Rapid sequence induction – bruk av cricoidtrykk Magnus Wattwil Universitetssjukhuset Örebro

Varför RSI Farligaste tiden är från förlust av medvetande tills trakealtuben är på plats och kuffad.

RSI Minskar risken för regurgitation/kräkning och därmed aspiration.

Aspiration Incidens elektiva operationer 1/3000 Incidens akuta operationer 1/900 Mortalitet ≈ 5%

Orsaker till aspiration Akut kirurgi Otillräcklig anestesi Bukpatologi Obesitas Opioidmedicinering

Orsaker till aspiration fortsättning Neurologisk påverkan Litotripsiläge Svår intubation Gastroesofagal reflux Hiatushernia

Prevention Fasta Antacida (Natriumcitrat) Anticholinergica Metoclopramid Head-up position RSI Cricoidtryck

RSI enligt läroböckerna Pentothal Cricoidtryck Succinylcholin Intubation

Gör ni så här idag? Anticholinergica? Opioider? Penthotal – Propofol? Cricoidtryck? Succinylcholin – Esmeron?

Problem vid RSI Farmaka ges i snabb följd utan att man inväntar effekten av föregående preparat. Muskelrelaxantia ges utan att man provat att ventilera.

Anticholinergica Fördelar: Minskad salivation underlättar insyn vid laryngoskopi. Förebrygga bradycardi. Nackdelar: Sänker tonus i LES.

Opioider De flesta anestesiologer ger opioider. Fördelar: Minskar intubationsstress. Nackdelar: Kan ge apné under preoxygeneringen. Minskar LES trycket

Vilken opioid? Fentanyl – mest använd men sent insättande effekt Alfentanil (10-30 g/kg) och Remifentanil (upptill 1 g/kg i bolus) ger snabbare effekt

Penthotal - Propolipid Snabbare effekt av penthotal Propofol – högre dos snabbare effekt men mer circulatorisk påverkan Propofol – bättre intubationsförhållanden.

Succinylcholin – Rocuronium Curacitt – Esmeron Högdos Esmeron + propofol är ett alternativ till Curacitt.

Succinylcholin Fördelar: Snabbt anslag Kort duration Nackdelar (risken mycket liten): Kaliumutsvämning Hjärtarytmier Histaminfrisättning Anafylaxi Muskelsmärta

Esmeron Fördelar: Effekten kan brytas omedelbart med sugammadex Inga muskelfasciculationer Ingen kaliumfrisättning Nackdelar: Anafylaktiska reaktioner

Meta – analys av 184 kliniska studier kunde ej visa minskning av aspiration med RSI. Can J Anesth 2007;54:748-764

Cricoidtryck Introducerades av Sellik 1961 ”Selliks manöver” Lancet 1961;2:404-406 Finns ingen randomiserad, kontrollerad studie som visat reducerad mortalitet

Cricoidtryck innebär att ringbrosket pressas bakåt så att matstrupen komprimeras mot den bakomvarande halskotpelaren. Här visas tre varianter av cricoidtryck. Ovan: Cricoidtryck enligt Sellicks ursprungsartikel. Patienten har huvudet rakt bakåt, och cricoidtryck görs med tre fingrar. Foto: Marie Rodling Wahlström

Cricoidtryck med patienten i »sniffing position« Cricoidtryck med patienten i »sniffing position«. Cricoidtryck görs här med tumme och pekfinger. Foto: Marie Rodling Wahlström

Cricoidtryck med den andra handen bakom patientens nacke för att bevara optimal extension i nacken. Foto: Marie Rodling Wahlström

Cricoidtryck – vet vi vad vi gör? Practice and knowledge of cricoid pressure in Southern Sweden. Schmidt A, Axelsson J. Acta Anesth Scand. 2001;45:1210-4

Cricoidtryck – vet vi vad vi gör? Medianvärdet för kraften vid cricoidtryck nära den rekommenderade Stor spridning Dubbelt så stor hos 20% 20% av anestesiologerna applicerade trycket över thyroideabrosket

Cricoidtryck – vet vi vad vi gör? 69% kände inte till någon rekommenderad kraft. Stor spridning för tidpunkt för applikation. 40% kände inte till någon kontraindikation.

Risker Esofagusruptur Nackskada Larynxskada Försvårad intubation

Risker Dislocation av esofagus. Esofagus dislocerad hos 50% av patienterna.

Esophageus laterally displaced Without cricoid pressure 52% With cricoid pressure 90% Anesthesiology.2003;99:60-4

C = cricoid cartilage E = esophagus VB = vertebral body.

A) Magnetic resonance image of the neck without cricoidpressure. B) Magnetic resonance image of the same subjectdemonstrating 12.1 mm of lateral esophageal displacement to the left with application of cricoid pressure. C=cricoid cartilage E=esophagus VB=vertebral body.

Cricoidtryck sänker sfinktertrycket i LES. Motverkades ej av metoklopramid (afipran, primperan). Perifer smärta sänker ej trycket i LES.

Patientens läge vid RSI Höjd huvudända minskar risken för passiv regurgitation Sänkt huvudända ökar LES trycket.

Kan inte intubera – kan inte ventilera. Vad göra?

Sammanfattning De flesta eniga om: Aspirationsrisken ökad vid akuta ingrepp Preoxygenering viktig Induktion vid RSI kan innebära kardiell belastning Opiater minskar intubationsstress Höjd huvudända vid RSI Misstänkt svår intubation en kontraindikation för RSI Felaktigt utfört cricoidtryck kan försvåra intubationen

Sammanfattning Oenighet: Förhindrar cricoidtryck aspiration? Finns det någon fördel med cricoidtryck?

Cricoid pressure Inadequately researched. Poorly taught. Badly performed. Time to say good-bye to Sellik?