Att bota infektioner - även i framtiden STRAMA Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens Att bota infektioner - även i framtiden

Rationell antibiotika-användning En svår balansgång Globala behovet av effektiva antbiotika Individens bästa Använda ab med förstånd. Varför gör vi detta? Bevara möjligheten till en effektiv antibiotikaterapi. Resistensutveckling är en oundviklig följd av antibiotikanvändning Tappar terap alt, förutsättn för moderns sjv Kostar nu--- annars ---framtidspanorama Rationell antibiotika-användning Butler C et al. JAC 2001; 48:435–440

Upptäckt av antibiotika Enorma medicinska vinster Minskad sjuklighet och dödlighet i bakteriella infektioner Förutsättning för modern sjukvård Avancerad kirurgi Cytostatikabehandling Transplantationer Neonatalvård

”Antibiotikahistorik” Staphylococcus aureus Penicillin Penicillinas Vankomycin Penicillinas-stabila penicilliner Methicillinresistens (MRSA) Linezolid Multiresistens Resistensutveckling – ofrånkomlig konsekvens då nytt antibiotikum introducerats Linezolidresistens Vankomycin-resistens (VRSA) 1940 1950 1960 2000

Konsekvenser av antibiotikaresistens Ökad sjuklighet i bakteriella infektionssjukdomar Högre dödlighet pga fördröjda eller uteblivna behandlingsresultat Högre kostnader pga dyrare antibiotikabehandling, längre vårdtider och ökat behov av sjukvårdsresurser Tappar förutsättning för modern sjukvård

Orsaker till resistensutveckling: Antibiotika Selektion Trängsel Spridning Hygienbrist Bakterie-faktorer

Försäljning av antibiotika Sverige 1978-1994: Källa: Apoteket AB

Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin, Skåne ? 10 % Vad händer vid högt antibiotikatryck? Selektion av resistenta stammar (högsta antibiotikaförbrukningen i öppen vård i landet, särskilt bland barn, Högst användning av bredspektrumantibiotika i Sverige Detta jmf med internationella erfarenheter) 2 % 1988 1992

Försäljning av antibiotika Sveriges län 1995 Källa: Apoteket AB

STRAMA bildas 1995 Mål: Arbetssätt initialt: Minska förekomsten/begränsa spridningen av antibiotikaresistenta bakterier Arbetssätt initialt: minska onödig användning av antibiotika minska användning av bredspektrumantibiotika särskilt fokus på antibiotika i öppen vård och användning hos barn Antibiotika historik Ökande förekomst av antibiotikaresistenta bakterier i omvärlden Började dyka upp i Sverige också

Försäljning av antibiotika Sverige 1978-2005 STRAMA bildas Källa: Apoteket AB

Källa: Apoteket AB, Xplain

Antibiotika (ATC J01), förutom Hiprex Antal recept till barn 0-4 år boende i ”kommun X” från de 10 största arbetsplatskoderna Vårdcentral 1 Vårdcentral 2 Jourläkarcentralen Barnkliniken mottagning Privatläkarmottagning 1 Öron-näsa-hals kliniken Privatläkarmottagning 2 Privatläkarmottagning 3 Privatläkarmottagning 4 Privatläkarmottagning 5 Antibiotika (ATC J01), förutom Hiprex

När England och Wales förlorade slaget mot MRSA Andel MRSA (%) i blododlingar med S. aureus, England och Wales, 1990-2004 Källa: Health Protection Agency.

Andel MRSA i blododlingar orsakade av S Andel MRSA i blododlingar orsakade av S. aureus i europeiska länder 2005

Staphylococcus aureus methicillinsensitiva (MSSA) methicillinresistenta (MRSA) MSSA säkert val Ekvacillin Heracillin Zinacef Claforan Cefamox Tienam Meronem Tazocin Vancocin Zyvoxid MRSA säkert val Vancocin Zyvoxid Efter resistensbestämning; Dalacin Fucidin Aminoglykosider Trimetoprimsulfa Kinoloner I Sverige idag har vi ett bra läge att få rätt täckning för S aureus hos en svårt sjuk patient med vår nuvarande ”empiriska terapi” = det erfarenhetsmässigt bästa valet innan bakterien (”lede fi”) är identifierad, därför att vi har så få infektioner med MRSA. Ekvacillin och Heracillin är de överlägset bästa preparaten för att snabbt avdöda s aureus utan sidoeffekter. Zinacef/Claforan är våra mest använda antibiotika vid oklar infektion på sjukhus. Tienam, Meronem, Tazocin våra främsta vapen vid livshotande sjukdom, ffa hos personer med nedsatt immunförsvar Vancocin är klart mycket sämre vad gäller avdödning av stafylokocker, en stor molekyl som har svårt att penetrera vissa organ. Smalt terapeutiskt intervall med risk för biverkningar vid överdosering. Zyvoxid ett nytt preparat som är mycket effektivt mot stafylokocker men när det nu börjar att användas mer så uppdagas en del allvarliga biverkningar, ffa vid långtidsbehandling som benmärgspåverkan och neuriter (allvarligast opticusneurit). Dalacin och Fucidin kan ge resistensutveckling under behandling. Dalacin har mer biverkningar än Heracillin. T/S inget bra val pga sulfabiverkningar. Kinoloner sällan användbara.

Antibiotikaval vid ESBL-produktion Extended Spectrum BetaLactamase = enzym som bryter ner betalaktamantibiotika E-coli Klebsiella Proteus ESBL Multiresistent Amimox Trimetoprim Selexid Furadantin Ciprofloxacin Cefadroxil Zinacef Claforan Fortum Tazocin Nebcina Tienam/Meronem Trimetoprom Tienam

Resistenshotet och motåtgärderna Antibiotika Rätt antibiotika Rätt tillfälle Våga avstå - lindriga infektioner självläker Smitta God hygien i vårdens alla moment Minskad trängsel

Resistensdrivande antibiotika Kinoloner MRSA VRE ESBL C. difficile Cefalosporiner Enterokocker inklusive VRE

Normalflora kolonisation vid födseln 1.5-2 kg normalflora som vuxen påverkas av antibiotika ”tom nisch” återkoloniseras

Resistensbestämning MIC = Minimun Inhibitory Concentration Den lägsta antibiotikakoncentration som synligt hämmar en viss bakteries tillväxt E-test MIC MIC

Resistensbestämning Disk-diffusion Hämningszoner som motsvarar MIC-värden Mer lätthanterligt, billigare Tolkas till S, I, R

SIR = tolkning av resistensbestämningen S = Känslig Infektionen kan förväntas svara på behandling med detta antibiotikum vid dosering rekommenderad för denna typ av infektion. Bakterien har inga påvisade resistensmekanismer mot medlet I = Indeterminant Behandlingseffekten med detta medel är osäker. Bakterien har förvärvat låggradig resistens mot medlet eller har naturligt lägre känslighet för medlet. R = Resistent Klinisk effekt av behandling med detta medel är osannolik. Bakterien har förvärvat betydelsefulla resistensmekanismer eller är naturligt resistent mot medlet.

Verksamt mot rätt bakteriella agens Når den vävnad som är infekterad Ingen onödig resistensutveckling Ingen onödig påverkan på normala bakteriefloran Nu har vi ett verktyg för att underlätta för dig att ge din patient det bästa alternativet när de söker. Tag gärna en odling – korrelera till kliniska fynd – korrigera om det behövs.