Nytt inom infektion - måste vi behandla? Sigvard Mölstad Primärvårdens FoU-enhet Jönköping

Strama föreslår mål på 5 års sikt: 250 antibiotikarecept per 1000 invånare och år Vid uttag ur läkemedelsregister: < 10% kinoloner av möjliga UVI-preparat hos kvinnor > 80% PcV av alla luftvägsantibiotika till barn 0 - 6 år

Tele Q´s vardag

Antibiotikas effekt Livräddande Minskar komplikationer meningit ethmoidit, frontalsinuit sepsis akut otit<2 år pneumokockpneumoni pyelonefrit utbredd erysipelas vissa sårinfektioner erytema migrans (borrelia) Symtom lindrande Ej säker/liten effekt nedre uvi maxillarsinuit uttalad faryngotonsillit lätt/måttlig faryngotonsillit akut otit 2-16 år mykoplasmapneumoni Ingen effekt ÖLI faryngotonsillit utan Streptokocker Grupp A akut bronkit, oberoende av genes, hosta

Data från Journaldatasystem, Kalmar län Data från Journaldatasystem, Kalmar län. Förskrivning av antibiotika, 1999-2005, per kvartal.

Sammanfattning av data från Kalmar Antalet besök minskade med 23% mellan 1999 och 2005. 45 % of alla besök för luftvägsinfektioner förskrevs antibiotika 1999 likväl som 2005 i Kalmar län Besök diagnosticerade som öroninflammation och tonsillit minskade med 50% PcV dominerade (60%), men doxycyklin var vanligare efter 65 års ålder Användning av snabbtester var inte optimal. Neumark T. Scand J Inf Dis. 2008, 2009.

ÖLI 73700 16 13 Tonsillit 28900 83 27 AOM 27000 76 23 Akut bronkit Luftvägsinfektioner, Kalmar län, 2000-2005 (6 år). Medelvärde % antibiotika och recept/1000 invånare och år. Diagnos Totalt 6 år % antibiotika Recept/1000/år ÖLI 73700 16 13 Tonsillit 28900 83 27 AOM 27000 76 23 Akut bronkit 22000 60 15 Sinuit 18000 80 Pneumoni 13700 9 Faryngit 12500 25 4 Övriga 24000 14 Totalt 221000 45 111

Förkylning/ÖLI Ingen objektiv diagnos: Utesluter halsfluss, öroninflammation och bihåleinflammation (maxillarsinuit). Varken barn och vuxna hade effekt av antibiotika (Cochrane, 2003) Vuxna hade mer biverkningar och därmed nackdel av behandling

Number of visits and antibiotic treatment for common cold during the study period 2000-2006 for various age-groups

Effect of antibiotics in clinically diagnosed acute sinusitis Context Acute sinusitis is a common clinical problem that usually results in a prescription for antibiotics but the role of antibiotics is debated. Anti-inflammatory drugs such as topical steroids may be beneficial but are underresearched. Objective To determine the effectiveness of amoxicillin and topical budesonide in acute maxillary sinusitis. Design, Setting, and Patients A double-blind, randomized, placebo-controlled factorial trial of 240 adults (aged 16 years) with acute nonrecurrent sinusitis (had 2 diagnostic criteria: purulent rhinorrhea with unilateral predominance, local pain with unilateral predominance, purulent rhinorrhea bilateral, presence of pus in the nasal cavity) at 58 family practices (74 family physicians) between November 2001 and November 2005. Patients were randomized to 1 of 4 treatment groups: antibiotic and nasal steroid; placebo antibiotic and nasal steroid; antibiotic and placebo nasal steroid; placebo antibiotic and placebo nasal steroid. Intervention A dose of 500 mg of amoxicillin 3 times per day for 7 days and 200 μg of budesonide in each nostril once per day for 10 days. Main Outcome Measures Proportion clinically cured at day 10 using patient symptom diaries and the duration and severity of symptoms. Results The proportions of patients with symptoms lasting 10 or more days were 29 of 100 (29%) for amoxicillin vs 36 of 107 (33.6%) for no amoxicillin (adjusted odds ratio, 0.99; 95% confidence interval, 0.57-1.73). The proportions of patients with symptoms lasting 10 or more days were 32 of 102 (31.4%) for topical budesonide vs 33 of 105 (31.4%) for no budesonide (adjusted odds ratio, 0.93; 95% confidence interval, 0.54-1.62). Secondary analysis suggested that nasal steroids were significantly more effective in patients with less severe symptoms at baseline. Conclusion Neither an antibiotic nor a topical steroid alone or in combination was effective as a treatment for acute sinusitis in the primary care setting. Williamsson, Little m.fl Antibiotics and Topical Nasal Steroid for Treatment of Acute Maxillary Sinusitis A Randomized Controlled Trial JAMA 2007; 298 (21): 2487-2496

