Stroke Björn Andersson Medicinkliniken SU/S Strokeenheten

Stora utmaningar för strokevården Stroke i Sverige 1987-2006 % förändring (1987=100) Män Kvinnor Patientregistret

Fördelning av strokediagnoser: 5% 10% 3 diagnoser dominerar inom strokeområdet. 85% 1) SoS, State of the art-stroke 1997

Stroke Tredje största dödsorsaken Vanligaste orsaken till handikapp Drabbar årligen 25-30 000 svenskar, varav c:a 20 000 förstagångsinsjuknande Medelålder vid insjuknande 75 år

Stroke II 20%< 65 år Prevalens 100 000, varav 20 000 med stort vårdbehov Årlig kostnad 13,5 miljarder

Riskfaktorer för stroke Ålder Hypertoni Rökning Diabetes Obesitas Förmaksflimmer, akut hjärtinfarkt, svår hjärtsvikt

Huvudorsaker till hjärninfarkt Kardiell emboli 30 % Storkärlssjukdom 25 % Lakunära infarkter 20 % Övrigt och idiopatiskt 25 % - Arteriell dissektion - Sinustrombos - Koagulationsrubbningar, migränrelaterat

Lewington et al Lancet 2002

Diagnostik Stroke karakteriseras av akut insjuknande i fokala neurologiska symptom Kartlägg symptom och lokalisation Uteslut differentialdiagnoser Fastställ typ av stroke

Symptom Karakteristiska symptom från karotisterritoriet Motoriska och sensoriska symptom (kontralaterala) - Pares och/eller känselnedsättning i en kroppshalva eller del därav, central facialispares Kortikala symptom - Dominant hemisfär: afasi, apraxi, agnosi, akalkuli, alexi

Symptom Ögonsymptom Icke-dominant hemisfär: störningar i spatial perception, avvikande språkbruk, neglect, personlig- hetsförändring Ögonsymptom - Homonym hemianopsi - Monokulär blindhet, amaurosis fugax (ipsilateral) - Deviation conjugée

Symptom forts: Cerebellära symptom - Ataxi, nystagmus, yrsel Kranialnervs- och hjärnstamssymptom - Svalgpares, tungpares, dysarthri, dysfagi, heshet, nystagmus, känselnedsättning i ena ansiktshalvan Ögonsymptom

Stor hjärninfarkt i tidigt skede (timmar) Datortomografi av hjärninfakt (85 % av alla stroke)

Hjärnblödning

Hypertonirelaterad hjärnblödning Datortomografi av hjärnblödning (10 % av alla stroke).

Akut behandling? Trombolys Trombektomi

Trombolys/trombektomi ” Time is brain”

Tid är hjärna !! < 3 h 3-4,5 h > 4,5 h < 1 timme NNT =3 rombolys Tid är hjärna !! < 3 h SITS-MOST 3-4,5 h ECASS III > 4,5 h < 1 timme NNT =3 NNT =14 A Nordanstig 2012

Figur 9. Andel patienter som behandlats med trombolys i målgruppen hjärninfarkt 18-80 år. Nationell nivå, 2003-2010.

ECASS-III Modified Rankin Scale 0-5 p) P=0.02 P=0.02

Trombektomi

Mechanical trombectomy

A Nordanstig 2012

Kvinna född 1941 Insjuknade med diskret högersidig hemipares Efter ca ett dygn tillkomst av sluddrigt tal 2 ca 20 minuter långa episoder med dubbelseende Dag 3 övergående domning och sannolikt svaghet vänster arm Dag 3 akut försämrad med medvetandesänkning, uttalad ögonmotorikstörning, pares höger kroppshalva, ataxi vänster kroppshalva, anartri A Nordanstig 2012

Mycket tät stenos i a. basilaris

Kvinna född 1941 GICK hem efter en dryg vecka Diskret hemipares och ögonmotorikstörning Utan behandling 85-90% dödlighet

Multi Merci Trial

Differentialdiagnoser till stroke/TIA Upp till 20% av akuta, misstänkta stroke- patienter har en helt annan diagnos: - Epileptiskt anfall - Intrakraniell expansivitet - Infektionssjukdom med systempåverkan - Metabol störning (hypoglykemi, hyponatremi) - Annan neurologisk sjukdom ( MS m.fl.)

Behandling infarkt Snabb diagnos Behandla feber, förhöjt B-glukos ( <7-8 mmol/l), infektioner,hypoxi. Så tidig aktivering och rehabträning som möjligt Fullgod nutrition. Undvik glukoslösningar första dygnet. Ge TPN via Clinifeedingsond ( efter 2-3 dygn) Om ischemisk infarkt gå in med ASA (320 mg första dygnet därefter 75 mgx1. Lägg samtidigt till Persantin

Behandling blödning Sällan akut operation ( SAB, hydrocephalus) Blodtryck 130-185 mmHg Tidig mobilisering om inte blödningsgenombrott till ventriklarna. Ev. betapred om hjärnödem eller uttalad meningism. Lågdos fragmin som trombosprofylax.

Utredning stroke Lab utredning; Blodstatus, elstatus, lipidstatus, B-glukos, SR. EKG + telemetri (minst 1 dygn). CT hjärna på alla inom 24 timmar eller MR. Halskärlsdoppler vid symptom från karotisterritoriet UCG/TEE om < 55 år och/eller om fynd innebär ändrad behandling

TIA Symptomregress inom 24 timmar 10% risk att få manifest stroke inom 7 dagar Skyndsam utredning med karotisdoppler Om >70% karotisstenos på rätt sida operation inom 2 veckor. Alltid inläggningsfall om symptom < 1 vecka

Prevention

Lipider Sambandet mellan kolesterol som riskfaktor för att insjukna i stroke är inte starkt till skillnad mot sambandet kolesterol- hjärtinfarkt.

European Guidelines 2003 För patienter med etablerad kardio- vaskulär sjukdom (inkl stroke): Totalkolesterol < 4.5mmol/l LDL < 2,5mmol/l

Alla patienter med stroke och förmaksflimmer skall ha antikoagulantia (Waran, Pradaxa, Xarelto)

Hypertoni

Antitrombotisk behandling ASA 75 mg/dygn och Persantin 200mg x2 Clopidogrel 75 mg x 1 Har en 20% skyddande effekt mot ny stroke

Prognos

Figur 36. Boende 3 månader efter stroke bland män respektive kvinnor, under och över 75 år gamla vid insjuknandet. Enbart patienter med eget boende före strokeinsjuknandet.