Kemikalier i inomhusmiljön Dan Norbäck, Arbets och miljömedicin, Akademiska Sjukhuset och Uppsala Universitet E-post: dan.norback@medsci.uu.se

Visdomsord från 1800-talet Det är mycket klokare åtgärd att skaffa bort smutsen än att söka hålla luften ren genom ventilation och låta smutsen ligga (Professor Heyman, 1881)

Den komplexa innemiljön

Folkhälsa Mål 1: Delaktighet och inflytande i samhället 2: Ekonomiska och sociala förutsättningar 3: Barns och ungas uppväxtvillkor 4: Hälsa i arbetslivet 5: Sund utomhusmiljö Sunda produkter Sund inomhus- och närmiljö Skador och olycksfall Allergi 6: Hälsofrämjande hälso- och sjukvård 7: Skydd mot smittspridning 8: Sexualitet och reproduktiv hälsa 9: Fysisk aktivitet 10: Matvanor och livsmedel 11: Tobak, alkohol, narkotika, dopning och spel 4

Regler och förordningar: Intresseorganisationer: Arbetsmiljöverket (god arbetsmiljö)  Kemikalieinspektionen (förebygga kemiska och biologiska hälsorisker) Konsumentverket (konsumentprodukter) Naturvårdsverket  Socialstyrelsen Sveriges kommuner och landsting Livsmedelsverket Boverket, Strålskyddsinstitutet Regional nivå: Landsting Länsstyrelsen Lokal nivå: Kommunens miljöförvaltning Konsumentrådgivning Stadsbyggnadskontor Intresseorganisationer: Astma- och allergiförbundet (som även arbetar med test och märkning av produkter) Svenska Celiakiförbundet 5

Olika typer av effekter av innemiljön (I) Komfortproblem (drag, dålig belysning, för varmt, för kallt, torr luft, instängd luft, lukt) Sjuka hus symptom (SBS) (ospecifika symptom, olika svårighetsgrad, kan bero på olika saker, andra sjukdomar)

Olika typer av effekter av innemiljön (II) Specifik byggnadsrelaterad sjuklighet (BRI) Inhalationsfeber, luftfuktarfeber Allergisk alveolit (mycket ovanligt) Innemiljörelaterad astma (kvalster, mögel, djurallergen) Legionärsjuka/pontiacfeber Luftvägsinfektioner, virus Tumörer (radon, passiv rökning)

Allergi Allergi och annan överkänslighet har mer än fördubblats de senaste 30 åren. Nära 40% av befolkningen 16 till 84 år anser själva att de har allergiska besvär, d v s närmare 2,7 miljoner svenskar. Bland tonåringar och unga vuxna anser hälften att de har allergiska besvär (Nationella folkhälsokommittén). Många faktorer som anses utveckla eller skydda för sjukdom är kända. Däremot kan de kända faktorerna endast delvis förklara allergiökningen.  En del av orsaken till allergiutveckling härrör från faktorer i miljön. 8

Vad betyder kemikalier i innemiljön? Nya byggmaterial och inredningsmaterial, golvkonstruktioner Material kan om det finns fukt i byggnaden - avge organiska ämnen som inte vädras ut om ventilationen är otillräcklig. Nya data om dammbundna ämnen, t.ex hormonstörande ämnen (ftalater, bisfenol A) i damm i inomhusmiljöer 9

Miljöläkare varnar för golvet i Musikens hus 10

Kemiska emissioner Flyktiga organiska ämnen (VOC) Byggmaterial avger kemiska ämnen när de är nya (FLEC, standardiserad metodik) Fuktiga byggmaterial avger ofta mer VOC Fokus har varit på spånskivor, golvmaterial, målarfärger

Naturskyddsföreningens undersökning: Home sweet home Naturskyddsföreningens undersökning: Home sweet home? Gifter under sängen En liten pilotstudie men intressant Damm samlades in på, runtom och under sängen i 12 hem i 12 länder Bromerad flamskyddsmedel, ftalater, alkylfenoler, bisfenoler, parabener, perfluorerade föreningar, polyklorerade bifenyletrar, och metaller (bly, kvicksilver, kadmium) mättes

Resultat Ämnena förekom i olika nivåer i dammet , även i Sverige Högst nivå ftalater hemmet i i Tjeckien och Filipinerna Högst nivå av bisfenol A i provet från Filipinerna

Ftalatstudier och asthma hos barn Studie i Värmland på förskolebarn (DBH) Bornehag et al, EHP 2004 198 fall med astma/allergier och 202 friska kontroller Analys av ftalater i dammsuget damm från barnets sovrum