Effekt av antibiotika vid kliniskt och CT diagnosticerad (vätskenivå, helt förtätad sinus) akut rinosinuit Lindbaek, M. et al. BMJ 1996;313:325-329

Vilka patienter har nytta av antibiotika? Handläggning, forts Patient med förkylning och purulent snuva >10 dagar samt tydlig smärta i kind/tänder kan ha nytta av antibiotika, liksom patient med tydlig försämring efter 5-7 dagars förkylning. Antibiotika kan erbjudas patienter som vid undersökningen har: Sannolik rinosinuit: vargata vid mellersta näsgången eller epifarynx. Möjlig rinosinuit: purulent sekret i näshålan, uttalad smärta i tänder/ansikte, ensidighet och dubbelinsjuknande (minst tre av dessa fyra). uttalad smärta i tänder/ansikte och förhöjt CRP (>10) eller förhöjt SR (>10 för män och >20 för kvinnor).

Vilka patienter har nytta av antibiotika? Handläggning, forts I tveksamma fall eller vid upprepade episoder kan röntgendiagnostik och eventuell punktion för diagnostik av etiologi genomföras. Vid ultraljud/röntgen bör tydligt eko alternativt vätskenivå eller heltät käkhåla (spec. 60%) krävas för antibiotikabehandling. Eventuell fördel med antibiotikabehandling bör vägas mot möjliga biverkningar i samråd med patienten.

Vilka patienter har nytta av antibiotika? Handläggning Diagnos av akut etmoidit/frontalsinuit görs på klinisk bild (svullnad, rodnad och smärta kring ögat vid etmoidit och framförallt smärta över pannhålan vid frontalsinuit). Allmänpåverkad patient skall antibiotikabehandlas. Patient med akut svår smärta över sinus, svullnad eller ödem i ansikte och feber bör handläggas snarast för diagnostik/behandling oavsett sjukdomsduration. Patient med förkylningssymtom < 10 dagar, purulent snuva och lätt/måttlig smärta i maxillarområdet rekommenderas symtomlindring istället för antibiotika.

Symtomlindring Symtomlindrande behandling Lokala vasokonstriktorer och nässköljning med koksalt ger symtomlindring men påverkar ej utläkningen. Användning av perorala slemhinneavsvällare saknar vetenskapligt stöd. Analgetikabehandling vid behov, främst paracetamol eller NSAID (om överkänslighet är utesluten).

Etmoidit är mycket ovanligt

Akut otit

AOM, barn, öppen randomiserad studie Neumark T, 2007

Mastoidit

Antal besök och förskrivning av antibiotika för AOM 2000-2006 för barn <2 och 2-16 år. Nya riktlinjer år 2000

Faryngotonsillit Svalgets utseende har ett begränsat värde för att förutsäga etiologin

Centor kriterier Rodnade halsmandlar med beläggning Ömma svullna lymfkörtlar i käkvinklarna Feber > 38,5 Frånvaro av hosta Andel positiva odlingar vid 1 kriterium=10%; 2=20%, 3=40%, 4=50-60% Strep A sensivitet 90% specificitet 95% om det tas på rätt indikationer Vintertid är 25% av barnen och 10% av vuxna friska bärare av streptokocker. Läkare övervärderar på Statusfynd och undervärderar Anamnes vid både Onda halsar och vid nedre luftvägsinfektioner.

Handläggning Patienter med misstänkt pharyngotonsillit/typiska symtom behöver inte komma på kvällar eller nätter Patienter med virussymtom (snuva, hosta eller heshet) behöver inte undersökas eller testas Patienter med lindriga besvär har liten effekt av antibiotika och behöver därför inte undersökas eller testas Patienter med måttligt/uttalade besvär (>3-4 Centor kriteria) erbjuds undersökning och bör testas, och erbjudas behandling vid fynd av S.pyogenes. Lita på resultat av Strep A! Smittspridnings-/epidemiologiska skäl för odling och behandling kan finnas

Antal besök och förskrivning av antibiotika för halsinfektion (tonsillit + faryngit) 2000-2006 för olika åldersgrupper. Nya riktlinjer år 2001.

