”AT-läkarvecka” psykiatriplaceringen Andréas Rousseau, Överläkare, Med dr, Leg Psykoterapeut 1. Historik 2. Vetenskapssyn 3. Vad ska ni ha DSM till? 4. Diagnoser: +/- 5. Uppbyggnad 6. Bruksanvisning 7. Exempel Teori Sömnfysiologi Validering Metaforer Praktik 1. Läkemedel 2. Sömnråd Opposite action DSM Kl 9.00-9.45 SÖMN kl 10.00-10.20 VERKTYG kl 10.21-10.45

Historik APA – American Psychiatric Association År 1840 – mäta antalet ”idioter” År 1880 – 7 olika kategorier DSM I 1952 -variant av ICD-6 psykoanalytisk modell DSM II 1968 DSM III 1980 - stor spridning, neuros borta, biomedicinsk modell, symptommodell, ateoretisk, axlar DSM III-R 1987 – nya kriterier DSM IV 1994 DSM IV-TR 2000 DSM V 2013 (?)

Vetenskapssyn Mekanistisk syn Funktionell kontextualism + Biomedicinska modellen – bra vid sjd Hyfsat prediktionsvärde - Säger lite om hur vi ska nå förändring + Individanpassad, ger svar på frågor om hur behandling/förändring ska uppnås - Utmaning forskning (single case studies)

Inlärningsteoretiskt perspektiv på lärande Vad ska ni ha DSM-kunskap till?

DSM - Fördelar och nackdelar Överblick, systematik Kommunikation Val av behandling Prognos Utvärdering Evidensbaserad behandling Dimensioner istället för kategorier Samma diagnos men väldigt olik problembild, ex BPD Komorbiditet Antalet diagnoser växer (106st -322st) Konsensusbeslut Hur få ihop det med inlärningspsykologiskt tänkande? Stigmatiserande, passiviserande Risk för biomedicinskt fokus (medicinering) Reliabilitetsproblem

De 5 axlarna DSM Axel 1 –Kliniska syndrom Axel 2 - Personlighetsstörningar Axel 3 – somatiska orsaker till psykiska symptom Axel 4 – psykosociala omständigheter Axel 5 - GAF DSM

Axel 1 Axel 1 – kliniska syndrom (obs! ej sjukdomar) Kriterier för alla kliniska syndrom : Spädbarn – ungdom: autism, Asperger, Trotssyndrom, ADHD Konfusion/demens Substansrelaterade störningar: missbruk –beroende Psykotiska syndrom: schizofreni, vanföreställningssyndrom, folie à deux Förstämningssyndrom: depression, bipolärt syndrom I –II Ångestsyndrom: OCD, social fobi, GAD, paniksyndrom, PTSD, specifik fobi Somatoforma syndrom: somatiseringssyndrom, konversion, hypokondri, dysmorfofobi, patomimi Dissociativa syndrom: amnesi, fuge, identitetsstörning, depersonalisering Sexuella störningar: impotens, smärtsyndrom, avvikelser (pedofili, fetischism) Sömnstörning:; narkolepsi, jet lag Ätstörning: anorexia nervosa, bulemia nervosa Impulskontrollstörning: trichotillomani, pyromani, spelmani, kleptomani Maladaptiv stressreaktion: korv-skidåkande damen

Axel II Cluster A Cluster B Cluster C Paranoid Antisocial Undvikande Schizoid Emotionellt instabil Osjälvständig Schizotypal Histrionisk Tvångsmässig Narcissistisk Mental retardation IK 50 -70: lindrig IK 35- 50: måttlig IK 20 -35: svår IK < 20: djupgående Inlärning tar längre tid, kognitiva svårigheter (minne, exekutiva funktioner etc) och beteendeproblem (social förmåga, kommunikation, ADL)

