Preoperativ bedömning Anil Gupta, öl ANIVA kliniken Universitetssjukhuset, Örebro

Preoperativ bedömning – behövs det? Sjuka patienter vanligare inom dagkirurgi Lång väntetid för kirurgi innebär att många patienter inte har träffat läkare på länge Bra preoperativ förberedelse och information leder till bättre outcome Optimering av kronisk sjukdom kan minimera perioperativa komplikationer Minimera risken för strykning operationsdag! Ett bra tillfälle att lära känna patienter (och tvärtom) – dock finns lite kontinuitet inom sjukvård idag!

Målet med preoperativ bedömning Minimera risk för komplikationer Förbättra patientens upplevda kvalitet Utvärdera vilka patienter som inte passar för dagkirurgi Optimera kroniska sjukdomar Ingen patient skall dö efter dagkirurgiskt ingrepp. Komplikationer skall vara ovanliga.

Vilka patienter passar INTE för dagkirurgi? ASA I patienter som inte brukar passa för dagkirurgi Neonatal/prematurt födda Morbid obesitas – BMI > 50 Ensamstående Bor långt ifrån närmaste sjukvård Allvarlig psykisk störning OBS! Typ av kirurgi är oftast avgörande

Vem skall göra preoperativ bedömning? Screening* – Alltid av operatör först; sedan borde alla patient träffa särskild utbildad ssk Sortering – ASA I och välkontrollerad ASA II – narkos ssk kan göra grundbedömning Selektion – ASA II som är dåligt kontrollerad och ASA III - Narkosläkare skall alltid träffa patienten * Patient som är bedömd av operatör som ASA I och förväntad operation/smärta är lätt-måttlig kan komma till dagkirurgisk avdelning på operationsdagen och träffa narkosen och även få information då Observera: Vid större kirurgi på friska patienter eller om ssk känner osäkerhet eller oklarhet skall patienten alltid träffa narkosläkare

När skall preoperativ bedömning ske? På morgonen (före operation): ASA I patient som tidigare bedömts av operatör; mindre ingrepp utan förväntade postoperativa komplikationer ASA II – välkontrollerad (som ovan) 3-7 dagar före kirurgi (beror på rutin på sjukhuset): ASA II – dåligt kontrollerad, eller ASA III Patient som behöver särskilt råd om narkos/bedövning Svår förväntad smärta eller kräver särskild utrustning/behandling ASA III patient kan opereras dagkirurgisk om: Välkontrollerad grundsjukdom och ”minor” kirurgi

Allmänna riskfaktorer vid dagkirurgiska operationer ASA-klassificering Typ av kirurgi Fysisk aktivitet Preoperativ fasta Ålder Rökning

ASA-klassificering och Risk ASA 3 = ca 5% mortalitets risk Dripps et al. 1961

ASA klassifiering Major morbidity and mortality within 1 month of ambulatory surgery and anesthesia. 38,598 patients aged 18 years and older 4 patients died (1:11,273) (inneliggande: 1:135) 2 myocardial infarction (both ASA II) (intraoperative and POD 4) 2 automobile accidents (within 48 h as passengers) 33 patients experienced major morbidity (1:1455) ASA 1 = 6 (0.04%), ASA 2 = 17 (0.09%), ASA 3 = 8 (0.07%) 14 (45%) had myocardial infarction (1:3220), 7 (23%) had a central nervous system deficit (1:6441), 5 (16%) had pulmonary embolism (1:9018), 5 (16%) had respiratory failure (1:9018) ASA gradering är formodligen inte en risk faktor för M&M efter dagkirurgi Warner et al. JAMA. 1993

Type of Surgery & Risk Dagkirurgi

MET < 4 är en risk faktor för hjärt/lung komplikationer Aktivitet: Metabolic Equivalents (MET) 1 MET = 3.5 ml O2·kg−1·min−1 or 1 kcal/kg/hr MET < 4 är en risk faktor för hjärt/lung komplikationer Expected peak METs are as follows: 18.4 - (0.16 X age) for men; 14.7 – (0.13 X age) for women