Resultat Halt av butyl bensyl ftalat i dammet var relaterad till rhinit (p=0.001) och eksem (p=0.001) Halt av di(2-etylhexyl) ftalat (DEHP) var relaterad till astma (p=0.02)

Ftalatstudier och asthma hos barn Studie i Bulgarien på förskolebarn (DBH) Kolarik et al., 2008 102 fall med astma/allergier och 82 friska kontroller Analys av ftalater i dammsuget damm från barnets sovrum

Resultat Högre halt av DEHP i damm från fall än hos kontroller Halt av DEHP var associerad med pip/väsningar i bröstet (wheeze) (p=0.035) Ett dos-respons samband mellan halt av DEHP och prevalens wheeze

Slutsatser om ftalater i ny översiktsartikel Barnastma och hemmiljö, översiktsartikel (klassar samband i 4 nivåer, A, D, C, D) Heinrich, Int J Hyg Environ Health 2011 Det finns studier som påvisat samband för astma, men de är ännu för få Intag via födan av ftalater (viktigaste källan) har inte mätts eller halter i urin (brist) Nivå C: otillräckliga bevis för slutsats om samband

Innemiljön kontra intag via kosten av ”nya” hormonstörande ämnen Rudel et al. EHP 2011, Food Packaging and Bisphenol A and Bis(2-Ethyhexyl) Phthalate Exposure: Findings from a Dietary Intervention 20 deltagagare från fem familjer som brukade äta mat packad i plast eller konserver Först åt de vanlig kost, sedan åt de mat som inte varit i plastförpackningar och inga konserver under tre dagar, sedan tillbaka till normala kostvanor Kvälls-urin samlades varje dag och analyserade på kemiska ämnen

Resultat Urinkoncentrationen av Bisfenol A och DEHP (metabolit från DEHP) minskade signifikant när de åt ”färsk” mat Bisphenol A (BPA) geometriskt medelvärde 3.7 ng/mL innan interventionen och 1.2 ng/mL under interventionen Mono-(2-ethyl-5-hydroxyhexyl) phthalate (MEHHP): geometriska medelvärdet minskade från 57 ng/mL till 25 ng/mL Interventionen minskade geometriska medelvärdet för BPA med 66% och DEHP metaboliter med 53-56%

Exempel på VOC i innemiljöer Formaldehyd Toluen, xylen, trimetylbensener Alkaner C9-C12 2-etyl-1-hexanol Texanol, TXIB (PVC-golv, vattenbaserade färger) Glykoletrar (vattenbaserade produkter)

VOC studier från Uppsala Vissa samband mellan sjuka hus symptom (SBS) och total VOC (TVOC) i studier från 1980-talet Samband mellan asthma och VOC Halt i sovrum/vardagsrum hos vuxna i Europastudien i Uppsala (ECRHS) (Norbäck et al., OEM, 1995) Terpener var den ämnesgrupp som hade samband mellan både astmasymptom och kliniska fynd (BHR eller PEF-variabilitet)

Experimentell kammarstudie VOC 10 mg/m3 VOC-blandning, akustisk rhinometri (Mølhave et al., 1993) Mer slemhinnesvullnad vid högre temperaturer (18, 22, 26 ºC) Slemhinnesvullnad av VOC sågs endast vid högsta temperatur (26 ºC)

Den svenska modellen att minska VOC-exponeringen inomhus Under 1970-talet höga halter formaldehyd från spånskivor i bostäder Metodik att mäta emissioner från spånskivor utvecklades snabbt och genom produktskontroll minskar emissionerna till 5% på några år FLEC metoden utvecklas för att mäta VOC emissioner från material i fält Kammarmetoder utvecklas för VOC emissioner

Den svenska modellen att minska VOC-exponeringen inomhus II Man börjar deklarera TVOC emissioner från byggmaterial (mg/m2 och timme) Fokus på golvmaterial och färger Genom marknadskrafter minskar TVOC emissionerna Man tillämpar riktvärden för TVOC i luft vid innemiljöutredningar Myndigheterna sätter inga gränsvärden för innemiljöer (man tar t.o.m. bort gränsvärdet för formaldehyd!)

Den japanska modellen att reglera VOC i innemiljöer Problem med ”Sick house syndrome” (SHS) och höga VOC halter uppmärksammas under 1990-talet 2003 sätter regeringen gränsvärden för ett 20 tal VOC i inomhusluft, och specificerar mätmetoden (inget gränsvärde för TVOC) Problemen minskar, men fortfarande uppkommer problem med VOC och SHS i bostäder Höga halter av nya kemikalier som inte finns på gränsvärdeslistan uppmäts ibland (marknaden byter kemikalier) Man börjar nu mäta materialemissioner med ”FLEC” metodik

Översiktsartikel formaldehyd och astma hos barn Meta-analys (man slår samman olika studier) McGwin et al., EHP 2010 Total endast 10 sambandsstudier i världen, och meta-analys kunde göras på 7 studier Totalt 5930 barn och 364 med astma (endast en longitudinell studie) 3 av dessa 7 studier från vår grupp (Uppland, Kina, Korea) !!

