Överläkare Peter Danielsson, kärlkirurg i Halmstad Överläkare Ann Åkesson, infektionsläkare i Halmstad Allmänläkare Anders Hernborg, Läkemedelskommittén Halland

Benartärsjukdom Gottskär 16 april 2013 Program Epidemiologi, riskfaktorer. Diagnostik och behandling i primärvården. Anders 30 min Bedömning, utredning och moderna behandlingsmetoder inom kärlkirurgin vid svår claudicatio, kritisk ischemi och akut ischemi. Remissindikationer, kontakter vid akuta-halvakuta fall mm. Peter 60 min Kaffepaus 15 min Arteriella bensår, speciellt vid diabetes. Konservativ behandling. Antibiotikas roll. Synpunkter på multidiciplinär fotsårsmottagning. Ann ca 30 min Något om aortaaneurysm och screeningen. Karotisstenos och TIA. Peter 20 min Avslutande diskussion och frågor Peter, Ann och Anders

Fingerat pedagogiskt fall Johan Bengtsson, 74 år, pensionerad skogsarbetare Inte besökt läkarmottagningen på 12 år. Sedan 4-5 månader ont i benen, speciellt vä, krampartad värk i vaden när han gått 150-200 m, mer i motlut. Går över rätt snabbt när han stannar. Tar inga mediciner. Slutade röka för 15 år sedan. Omedelbara reflektioner Undersökning här och nu Åtgärd Prognos

Namn och begrepp Benartärsjukdom PAD = Periphery artery disease (eg. generaliserad ateroscleros) Asymtomatisk PAD (ABI < 0,9) utan symtom Symtomatisk PAD = Claudicatio intermittens, ”fönstertittarsjuka”. Ca 1/3 av asymtomatisk PAD, högre aktivitetsnivå > mer symtom Kronisk kritisk ischemi = vilovärk > 2 veckor eller ischemisk ulceration/gangrän. Ankeltryck oftast <50 mm Hg eller hos diabetiker tåtryck < 30 mm Hg ABI = ankle-brachial index (ankelblodtryck/högsta överarmsblodtryck) LL-PAD Lower Limb Peripheral Artery Disease Om inte annat anges talar vi om arteriosklerotisk ischemi. Andra ovanliga osaker kan vara arterit, mb Buerger, mb Raynaud, Takayasus sjd m fl

Fingerat pedagogiskt fall Grundlig anamnes (rökning?, diabetes?, her.) Kroppsundersökning Palpation pulsar (ljumskar, knäveck, fötter), blodtryck (armar, anklar, ABI), kärlauskultation?, kapillärfyllnad? Hjärta Inspektion fötter, neurologi i benen, ev. höglägesprov EKG (tyst infarkt?, flimmer?) Åtgärd: Trombocythämmare, statin, bltrkontroll, diabeteskontroll Lab: Hb, blsr, lipider, krea, K, ev HbA1c

Manifestationer vid arterioskleros Cerebrovaskulär sjukdom Koronarkärlssjukdom Nefroskleros Benartärsjukdom Major manifestations of atherothrombosis Vascular disease leading to atherothrombosis, is the result of a generalized process that affects multiple vascular beds, including the cerebral, coronary, and peripheral arteries. Coexistence of vascular disease in multiple beds increases the risk for developing ischemic events such as MI and stroke.1 Atherothrombosis in cerebral arteries may precipitate a transient ischemic attack (TIA) or an ischemic stroke. A TIA, by definition, lasts for fewer than 24 hours, but the majority resolve within 1 hour. A TIA may be a warning of an impending stroke, with the risk for a stroke being 8–12% during the first week following a TIA and 11–15% at one month.2 Atherothrombosis in coronary arteries produces a spectrum of ischemic coronary syndromes that include stable angina, unstable angina, non–ST-segment elevation myocardial infarction (NSTEMI; also known as non–Q-wave MI), and ST-segment elevation (STEMI; also known as Q-wave MI). Cardiovascular disease is the single largest cause of death in the United States and Europe.3 Atherothrombosis in peripheral vessels, known as peripheral arterial disease (PAD), can produce a variety of symptoms ranging from intermittent claudication to pain at rest.4 Patients with the most serious PAD have critical limb ischemia that produces pain at rest and threatens the viability of the limb by increasing the risk for gangrene and necrosis.4 PAD is a strong marker for cardiovascular disease. Over a 10-year period, PAD increases risk for death due to cardiovascular disease approximately 6-fold.5 Note: Clopidogrel is not indicated for all the conditions listed on this slide. References: Aronow WS, Ahn C. Prevalence of coexistence of coronary artery disease, peripheral arterial disease, and atherothrombotic brain infarction in men and women 62 years of age. Am J Cardiol 1994; 74: 64–65. Coull AJ, Lovett JK, Rothwell PM . Population based study of early risk of stroke after transient ischaemic attack or minor stroke: implications for public education and organisation of services. BMJ 2004; 328 (7435): 32. American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update. Weitz JI, Byrne J, Clagett GP et al. Diagnosis and treatment of chronic arterial insufficiency of the lower extremities: a critical review. Circulation 1996; 94: 3026–3049. Criqui MH, Langer RD, Fronek A et al. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med 1992; 326: 381–386.

