Nedre luftvägsinfektioner hosta, akut bronkit, pneumoni Sigvard Mölstad Allmänmedicin, Lunds Universitet

Fall 40-årig lärare, började bli förkyld för 1 vecka sedan, med snuva, lite halsont. Efter några dagar kom hostan, initialt torrhosta, därefter färgade sputa- gulaktigt. Hade feber ett par dagar kring 38, nu troligen feberfri, men tar alvedon. Trött, har kvarstående besvärande hosta och gulaktigt slem. Orkar inte gå till jobbet. Slutat röka för 6 år sedan. Status: Lite trött, annars opåverkad. Ausk: Sekretbiljud bilateralt. Inga säkra krepitationer/rassel, ingen dämpning. Ingen sidoskillnad vid auskultation.

Hur handlägger du patienten? A Akut bronkit. Råd. Ev sjukskrivning. B Tar CRP, om >50 Penicillin V. Annars expektans. C Tar CRP, om >100 Penicillin V. Annars expektans. D Möjlig mycoplasmpneumoni. Får Doxyferm.

Akut bronkit Opåverkad patient med ofta besvärande hosta som vanligen pågår cirka tre veckor Utan känd KOL, kronisk bronkit eller astma, och utan fokala kliniska auskultationsfynd Förekomst av missfärgade upphostningar avgör inte behov av antibiotikabehandling Mätning av CRP behövs inte Om misstanke på obstruktivitet bör spirometri utföras (bronkdilaterande läkemedel kan ges på prov) Sannolik akut bronkit En opåverkad patient med hosta, utan känd KOL, kronisk bronkit eller astma, och utan fokala kliniska auskultationsfynd har sannolikt akut bronkit. Orent andningsljud bilateralt är vanligt. Förekomst av missfärgade upphostningar saknar i dessa fall värde som indikator för behandlingskrävande bakteriell infektion. Mätning av CRP behövs inte för diagnos . För dessa patienter som ofta har en besvärande hosta finns ingen dokumenterad nytta av antibiotikabehandling (Rekommendationsgrad A). Hostan varar normalt cirka tre veckor men kan pågå ytterligare några veckor. Vid misstanke på obstruktivitet bör spirometri utföras alternativt PEF mätas. Behandling med bronkdilaterande läkemedel kan ges på prov.

JAMA2005;293:3029-3035

Akut bronkit Behandling: Antibiotika har ingen effekt på förloppet Inte ens när upphostningen är färgad Inte ens när man hör spridda biljud vid lungauskultation Hostmedicin saknar dokumentation Berätta om ofarlighet och förväntat förlopp Råd om rökstopp

Men mykoplasma? Förloppet av akut bronkit påverkas inte av antibiotika oberoende av vad som är orsaken En bronkit orsakad av mykoplasma läkare inte fortare med antibiotika När ß-laktam antibiotika jämfördes med antibiotika med in vitro effekt mot Mycoplasma pneumonia ingen skillnad i utläkning vid samhällsförvärvad Mykoplasma pneumoni (Mills et al BMJ Jan 05)

Cochrane: Hosta 0,44 dagar mindre 9

Cochrane - slutsats ”Antibiotika förefaller ha blygsamma fördelar på patienter med diagnosen akut bronkit. Storleken på dessa fördelar måste jämföras med potentiella biverkningar, medikalisering av ett självläkande tillstånd, resistens-utveckling och kostnader” 2007 10

Pneumonien vi läste om och lärde oss på grundutbildningen…

Pneumonien vi ser i öppen vård!

Pneumoni (lunginflammation) Definition Symtom/statusfynd förenliga med akut nedre luftvägsinfektion i kombination med lungröntgenförändringar Symtom talande för pneumoni är feber, hosta, dyspné, nytillkommen uttalad trötthet och andningskorrelerad bröstsmärta. Statusfynd är fokalt nedsatta andningsljud, fokala biljud (rassel/ronki) och dämpning vid perkussion Pneumoni (lunginflammation): Symtom/statusfynd förenliga med akut nedre luftvägsinfektion i kombination med lungröntgenförändringar talande för denna sjukdom. Symtom talande för pneumoni är feber, hosta, dyspné, nytillkommen uttalad trötthet och andningskorrelerad bröstsmärta. Statusfynd talande för diagnosen är fokalt nedsatta andningsljud, fokala biljud (rassel/ronki) och dämpning vid perkussion.

Pneumoni (lunginflammation) Diagnostik Sannolik pneumoni En påverkad patient Statusfynd som takypné (> 20/min) eller takykardi (> 120/min) Statusfynd (nedsatta andningsljud, fokala biljud (rassel/ronki) Symtom (feber, hosta, dyspné, trötthet, smärta) och har sannolikt pneumoni Sannolik pneumoni En påverkad patient med statusfynd som takypné (> 20/min) eller takykardi (> 120/min) och typisk klinisk bild enligt faktaruta Y har sannolikt pneumoni (Evidensgrad 2)

Strategi för NLI Trolig akut bronkit: Tidigare lungfrisk patient med hosta < 21 dagar, + -sputum, + - bilaterala biljud. Ingen CRP Inget antibiotika Trolig pneumoni: Feber, allmänpåverkan, dyspnoe, ensidiga fynd. Allvarlighetsbedömning: CRB-65, vuxna (confusion; respiratory rate>25; bloodpressure <90/60; ålder) Ingen CRP för diagnos Ge PcV Tveksam? CRP>100 första veckan, eller >50 andra veckan = antibiotika kan motiveras. CRP< 20 avvakta –ingen antibiotika Ny kontakt om 1-3 dagar? Rtg?

