BÖL, Njurmedicinska kliniken, Karolinska Solna Akut nefrologi Sigtuna, 2009-09-24 Sigrid Lundberg BÖL, Njurmedicinska kliniken, Karolinska Solna

GFR–kreatininutveckling vid njursvikt ”dubblering av s-krea = halvering av GFR” 2

Inverkan av muskelmassan på sambandet mellan GFR och s-kreatinin 1200 1000 Kvinna, 75 år, 52 kg 800 Man, 58 år, 70 kg s-kreatinin (µmol/min) Man, 28 år, 102 kg 600 400 200 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 GFR (ml/min)

Fig 2 Differential diagnosis of acute renal failure Fig 2 Differential diagnosis of acute renal failure. ATN=acute tubular necrosis; JVP/CVP=jugular venous pressure/central venous pressure Hilton, R. BMJ 2006;333:786-790 Copyright ©2006 BMJ Publishing Group Ltd.

Andra vaskulära orsaker HUS/TTP Kolesterol- embolism 5

Basal och initial utredning av patient med ARF Blodprover HB LPK Leverprover Koagulationsstatus Uremiprover (Krea, Urea. K, Na, Ca, Alb, Fosfat, kolsyra) Hepatit-HIV serologi Immunologiska prover (P- C ANCA, anti-GBM) P-elfores Urinprover Sediment U-Albumin/ krea U-elfores Urinvolym Ultraljud njurar Storlek, ekogenicitet, hydronefros Anamnes Hereditet Yrke Predisponernade sjukdomar Gnagarkontakt Utlandsvistelse Svampintag Missbruk Läkemedel Viktförändringar? Vätskeintag, -förluster? Status Blodtryck Över- & undervätskning Ikterus Hudutslag Diures Prostataförstoring, fylld urinblåsa? Blåsljud Dunköm över njurar?

Urinsediment - diagnostiskt hjälpmedel Cylindrar - Inflam. process GN? Hyalina cylindrar  Normalfynd eller njurpåverkan Korniga cylindrar  Inflammatorisk process av varierande ålder Cellcylindrar  Pyelonefrit eller GN, beroende på typ av celler Vaxcylindrar  Grav glomerulonefrit, RPGN, ATN Röda blodkroppar - Kapillärskada Belägna inne i cylindrarna  Glomerulonefrit Belägna utanför cylindrarna  Inflammation, sten, tumör Leukocyter - Interstitiell nefrit, UVI Glukosuri - om ej DM – tubulär skada? 7

Prioriteringar vid ARF Behandla allvarliga störningar i elektrolyt- och vätskebalans (KAD, vätska iv, saltrestriktion? Sorbitol?) – följ VUM, vikt, blodtryck Driv diagnostiken; ultraljud njurar, (njurscint går ej att utvärdera när krea >400) prerenal/renal/postrenal etiologi? - Undvik kontrast-rtg Nutrition - tidigt in med adekvat nutrition, ingen idé med aminosyror när urea >35 - tillgodogörs ej- snarare dialys än svält! Adekvat infektionsbehandling, undvik hypoxemi. Tänkbara accesser - är pat mobil? Spara kärl! Anpassa läkemedelsdoser efter GFR – sätt ut potentiella nefrotoxiska läkemedel Njurmedicin konsult Nacl max 2 g/d 87mmol kontroll glu bättre utläkning Livshotande hyperkalemi som ej kan botas konservativt Uremiska symptom som ej kan behandlas konservativt Övervätskning – Sorbitol om HD ej finns att tillgå –kinesisk dialys Livshotande övervätskning eller behov av större vätsketillförsel än vad vätskebalansen medger Uremiska komplikationer; perikardit, kramper, koma Hyperkatabolism Behov av specifik toxinelimination; etylenglykol 8

Indikation för akut dialys Övervätskning med svår hypertoni och/eller lungödem som ej kan behandlas på annat sätt. Hyperkalemi (p-K+ >7 mmol/l) som ej kan behandlas på annat sätt. Symptomgivande uremisk perikardit Påskynda elimination av gifter/läkemedel Uremigrad Snabbt stigande krea (hastigheten) > 100-150/dag Stigande urea - Börja ej för sent. Urea > 35 mmol/l, risk uremisk pericardit el encefalopati, nutritionsbehov

Röngenkontrast. Riskfaktorer Sänkt GFR redan före undersökningen (S-kreatininförhöjning eller motsvarande). Hög ålder. Stor mängd kontrastmedel (dos jod) och hög osmolalitet. Diabetes, i synnerhet om det finns tecken på njurpåverkan i form av proteinuri. Dehydrering. Hjärtsvikt (grad III & IV). Minskad arteriell blodvolym, exempelvis vid nefros, lågt S-albumin eller levercirros. Myelom.

Profylax & att tänka på vid kontrast-röntgen & njursvikt I Profylax - 50-100 ml 0.9% NaCl/timme (ev med tillägg av T Acetylcystein 0,6 g x 2 enligt NEJM 2000;343:180-4) innan, under & efter undersöknimgen. Senare RCT & Meta-analyser! Har givit olika resultat. Risken för skada står i proportion till mängden jod som ges. låg- eller iso-osmolära kontrats medel bör användas Den givna dosen jod (i gram) bör om möjligt hållas under patientens beräknade kreatinin clearance i ml/min. Metformin bör sättas ut i anslutning till rtg us, minst 48 h före us om krea > 130 µmol återinsättes ej förrän efter 48 timmar under förutsättning att s-kreatinin återgått till tidigare nivå.

Orsaker till etablerad ARF ATN beror ofta på multipla orsaker: • Blodtrycksfall ca. 75% • Sepsis ca. 30% • Toxiner ca. 20% • Myo- och hemoglobinuri ca. 20% • Dehydrering ca. 35% Renal ARF Postrenal ARF Akut tubulär nekros (ATN)

ATN versus prerenal njursvikt Prerenalt: RAAS system ↑ Sympatikotonus ↑ ADH↑  ökad Na-reabsorbtion ATN: tubulär skada  minskad Na-reabsorbtion Selektiv BF-reduktion i yttre märgen med 30-50% medierat av AT2 Eo TXA2 – Apoptos dist tubuli prox viss reparation – yttre kortex 13

Pre-renal genes eller ATN som orsak till akut njursvikt Vid ATN - urin av ‘dålig kvalitet’ med låg konc. av slaggprodukter men med rätt mycket natrium (dålig förmåga till reabsorbtion av Na från primärurinen)

Crescentnefrit (halvmånenefrit)

Användbara länkar www.mdrd.com ( beräkning av GFR utifrån s- krea och ålder, tillgång även till Cockroft- Gault formel, alternativt www.icd.nu) www.viss.nu ( vårdprogram inom SLL för akut och kronisk njursvikt) Googla på ” renal book”  ”drug prescribing in renal failure” ( vuxna/ barn) http://www.kdp-baptist.louisville.edu/renalbook/ ( läkemedelsdosering vid olika grader av njursvikt och vid olika dialysbehandlingar