Axel III Axel III – Somatiska sjukdomar Här kodas kroppssjukdomar som påverkat utveckling av psykiska symptom Klart samband – koda syndrom på axel 1 och somatisk sjukdom på axel III Ex. Parkinsons sjd och depression. Axel I: Egentlig depression orsakad av Parkinsons sjukdom. Axel III: Parkinsons sjukdom. 2. Möjligt samband – koda syndrom på axel I utan att ange orsak och kroppssjukdom på axel III. 3. Inget egentligt samband OCH viktigt för handläggning – koda som vid 2. Ex. Leukemi och Schizofreni

Axel IV Axel 1V – Psykosociala problem (kontext) Här rapporteras psykosociala problem och livshändelser som påverkar diagnos, behandling och prognos vid psykiska störningar (axel I och II). Problemområden: Primärgruppen: separation (”korv-skidkvinnan”), sexuella övergrepp, nytt syskon Socialmiljö: ensamhet, väns död, ny kultur, diskriminering Skola: skolmiljöproblem, analfabetism, problem med lärare Arbete: osämja med chef, arbetslöshet Boende: farligt grannskap, bostadslöshet Ekonomi: fattigdom, skulder Sjukvård: sjukskrivning Kriminalitet: offer, häktning, arrestering Andra problem: naturkatastrof, krig, osämja med läkare

Axel V – GAF (Global funktionsskattningsskala) 100 -91: Synnerligen god funktionsförmåga inom vitt skilda områden, livsproblem förefaller aldrig bli ohanterliga, andra söker sig till personen pga hans eller hennes många positiva egenskaper. Inga symtom. 70-61: Vissa lindriga symtom (t ex nedstämdhet och lindriga sömnbesvär) ELLER vissa funktionssvårigheter med avseende på sociala kontakter, arbete eller skola (t ex tillfälligt skolk, stulit från annan familjemedlem), men i stort sett tämligen välfungerande, har några etablerade, betydelsefulla personliga relationer. 50-41: Allvarliga symtom (t ex självmordstankar, svåra tvångsritualer, frekventa snatterier) ELLER allvarliga funktionssvårigheter med avseende på sociala kontakter, arbete eller skola (t ex inga vänner alls, oförmögen att behålla ett arbete). 20-11: Viss risk för att individen tillfogar sig själv eller andra skada (t ex suicidhandlingar utan uppenbar dödsförväntan; ofta våldsam; maniskt uppskruvad) ELLER stundtals oförmögen till elementär personlig hygien (t ex kladdar med avföring) ELLER grav störning av kommunikationsförmågan (t ex mestadels osammanhängande eller mutistisk).

Bruksanvisning Gå igenom kriterier = beteenden (overta/koverta) Obs! ”förklaras inte bättre av...” Undergrupp: subkategorier inom en diagnos: ex vanföreställningssyndrom Specificera: mer homogen grupp inom en diagnos: ex depression Svårighetsgrad: endast depression (försök till dimensionellt tänkande) Förlopp: partiell remission/remission (bipolaritet)/tidigare diagnos (ångest)/ återfall Huvuddiagnos – alltid axel I om sådan finns, ”anledning till besök” Provisorisk diagnos: ”suspekta” UNS: ”utan närmare specifikation”, ffa när det inte går att specificera

Exempel - Egentlig depression Humör affekter grundstämning tid Kriterium A: Grundstämningsförskjutning = Minst en av: Nedstämdhet eller minskat intresse > 2v. + minst 4/8: Vikt/aptit upp/ner Sömn upp/ner Agitation/hämning Svaghetskänsla Skuldkänslor Ambivalens/koncentration ner Suicidalt beteende B. Ej mani blandepisod C. Kliniskt signifikant lidande och/eller nedsättning funktion D. Ej drogrelaterat eller direkt orsakad av kroppslig sjukdom E. Ej sorgereaktion

Sömnstörningar Insomni –primär och sekundär (ffa äldre) Dygnsrytmsstörningar Hypersomnier - sömnlab Parasomnier - sömnlab