SR/CRP – rtg-pneumoni sensitivity (%) 1-specificity (%) OR 14.1 10 OR 9.9 20 50 100 1-specificity (%) sensitivity (%) SR auc 0.77 10 OR 12.6 OR 21.4 50 20 OR 4.7 40 OR 8.2 CRP auc 0.87 Equality test AUCs : p=0.02 Hopstaken BJGP 2003

CRP hos 82 primärvårdspatienter med röntgenologiskt verifierad pneumoni Lagerström F, Engfeldt P, Holmberg G. ScJInfDis 2006;38:964-69

Pneumoni (lunginflammation) Allvarlighetsbedömning Vid pneumoni bör en allvarlighetsbedömning göras enligt CRB-65 Andningsfrekvens! Mätning av syrgasmättnaden med pulsoximeter kan vara av värde.Vid syrgasmättnad < 92 % hos en tidigare lungfrisk patient bör denne remitteras akut till sjukhus Allvarlighetsbedömning vid pneumoni Vid pneumoni bör en allvarlighetsbedömning göras enligt CRB-65 (se figur 1) (Rekommendationsgrad D). Mätning av syrgasmättnaden med pulsoximeter kan i utvalda fall också ingå och dokumenteras. Vid syrgasmättnad < 92 % hos en tidigare lungfrisk patient bör denne remitteras akut till sjukhus (D).

Fall 67 årig man med diabetes typ 2, hypertoni. Insjuknat utan föregående förkylning. Nu haft 3 dagars hög feber och besvärlig torrhosta. ”Mår dåligt”. Känner sig andfådd. Status: Lite blek och tagen. Klar och adekvat. Ausk: Antydda krepitationer/rassel hö bas. Ingen dämpning.

Hur handlägger du patienten? A Tar CRP. B Räknar Andningsfrekvensen och puls, tar blodtryck. C Doxycyklin + CRP. D Doxycyklin + Alt 2. E PcV + CRP. F PcV + Alt 2.

Andel PcV av antibiotika vid pneumoni Mål > 70% Förstahandsmedel vid pneumoni är penicillin V . Vid terapisvikt eller typ 1 allergi mot penicillin rekommenderas doxycyklin. Vår bedömning är att trots förekomst av allergi mot penicillin, mycoplasma och kroniska rökare med misstänkt hemofilus infektion bör > 70% av förskrivningen vara pcV

GRACE: Primary Care Networks

GRACE-Methods Case-control study 3000 adults with LRTI : amoxicillin /placebo 3000 healthy adults : controls Cases: Clinical data, history, samples, X-rays, diary,RR....... Controls: matched control (age +/- 5 years, same gender) preferably within 1 week after inclusion of case

Results N = 2820 Pneumonia: n = 140 (5 %) Mean age 50 years (SD 17) 40 % males 30 days mortality 0 %, hospital admission 0.5 %

Resolution of moderately bad symptoms ( whole data set)

Resolution of moderately bad symptoms ( older age group)

X ray pneumonia

GRACE: Preliminära resultat: Anamnes och kliniska fynd på rtg pneumoni Andfåddhet OR 1.4 Ingen snuva OR 1.9 Kliniska fynd: Nedsatt andningsljud OR 1.7 Krepitationer OR 3.5 Tachycardi OR 2.3 Feber >38 OR 2.5

Akuta exacerbationer av kronisk bronkit/KOL Behandling Antibiotikabehandling är av nytta vid missfärgade upphostningar tillsammans med ökad mängd upphostningar och/eller ökad dyspné amoxicillin 500 mgx3 eller doxycyklin (200 mg dag 1-3, därefter 100 mgx1), eller trimetoprim-sulfa (160/800 mgx2) användas. Behandling i 5-7 dagar Om missfärgade upphostningar saknas är antibiotikabehandling som regel inte nödvändig Behandling av akuta exacerbationer av kronisk bronkit/KOL De patienter som har nytta av antibiotikabehandling är de med missfärgade upphostningar tillsammans med ökad mängd upphostningar och/eller ökad dyspné (Rekommendationsgrad B). Vid exacerbationer av kronisk bronkit, lindrig och medelsvår KOL bör i första hand amoxicillin 500mgx3, doxycyklin (200 mg dag 1-3, därefter 100mgx1), eller trimetoprim-sulfa 160/800mgx2 användas (Rekommendationsgrad B). Behandlingen ges i 5-7 dagar. Om missfärgade upphostningar saknas är antibiotikabehandling som regel inte indicerad (Rekommendationsgrad B). 33 33

