Evidensbaserade metoder-farmakologiska Läkemedelsbehandling av alkoholberoende Abstinensbehandling Underhållsbehandling av opiatberoende

Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer Disulfiram, akamprosat och naltrexon har alla en plats i terapin (Rekommendationsgrad A) Alla preparaten kan användas vid behandling av alkoholberoende generellt inom hälso- och sjukvården i kombination med ett omhändertagande som innefattar medicinska råd och stöd. (Rekommendationsgrad A) Såväl akamprosat som naltrexon har god säkerhetsprofil, saknar beroendepotential och har begränsade biverkningar. (Rekommendationsgrad A) 2

Läkemedel vid olika psykiatriska sjukdomar Psykos- Sjukdom Ca 1% 2:a gen. neuro- leptika 10 DD/1000 inv Depression Ångest 3-5% Ca 5% SSRI 70 DD/1000 inv Alkohol- Beroende 6-7 % disulfiram akamprosat naltrexon 1 3

Antabus Antabus hämmar ett enzym Ger obehagliga kroppsliga reaktioner vid alkoholförtäring. Skall avskräcka och verka för helnykterhet. Ej bra som långtidsbehandling

Antabus Dosering: 1 tablett 200-400 mg 3 gånger per vecka Kontrollera leverenzymer före och varannan vecka under första 3 mån behandling, samt vid misstanke om leversjukdom. Vid leverenzymvärden 3 gånger över ref. intervall skall behandlingen avbrytas

Campral Starkare stöd i forskningen Bättre för långtidsterapi. Skall kombineras med återfalls - preventionsprogram eller samtalsstöd. Ökar antalet helnyktra dagar Ej farligt med återfall.

Campral Dosering : 3 tabletter morgon och kväll. Minskar suget efter alkohol Vanligaste biverkan diareé Försiktighet vid nedsatt njurfunktion Behandlingstid 12 månader.

Naltrexon Minskar alkoholens eufori- framkallande effekt Verkar via hjärnans belöningssystem Visst stöd i forskning, men svagare än Campral. Man känner sig också mindre berusad. Minskat sug att dricka mer

Naltrexon Verkar genom blockad av opiat-receptorer i hjärnan. Fungerar bäst i kombination med samtalsbehandling som fokuserar på alkoholproblemet. Dosering. Tablett 50 mg 1 gr per dag Vanligaste biverkningarna är illamående och magsmärtor men de är övergående. Ges ej tillsammans med opioider.

Behandling med campral, antabus och naltrexon Inled med alkoholfrihet vid behov abstinensbehandling. Låt patienten sätta konkreta mål. Starta medicinering och erbjud tät uppföljning. 1gr/vecka med fokus på alkoholkonsumtion. Ge stöd Utvärdera efter 1-2 månader.

Behandling av alkoholabstinens Hög puls, högt blodtryck, svettningar, darrningar, oro, nedstämdhet. Puls över 100 innebär vanligen en abstinens som kräver läkemedel och vid puls >120 finns risk för delirium Bensodiazepiner är de enda preparat som har dokumenterad effekt. Vissa läkemedel (alimemazin) sänker kramptröskeln. Målsättningen är att reducera symtom, förhindra epileptiska anfall (ofta första dygnet) och delirium (dygn två eller tre)‏. Används i form av symtom-trigger-therapy; bedömning utifrån abstinensskattningsskala (CIWA) patientens symtom och behandling utifrån detta. 11

Behandling av alkoholabstinens Viktigt med tidig bedömning Tiaminbehandling skall inledas frikostigt för att undvika komplikationer; Ge im. Betabion 100 mg upprepas 2-3 dagar Behandla med bensodiazepiner mot kramper och delirium enligt nedan. Skapa lugn och ro samt övervaka

Svår abstinens Alltid sjukhusfall Inled Betabion 100 mg Ge 25-50 mg oxazepam eller 15-20 mg diazepam. Upprepa dosen efter en timma om inte pulsen sjunker. Vid utebliven effekt övergå till parenteral behandling Diazepam 20 mg iv. långsamt

Medelsvår abstinens Sjukhusvård eller öppen vård Inled med 100 mg Betabion Oxazepam eller diazepam i nedtrappning ex 30 mg Sobril x4 minska med 30 mg per dag

Lindrig abstinens Inled med Betabion 100 mg. Oxazepam eller alimemazin i nedtrappande dos.ex. Sobril 20 mgx4 minskas med 20 mg per dag Kan skötas i öppen vård. Propavan till natten

