Epilepsi Epilepsiteamet Neurologkliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset Kristina Malmgren 2005-05-09

Epilepsi Historik Definitioner, orsaker, förekomst, prognos Anfallsklassifikation, differentialdiagnoser Videodemonstration av anfall Behandling - läkemedel, kirurgi Sociala implikationer (inklusive körkort)

Det globala perspektivet 40-50 miljoner människor har epilepsi Av dem har 30 miljoner ingen behandling! Orsaken till det är i första hand stigmatisering

Stigma – den onda cirkeln Brist på kunskap om epilepsi hos allmänheten Hemlighållande av epilepsi Långsamma förändringar i samhällelig inställning och acceptans

Modern syn på epilepsi ” A convulsion is but a symptom and implies only that there is an occasional, an excessive and a disorderly discharge of nerve tissue on muscles.” A study of convulsions J Hughlings Jackson 1870 Kristina Malmgren

EEG - elektroencefalografi Hans Berger 1929 Uber das Elektrenkephalogram Des Menchen Utvecklandet av EEG innebar att hjärnaktivitet som hade samband med epilepsi kunde mätas Kristina Malmgren

Epileptiskt anfall Definition Kliniska symptom Symptom som beror på plötsliga utbrott av okontrollerad aktivitet i nervceller i hjärnbarken – som en ’elektrisk kortslutning’ Kliniska symptom Betingas både av funktionen i det hjärnbarks-område där anfallet startar och av hur mycket anfallet sprids

Akutsymtomatiska epileptiska anfall Epileptiska anfall utlösta av akut påfrestning på hjärnan, till exempel: Feber (fr a hos små barn) Abstinens (alkohol, droger) Metaboliska störningar Toxisk påverkan CNS-infektioner Traumatisk hjärnskada i akutskedet Cerebrovaskulära lesioner i akutskedet Risken att någon gång i livet drabbas av ett generaliserat tonisk-kloniskt epilepsianfall är ca 10%

Epilepsi Diagnos Upprepade (minst två) spontana epileptiska anfall Diagnostik Sjukhistoria och vittnesbeskrivning i första hand Utredning med EEG och neuroradiologi (DT och MRT)

Återfallsrisk Första oprovocerat epileptiskt anfall: 43% får ett andra oprovocerat anfall Andra oprovocerat anfall: 65% får ett tredje oprovocerat anfall

Bakomliggande orsaker till epilepsi 2017-04-05 Bakomliggande orsaker till epilepsi Hjärn-missbildning Okänd Ärftlig Alkohol Stroke Trauma Tumör Depends on age of patient and type of seizure. In young infants - hypoxia, trauma, metabolic, malformations of brain, infection. In young children and adolescents - primary epilepsies plus trauma and infection. In adulthood causes are very wide - head injury, alcohol, tumours and strokes. In developing countries - malaria and other infections. In some patients the cause is genetic - tuberous sclerosis, neurofibromatosis etc. Kärl-missbildning

Orsaker till epilepsi Alla sjukdomar, skador eller missbildningar som engagerar hjärnbarken ger en ökad risk för epilepsi Hos cirka hälften av dem som får epilepsi kan utredning inte påvisa någon orsak

Hur många blir anfallsfria? 65-85 % av alla personer med epilepsi uppnår långvarig anfallsfrihet Ca 70% av dem som uppnår anfallsfrihet kan framgångsrikt avsluta behandlingen

Incidens Incidens: Antal personer nyinsjuknade med minst 2 ep-anfall inom ett år per 100000 invånare Incidensen åldersrelaterad: <1 år 100-233/100000.,tidig barndom 60/100000, tonår och vuxna 30-40/100000, äldre 100-170/100000. Högre incidens i utvecklingsländer

Prevalens Prevalens: Antal personer med aktiv epilepsi vid en bestämd tidpunkt per 1000 invånare. Prevalensen åldersrelaterad: 7 åå 2.3/1000, tonår 4-6/1000, 20-70 åå 6-7/1000,>70 åå 8-12/1000. Högre i vissa utvecklingsländer i tex mellan- och sydamerika samt vissa afrikanska länder.

Mortalitet Förhöjd i epilepsipopulationen, SMR 2-3 ggr hög Största överdödligheten första åren I huvudsak relaterat till underliggande orsaker till epilepsin. SMR ännu högre i gruppen med symtomatisk ep. Barn med ep men i övrigt friska har ingen förhöjd SMR.