Akut bronkit/luftrörskatarr Definition Nytillkommen hosta med eller utan slembildning som led i en luftvägsinfektion och där hostan inte är orsakad av annan bakomliggande lungsjukdom. Orent andningsljud bilateralt är vanligt Lätt obstruktivitet är inte ovanligt Normal lungröntgen Akut bronkit (luftrörskatarr): Nytillkommen hosta med eller utan slembildning som led i en luftvägsinfektion och där hostan inte är orsakad av annan bakomliggande lungsjukdom. Orent andningsljud bilateralt är vanligt förekommande hos dessa patienter. Lätt obstruktivitet är inte ovanligt. Lätt obstruktivitet är inte ovanligt 30 30

Akut bronkit Opåverkad patient med ofta besvärande hosta som vanligen pågår cirka tre veckor Utan känd KOL, kronisk bronkit eller astma, och utan fokala kliniska auskultationsfynd Förekomst av missfärgade upphostningar avgör inte behov av antibiotikabehandling Mätning av CRP behövs inte Om misstanke på obstruktivitet bör spirometri utföras (bronkdilaterande läkemedel kan ges på prov) Sannolik akut bronkit En opåverkad patient med hosta, utan känd KOL, kronisk bronkit eller astma, och utan fokala kliniska auskultationsfynd har sannolikt akut bronkit. Orent andningsljud bilateralt är vanligt. Förekomst av missfärgade upphostningar saknar i dessa fall värde som indikator för behandlingskrävande bakteriell infektion. Mätning av CRP behövs inte för diagnos . För dessa patienter som ofta har en besvärande hosta finns ingen dokumenterad nytta av antibiotikabehandling (Rekommendationsgrad A). Hostan varar normalt cirka tre veckor men kan pågå ytterligare några veckor. Vid misstanke på obstruktivitet bör spirometri utföras alternativt PEF mätas. Behandling med bronkdilaterande läkemedel kan ges på prov. 31 31

Akut bronkit Behandling: Antibiotika har ingen effekt på förloppet Inte ens när upphostningen är färgad Inte ens när man hör spridda biljud vid lungauskultation Hostmedicin saknar dokumentation Berätta om ofarlighet och förväntat förlopp Råd om rökstopp

JAMA2005;293:3029-3035

Pneumoni (lunginflammation) Definition Symtom/statusfynd förenliga med akut nedre luftvägsinfektion i kombination med lungröntgenförändringar Symtom talande för pneumoni är feber, hosta, dyspné, nytillkommen uttalad trötthet och andningskorrelerad bröstsmärta. Statusfynd är fokalt nedsatta andningsljud, fokala biljud (rassel/ronki) och dämpning vid perkussion Pneumoni (lunginflammation): Symtom/statusfynd förenliga med akut nedre luftvägsinfektion i kombination med lungröntgenförändringar talande för denna sjukdom. Symtom talande för pneumoni är feber, hosta, dyspné, nytillkommen uttalad trötthet och andningskorrelerad bröstsmärta. Statusfynd talande för diagnosen är fokalt nedsatta andningsljud, fokala biljud (rassel/ronki) och dämpning vid perkussion. 34 34

Pneumoni (lunginflammation) Diagnostik Sannolik pneumoni En påverkad patient med statusfynd som takypné (> 20/min) eller takykardi (> 120/min) och typiska symtom och statusfynd har sannolikt pneumoni Sannolik pneumoni En påverkad patient med statusfynd som takypné (> 20/min) eller takykardi (> 120/min) och typisk klinisk bild enligt faktaruta Y har sannolikt pneumoni (Evidensgrad 2) 35 35

Strategi för NLI Trolig akut bronkit: Tidigare lungfrisk patient med hosta < 21 dagar, + -sputum, + - bilaterala biljud. Ingen CRP Inget antibiotika Trolig pneumoni: Feber, allmänpåverkan, dyspnoe, ensidiga fynd. Allvarlighetsbedömning: CRB-65, vuxna (confusion; respiratory rate>30; bloodpressure <90/60; ålder) Ingen CRP för diagnos Ge PcV Tveksam? CRP>100 första veckan, eller >50 andra veckan = antibiotika kan motiveras. CRP< 20 avvakta –ingen antibiotika Ny kontakt om 1-3 dagar? Rtg?