Insomni - primär Sömnsvårigheter Stress Transaktionell modell Diagnos av insomni enligt ICD 10 • Klagomål på att inte falla i sömn, eller att bibehålla sömn, eller sömn som inte ger välbehövlig vila • Sömnstörningen förekommer minst 3 gånger/ vecka i minst 1 månad • Resulterar i tydligt personligt bekymmer eller interfererar med det personliga fungerandet i det dagliga livet Insomni - primär Transaktionell modell Sömnsvårigheter Stress

Läkemedel mot insomni BZ-derivat Stilnoct (Zolpidem) OBS! Läkemedel som kan orsaka sömnstörningar • Teofyllin • Fenylpropanolamin • Betastimulerare • Beta-blockare • Steroider • L-dopa • Bromokriptin • Pimozid • Protriptylin BZ-derivat Stilnoct (Zolpidem) Imovane (Zopiklon) Sonata (Zalplon) BZ (GABA-erga) Nitrazepam Flunitrazepam Oxazepam Neuroleptikum Propavan –ej insomning och myrkryp Theralen Antidepressivum Mirtazapin – 15 mg tn, ökar REM Rekommendation Primär insomni – läkemedel för att bryta ond cirkel, alltid i kombination med andra psykologiska åtgärder? Sekundär insomni – läkemedel primärt mot genes

Viktigaste åtgärderna Primär Insomni Registrering Sömnhygien: koffein, träning, sovrum, tv etc 3. Stimuluskontroll: Sömneffektivitet c:a 80%, associera säng med sömn, max 30 min – sedan upp 4. Dygnsrytm: gå upp samma tid varje dag, inte lika viktigt att gå och lägga sig samma tid 5. Kognitiva tekniker Får Andetag –sov Mindfulness Acceptans Tips! Sovhjälpen – KBT program över internet (endast Finspång dec 2011) Läkemedelsboken på nätet, sömnkapitlet: http://www.apoteketfarmaci.se/NyheterOchFakta/Farmaci%20Lkemedelsboken/So%C2%A6%C3%AAmnsto%C2%A6%C3%AArningar.pdf Kognitiva tekniker: Åsa Nilsonne: Vem är det som bestämmer i ditt liv, kap 8.

Verktyg 1: Validering Att bekräfta och visa att man accepterar en persons upplevelser, tankar, känslor V1: lyssna intonande V2: empatiska svarsbeteenden: Matching ”Vi pratar samma språk” Spegling-reflektering ”Jag lyssnar och försöker förstå” Summering ”Jag har lyssnat och här är det viktigaste jag hört” Självexponering ”Jag har haft liknande besvär som du, de kan hjälpa mig att förstå dig” Feedback ”Har jag förstått dig rätt?” Icke-verbalt beteende ”Jag är intresserad av att prata med dig”

Verktyg 1: Validering ” Jag ser att du blir ledsen nu” V3: Verbalisera känslor ” Jag ser att du blir ledsen nu” V4: Validera genom att ta in tidigare erfarenhet ”Förstår om du är lite vaksam i det här läget med tanke på att Du vid senaste besöket inte tyckte att du blev förstådd” V5: Validera här och nu: vad är normalt? ”Klart du blir arg. Jag skulle också bli arg om det hände mig” V6: ”Radikalt genuin” Vi är jämlikar. Jag har också känslor. Känslor och tankar är tolerabla och delar av livet.

Verktyg 2: Metaforer Liknelser, sagor, myter Lättare att lyssna på Lättare att förstå Mindre hotande än direkta uppmaningar eller instruktioner Ex. Det tar tid att beteendeförändra - lära sig cykla Att inte förvärra läget genom undvikande - kvicksand Hur ångest vidmakthålls - tigerungen

Verktyg 3: Opposite Action ”Att gå emot känslan” Beteende Känsla Alternativ Ex Depression Beteende Dep Dra sig undan Dra ner på roliga aktiviteter Äter mindre etc Beteende Känsla Ex Depression Beteende Dep Öka aktivitetsnivån Göra saker man brukar gilla Äta fastän inte hungrig etc ”Rostmannen”