Upptäckt och förebyggande verksamhet Göteborg 27 feb 2009 Sven Andréasson, docent Statens folkhälsoinstitut och Karolinska institutet

Volym och mönster i drickande: olika typer av hälsoeffekter

Lokalt arbete för att förebygga alkohol och narkotikaproblem MVC/ Trafik / Föreningslivet

Alkoholkonsumtionen i Sverige Liter 100% alkohol per capita (inklusive icke-registrerad konsumtion)

Fler högkonsumenter Totalkonsumtionsmodellen i praktiken Män – andel högkonsumenter jmf med Kvinnor – andel högkonsumenter jmf med

Totalkonsumtionsmodellen: inte unik för alkoholområdet; generellt giltig inom hela folkhälsoområdet

Effekter av ökad tillgänglighet

Behandling för beroende

 Bestäm hur screening ska läggas upp. Exempel:  Nybesök  Hälsokontroller  Alla pat under vissa perioder  Vissa diagnoser  Bestäm screeningmetod  AUDIT-formuläret  AUDIT-3  Livsstilstest Vem är riskkonsument? Konsumtionen beräknas genom att multiplicera antalet glas med antalet dagar per vecka.  Män: ≥14 glas/vecka  För kvinnor: ≥ 9 glas/vecka.  Berusningsdrickande (mer än 5 glas på en gång 2 ggr per månad eller oftare) Kort alkoholrådgivning i ett nötskal

Screening: ökar effektiviteten i det förebyggande alkoholarbetet Utan screening hamnar fokus på patienter med beroende eller skadligt bruk – fel målgrupp! Flertalet högkonsumenter saknar typiska tecken på hög konsumtion eller problemdrickande • höga levervärden • hög ansiktsfärg • psykosocialt strul

Olika metoder för screening • rutinmässig fråga • frågeformulär, ex AUDIT • lab prover • livsstilstest

Biologiska alkoholmarkörer Sensitivitet Högkons GGT 35% ASAT 17% ALAT 33% MCV 22% CDT 29% Sensitivitet Alk ber 65% 57% 47% 79% Specificitet Högkons ~50% <50% 93%

Frågeformulär Sensitivitet Högkons CAGE 93% MAST 85% AUDIT 92% Sensitivitet Alk ber 91% 89% - Specificitet Högkons 76% 88% 94%

Livsstilstest på dator

Hur ska screening för riskbruk av alkohol läggas upp? Vem? • alla besök • alla nybesök • alla besök under viss tidsperiod • alla med vissa besöksorsaker • från fall till fall grundat på klinisk bedömning Hur? • AUDIT delas ut i receptionen • Livsstilstest delas ut i receptionen • Livsstilstest görs på dator • Labprover ordineras • Frågan ställs av doktorn vid besöket Vad görs med svaren? • kommenteras av doktorn  motiverande samtal • pat bokas in för hälsosamtal hos sjuksköterska

 Bestäm hur screening ska läggas upp. Exempel:  Nybesök  Hälsokontroller  Alla pat under vissa perioder  Vissa diagnoser  Bestäm screeningmetod  AUDIT-formuläret  AUDIT-3  Livsstilstest Vem är riskkonsument? Konsumtionen beräknas genom att multiplicera antalet glas med antalet dagar per vecka.  Män: ≥14 glas/vecka  För kvinnor: ≥ 9 glas/vecka.  Berusningsdrickande (mer än 5 glas på en gång 2 ggr per månad eller oftare)  Om möjligt ges kort rådgivning (5-10 minuter) till riskkonsumenter direkt. Annars bokas pat in på snabbt återbesök.  Börja med bedömning av beredskap till förändring Kort alkoholrådgivning i ett nötskal  Kort rådgivning