Dödsfall: 4:185.000 (0.002%) (Olsson et al. 1986) Preoperativ fasta 6:4:2 regeln 6 timmar: fast föda 4 timmar: barn (välling) 2 timmar: flytande vätska* * Ej mjölk, juice med fruktkött Observera: Europeisk Guidelines accepterar ”lite mjölk” i kaffe/te; dock INTE skandinavisk (fett förlänga magsäckstömning) Diabetiker kan ha fördröjd magsäckstömning I Sverige är risken för aspiration låg (83:185.000): ca 1:2100 anestesi Dödsfall: 4:185.000 (0.002%) (Olsson et al. 1986)

Åldern

Ålder och perioperativa dödsfall Flest antal dödsfall 61 – 90 år NCEPOD 1999

Är kronologisk ålder en riskfaktor Är kronologisk ålder en riskfaktor? Riskfaktorer för Kardiovaskulär Event Major Instabil koronar sjukdom Hjärtinfarkt > 7 dagar < 30 dagar Instabil eller svår angina Pågående hjärtsvikt Svårt klaff-fel Tät aortastenos Svår arytmi AV-block IIB-III Intermediate Angina/tidigare hjärtinfarkt Diabetes mellitus Hjärtsviktsanamnes Minor Ålder Obehandlad hypertoni Stroke Nedsatt funktionskapacitet Eagle et al. Anesth Analg 2002 ”Age per se seems to be responsible for only a small increase in the risk of complications” Polderman et al; European Guidelines 2010

Rökning och kirurgi Hur lång tid innan kirurgi borde man sluta röka för bästa ”outcome”?

Rökning Rökare har högre risk för kardiovaskulära och respiratoriska sjukdomar vilket borde elimineras t ex. ischemisk hjärtsjukdom, KOL m.m. Patienten borde informeras av risken med fortsatt rökning Sårläkning Lungkomplikationer CO ”förgiftning” Vid elektiv kirurgi borde rökning avslutas cirka 4-6-12 v före kirurgi Tänk på ”passiv rökning” och perioperativa komplikationer framför allt hos barn

Effect of 12 h ’smoking fast’ on COHb* Variable Before After Hb (g/L) 157.4 155.6 COHb (%) 6.55 1.06 CO* – half life of 4-6 h at rest (depends on ventilation) 12 h ’smoking fast’ removes about 87% of CO * COHb = Carboxyhemoglobin * CO = Carbon monoxide

När borde man sluta röka? Sammanfattning Tid för opdag Fördel 12 – 24 h Decreased CO and nicotine levels 48 – 72 h Improved ciliary function 1 – 2 v Decreased sputum production 4 – 6 v Improved Pulmonary function tests 6 – 8 v Normalization of immune function and metabolism 8 – 12 v Decreased overall perioperative M&M Miller RD, Anesthesia 2005

Co-morbiditet Optimering av grundsjukdom före kirurgi

Allmänna råd om co-morbiditet Hypertoni Ischemisk hjärtsjukdom Diabetes mellitus Förmaksflimmer Obesitas Sömnapnésyndrom Hjärtsvikt

Hypertoni – en riskfaktor?

Klassifikation av hypertoni Systoliskt Diastoliskt Normal < 120 < 85 Hög normal 130-139 85-89 Steg 1 (lätt) 140-159 90-99 Steg 2 (måttlig) 160-179 100-109 Steg 3 (svår) 180-209 110-119 Steg 4 (mycket svår) >210 >120 Systolisk hypertoni >140 - 160 < 90 BJA 2005

Preoperativ utredning vid hypertoni Rutin Kolla alltid efter ”end-organ” skada Hjärta: EKG Njure: Kreatinin Vid ishemisk förändring och ökat kreatinin (> 175 µmol/L) och Högriskkirurgi Arbets-EKG (ev. krankärlsangiografi) Lågriskkirurgi Sannolikt ej vidare utredning