Resultat Signifikant ökad risk för astma hos barn vid högre halt formaldehyd OR=1.17 riskökning för astma vid en ökning av formaldehyd med 10 mikrogram/m3 WHO har ett gränsvärdet för inomhusmijöer på 10 mikrogram/m3 I Sverige saknas gränsvärde (Socialstyrelsen har tagit bort detta)

Formaldehyd-experimentell studie Exponering för 0.5 mg/m3 formaldehyd (2-timmar) Ökning av eosinofila granulocyter, albumin och total proteinhalt i nässköljvätska 4 och 18 timmar efter exponering (Pazdrak et al, 1993)

Glykoletrar och astma/allergi hos barn Studie i Värmland på förskolebarn (DBH) Choi et al., PLos one, 2010 198 fall med astma/allergier och 202 friska kontroller Pumpad provtagning av VOC på Teenax i barnets sovrum (1-1.5 timme) Analys av 8 klasser av VOC En klass är summa propylenglykol och glykoletrar (PGE)

Resultat Fallen hade 1.5 gånger högre koncentration av summan av glykoletrar jämfört med kontrollerna De hade 1.5 gånger högre risk för astma, 2.8 ggr högre risk för rhinit och 1.6 gånger högre riks för eksem Man kontrollerade för en rad faktorer, inklusive ftalater i damm Bland kontrollerna fanns ett samband mellan IgE sensibilisering och halt av summa glykoletrar (1.8 ggr risk) Inga samband alls för andra klasser av VOC än glykoletrar Slutsats att PGE kan förvärra eller inducera multipla allergiska reaktioner och IgE sensibilisering

Rengöringssprayer och astma, ECRHSII Europeisk studie inom Europastudien (ECRHSII) Zock et al., Am J Respir Crit Med 2007 2503 personer i 10 länder som från början inte hade astma följdes under 9 år Intervju med frågor om användande av städprodukter

Resultat De som använde rengöringssprayer minst 1 gång per vecka (42%) hade 1.5 ggr ökad risk att få astmasymptom/ astmamedicinering Även ökad risk för läkardiagnosticerad astma (dubblad risk) Samband främst för fönsterspray, möbelspray och ”air freshener” spray Ingen ökad risk att utveckla astma för rengöringsprodukter som inte sprayades

Relative Risk 0·5 1·0 1·5 2·0 3·0 5·0 10 Combined Spain UK France Estonia Belgium Germany Switzerland Norway Italy Sweden Heterogeneity p=0·15

1 spray Survival no sprays 2 sprays 3 sprays Time (years) 0·95 0·96 0·97 0·98 0·99 1·00 Survival 2 4 6 8 10 12 Time (years) 1 spray 3 sprays 2 sprays no sprays

Studie om NO i utandningsluft och rengöringsspray Presenteras av Gunilla Wieslander i September 2011 på ERS i Amsterdam (stor lungmedicinsk konferens) NO i utandningsluft mättes hos 106 vuxna (ett mått på nedre luftvägsinflammation) Samband mellan NO halter och användande av rengöringssprayer hemma (främst fönsterspray) Högre halt PM10 och PM2.5 hos de som ofta använde rengöringssprayer (matning under 7 dagar) Inga samband mellan andra sprayer eller andra partikelkällor i hemmet.

Emissioner från vattenbaserad färg Avhandling av Gunilla Wieslander (1995) I mitten av 90-talet kom ny typ av ”lösningsmedelsfri” vattenbaserad färg Astmatiker fick mindre luftvägssymptom när de exponerades för de nya färgerna, jämfört med äldre typ av vattenbaserad färg (Beach et al., 1997) Målare (icke-astmatiker) fick färre symptom, mindre slemhinnesvullnad i näsan, och något bättre lungfunktion vid exponering för de nya färgerna jämfört de gamla (Lundgren, 1999)

Målare: inflammation i ögon och nässlemhinna 31 målare och 20 kontroller (fastighetsskötare) Personburen mätning 8 timmar av VOC Wieslander och Norbäck, Int Arch Occup environ Med 2010 Samband mellan propylenglykol halt och ECP i nässköljvätska Samband 2-fenoxyetanol halt och försämrad tårfilmsstabilitet Samband mellan summa av glykoletrar och MPO i nässköljvätska Även samband mellan 1-octen-3-ol (en MVOC) och MPO