Obstruktiva besvär vid NLI hos barn Ofta obstruktiva andningsbesvär i anslutning till övre luftvägsinfektioner hos barn upp till 2 års ålder Ingen eller obetydlig feber men är ofta ordentligt andningspåverkade Inhalationsbehandling med bronkdilaterande läkemedel kan prövas (hjälper inte detta och barnet är fortsatt allmänpåverkat bör man remittera till barnklinik) Antibiotika är inte indicerat vid obstruktiv bronkit om det inte samtidigt finns tecken på bakteriell infektion Hos barn upp till 2 år förekommer ofta obstruktiva andningsbesvär i anslutning till övre luftvägsinfektioner. Barnen har ingen eller obetydlig feber men är ofta ordentligt andningspåverkade. Vid auskultation hörs tydliga ronki och inhalationsbehandling med bronkdilaterande läkemedel har ofta viss effekt i detta läge. Barn som inte påtagligt förbättras av luftrörsvidgande behandling och är fortsatt allmänpåverkade remitteras till barnklinik. Antibiotika är inte indicerat vid obstruktiv bronkit om det inte samtidigt finns tecken till en behandlingskrävande bakteriell infektion(Rekommendationsgrad B). 34 34

Barn upp till 2 år med pneumoni I början ofta inte hosta eller andra luftvägssymtom Akut feber och påverkat allmäntillstånd Svårtolkade symtom Viktigast att bedöma barnets allmäntillstånd! Barn med pneumoni har i början ofta inte hosta eller andra luftvägssymtom. När man undersöker barn med akut feber av oklar orsak och påverkat allmäntillstånd ska man därför titta och lyssna efter tecken på pneumoni. För små barn med oklar feber är de kliniska tecknen på specifik infektion ofta svårtolkade, och därför är den viktigaste uppgiften utanför sjukhus att bedöma barnets allmäntillstånd. 35 35

pvkvalitet.se Sven Engström Gränna Vårdcentral & Distr.läkare. Med dr Gränna Vårdcentral & Primärvårdens FoU enhet Jönköping Ordf. SFAMs kvalitetsråd

Vi tror att vi gör rätt! Vi läkare tror själva att vi följer riktlinjer i mycket högre grad än vi egentligen gör! För att vi skall förstå att det är dags att förändra vår egen handläggning krävs att vi tar reda på hur vi själva egentligen gör ..

Hur intressera stressade läkare för att kolla hur de gör? Enkelt Snabb återkoppling Lätt att jämföra egna resultat med rekommendationer med andra vårdcentraler med liknande upptagningsområden och avstånd till sjukhus Kunna följa sin egen utveckling över tid

Lösningen pvkvalitet.se ! Bygger på att varje läkare/personal för viss diagnos går igenom 10-20 slumpvalda journaler Noterar på formulär Mata in aggregerade resultat i pvkvalitet Resultaten visas inom 10 sek.

Dessa sjukdomar finns nu Tonsillit Cystit hos kvinnor > 18 år Astma KOL Hjärtsvikt Bensår Förmaksflimmer Depression Nedre Luftvägsinfektioner (akut bronkit, pneumoni, AEKOL)

Uppföljning av vårdcentralerna 2011 Nedre luftvägsinfektioner Andel med akut bronkit som fått antibiotika Patienten har, oavsett om den akuta bronkiten orsakats av virus, mykoplasma eller klassiska bakterier, ingen nytta av antibiotikabehandling.

Uppföljning av vårdcentralerna 2011 Nedre luftvägsinfektioner Andel pcV vid pneumoni Förstahandsmedel vid pneumoni är penicillin V 1 g × 3 i 7 dagar. Vår bedömning är att trots förekomst av allergi mot penicillin, mycoplasma och kroniska rökare med misstänkt hemofilus infektion bör > 70% av förskrivningen vara pcV

Uppföljning av vårdcentralerna 2011 Nedre luftvägsinfektioner Andel med purulenta sputa av antibiotika behandlade KOL exacerbationer Förekomst av ökad missfärgning av upphostningar är korrelerat till bakterieförekomst, höga bakterietal, ökad inflammation i nedre luftvägar och påvisad nytta av antibiotika.

Uppföljning av vårdcentralerna 2011 Nedre luftvägsinfektioner Dokumentation av andningsfrekvens Vid pneumoni och exacerbation av KOL /Kronisk Bronkit bör en allvarlighetsbedömning göras. Andningsfrekvensen är central i denna värdering vid bägge dessa tillstånd.

Tumregler Våra vanliga patienter handlägger vi till stor del med hjälp av personliga tumregler baserade på en lång praktisk erfarenhet. Tumregler gör att vi snabbt kan handlägga ett stort antal problem ……men innebär också…. att vi inte utnyttjar hela vår egen kunskapsbas. Ny kunskap och nya riktlinjer riskerar att inte finnas med i de snabba besluten Malin Andre Avhandling 2004

Antibiotika vid infektioner Bota : pneumoni, meningit, sepsis, pyelonefrit…. Lindra: nedre uvi hos kvinnor, uttalad halsfluss… Trösta: alla Inte skada: akut bronkit, ÖLI, influensa, ABU, halsont, negativ StrepA……