Regionmöte om esophagus- och ventrikelcancer 2012-10-19 Jakob to Baben ST-läkare, tf överläkare Onkologen Länssjukhuset Ryhov, Jönköping

Esofagus- och ventrikelcancer (EVC): palliativa patienten ur en onkologs perspektiv

Förlopp Cytostatikabehandling Strålbehandling

1. Förlopp av EVC 5 års överlevnad esofaguscancer ca 15% INCA register RCC Sydöst, 2012

1. Förlopp av EVC 5 års överlevnad ventrikelcancer ca 25% INCA register RCC Sydöst, 2012

Åldersstandardiserad incidens esofaguscancer INCA register RCC Sydöst, 2012

Åldersstandardiserad incidens ventrikelcancer INCA register RCC Sydöst, 2012

Kan man bota EVC? Dålig 5-års överlevnad. De flesta opererade patienter dör av/med cancern i alla fall. Mikrometastaser föreligger i 80-90% vid operation (i revben). Relativt okänsligt för cytostatika/strålning. O’Sullivan GC, et al: Micrometastases in Esophagogastric Cancer: High Detection Rate in Resected Rib Segments; Gastroenterology 1999; 116:543-8

Negativa prediktiva faktorer Avancerat tumörstadium Nedsatt allmäntillstånd (performance status >1) Ej operation Ej cytostatika (vinst med cyt några månader?) Dålig differentieringsgrad resp ”diffus” ventrikelcancer Esofaguscancer (jmf med ventrikelcancer) Levermetastaser, peritonealcarcinomatos Mutationer i p53-genen? Viktnedgång? Chau et al: Multivariate Prognostic Factor Analysis in Locally Advanced and Metastatic Esophago-Gastric Cancer – Pooled Analysis From Threre Multicenter, Randomized, Controlled Trials Using Individual Patient Data; J Clin Oncol; 22:2395-403 Kunz et al: Long-Term Survivors of Gastric Cancer: A Californaia Population-Based Study; J Clin Onc 2012;30:3507-15

Överlevnad – prognostiska grupper Chau et al: Multivariate Prognostic Factor Analysis in Locally Advanced and Metastatic Esophago-Gastric Cancer – Pooled Analysis From Threre Multicenter, Randomized, Controlled Trials Using Individual Patient Data; J Clin Oncol; 22:2395-403

Förlopp Cytostatikabehandling Strålbehandling

2. Cytostatikabehandling Svårigheter: Många patienter med påverkat allmäntillstånd vid diagnostillfället. Heterogen patientgrupp i studier. Svårt med individualisering av behandlingen (ofta får framtiden visa). Ofta tunga biverkningar.

Cytostatika - standard Kombination av oxaliplatin och fluorouracil (eller den perorala beredningen Capecitabin, Xeloda®). Behandlingen kallas Xelox, Folfox eller Flox. Iv eller kombination iv och po. Svarsfrekvens ca 30-40%. Vanliga biverkningar: neutropen feber, neuropati, illamående, slemhinnebiverkningar.

Alternativ för unga och friska patienter Kombination av oxaliplatin, epirubicin och Xeloda (så kallad EOX). REAL-2 studien. Något bättre respons än oxaliplatin/fluorouracil: 40-50%. Complete respons ca 4%. Medianöverlevnad 11 månader. Död inom 60 dagar efter start cytostatika 5-10%. Hög risk för allvarliga biverkningar: neutropen feber, diarré, illamående, trötthet, orkeslöshet bl a. Cunningham et al: Capecitabine and oxaliplatin for Advanced Esophagogastric Cancer; N Engl J Med 2008; 358:36-46

Målriktade behandlingar I: trastuzumab Trastuzumab (Herceptin®): ToGA-studie. Ca 20-25% av ventrikelcancerpatienter är HER2-positiva. Tillägg av trastuzumab till cisplatin+fluorouracil/capecitabin ger ökad respons (47 vs 35%) och förlängd överlevnad (14 vs 11 månader). Tillägg av trastuzumab kan övervägas. Bang YJ et al: Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open label, randomised controlled trial. Lancet 2010; 376:687-97

Målinriktade behandlingar II: bevacizumab Ventrikelcancer. Bevacizumab (Avastin®): Avagaststudie. Bevacizumab/placebo + cisplatin + capecitabin. Trend till förlängd överlevnad (12 vs 10 månader, p ca 10%). Respons bättre med Avastin (46 vs 37%). Dödsfall relaterat till behandlingen 2-3%. Ej standard med tillägg av bevacizumab. Ohtsu A et al: Bevacizumab in Combination With Chemotherapy As First-Line Therapy in Advanced Gastric Cancer: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Phase III Study; J Clin Onc 2011; 29:3968-76

Alternativa behandlingar I första linjen: olika kombinationer med irinotekan, docetaxel eller paclitaxel och fluorouracil. I andra linjen: singel docetaxel. Kombination irinotekan + fluorouracil. Äldre, skörare patienter: singel fluorouracil eller paclitaxel/docetaxel (respons ca 10-20%).

Förlopp Cytostatikabehandling Strålbehandling

3. (Extern) strålbehandling 1/3 Olika schema: exempelvis 3Gyx10-13. Ibland 2 Gys fraktioner. Dosberoende effekt. Palliation av dysfagi: förbättring av dysfagi i ca 60-80% av patienterna, varav ca 50% har en livslång effekt. Palliation av smärta: 25-80%? Lite data. Kim M et al: Clinical benefit of palliative radiation therapy in advanced gastric cancer; Acta Oncologica 2008; 47:421-7 DeVita et al: Cancer. Principles & Practice of Oncology; 8th edition 2008; Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. S 1027.

(Extern) strålbehandling 2/3 Palliation av tumörblödning: troligtvis viss effekt. Livsförlängande effekt: troligtvis inte. Tolerabel biverkningsnivå. Tey J et al: The role of palliative radiation therapy in symptomatic locally advanced gastric cancer; Int J Radiat Oncol Phys 2007; 67(2):385-8

(Extern) strålbehandling 3/3 Få studier som evaluerar effekten av enbart strålbehandling. Heterogena patientgrupper i studier, kort överlevnad, men troligtvis nytta av strålning avseende palliation av dysfagi, smärta och blödning. Andra möjligheter: brakyterapi, laser, fotodynamisk behandling. Anemi påverkar resultatet av strålbehandling! Grogan M et al: The Importance of Hemoglobin Levels during Radiotherapy for Carcinoma of the Cervix; Cancer 1999; 86:1528-36

Slutsatser onkologiskt perspektiv på palliativa patienter med EVC Dålig prognos trots framsteg i diagnos och behandling (bättre operationsteknik, minskad perioperativ mortalitet, nya cytostatikabehandlingar, bättre omhändertagande av komplikationer). Väldigt olika förlopp. Långtidsöverlevare finns (10-30% av alla patienter)! Heterogen patientgrupp: Fungerande vårdkedja och multimodal, individualiserad behandling för palliativa patienter behövs. Finns inget bra, aktuellt vårdprogram i Sverige.