Epidemiologi PAD: prevalens o incidens Ca (10)-20 % av svenskar över 70 år har PAD. Män:kvinnor = ca. 2:1 (?) Incidenssiffror för (kronisk) kritisk extremitetsischemi varierar mellan 30 och 50/100 000 personer/år. En studie i södra Skåne 38 fall/100 000 Skulle motsvara ca. 120 fall/år i Halland. Knappt ett fall per allmänläkare/år.

Prognos PAD Risken för amputation, ovan ankeln, vid PAD är relativt låg, 1-3 % på 5 år Risken för andra ischemiska komplikationer (hjärtinfarkt, TIA, stroke) ca 40% på 5 år Under 5 år bara ca 10% som får en snabb progress eller kritisk ischemi, resten relativt stationära symtom. TÄNK MER PÅ RISKEN FÖR HJÄRTINFARKT OCH STROKE ÄN PÅ RISKEN ATT FÖRLORA FOTEN! SEKUNDÄRPROFYLAX! Undersökningar visar att färre med claudicatio än med angina pectoris får full sekundärprofylax.

Relation totalmortalitet – baseline ABI

Mortalitet hos patienter med svår benartärsjukdom Relativ 5-års mortalitet 48 44 50 38 45 40 35 30 Patienter (%) 25 15 Mortality is very high in patients with severe PAD Risk of death associated with peripheral arterial disease (PAD) is as high as for many common cancers.1 In a US study of 744 patients tested for PAD, those with severe PAD (ABI < 0.4) had a 5-year survival probability of only 56%.2 This is comparable to the 52% survival in white patients with non-Hodgkin’s lymphoma, as recorded from 1986–1993 by Ries et al.3 Data for colon and breast cancer are reported in the same source. References: 1. Criqui MH. Peripheral arterial disease - epidemiological aspects. Vasc Med 2001; 6 (suppl 1): 3–7. 2. McKenna M et al. The ratio of ankle and arm arterial-pressure as an independent predictor of mortality. Atherosclerosis 1991; 87: 119–128. 3. Ries LAG et al. (Eds). SEER Cancer Statistics Review, 1973–1997. US: National Cancer Institute; 2000. 20 15 10 5 Bröstcancer1 Colo/rektal- cancer1 Svår PAD2 Non-Hodgkin’s lymphoma3 1. Criqui MH. Vasc Med 2001; 6 (suppl 1): 3–7. 2. McKenna M et al. Atherosclerosis 1991; 87: 119–28. 3. Ries LAG et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1973–1997. US: National Cancer Institute; 2000. PAD

Riskfaktorer PAD Hög ålder Manligt kön Annan känd arteriosklerossjd (IHD, TIA/stroke) Rökning Diabetes Högt blodtryck Höga blodfetter Stillasittande levnadsvanor Övervikt Njurinsuff. o reumatoid artrit Röda = påverkbara faktorer

Claudicatio diffdiagnoser Artros (höft/knä) Ischias Spinal stenos Venös insufficiens Perifer neuropati mm

5 P:n Pain Pallor Pulselessness Paresthesia Paralysis Akut kritisk ischemi 5 P:n Pain Pallor Pulselessness Paresthesia Paralysis

