misstänkt akut hjärtinfarkt Syrgas vid misstänkt akut hjärtinfarkt

vid misstänkt akut hjärtinfarkt: Syrgas vid misstänkt akut hjärtinfarkt: Vän eller fiende?

Vad säger dagens rekommendationer? American Heart Association (AHA) och European Society of Cardiology (ESC): Ge syrgas vid akut koronart syndrom: Klass I, B : För att korrigera syredesaturation (syremättnad < 90%) Klass IIa, C : ≥ 90% ?? Olika budskap från ESC/AHA/ACC i senaste NSTEMI/STEMI/PCI guidelines Level of evidence C

Hypotesen bakom användning av syrgas Ökad leverans av syrgas till ischemiska områden → Minskad infarktstorlek Genom begränsning av infarktstorlek ↓ risken för utveckling av hjärtsvikt och arytmier vilket i sin tur förbättrar prognosen

Misstänkta effekter talande för syrgas Mindre djur och humanstudier med hög oxygenflöde (FI O2 0,4- >1) visade: reducerad infarktstorlek (hund) Maroko PR, Circ 1975;52:360-368 Kelly, Am Heart J 1995; 130:957-965 Reduktion av prekordiala ST-höjningar (human, 17 pats) Madias et al, cirkulation 1976; 53:I198-200 Hyperbar oxygen behandling: (human RCT, 112 pats) → inga signifikanta förändringar Stavitsky Y, Cardiology 1998; 90:131-136: HOT MI trial Reperfusion med hyperoxemisk blod: (human RCT, 269 pats) O’Neill WW, J Am Coll Card 2007; 50:397-405: AMIHOT trial post-hoc analys: ant STEMI med duration <6h bättre RWMS, ST-resolution AMI-HOT 2: human RCT, 301 pat (222 vs 79) → minskad infarktstorlek mätt med SPECT (25%->18,5%)

Misstänkta effekter talande emot syrgas Från experimentella studier, djurstudier samt humanstudier vet man att extra syrgasbehandling leder till: Reduktion av Koronara blodflödet (15-30%) Cardiac output Sukumalchantra Y, Am j Cardiol 1969; 24:838-852 Mak S, Chest 2001; 120:467-473 Ökad kärlstelhet Resistensökning/vasokonstriktion med ca 20-40% McNulty PH et al, am J Physiol Heart Circ 2009; 296:H854-861 Ökad mängd fria syreradikaler (ROS) Ökade reperfusionsskador Ökad arytmi risk Zweier JL et al, Cardiovasc Res 2006;70:181-190

COCHRANE review 2010/2013

COCHRANE-rapport 2010 Conclusion INGEN vet om syrgas gör någon nytta, är utan klinisk relevant effekt eller till och med kan skada patienten med akut hjärtinfarkt och normal syresättning (≥90%) En stor randomiserad studie är nödvändig!

RRCT Randomized, Registry based Clinical Trial SWEDEHEART DETermination of the role of OXygen in Acute Myocardial Infarction RRCT Randomized, Registry based Clinical Trial Randomisering och registrering direkt i SWEDEHEART (liknande TASTE studien)

X ?? Superiority-analys: Hypotes "SYRGAS ÄR BÄTTRE ÄN LUFT" (då aldrig undersökt vilket i princip omöjligtgör non-inferiority eller ekvivalens analys) Two-tailed design för att kunna visa negativa effekter X ??

Patienter kan inkluderas av både: Inklusionskriterier Patienter kan inkluderas av både: Ambulans Akutmottagning

Exklusionskriterier

HIA: navet i systemet Klinik gemensam inloggning, ej personbunden Randomiseringen sker t ex på HIA i närheten av MOBIMED stationen och/eller på akutmottagningen och/eller PCI labb. Fler stationer möjligt.