SR/CRP - pneumoni sensitivity (%) 1-specificity (%) OR 14.1 10 OR 9.9 20 50 100 1-specificity (%) sensitivity (%) SR auc 0.77 10 OR 12.6 OR 21.4 50 20 OR 4.7 40 OR 8.2 CRP auc 0.87 Equality test AUCs : p=0.02 Hopstaken BJGP 2003 39

CRP hos 82 primärvårdspatienter med röntgenologiskt verifierad pneumoni Lagerström F, Engfeldt P, Holmberg G. ScJInfDis 2006;38:964-69

CRP and LRTI CRP>100 may indicate pneumoniae (Flanders SA, 2004) CRP>50 after 1 week - increased prevalence of pneumoniae (Melbye H, 1992) CRP<20 may rule out pneumoniae (Hopstaken RM, 2003)

www.pvkvalitet.se Antal pneumonidiagnoser per 1000 invånare och år: Mål < 20 Andel patienter med CRP< 20 som får antibiotika : Mål < 10 % Andel patienter med akut bronkit som får antibiotika : Mål < 20 % Andel patienter med antibiotikabehandlad exacerbation av kronisk bronkit/ KOL som har purulenta sputa : Mål > 70 % Andel av patienter med antibiotikabehandlad pneumoni som förskrivits penicillin V : Mål >70% Andel patienter med pneumoni eller med AEKOL där andningsfrekvens finns registrerad i journalen : Mål > 70%

Mål < 20%

Pneumoni: Andel PcV av alla som ordinerats antibiotika Mål > 70%

Workshop 5-6/11 2008 Läkemedelsverket Strama Farmakologisk behandling av bakteriella hud och mjukdelsinfektioner i öppenvård Workshop 5-6/11 2008 Läkemedelsverket Strama

Behandlingsrekommendationer Sårskador Postoperativa sårinfektioner Infektioner efter bett Erysipelas Perianal streptokockdermatit Impetigo Sekundärinfekterade eksem Follikuliter Furunklar/karbunklar Infektion av svårläkta bensår Fotsår hos patienter med diabetes Kutan borreliainfektion Hidradenitis suppurativa Tularemi Mykobakterieinfektioner Badsårsfeber Erytrasma Erysipeloid

Antal hud- och mjukdelsinfektioner registrerade under 1 vecka 2005 på 208 VC.

Andel av de fem vanligaste hud/mjukdelsinfektionerna som behandlas med antibiotika respektive vilken typ av antibiotika. n=637

Sårskador - Sårinfektioner Traumatiska skador som blivit sekundärinfekterade görs rent med tvål och vatten. Vid begränsad sekretion lämnas såret öppet för fritt lufttillträde. Antibiotikabehandling är bara indicerat då djupare vävnader är involverade och bör då täcka stafylokocker

Postoperativa sårinfektioner Sårinfektion bör misstänkas vid kvarstående sekretion flera dagar (5-10) postoperativt oftast i kombination med svullnad, rodnad, värmeökning och värk. Infektionen öppnas genom att avlägsna samtliga suturer. Den del som är infekterad öppnas brett. Odlingsprov tas. Antibiotika är endast indicerat efter incision och vid mer omfattande infiltrat i operationsområdet med feber och allmänpåverkan

Infektioner efter bett Djurbett är orsaken till ungefär 1 % av alla akutbesök på akutmottagningarna. Hundbett orsakar 80-90 % av dessa besök, men ger endast upphov till infektion i 2-25%. Kattbett, som orsakar 3-15 % av besöken, ger däremot infektion i 30-50 % av fallen.