Mortalitet Epilepsirelaterade dödsorsaker: Plötslig död (SUDEP) (1-4/1000 patientår hos vuxna) Status epilepticus Olycksfall i samband med anfall Suicid

Epilepsiundervisningen Historik Definitioner, orsaker, förekomst, prognos Differentialdiagnostik, anfallsklassifikation, Videodemonstration av anfall Behandling - läkemedel, kirurgi Kvinnor med epilepsi Sociala implikationer (inklusive körkort)

Differentialdiagnoser Metabola Hypo-eller hyperglykemi Svår sjukdom med påverkan på lever-eller njurfunktion eller elektrolytbalans Syncope Vasovagal, ortostatisk, kardiell Neurologiska Fokal cerebral ischemi (TIA, migrän) Narkolepsi (kataplexi, hypersomni) Psykiatriska Panikångestattacker Somatoforma och dissociativa syndrom med epilepsiliknande anfall

Differentialdiagnostik Anamnes, vittnesbeskrivning och klinisk undersökning är viktigast i diagnostiken av medvetanderubbningsattacker

Klassifikation av epileptiska anfall Fokala anfall (FA) FA utan medvetandestörning FA anfall med medvetandestörning FA med utveckling till bilateralt konvulsivt anfall Generaliserade anfall (bilateralt symmetriskt) Absenser Myoklona anfall Kloniska anfall Toniska anfall Tonisk-kloniska anfall Atoniska anfall Okända anfall

Fokala anfall Fokala anfall utan medvetande-störning Motoriska symptom t ex fokala kramper, fonationsrubbning Sensoriska symptom: fr a enkla lukt-, smak-, syn-, hörsel och känselfenomen Autonoma symptom: bl a färgskiftning, piloerektion, svettning, pupilldilatation, epigastriska sensationer (epigastric rising) Psykiska symptom: bl a illusionära fenomen, formade hallucinationer, affektiva symptom

Anfall med fokal start fort Fokal start med medvetandestörning Föregås av fas utan medvetandepåverkan Med medvetandepåverkan direkt Fokal start med utveckling till bilateralt konvulsivt anfall.

Epilepsibehandling Läkemedelsbehandling Kirurgisk behandling Ca 65% uppnår anfallsfrihet med läkemedel Kirurgisk behandling Lämplig behandling för en liten andel personer med partiella anfall Övriga behandlingsformer Vagusnervstimulering Ketogen kost

Hur bra är läkemedelsbehandling? 2017-04-05 Hur bra är läkemedelsbehandling? Tidigare obehandlade personer (n=470) 36% Anfallsfri med 1:a medicinen Anfallsfri med 2:a medicinen Anfallsfri med 3:e eller flera mediciner Svårbehandlad epilepsi 47% Objective: Kwan and Brodie studied the response to AEDs in patients with newly diagnosed epilepsy to identify factors associated with poor seizure control (ie, pharmacoresistant epilepsy). Methods: Five hundred twenty-five patients, ages 9 to 93, were studied prospectively at a single clinical site between 1984 and 1997. Patients were diagnosed, treated, and followed up during the study. Epilepsy syndromes were classified as idiopathic (genetic basis for disease), symptomatic (structural abnormality), or cryptogenic (unknown cause). Seizure freedom was defined as the absence of seizures for 1 year. Results: Three hundred thirty-three patients (63%) remained seizure-free during AED therapy. Some patients required AED polytherapy to reach seizure freedom. Thirty-six percent of patients had epilepsy that was refractory to AED treatment (pharmacoresistant epilepsy). The prevalence of persistent seizures was higher in patients with symptomatic or cryptogenic epilepsy. Seizure-free rates were similar whether a conventional AED or newer AED was used. Patients who had more than 20 seizures before initial therapy were less likely to achieve seizure freedom, as were patients who had an inadequate response to the first AED tried. For patients who did not respond to the first AED, only 11% ever became seizure-free when treatment failure was due to lack of efficacy, versus 41% when first failure was due to intolerable side effects or 55% when failure was caused by an idiosyncratic reaction. Conclusions: Patients who have many seizures prior to AED therapy or who do not respond well to the initial drug used are likely to have refractory (ie, pharmacoresistant) epilepsy. The likelihood is low that patients will respond to an AED after 2 previously unsuccessful trials with AEDs. Kwan P, Brodie MJ. N Engl J Med. 2000;342:314-319. 4% 13% Kwan P, Brodie MJ. N Engl J Med. 2000;342:314-319.

Epilepsimediciner Första generationen Andra generationen Tredje generationen fenobarbital karbamazepin vigabatrin primidon valproat lamotrigin fenytoin klonazepam gabapentin etosuximid topiramat felbamat levetiracetam pregabalin zonisamid rufinamid lakosamid

Behandlingsstrategi vid nydebuterad epilepsi Information om diagnos, prognos och behandlingsalternativ Patient medverkar i behandlingsbeslut Stegvis uttitrering av lägsta effektiva dos Uppmärksamhet på biverkningar!

