lätt till måttlig artros lindras något av paracetamol. (Evidensstyrka 1). Paracetamol i kombination med svag opioid/tramadol och/eller NSAID är mer effektivt än enbart paracetamol (Evidensstyrka 1). SBU 2006

Forts paracetamol Det finns starkt vetenskapligt underlag för att paracetamol är mindre effektivt än NSAID vid artrossmärta och ländryggssmärta (Evidensstyrka 1). Det är ett alternativt preparat vid osteoartros när NSAID är kontraindicerat. SBU 2006

Forts paracetamol Biverkningarna för paracetamol och placebo är likvärdiga. Paracetamol har vid överdosering en risk för levertoxicitet Risken för oavsiktlig förgiftning är sannolikt störst vid intag av en kombination av olika typer av paracetamol- innehållande smärtstillande preparat. SBU 2006

Det finns även en utbredd rädsla för överdosering, vilken kan få till följd att paracetamol underdoseras och därmed inte får avsedd effekt. (SBU 2006) Till normala vuxna rekommenderas 4 g/d. Till äldre ( >70?) 3 g/d och i extremt hög ålder (>80-85?) 2 g/d. Doserna fördelas vanligen jämnt med ca 4 h intervall under den vakna tiden.

NSAID/Coxiber Det finns starkt vetenskapligt underlag för att de olika NSAID/coxiberna är effektmässigt likvärdiga vid artrossmärta och smärta vid reumatoid artrit (Evidensstyrka 1). Däremot finns en del skillnader i cardiovaskulär risk och gastrointestinal risk mellan olika medel.

Det finns starkt vetenskapligt underlag för att den smärtlindrande effekten av NSAID/coxiber vid artrossmärta kan förstärkas med tillägg av svag opioid/tramadol (Evidensstyrka 1). Det finns måttligt starkt vetenskapligt underlag för att NSAID/coxiber har en smärtlindrande effekt vid långvarig ländryggssmärta (Evidensstyrka 2). SBU 2006

Forts NSAID/Coxiber Det saknas vetenskapligt underlag för att NSAID/coxiber ger smärtlindring vid fibromyalgi respektive långvarigt smärtsyndrom. Det finns måttligt starkt vetenskapligt underlag för att NSAID/coxiber har en smärtlindrande effekt vid långvarig ländryggssmärta (Evidensstyrka 2). SBU 2006

Forts NSAID/Coxiber: Kunskapen om risker är otillräcklig i nuläget, men vissa fördelar ses med ibumetin och naproxen. Coxiber har fördelar genom ngt lägre GI-risk, men vid hög dosering uppvägs detta av ökad cardiovaskulär risk. Celebra-celecoxib har lägre cardiovaskulär risk än andra coxiber. Riskerna för ulcus minskas kraftigt om magsårsprofylax ges; Omeprazol 20 mg x 1 på liberal indikation.

Riskfaktorer för ulcus och ulcuskomplikationer Hög ålder > 75 år Tidigare ulcussjukdom eller komplikationer Kombination av flera NSAID-preparat, även ASA i låg dos, hög dosering Samtidig behandling med NSAID och följande läkemedel: - SSRI - Steroider - AK-beh. - HP-infektion

Tramadol Kombination av tramadol med paracetamol vid akut smärta har en kraftig positiv interaktion i effekthänseende. Det finns starkt vetenskapligt underlag för att tillägg av tramadol till NSAID förstärker den smärtlindrande effekten (Evidensstyrka 1). Vid muskuloskeletal smärta är tramadol likvärdigt med svaga opioider (Evidensstyrka 1). SBU 2006

Forts Tramadol Neuropatisk smärta kan lindras av tramadol (NNT 4,3 för minst 50 procent smärtlindring) (Evidensstyrka 3). Substansen har en svag opioideffekt, men också en serotonin- och noradrenalinupptagshämmande effekt, och är därför inte att betrakta som ett rent morfinpreparat. Liknar tricyklika i effekt. Hos 5–10 procent av befolkningen sker en långsam nedbrytning av tramadol, liksom för kodein, vilket gör att den smärtstillande effekten blir sämre.

Forts Tramadol Många studier visar effekt mot såväl nociceptiv smärta som neuropatisk smärta. Även effekt mot långvarig smärta av generaliserad typ, liksom mot utbredd smärta och lokaliserad smärta. Ger synergistisk effekt i kombination med paracetamol, NSAID/Coxib.

Forts Tramadol Har visad effekt mot muskuloskelettal smärta, mot ländryggssmärta, mot fibromyalgi, diabetesneuropati, postherpetisk smärta. Mot neuropatiska smärtor är NNT ngt högt, ca 3-4. Tramadol har en tydlig beroendepotential. Biverkningarna kunde minskas om man vid insättandet beaktade en individuell dosering och en långsam titreringstakt SBU2006

Forts Tramadol Skall insättas och utsättas stegvis. Vid snabb utsättning kan besvärlig abstinens uppstå, som ej korsreagerar med opioider (jmf tricyklika) Har ibland många biverkningar (illamående, excessiv trötthet, yrsel, förstoppning, svettningar, muntorrhet, klåda, huvudvärk och kräkning.. Har interaktion med serotoninhöjande medel (SSRI, SNRI, Tricyklika) och skall doseras mycket måttligt vid kombination.

