Diskussion kring tonsilliter Malin André, allmänläkare Thomas Tängdén infektionsläkare

Syfte Illustrera betydelsen av primärvårdens och infektionskliniken olika patientpopulationer varför handläggningen av patienter ska skilja sig åt källa till konflikt i en Strama grupp?

Vad var problemet med de tidigare rekommendationerna?

Thomas “Syftet med behandling symtomlindring och att förebygga reumatisk feber” “Erbjuda” behandling Ingen hänsyn till andra agens än GAS som också kräver antibiotikabehandling

Malin Tilläggskriterierna behandling utan provtagning 2 Centorkriterier överbehandling

Prevalens av GAS (Grupp A positiva streptokocker) Centor 1981 0 kriterie 2-3% 1 kriterie 3-7% 2 kriterier 14-17% 3 kriterier 30-34% 4 kriterier 56%

Patienten med ont i halsen Hur ser hon/han ut. Vad är svårt Patienten med ont i halsen Hur ser hon/han ut? Vad är svårt? Vilka är de medicinska riskerna/differentialdiagnoserna?

Thomas-patientfall 1 Man 53 år, tidigare frisk. Inkommer med ambulans till akutrummet. Blodtryck 70 systoliskt. Puls 100. AF 32/min. Feber 40,1 grader. Halsont och subfebril sedan 4 dagar. Dottern behandlad för tonsillit 1 vecka sedan. 4 timmar före ankomst frossa och hög feber. Svåra morfinkrävande smärtor vänster ben. Ingen hudrodnad. Tonsillitbild. Pos Strep A. Går direkt till op på misstanke om nekrotiserande fasciit.

Thomas-patientfall 2 21-årig tidigare frisk kvinna. Halsont och feber sedan 2-3 dagar. Allmänpåverkad. Feber 39,3 grader. BT 90 systoliskt. AF 40/min. Puls 120. Tonsillit utan beläggningar. Strep A neg. Förstorade lgll på halsen. CRP 120, lpk 18. Tillkallar ÖNH-jour som frikänner från epiglottit. Inlägges med Bensyl-pc.

Forts fall 2 Försämrad dag 2 och flyttas till Thorax-IVA. Växt Fusobacterium nekroforum i blododlingar. Byte till Tienam + Flagyl iv. CT visar abscess i thorax som dräneras x flera med Bulowdrän och sedan operas x flera med pleurektomi och dekortikering. Skrivs ut efter 6 veckor.

Patient på vårdcentralen med halsont Vanligaste patienten slunkit förbi sköterskorna med halsont och hosta eller heshet, ibland tidigare besvär eller i närheten haft person med streptokocker Näst vanligaste patienten har halsont, feber och inte virussymtom Därefter patient som haft ont i halsen flera veckor

Patient på vårdcentralen med halsont Allvarliga differentialdiagnoser Patient med halsböld inte alldeles ovanligt 2 patienter med epiglottit och retrofaryngeal abscess har jag sett

Patient på vårdcentralen med halsont Svårt Ibland Att få patienten nöjd utan antibiotika

Takypné > 20/min

Prevalensens betydelse för det prediktiva värdet av tester

Prediktivt värde Prediktivt värde = sannolikhet för sjukdom Positivt prediktivt värde = sannolikhet att de som har positivt test är sjuka Uttrycks i % eller värde 0-1

Grundbegrepp Positivt prediktivt värde Negativt prediktivt värde andel med positivt test som faktiskt är sjuka = A / (A+B) Negativt prediktivt värde andel med negativt test som faktiskt är friska = D / C+D) sjuka friska pos A B A+B neg C D C+D Sensitivitet A/A+C Specificitet D/B+D

Prediktivt värde – prevalens Test sensitivitet 90%, specificitet 95% Prevalens Prediktivt värde 50% 94,7% 5% 48,6% 1% 15,4% 0,1% 1,8% Prediktivt värde=sannolikhet att de som har positivt test är sjuka

Centorkriterier Frånvaro av hosta Feber >38 Beläggningar på tonsiller Svullna lymfkörtlar i käkvinklar

Prevalens av GAS (Grupp A positiva streptokocker) 0 kriterier 2-3% 1 kriterium 3-7% 2 kriterier 14-17% 3 kriterier 30-34% 4 kriterier 56% Centor 1981

Diagnostisk sensitivitet och specificitet 95%, 85%, 75%

Bäst nytta av tester När prevalensen av sjukdomen är cirka 50%

Skillnad primärvård sjukhus Primärvården få med allvarlig sjukdom – Sjukhuset vanligare med allvarlig sjukdom Vi kan inte använda tester på samma sätt

Diagnostisk sensitivitet och specificitet 95%, 85%, 75%

Den kliniska kunskapen Grundas på Medicinsk kunskap Erfarenhet av de patienter vi möter

”Trygg diagnostisk strategi” enligt Dr Murtagh, allmänläkare Australien Vilka är de mest sannolika diagnoserna? Vilka allvarliga tillstånd får ej förbises? Vilka tillstånd blir ofta förbisedda (fallgropar)? Försöker denna patient förmedla något annat?

De nya riktlinjerna Undvik provtagning vid symtom på virusorsakad luftvägsinfektion Barn < 3 år mycket sällan halsinfektion av GAS Bedöm: Överväger fördelarna med antibiotikabehandling nackdelarna? StrepA om ≥ 3 Centorkriterier Vid pos StrepA och > 3 Centorkriterier rekommenderas antibiotikabehandling Neg StrepA - symtomatisk behandling. Överväg mononukleos CRP kan inte skilja på bakteriell eller virusorsakad faryngotonsillit. Informera patienten om normalförloppet. Ny kontakt om försämring eller utebliven förbättring inom 3 dagar

Vad tycker jag är bra/dåligt med de nya riktlinjerna?

Thomas Bra Dåligt Mer balanserad bakgrundstext Framgår att streptokocker och även andra orsaker till tonsillit kan vara livshotande Mer inslag av att tänka själv Dåligt Ingen hänsyn till McIsaac (till skillnad från andra länder), risk för underbehandling av barn (McIsaac 2000:Barn 3-14 +1 poäng, vuxna >45 år –1 poäng) “Erbjuda” har ersatts av “Bedömer du att…”

Malin Bra Riktlinjer omfattar barn (Inte provta barn < 3 år) Differentialdiagnoser med Bedöm fördelar jämfört med nackdelar med antibiotika 3 Centorkriterier Dåligt Alla patienter med halsont utan virussymtom ska läkarbedömas inom 1- (2) dygn Borde skrivits tydligare att streptokocktonsillit är ovanligt för patienter äldre än småbarnsföräldrar

Hur löser vi det här?