Korttidsbehandling av hypertoni före kirurgi rekommenderas inte! Morgondos av ACE-hämmare/AT II blockerare borde inte ges (?) ”Akut” behandling (< 1-2 veckor) av nyupptäckt hypertoni rekommenderas ej Diastoliskt BT < 110 mm Hg på operationsdagen kan sövas/opereras utan signifikant ökad perioperativ risk En välkontrollerad hypertoniker betraktas som ”vilken patient som helst” dvs. vanligt perioperativt omhändertagande Om patient äter både kalciumantagonist och beta-blockerare finns en risk för bradykardi. Fortsätta bara med b-blockerare Korttidsbehandling av hypertoni före kirurgi rekommenderas inte!

Ischemisk hjärtsjukdom

Preoperativa prediktor av perioperativa komplikationer ”Major” prediktor Recent MI (< 30 dagar) Recent PCI Dekompenserad hjärtsvikt/allvarligt klaff-fel Allvarlig dysrytmi ”Minor” prediktor Ischemisk hjärtsjukdom DM – Insulinbehandlad Hjärtsviktsanamnes Stroke Njurinsufficiens Skall INTE opereras utom vid vital indikation Vid ≥ 2 riskfaktor bör man INTE operera dagkirurgiskt

Ischemisk hjärtsjukdom Instabil angina eller pågående ischemi på EKG är en absolut kontraindikation för elektiv kirurgi Elektiv kirurgi borde undvikas (1) - 3 månader efter hjärtinfarkt (vid cancerkirurgi ca 1 månad) Flest patienter äter aspirin, statin och b-blockerare. Alla dessa bör fortsätta t. o. m. kirurgi Elektiv kirurgi bör undvikas ca 6 veckor efter PCI med metallstent och ca 1 år med läkemedelsstent Vid ”halvakut kirurgi” (typ cancerkirurgi) borde clopidogrel (plavix) sättas ut ca 5 dagar före kirurgin (men aspirin måste fortsätta) Vid oklarhet om allvarlighetsgraden av IHS borde man göra arbets-EKG före kirurgi

PCI med Stent (< 4-6 veckor efter PCI) Minor Surgery Major Surgery Aspirin Fortsätta t.o.m. dagen före kirurgi Clopidogrel Fortsätta t.o.m. dagen före kirurgi?* Sluta cirka 5 dagar före kirurgi Kommentar Blödningsrisk – Överväg inläggning EJ DAGKIRURGI * Krävs mer forskning men risken för blödning verkar mindre än risken för hjärtkomplikationer

Förmaksflimmer Vanligt förekommande hos äldre patienter Två viktiga saker att kolla Är HF adekvat kontrollerat (frekvensreglering) Är patienten antikoagulerad (oftast Waran) Behandling Frekvensregleringsmedicin bör fortsätta Antikoagulantia skall avslutas i god tid Nyupptäck FF borde elkonverteras före kirurgi Dåligt kontrollerat FF (hög HF) är en relativ kontraindikation för elektiv (dag) kirurgi

FF – preoperativ behandling FA FF – preoperativ behandling Perioperativ handläggning Fortsätta läkemedel för frekvensreglering*; vid Lanacristbehandling: K+ och lanacrist konc. vid låg hjärtfrekvens Trombosprofylax: Waran utsätts 4 (-5) dagar före kirurgi Om CHADS2 4p el mer Överbryggning med LMWH om tillfällig utsättning

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus Patient med DM löper högre risk för perioperativa komplikationer f f a infektioner och fördröjd sårläkning Plasmaglukoskontroll skall göras ofta och regelbundet då patienten sover; bör vara ca 6 – 10 mmol/L Snabbverkande insulin är lättare att styra än långverkande; undvik tablett mot DM på morgonen Glukosinfusion borde ges till alla patient med DM utom de som genomgår lätt kirurgi av kort duration Plasmaglukos > 10 mmol/L borde behandlas med insulin