Opioider Finns olika medel och beredningsformer Opioider Finns olika medel och beredningsformer. Vanliga; klassiskt morfin (tabl, mixtur, inj, slow-release tabl). Fentanyl (plåster, inj, nässpray, sublinguala resoribletter, slickepinnar) Oxycodon : (Slow release-tabl, kortverkande kapslar, mixtur, inj). Metadon : (tabl, inj) - Har också NMDA-receptorblockerande effekt, och ofta bättre effekt mot neuropatiska smärtor.

Forts Opioider Ketobemidon – (Ketogan inj, tabl.) Snabb effekt, snabb toleransutveckling, mer vanebildande. Buprenorfin (inj, plåster,sublinguala resoribletter. Petidin(inj) Snabb effekt, snabb toleransutveckling, mer vanebildande Hydromorfon: Palladon (Inj, slow releasetabl. kortverkande kapslar, supp.) Tapentadol, (Palexia) opioid, kortverkande, är också noradrenalinåterupptagshämmare. Ny.

Forts Opioider Gemensamt för opioider är att de har god dosberoende effekt mot nociceptiv smärta av både muskuloskelettal och visceral typ, mot inflammatorisk smärta, mot neuropatisk smärta. Mot neuropatisk smärta är svaret varierande från full känslighet, till ingen effekt alls. Ofta behövs högre doser

Forts Opioider Alla opioider orsakar toleransutveckling som minskar den kliniska effekten över tid. Smärtlindringen vid långtidsbehandling är inte bra dokumenterad, Data tyder på att 30-50% smärtreduktion finns över tid. Toleransen varierar mellan olika preparat för individen. Ganska vanligt att man får byta opioid pga intolerans eller dålig effekt.

Forts Opioider Bäst långtidseffekt fås med slow release-beredningar och helst inga extradoser. Extradoser med kortverkande påskyndar toleransutvecklingen och framtvingar snabbt doshöjningar. (”självrisk”) Minst toleransutveckling har metadon

Forts opioider Svår artrossmärta minskar med cirka 24 procent av starka opioider (Evidensstyrka 1). Neuropatisk smärta orsakad av diabetes och bältros lindras av starka opioider (NNT cirka 2,6)1 (Evidensstyrka 1). Det finns måttligt starkt vetenskapligt underlag för att starka opioider ger effektiv smärtlindring vid långvarig muskuloskeletal smärta (Evidensstyrka 2). SBU 2006

Forts opioider Behandling med svaga opioider vid artrossmärta är i stort sett okontroversiell, även om antiinflammatoriska medel är förstahandsalternativ. SBU 2006 Behandling med starka opioider mer kontroversiell, läs Läkemedelsverkets rekommendationer Starka opioider måste dock ibland tillgripas mot degenerativa led- ock ryggtillstånd Särskilt vid högre ålder och kontraindikationer mot NSAID

Forts opioider Buprenorfinplåster användbart vid asteoartros och ryggdegenerativa smärtor hos äldre. Ger skonsam behandling och mycket långsam toleransutveckling.

Forts opioider Den läkare som initierat behandlingen har också det fortsatta behandlingsansvaret till dess detta överlämnats till kollega. Gäller vid långvarig smärta Vid Cancersmärta är opioider rekommenderat vid smärtor av dignitet, svaga opioider ej aktuella.

Forts opioider Mest använda medel polikliniskt är klassiskt morfin, oxycodon, fentanylplåster och metadon Mest kostnadseffektivt är morfin och metadon Morfin kan oftast insättas i låg fast dosering med slowrelease tabl, som ökas med några dagars mellanrum till effektiv dos. Omvägen över kortverkande tabl ofta onödig och krånglig, används om snabbt insatt effekt behövs.

Forts opioider Vid opioidinsättning bör antiemetika (ex Postafen 25 mg vb x 2) finnas tillgängligt några dagar Laxerande behandling behövs oftast. Movichol, Cilaxoral kan rekommenderas

Neuropatiska smärtor Skador på nervstrukturer har betydligt lägre tendens till självläkning och i ett oselekterat klientel så ökar andelen med neuropatisk smärta med stigande ålder. Dess ihållande eller paroxysmala karaktär och tendens att vara stimuliutlöst har stor tendens att påverka individen till undvikande beteende och inaktivitet.

Farmakologisk behandling av neuropatisk smärta Antidepressiva medel Antiepileptika Tramadol Opioider Lokalbedövningsmedel lokalt på hud Capsaicin

Antidepressiva medel Bara antidepressiva medel med återupptagshämmning av både noradrenalin och serotonin fungerar mot neuropatisk smärta, samma förhållande gäller mot generaliserad smärta. SSRI har ingen plats mot ren neuropatisk smärta, men kan användas mot depressiv samsjuklighet som är vanlig vid all långvarig smärta Alla antidepressiva medel måste insättas i låg dos , som stegvis ökas tills effekt kommer, eller biverkningar förhindrar ökning.