FRAMES  Feedback  Responsibility  Advice  Menu  Empathy  Self-efficacy

 Bestäm hur screening ska läggas upp. Exempel:  Nybesök  Hälsokontroller  Alla pat under vissa perioder  Vissa diagnoser  Bestäm screeningmetod  AUDIT-formuläret  AUDIT-3  Livsstilstest Vem är riskkonsument? Konsumtionen beräknas genom att multiplicera antalet glas med antalet dagar per vecka.  Män: ≥14 glas/vecka  För kvinnor: ≥ 9 glas/vecka.  Berusningsdrickande (mer än 5 glas på en gång 2 ggr per månad eller oftare)  Om möjligt ges kort rådgivning (5-10 minuter) till riskkonsumenter direkt. Annars bokas pat in på snabbt återbesök.  Börja med bedömning av beredskap till förändring  Använd motivationskorset som samtalsupplägg.  Okomplicerad högkonsument: ingen ytterligare åtgärd, förutom uppföljning  Pat med tyngre alk problem: hänvisa till kurator på vårdcentralen om sådan finns, alternativt till beroendemottagning Kort alkoholrådgivning i ett nötskal Motivationskorset  Dokumentera / följ upp  Kort rådgivning  Telefonuppföljning efter 2-3 veckor

 Finns flera effektiva behandlings- metoder för alkoholproblem  Effektivast är screening och kort rådgivning

”vanliga patienter” ”vanlig mottagning” ”vanliga behandlare” ”normal besökslängd”  praktisk flexibilitet kontra forskningsprotokoll Exempel: Malmöstudien   Intern kontra extern validitet Evidensen för brief intervention Efficacy-studier kontra effectiveness-studier

Authors’ conclusions The lack of evidence of any difference in outcomes between efficacy and effectiveness trials suggests that the current literature is relevant to routine primary care. Källa: Kaner et al, The Cochrane Library, 2007, Issue 2

 Finns flera effektiva behandlings- metoder för alkoholproblem  Förekommer sällan i rutinsjukvården  Effektivast är screening och kort rådgivning

Andel primärvårdspatienter som aldrig fått frågor om levnadsvanor (2002)

Andel primärvårdspatienter som tycker det är viktigt att man i sjukvården tar upp livsstilsfrågor

Andel primärvårdspatienter som önskar diskutera de egna levnadsvanorna

Andel primärvårdspatienter som skulle ta illa upp om de får frågor om alkoholvanor < 3% För denna grupp helt avgörande hur frågan tas upp

• Policybeslut på ledningsnivå  Hälsopolitisk viljeinriktning • uppdrag • pengar • återredovisning • Professionell utveckling • legitimitet • metodik • Vårdprogram • screening • rådgivning • dokumentation • samverkan med specialistvård

Bedömningsinstrument och dokumentation

Behandlingstrappan Screening, kort rådgivn Motiv.höjbehandl

Kort motivationsbehandling Samtal 1 Feedback av den initiala bedömningen. Målformulering Beslutsavvägningar. Samtal 2 Högrisksituationer för problemdrickande Utlösande faktorer och konsekvenser Samtal 3 Alternativ och handlingsplaner Bedömning Patientens bakgrund, aktuella problem, hälsa, alkohol- och drogvanor laboratorieprover Uppföljning: Telefonkontakt efter 3 månader

Behandlingstrappan Screening, kort rådgivn Motiv.höjbehandl KBT KBT12-steg CRA Institutomsorg Farmakol behandling Partner, familj

Grundläggande krav på test Validitet: mäter man det man vill mäta? Reliabilitet: får man pålitliga svar av testet? Sensitivitet: Fångar testet upp de sant positiva fallen? Specificitet: Utesluter testet korrekt de sant negativa fallen?

Utredning i olika stadier Identifikation Problem- bedömning Person- bedömning Uppföljning

Utredning i olika stadier Identifikation/ screening Problem- bedömning Person- bedömning Uppföljning Biokemi Psykologiska

Utredning i olika stadier Problem- bedömning Person- bedömning Uppföljning Biokemi Psykologiska Biokemi Psykologiska Identifikation/ screening

Problembedömning AlkoholNarkotika Biokemiska test Urin: 5-HTOL Blod: leverprover, MCV, CDT Urin: screening/verifikation Psykologiska test AUDIT AVI-R2 SADD DUDIT – E