Preoperativ utredning Blodglukos (HbA1c*) Blod urea, kreatinin, elektrolyter Urinanalys – ketoner, albumin Hb EKG *HbA1c är ett mått på blodglukoskontroller de senaste 2-3 månaderna; Om > 10 %, borde patienten behandlas vid diabetesmottagning före op Robertshaw and Hall; Anaesthesia 2006

Hög BMI och dagkirurgi

riktlinjer för behandling av denna patientgrupp Obesitas Patient med hög BMI löper högre risk för komplikationer relaterat till övriga co-morbiditet, och även övre luftvägs-problem Trots att BMI i sig inte är ett direkt hinder för dagkirurgi är det tveksamt att skicka hem en patient som fått generell anestesi och har BMI > 50. Undersök alltid för co-morbiditet och utvärdera grad av svårighet t.ex. DM, ischemisk hjärtsjukdom, sömnapné m.m. Tänk på att några kan ha refluxbesvär och dessa borde få ranitidine/omeprazol före kirurgi Läkare och ssk med särskilt erfarenhet av obesitaskirurgi borde skriva tydliga riktlinjer för behandling av denna patientgrupp

Obesitas: Preoperativ utredning AG Obesitas: Preoperativ utredning Anamnes: symptom på IHS, OSA, hypertoni, regurgitation, funtionellt status EKG, blodglukos, Spirometri ± PEF?/MEP?, BT, preoperativ blodgas (?) Undersök: Intubationssvårigheter Vidare utredning: Beror på vilka sjukdom som upptäckts Det kan vara svårt att lägga blockad vid kraftig fetma – använd ultraljud. Även perifer venaccess kan ibland vara svårt!

Hjärtsvikt – en riskfaktor? Ett sjukdom där incidensen ökar med åldern. > 10 % av befolkning > 80 år har viss hjärtsvikt

Hjärtsvikt Drabbar oftast äldre patienter Underliggande orsak borde undersökas Behandling är oftast en kombination av frekvensreglering (b-block), vattendrivande (diuretika) och vasodilatator (ACE-hämmare) Huvudfråga: Är patienten optimalt behandlad? p-BNP/hjärt EKO Om normalt – fortsätt med enklare operation DK Om inte normalt – konsultera kardiolog

Preoperativ bedömning och Optimering Hjärtsviktssymptom eller känd hjärtsvikt p-BNP < 600 > 600 Ekokardiografi Fortsätta med operation EF > 40-50% EF < 30-40% Eller diastolisk dysfunktion Kardiologkonsult och optimera behandling preoperativt Inotrop stöd Diuretika Minska SVR

Preoperativ utredning Allmänna råd Lab, EKG mm

Vilken utredning borde göras? INGEN rutinutredning på friska patienter (ASA I) Beror på grundsjukdom (co-morbiditet): Hypertoni/ischemisk hjärtsjukdom – EKG Diabetes mellitus – blodsocker Njurinsufficiens – krea/urea, Na, K Hjärtsvikt – BNP +/- hjärteko Lab/EKG m.m. skall göras enbart om det finns indikation. EJ som rutin!

Sammanfattning För att minimera variation i bedömning borde det vara standardiserat och följa protokoll Elektronisk självdeklaration och preoperativ ssk-baserad mottagning är framtiden för DK- patient Friska patienter och barn kan komma på operationsdagen för bedömning Rutinen preoperativ provtagning och EKG är historik!

Framtiden Nätbaserad preoperativ bedömning kommer att vara allt vanligare i framtiden Skye-baserad preoperativ intervju kan vara en bra screeningsmetod Blodprovstagning kan göras av patient själv i hemmet (som blodglukos idag) Skall patient vid kroniskt men stabil tillstånd verkligen behöva träffa en läkare före kirurgi t.ex. välkontrollerad DM, IHS, hjärtsvikt m.m.?

Peroperativ bedömning Det är viktigt att man vet vad man gör!