Ekvipotenta doser bensodiazepiner 5 mg Diazepam (Stesolid,Diazepam,Apozepam) 25 mg Oxazepam (Sobril,Oxascand) 2,5 mg nitrazepam ( Nitrazepam,Apodorm,Mogadon) 1 mg lorazepam (Temesta) 0,5 triazolam (Triazolam,Halcion) 0,25 mg Alprazolam ( Xanor, Alprazolam) 1 mg Flunitrazepam (Rohypnol,Flunitrazepam, Fluscand)

Abstinenssymtom BDZ Tremor Yrsel, yr i huvudet Irritabilitet Sänkt grundstämning, dysfori Öronsus Depersonalisation, derealisation Koncentrationssvårigheter Minnessvårigheter Ljudöverkänslighet Palpitationer Ljuskänslighet Ökad ljud- doft- beröring- smärtkänslighet Förändrad smak, metallsmak Konfusion Psykos Kramper 17

Behandling av BZD abstinens Patienter som blivit beroende av normala doser kan trappas ut med samma preparat om det rör sig om långverkande preparat som diazepam eller oxazepam med en dosreduktion på 25 % av den ursprungliga dosen per vecka. Kan skötas på primärvårdsnivå. Vid kortverkande BZD görs byte till ekvipotenta doser av långverkande

Forts. Vid högdosberoende d.v.s doser över föreskriven mängd. Först görs först en dosreduktion till ca 50 % av den ekvipotenta dosen Stabilisering i 3-5 dagar på den dosen Nedtrappningsschema med dosminskning på 10-20 % 2 gånger per vecka Dosering 3-4 gånger per dag

Forts. Oftast långa avgiftningar om de görs i öppen vård, snabbare i slutenvård. Karbamazepin ges till patienter med tidigare historia av abstinenskramper. Efter avgiftning utvidgad diagnostik om det föreligger psykiatrisk samsjuklighet.

Opiatabstinens Plötsligt avbrott i opiattillförsel ger kort därefter( 8-12 timmar) abstinens sk. Tidig abstinens: Gäspningar, dysforisk sinnesstämning, muskelvärk och vidgade pupiller Senare får man max abstinens (36-48 timmar) med: Diarre´, feber, sömnsvårigheter illamående och kräkningar.

Behandling vid opiat abstinens Inleds när symtom uppkommer: Vid svår abstinens: Buprenorfin i avtrappande doser Vid lindrigare abstinens: Catapresan. Blodtryckskontroll. Ge 75 mikrogram som testdos därefter 75-150 mikrogram x4 dagligen tills abstinens avklingar. Vanlig behandlingstid 4-6 dagar.

Inläggningsindikationer Ej akut inläggning annat än vid: Påverkat allmäntillstånd, allvarliga infektioner, graviditet, suicidalitet, krisreaktion, psykos, inledande LVM-vård, överdos, förstagångsinsjuknande. Alla andra opiatavgiftningar skall ske planerat med socialtjänstens samverkan.

Underhållsbehandling Evidensbaserad behandling/rehabilitering Hög struktur på behandlingen. Bio-psyko-social behandling Metadon eller Buprenorfin Urinprover Arbete och sysselsättning

Underhållsbehandling Består av sex olika delar MedicindelningBuprenorfin Metadon Stödsamtal med fokus på drogerna Arbete/sysselsättning Urinprover Återfallsprevention Kognitiv modell Bostad

Underhållsbehandling Behandlingen skall omfatta alla delarna och ej bara utvalda delar. Forskningen visar på högt kvarstannande i behandling om det sköts enligt ovan. Kallas läkemedelsassisterad behandling. Utan läkemedel oftast mycket svårt att få pat. kvarstanna i behandling.

Buprenorfin Ett läkemedel som är en delvis opiatreceptor stimulerare och delvis en opiatreceptorblockerare. Minskar ”craving” genom att ”kyla” ner stressystemet i hjärnan. Minskar risken för intoxikation av andra opiater.

Metadon En full agonist = full opiatreceptorstimulerare. Risk för intoxikation finns. Ger bättre kvarstannande i behandling enligt vissa forskningsstudier, men riskerna också större.

Pedagogiskt förhållningssätt Ha en undersökande stil när man gör en behandlingsplanering Utgå från patientens motivation och vinn förtroende genom den Ej konfrontativ. Erbjud olika alternativ Informera så mycket som möjligt om de olika alternativen