AVI-R2 Primära skalor Kontrollförlust (KFÖ) Abstinenssymptom (ABS) Sociala komplikationer (KOM) Hallucinos (HAL) Tidigare behandling (BEH) Minskad depression och spänning (DEP) Förbättrad kontaktförmåga (KOF) Förbättrad tankeförmåga (TAN) Skamkänslor (SKM) Aggressivitet (AGG) Narkotikabruk (NAR) Dagligt drickande (DAG) Bruk av sedativa (SED) Förändringsbenägenhet (FÖR) Nikotinanvändning (NIK) Högkonsumtion (HÖG) Sammanfattande skalor Alkoholberoende (ADS): KFÖ, ABS, KOM, HAL, BEH, DAG, HÖG Psykologiska vinster (PSY): DEP, KOF, TAN Relationskomplikationer (REL): SKM, AGG Multipelberoende (MUL): SED, NIK, NAR 

DUDIT-E

SADD: grad av beroende MänKvinnor

SADD: beroendegrad i olika åldrar

Utredning i olika stadier Problem- bedömning Person- bedömning Uppföljning Biokemi Psykologiska Biokemi Psykologiska Biokemi Psykologiska Identifikation/ screening

Personbedömning AlkoholNarkotika Biokemiska test - - Psykologiska test ASI CPRS NHP DOK MAPS ADAD

ASI

ASI: män och kvinnor

ASI: olika åldrar

CPRS

x  º x  º x º  x  º  x

CPRS: män och kvinnor

CPRS: olika åldrar

Utredning i olika stadier Problem- bedömning Person- bedömning Uppföljning Biokemi Psykologiska Biokemi Psykologiska Biokemi Psykologiska Identifikation/ screening

Beroende- utredning Val av behandling • KBT • Farmakologisk beh • 12-stegsbeh • Motivationsbeh • Par/familjebeh • Anhörigbeh Uppfölj- ning Kompletterande insatser inom identifierade problemområden, ex: • Bostad • Arbete • Familj/nätverk • Psyk Handläggning

Patienter med begränsad problemtyngd Kort initial behandling Uppföljning

Patienter med större problemtyngd Längre initial behandling Regelbunden uppföljning Förnyad behandl vid återfall

Beroendeutredning/uppföljning • Medicinsk undersökning: anamnes och status • Graden av beroende: SADD • Konsekvenser av drickande: DrInC • Hjälpbehov inom andra livsområden: ASI • Livskvalitet: NHP/SF36 • Psykiska problem: CPRS - screening för depr/ångest • Laboratorieprover • Konsumtionen: kalendermetoden (timeline follow back)

1. Drickande/Nykterhet Arbete/utbildning Ekonomi Socialt umgänge Personliga vanor Äktenskap, familjerel Hälsa Känsloliv Kommunikation Generell tillfredsställelse Tillfredsskalan i CRA

Beroendeutredning: uppläggning • Besök 1: - Läkarundersökning: anamnes och status - Laboratorieprover • Besök 2: • ASI-Intervju • Timeline (dator) • Frågeformulär • Levnadsförhållanden • SADD • NHP • CPRS • AVI-R2 • DrInC

Namn ____________________________ P-nr ______________ År utbildning _____Civilstånd ________Bostad __________ Anställning ________ DT ______ ggr EP ________ ggr Avgiftning _________ ggr RF _________ ggr Lab Provtagningsdatum _________ Time-Line 90 CDT _________MCV_________Glas per dryckesdag_________ GGT ________Hb_________Glas per vecka_________ ALAT ________Glukos _________Dagar med alkohol (%)_________ ASAT _________U-tox _________Dagar med >3 glas (%)_________ Sammanfattning av beroendeutredning Datum ……………… Konsekvensformuläret DrInC ASI Fysiska Fysisk hälsa Interpersonella Arbete Intrapersonella Alkohol Impulskontroll Narkotika Socialt ansvar Kriminalitet Familj Psykisk hälsa CPRS SCID II Depression ___ Ångest ___ Tvång ___ Uppfyller kriterier för …………………………………….. MOTIVATION Vikt _______ Förmåga _______ AVI-R2 NHP Beroende Fysisk rörlighet 0100 Psyk vinster Smärta Relationeskomplik Sömn Multipelberoende – 9 – 10Energi Social isolering Emotionella reaktioner SADD ____________