Golvpolish-studie, städare vid Akademiska Sjukhuset Totalt 21 städare (13 kvinnor 8 män) Medelålder 27 y; 43%rökare; 14% atopiker Symptomregistrering och klinisk undersökning tre dagar: Måndag (dag 1), Tisdag (dag 2), Onsdag (dag 3) tidig vår innan pollensäsong Mätning av kemiska emissioner under flera veckor (studera avklingningen) Wieslander and Norbäck, Int Arrch Occup Environ Healt 2010

Studieschema Dag 1 Ingen exponering Dag 2: Ta bort polish (Jontec strip off) ) Dag 3: Lägger baspolish and top polish (Jontec 2 linobase and Jontec 2 Linotop) Medicinsk undersökning och mätning varje dag

Produktdeklaration Jontec strip off Sodium methasilicate (10-20%) 2-aminoethanol (2-5%) 2-(2-butoxy-ethoxy) ethanol (2-5%) Base and top polish Styren-acrylate co-polymers (20-30%) tris(butoxyethyl)phosphate (1-5%) 2-(2-ethoxy-ethoxy) ethanol (1-5%) (2-methoxy-methyletoxy)-propanol (1-5%) Ammonia (<0.3%) Biocides 2-9 ppm (Kathon GC, methyl-isothiazolinone)

Resultat (mätningar) Låga VOC halter och inga glykoletrar i referensbyggnaden (där de undersöktes dag 1) Låga halter glykoletrar när man tar bort polish (t.ex. EGBE 222 mikrogram/m3) Höga halter glykoletrar när man lägger polish (t.ex. DEGEE 13 650 mikrogram/m3) Halten glykoletrar minskar snabbt, 3% efter 2 dagar och 0.3% efter 17 dagar Inget formaldehyd i något prov

Resultat (symptom) Ökning av ögon, näs och halssymptom, andnöd, lukt, huvudvärk, trötthet, illamående och yrsel från dag 1 till dag 2 Ökning av ögon, näs och halssymptom, andnöd, lukt, huvudvärk, trötthet, illamående och yrsel från dag 1 till dag 3

Average ratings on 10 VAS-scalesa before and after polish exposure Pre-exposure Polish Polishing (day 1) removal (day 2) application (day 3) Type of rating M (SD) M (SD) M (SD) ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 1. Ocular irritation 1(6) 27(27)*** 26(23)*** 2. Nasal irritation 2(6) 24(21)*** 24(24)*** 3. Throat irritation 1(6) 12(18)* 12(18)* 4. Difficult breathing 0(0) 9(13)** 11(16)** 5. Odour 0(0) 51(30)*** 38(31)*** 6. Headache 0(0) 17(19)*** 20(23)** 7. Fatigue 1(6) 18(20)*** 23(27) ** 8. Nausea 0(0) 4(8)* 5(14) 9. Dizziness 0(0) 6(9)** 7(14)* 10. Intoxication 0(0) 5(9)* 5(9)* aVisual analogue rating scales 0-100 mm (Nihlen et al., 1998) * p<0.05; **p<0.01; ***p<0.001, by Students t-test for paired comparison (pre-exposure as reference)

Resultat klinisk undersökning Ökad nästäppa mätt med med akustisk rhinometri från dag 1 till dag 2 (p<0.01) Ökad nästäppa från dag 1 till dag 3 (p<0.01) Försämrad tårfilms-stabilitet (BUT) när man tar bort polish men inte när man lägger polish Ingen effekt på biomarkörer i nässköljvätska (ECP, MPO, Lyusozym, albumin)

VOC studier från Asien En stor andel av ny studier om SBS kommer från asien (Japan, Kina, Taiwan, Korea) Samband mellan 1-okten-3-ol (en MVOC) och sick house syndrome i Japan (Araki et al., 2010, Sci Total Environ) Samband mellan oxidativ stress (mätt som 8-OHdG i urin) och SBS hos kontorsarbetare i Taiwan). Även samband mellan VOC nivåer och oxidative stess (Lu et al., Inhal Toxicol 2007)

Slutsatser Det behövs fler studier om samband mellan halter av de nya ”hormonstörande ämnena” inomhus och hälsa Vissa indikationer om samband för ftalater och astma/allergier hos förskolebarn Formaldehyd, glykoletrar och terpener inomhus kan ha samband med astma/allergier (även här behövs fler studier) Rengöringssprayer (fönsterspray, möbelspray, ugnsspray) kan vara problematiska Golvpolish och vattenbaserade färfer är källor till glykoletrar och kan vara probblematiska (men färgerna har förbättrats) Andra konsumentprodukter innehåller också glykoletrar och t.ex. smink kan innehålla ftalater