Systoliskt ankeltryck Ankel-brakialindex ABI Systoliskt ankeltryck Systoliskt armtryck ABI = Använd det högsta ankel- resp. armtrycket Ungefärligt: Normalt 1,0-1,4 Borderline 0,91-0,99 PAD ≤ 0,9 Claudicatio < 0,5 Vilovärk (kritisk ischemi) ca 0,3 Gangrän/ischemiskt sår < 0,2 Mkt stela kärl >1,4 How is Ankle Brachial Index (ABI) measured? The ABI is a simple and reliable means for diagnosing PAD.  Blood pressure measurements are taken at the arms and ankles using a pencil-shaped ultrasound device called a Doppler. A Doppler instrument produces sound waves (not x-rays) and is considered noninvasive because it does not require the use of needles or catheters.1,2 The ABI test is simple enough to be performed in any doctor’s office or vascular laboratory. It is reliable and inexpensive.1,2 An ABI can be interpreted as follows3: > 1.30 Non-compressible 0.91 – 1.30 Normal 0.41 – 0.90 Mild-to-moderate peripheral arterial disease 0.00 – 0.40 Severe peripheral arterial disease False negatives may occur in patients with non-compressible arteries, such as elderly patients or those with diabetes resulting in elevated ankle pressure readings, a big toe index may be a more accurate measure in these patients. References: Vascular Disease Foundation. The Ankle-Brachial Index (ABI). Available at: http://www.vdf.org/ABI.htm. Accessed February 13, 2003. Trans Atlantic Inter-Society Consensus (TASC) Working Group. Management of peripheral arterial disease (PAD): epidemiology, natural history, risk factors. Int Angiol 2000; 19 (suppl): 5–34. Hiatt WR. Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication. N Engl J Med 2001; 344: 1608–1621.

Medicinsk behandling PAD Behandlingsmål En informerad patient som vet hur han kan påverka sin prognos Minimera smärta och funktionsnedsättning Förhindra/senarelägga insjuknande i kärlkatastrofer som hjärtinfarkt, stroke, kritisk ischemi, amputation

Medicinsk behandling PAD ”stop smoking and keep walking” [Housley 1988] Förändring av levnadsvanor om relevant och rimligt. RÖKSTOPP, fysisk aktivitet (gångträning remiss sjukgymnast), kost(?) Statin som vid kranskärlssjukdom ASA (el. klopidogrel) Blodtrycksreglering (gärna ACE-hämmare)

Syfte: Se om ramipril kunde för- bättra gångförmågan, pats egen bedömning av gången och pats livskvalitet. Randomiserad, placebokontrolle- rad, dubbelblind. 212 pat m PAD, medelålder 65,5 år, gjord på 3 st sjukhus i Australien Interventionen var 10 mg ramipril/d eller matchande placebo i 24 veckor. Utfallsmått: Maximal och smärtfri gångtid på standardiserat gångband. Två olika frågeformulär för att skatta egna gångförmågan och livskvalitet (SF-36). Resultat: Efter 6 mån hade ramiprilgruppen i snitt en 75 (60-89) sek längre smärtfri gångtid (+60%) och en ökad maximal gångtid som var 255 (215-299) sek längre än placebogruppen (mer än för- dubblades). p<0,001 i bägge utfallen. Livskvalitetformuläret SF-36 Physical Component Sum- mary score ökade med 8,2 (3,6-11,4) i ramiprilgrp jmf m placebogrp. P=0,02. Ramipril påverkade inte formulärets Mental Component Summary score. Deltagarna skulle vid inklusion ha bltr <160 mm Hg syst (behandlat el obehandlat)

HPS-studien, ca 20 000 högriskpatienter av olika slag HPS-studien, ca 20 000 högriskpatienter av olika slag. Hälften randomiserades till 40 mg simvastatin, hälften placebo ca 5 år Randomized trial of the effects of cholesterol-lowering with simvastatin on peripheral vascular and other major vascular outcomes in 20,536 people with peripheral arterial disease and other high-risk conditions Heart Protection Study Collaborative Group Journal of Vascular Surgery Volume 45, Issue 4, Pages 645-654.e1 (April 2007) DOI: 10.1016/j.jvs.2006.12.054 Copyright © 2007 The Society for Vascular Surgery Terms and Conditions

Effects of simvastatin allocation on first peripheral vascular event subdivided by presenting features. “Peripheral vascular event” was defined as the first occurrence of a non-coronary revascularization, aneurysm repair, major amputation or PAD death.

Bukaortaaneurysm vanligare med ökande bukomfång men inte med ökande BMI