Monoterapi- eller kombinationsbehandling? Vi eftersträvar alltid monoterapi initialt Finns få evidens för att antiepileptika verkar synergistiskt Nackdelar med kombinationsbehandling Ökad risk för interaktioner Ökad risk för biverkningar – sek dålig compliance Teratogenicitet Långtidstoxicitet

Förslag till terapival vid nydebuterad epilepsi hos vuxna Fokala anfall med el utan utveckling till generaliserade anfall Karbamazepin Lamotrigin Oxkarbazepin Levetiracetam Primärgeneraliserade anfall Valproat till män och kvinnor där graviditet ej är aktuell Lamotrigin till kvinnor där graviditet kan bli aktuell Levetiracetam vid myoklona anfall Läkemedelsboken 11-12

Faktorer som påverkar val av antiepileptika Anfallstyp och epileptiskt syndrom Biverkningsspektrum Övriga sjukdomar Övrig medicinering Ålder Kön (teratogenicitet) Dosering Titreringstakt Pris

Karbamazepin Verkningsmekanism: Stabiliserar neuronala membran pre- och postsynaptiskt. Huvudsakligen genom blockad av Na-kanaler. Även blockad av NMDA-rec som medierad Na och Ca flöde. Kan ev även ha effekt på andra receptorer.

Valproat Verkningsmekanism: Osäkert. Kan ha en effekt med ökad GABA aktivitet på flera nivåer. GABA-inihibition postsynaptiskt. Verkar även via asparatat, glutamat och gammahydroxybutyrat vilka inhiberar exitatorisk transmission

Levertiracetam Verkningsmekanism: Okänd

Lamotrigin Verkningsmekanism: Blockering av spänningskänsliga Na-kanalers konduktans

Biverkningar Dosberoende (Typ A) Idiosynkratiska (Typ B) Förväntade, betingas av farmakologisk verkningsmekanism, ofta övergående Idiosynkratiska (Typ B) Ovanliga, ej dosberoende, oförutsägbara, inte orsakade av någon känd farmakologisk mekanism Ex vis hud, blodbild, lever, pancreas Långtidsbiverkningar Teratogena effekter

Vanliga dosberoende biverkningar av antiepileptika (Typ A) Yrsel Trötthet Ataxi Dubbelseende Dimsyn Huvudvärk

Psykiatriska biverkningar Förekommer för alla AED Vanligast för levetiracetam; 26% får psykiatriska biverkningar jmf med 13% på placebo Depression, irritabilitet, ångest Anamnes på psykiatrisk sjukdom riskfaktor, bör beaktas vid insättning av levetiracetam och psykiatriska biverkningar bör efterfrågas vid åb Cramer et al, Epilepsy and Behaviour, 2003

Kvinnor med epilepsi - preventivmedel, graviditet, amning

Rådgivning Så långt som möjligt bör graviditet vara planerad hos kvinnor med epilepsi Preventivmedelsrådgivning är därför extra viktig Rådgivningen bör vara hos gynekolog, v b i samråd med behandlande neurolog

Bakgrund till behandlings-strategi vid graviditet Okontrollerade tonisk-kloniska anfall mer skadliga för foster och moder än antiepileptika Antiepileptika är indicerade om de behövs för att undvika tonisk-kloniska anfall

Optimering av AED-behandling före graviditet Ett år kan behövas för att revidera tidigare behandling och utvärdera ny behandling Revision av behandlingen kan innebära: Seponering av AED vid flerårig anfallsfrihet Optimering av dosering – lägsta effektiva dos Byte från poly- till monoterapi Byte till lämpligare AED

Missbildningsrisk 2-3 ggr riskökning för större missbildningar hos kvinnor med AED-behandling Polyterapi medför större risk än monoterapi Hjärtfel, neuralrörsdefekter, läpp-käk-gomspalt, försämrad kognitiv utveckling Dos-effekt relation för valproat mfl

Missbildningsfrekvens (%) relaterat till dos Morrow et al JNNP 2006

Folsyra Några studier visar samband mellan låga folatnivåer och fosterskador 4 mg folat/dag minskar risk för spina bifida vid högriskgraviditeter, men AED patienter exkluderade i dessa studier 5 mg folsyra rimligt vid AED-behandling inför graviditet, men patienten ska informeras om bristfällig evidens

Förlossning och amning Kvinnor med epilepsi bör förlösas på specialenhet, men risken för ett generaliserat tonisk-kloniskt anfall är liten, ca 1-2% AED-behandling är oftast inget hinder för amning

Interaktioner viktigt att tänka på! Levermetabolism Proteinbindning

Enzympåverkan (CYP 450) Enzyminducerande AED Enzymhämmande AED Karbamazepin Fenytoin Fenobarbital Oxkarbazepin Topiramat (>200 mg/dag) Ingen enzympåverkan, men interaktioner! Lamotrigin Enzymhämmande AED Valproat Ingen enzympåverkan Gabapentin Lacosamid Levetiracetam Pregabalin Prata om p-piller, enzyminducerare och lamotrigin 47

Preventivmedelsval Vid behandling med enzyminducerande AED kan effekten av samtliga hormonella p-medel minskas. Depo-Provera och Levo-Nova minst problem Om mini-piller: Cerazette Hormonell akutprevention kan ha nedsatt effekt

Preventivmedelsval fort Kombinations P-Piller med östrogeninnehåll sänker koncentrationen/effekten av Lamotrigin.