Antidepressiva Klassiska tricyklika: Samtliga medel har effekter på individnivå, NNT ca 2,5 – 3,5 Amitriptylin (Saroten, Tryptizol )vanligast, dock ganska sederande biverkningar och anticholinergt. Sömnförbättrande. Klomipramin ( Anafranil) mindre sederande, väldokumenterat, borde användas mer.

Forts tricyklika Alltmer varnas för anticholinerga medel till gamla pga biverkningar som förvirring, vattenkastningsbesvär cirkulatoriska biverkningar ( hypotension, arytmi) Nortriptylin (Sensaval) rekommenderas istället, (Men SNRI duloxetin resp Venlafaxin är också altenativ)

Fördel - lågt pris, sällsynt med allvarliga biverkningar, god sömnförbättring. Nackdel – Långsam intitrering, ofta muntorrhet i verksam dos Doserna är oftast lägre vid generaliserad smärta (25-50 mg tn) än vid behandling av neuropatisk smärta (50-125 mg/d, åldersberoende) Den smärtstillande effekten kommer med latens, kan dröja 1-2 veckor innan den blir märkbar, 2-3 månader till maxeffekt. Vid avslutad behandling sker recidiv snabbt (oftast 1-2 d.), eller med fördröjning upp till 2 veckor.

SNRI Duloxetin (Cymbalta, Ariclaim, Yentreve) Dyrt medel pga gällande patent (tom 2013) Många kliniska studier. Visad effekt mot neuropatisk smärta av flera typer, depression, generaliserad ångest, trängningsinkontinens, fibromyalgi bl.a Kan ge god effekt redan vid låg dos Saknar anticholinerga biverkningar. Kan ge hypertension, leverpåverkan Ny studie visar effekt mot artros-smärta.

Forts duloxetin Mot fibromyalgi Bandolier: 532 randomiserade kvinnor, 38% hade minst 50%-ig förbättring av smärtan under 12 veckor med 60 mg duloxetin (en eller två gånger per dag), jämfört med 21% med placebo. NNT var 5,8 (4,0 - 10). Det fanns förbättringar i livskvalitet, men också ganska frekventa biverkningar för duloxetin, särskilt illamående och muntorrhet.

Venlafaxin Har effekt på smärta ,men noradrenalineffekten är dosberoende, doser på 75 mg eller mer per dygn krävs för smärtlindrande effekt. Kan ge hypertension

Antiepileptika Na-kanal påverkande: karbamazepin, lamotrigin. Förstahandsmedel mot trigeminus-neuralgi, men används annars ej Ca-kanalpåverkande: gabapentin, pregabalin (Lyrica) Används mot perifier och central neuropatisk smärta av alla slag. Motverkar spinal sensitisering genom att reducera frisatt mängd transmittor vid aktionspotential

Forts gabapentinoider Ganska otoxiska medel, metaboliseras ej, inga interaktioner. Ger båda dosberoende biverkningar med yrsel och trötthet, men efter adaptation så minskar de. Annan biverkan: dosberoende tendens hos vissa att utveckla perifiera ödem och i grava fall ascites.

Pregabalin något dyrt. Generika tidigast okt 2013 Pregabalin har också indikation generaliserad ångest. Den har effekt på gruppnivå mot fibromyalgi-symtom, och är godkänd i USA på denna indikation. Ej så i Sverige.

Tramadol Samma som vid nociceptiv smärta. God dokumentation finns mot bl.a. diabetespolyneuropati, men ngt högt NNT ca 5 Opioider. Har ofta effekt mot neuropatisk smärta, men varierande. Ofta krävs lite högre doser. Bäst anses metadon vara.

Läkemedel mot långvarig smärta av generaliserad typ (Störd central smärtmodulering) Medel som hämmar spinal sensitisering: Gabapentinoider: sannolikt är Lyrica bäst då det också minskar generaliserad ångest, vilket är en vanlig samsjuklighet. Dokumentationen är bättre än för gabapentin. Gabapentin fungerar dock bra ibland. Kan prövas vid intolerans för lyrica eller om kostnadsaspekten när viktig.

Forts Läkemedel mot långvarig smärta av generaliserad typ (Störd central smärtmodulering) Medel för ökning av den nedåtstigande smärthämmningen Antidepressiva. Samma som vid neuropatisk smärta. God dokumentation finns för symtomreduktion med tricyklika, och SNRI och samma överväganden gäller som vid neuropatisk smärta.

Vid all (långvarig) smärta är läkemedelsbehandlingen bara en del av den samlade insatsen. Psykologiska faktorer och sociala omständigheter måste beaktas och bearbetas. Vikten av en BEGRIPLIG DIAGNOS och SMÄRTFÖRKLARING som inte utesluter patientens egen insats för tillfrisknande är fundamental. Motion och träning, positivt tänkande och en stolt hållning är ofta bättre än mediciner. Men det ena utesluter inte det andra.

SLUT