Akutmottagningen -> HIA Vid inklusion på akutmottagningen finns DETO₂X mappar på läkarexpeditionen. Läkare/SSK på akutmottagningen tar kontakt med HIA för randomisering CRF fylls i och medföljer patienten, behandlingen påbörjas direkt Om akutmottagningen inte har Oxymasker® tillhandahölls de separat för studien

CRF

Randomisering 1

Randomisering 2 Förklarande text till alla rubriker

Randomisering 3 Inklusionskriteriarna måste vara uppfyllda (EKG och/eller Troponin) 3. Randomisering Exklusionskriteriarna får ej föreligga

Randomisering 4

Randomisering Efter randomisering finns patienten automatiskt i klinkens SWEDEHEART lista (startsida skapas) OBS vid STEMI på angiolab! Sedvanlig registrering hos alla AMI patienter På icke-AMI patienter önskas komplett registrering men reducerad (”minimi”) registrering är möjligt SWEDEHEARTS regionmonitorer är behjälpliga vid problem

Behandling: Interventionsgrupp 12 timmars (- minst 6h) behandling på Oxymask®. Kontroller utförs. Syremättnad mäts med pulsoximetri och värden avläses initialt vid studiestart och vid ett (1) tillfälle vid studieavslut (timme 6-12). I övrigt får patienterna all sedvanlig behandling enligt Svenska och internationella riktlinjer för behandling av akut koronart syndrom. Saturationen avläses alltså initialt 2 gånger, men endast 1 värde noteras i CRF-formuläret.

Behandling: Kontrollgrupp Ingen syrgasbehandling Undersökningen genomförs som en öppen randomiserad studie Saturation mäts och följs enligt klinikens rutiner Vid försämring / symtomförändring skall syremättnad ånyo mätas. Är syremättnaden vid upprepade mätningar ≤ 90% tillförs syrgas enligt klinisk rutin. Cross-over rapporteras på CRF, pat fortsätter i studien I övrigt får patienterna all sedvanlig behandling enligt svenska och internationella riktlinjer för behandling av akuta koronara syndrom

Registrering DETO2X markerade på startsidan En tärning markerar DETO2X patienter på klinikens ”worklist” i RIKS-HIA Kontrollfråga:

Resultat pilotstudie SöS Drygt 130 patienter inkluderade i ambulans och på AKM 67% fick AMI diagnosen (53% NSTEMI, 47% STEMI) >90% övriga inkluderade pats fick akut hjärtdiagnos: Angina, myokardit, typ 2 myokardskada pga klaffsjuka, hjärtsvikt, kardiomyopati, förmaksflimmer 3 fall av crossover pga hypoxi (stora infarkter sent i förloppet) → hög risk patienter med betydande morbiditet och mortalitet identifieras och kan enkelt följas i SWEDEHEART inga större logistiska problem

Primär endpoint Intention to treat Total 1-års mortalitet

Deltagande center Ersättning 500kr/inkluderad patient Ansluten till SWEDEHEART för vård av AMI patienter UCR ordnar inloggningar Sjukhus med och utan PCI verksamhet Hjälp med uppstart, ffa ambulans delen, kan erbjudas All undervisningsmaterial, fick-kort, affischer bl a tillhandahålls Ersättning 500kr/inkluderad patient

Stöd Stiftelse för Strategisk Forskning Vetenskapsrådet SWEDEHEART

Patientantal & Powerkalkyl Beräknad på: 20% relativ skillnad och 1-årsmortalitet med aktuell behandling (O2) = 10% Ca 3300 patienter med misstänkt AMI/grupp Total patientantal: 3300x2=6600

Påminnelse: ”Inklusionen & Randomisering” ALLA patienter med Sat ≥ 90% där du misstänkter AKS (= insätter AKS-behandling) kan tillfrågas! Inklusionskriterier: Symtom tydande på AKS inom senaste 6 tim + EKG-förändringar tydande på ischemi eller trop läckage! Randomiseringen kan utföras på akuten (datorn vid disken bredvid kard ssk) eller på HIA med hjälp av HIA personal → I övrigt sedvanlig handläggning

För mer information www.deto2x.se EKG utbildning Informations och föreläsningsmaterial Alla dokument, blanketter, FAQ Kontakt med studieledningen: http://deto2x.se/kontakt/