Läkemedelskoncentrationer Terapeutiska riktområden, men effekt och biverkningar är det som styr Fenytoin 40-80 µmol/L Karbamazepin 20-40 µmol/L Lamotrigin 12-55 µmol/L Valproat 350-700 µmol/L

Svårbehandlad epilepsi Ca 35% har svårbehandlad epilepsi Riskfaktorer: symptomatisk lokalisationsrelaterad ep Patologiskt EEG Neurodeficit Hög initial anfallsfrekvens

Utsättande av AED Seponering av AED kan bli aktuellt efter lång anfallsfrihet men beror av bl a epileptiskt syndrom och prognostiska faktorer Minskning av AED bör ske i samråd mellan patient och neurolog, inte i primärvård AED trappas långsamt ut, bör aldrig sättas ut plötsligt

Terapiresistent epilepsi Ca 35% av personer med varierande anfallstyper uppnår inte anfallsfrihet med antiepileptika Behandling efter första anfallet förbättrar inte prognosen

Epilepsikirurgi Kirurgisk behandling är ett bra alternativ för vissa personer med svårbehandlad partiell epilepsi Alla patienter rapporteras till det svenska nationella epilepsikirurgiregistret Resultaten är goda, ca 60% anfallsfria vid tinninglobsoperationer, upp till 80% vid lesionektomier Komplikationsrisken är låg Risken för ytterligare kognitiva förluster vid främre tinninglobsoperationer är begränsad

Vagusnervstimulering - VNS Svårbehandlad epilepsi, barn och vuxna Epilepsikirurgi ej möjligt 43% patienterna >50% anfallsreduktion vid 3 års uppföljning

Ketogen kost 80 % ! Svårbehandlad epilepsi hos barn o ungdomar Rigorös diet som ställer stora krav: 80% fett, 20% protein och kolhydrater Rätt utvald, väl inställd patient: ca 10% anfallsfria ca 50% >50% anfallsreduktion 80 % !

Status Epilepticus Definition: Två eller flera anfall utan återställd vakenhet mellan eller pågående anfalls-aktivitet > 30 min

Status epilepticus Konvulsivt SE Icke konvulsivt SE Tonisk kloniska anfall Viktigt med snabb, ”aggressiv” behandling för att häva anfall och undvika nervcellsskada och systemiska komplikationer Icke konvulsivt SE Medvetandesänkning, konfusion, förvirrat beteende alt fokalt anfall utan medvetandepåverkan Behandling inte lika bråttom, mindre risk för hjärnskada och systemkomplikationer

Behandling 1 Bensodiazepiner: Inj Stesolid 0,25 mg/kg (15-20 mg) iv, 5 mg/min, alt Inj Ativan 4 mg iv, 1-2 mg/min.

Behandling 2 Om fortsatt eller återkommande anfall: Pro-Epanutin 15-20 mg FE/kg iv Alternativt Ergenyl 20-25 mg/kg iv

Behandling 3 Sövning med Midazolam alt Propofol, ev Pentothal

Vad innebär det att ha epilepsi?

Stigma här och nu ”Har du epilepsi? Men då borde du ju gå i särskola!” Skolsköterska till 18-årig gymnasist med Juvenil myoklon epilepsi Mölndal 1998 ’Får du verkligen arbeta som sjuksköterska när du har epilepsi?’ DL till 25-årig kvinna med primärt generaliserad epilepsi som söker pga annan åkomma Göteborg 2008

Körkortsregler Hinder för innehav AM,A1,A,B,BE,Traktor Enstaka första ep-anfall senaste 6 månaderna Epileptiskt anfall senaste året EEG: bilat synkron 3 Hz spike-wave Anamnes och/el EEG innebär påtaglig risk för medvetandestörningsattacker

Körkortsregler Hinder för innehav C,CE,D,DE,Taxi Enstaka ep-anfall eller AED senaste 5 åren Ep-diagnos samt Epileptiska anfall och/el AED senaste 10 åren EEG: bilat synkron 3 Hz spike-wave Anamnes och/el EEG innebär påtaglig risk för medvetandestörningsattacker