Kattbett Symptomen vid Pasteurella multocida infektion debuterar oftast inom två till fyra timmar efter bett, med svår smärta, erytem, svullnad och som regel ett opåverkat allmäntillstånd. Penicillin eller amoxicillin har god effekt på Pasteurella multocida. (PcV 1g x 3 x 10) Flukloxacillin (Heracillin) saknar effekt

Hudinfektioner hos barn Margareta Eriksson

Behandling av impetigo Tvål, vatten, rengöring Retapamulin (Altargo) (systembehandling, Heracillin (cefadroxil)

Cochrane 2003 57 studier, 20 orala, 18 topikala preparat Lokal antibiotikasalva bättre än placebo Topikal behandling lika bra som antibiotika

Retapamulin Ny antibiotikaklass 2 impetigostudier (519 patienter) Bättre än placebo, 86 % mot 52 % Lika Fucidinsalva 99 % mot 94 % (Även studier sår och eksem)

Differentialdiagnos impetigo Herpes simplex Herpes zoster Vattkoppor Myggbett Fototoxiska hudskador

Erysipelas, definition Akut insjuknande med minst 38 i temp samt en välavgränsad rodnad och värmeökad, eventuellt svullen och smärtande hudförändring. Jorup 09

Erysipelas, inkörsportar Bensår Interdigitala sår Trauma Psoriasis Eksem Insektsbett Varicella Jorup 09

Erysipelas, klinik Akut insjuknande Frossa, feber Eventuellt initialt kräkningar, diarré Välavgränsad värmeökad hudrodnad, först efter 1 dygn i 5% Jorup 09

Erysipelas, behandling PcV 1 g x 3 i 10-14 dagar Dubblerad dos om vikt >90 kg Klindamycin 300 mg x 3 i 10-14 dagar endast vid pc-allergi typ I Till barn PcV 50-75 mg/kg uppdelat på 3 doser/dygn i 10-14 dagar Tillägg av steroider (prednisolon 30 mg/d i max 6 d) kan övervägas Jorup 09

Erysipelas, differentialdiagnostik Djup ventrombos Venöst sår med rodnad utan infektion Akut perifer arteriell insufficiens Erytema migrans Postoperativ infektion i osteosyntesmaterial Djupare flegmone Jorup 09

Erysipelas, remiss till sjukhus Cirkulatorisk påverkan Påverkat allmäntillstånd, förvirring Svår smärta Nekros, misstänkt abscess Behov av sårvård, omläggningar Behov av nutritionshjälp Ej remiss: Intravenös behandling Ej remiss: Ökad rodnad Jorup 09

Erysipelas, recidiv Cirka 30% efter 3 år och framför allt vid venös insufficiens och lymfstas. Jorup-Rönström C, Britton S: Infection 1987:15:105-6 Sjöblom AC, Eriksson B, Jorup-Rönström C: Infection 1993:21:390-3

Erysipelas, profylax Efter minst 2 recidiv och kvarstående predisponerande faktor rekommenderas endera 1. Profylax med 1-2 g PcV dagligen eller 2. Egenbehandling vid insjuknande Jorup 09

80-årig man boende på SÄBO, utan KAD

Antibiotika till äldre patienter i öppen vård 2000 - 2005

Asymtomatisk bakteriuri Flickor 1-2% Kvinnor, 20-50 år 1-5% Gravida 3-5% Kvinnor, 50-70 år 5-15% Kvinnor, >70 år 15-20% Sjukhemsboende 25-50% Yngre män <1% Män över >60 år ökande mot 5-10% Ryggmärgsskadade >50%

Problem: Asymtomatisk bakteriuri (ABU) eller urinvägsinfektion? ABU är vanligt och skall inte behandlas! Urinvägsinfektion är inte farligt, men behandling förkortar symtom! Problem om symtom inte är klassiska (nytillkommen sveda, trängningar, springa ofta) eller om anamnes är svår att få p g a kognitiv svikt Inget stöd för orsakssamband mellan bakteriuri (utan sveda, trängningar, springa ofta) och allmänna symtom som matleda, oro, trötthet. Båda har positiv odling/nitursticka

Behövs alltid kinoloner vid UVI hos män? Torsten Sandberg Infektionskliniken Sahlgrenska universitetssjukhuset.

Nej!

Manifestationer av UVI hos män Asymtomatisk bakteriuri Distal UVI utan feber Febril UVI

Recidiverande UVI hos män Ofta bakteriologisk relaps Kroniskt infektionsfocus i urinvägarna Kronisk bakteriell prostatit utan klassiska prostatitsymtom

Febril UVI hos män Prostata är ofta samtidigt infekterad övergående stegring av s-PSA Övergående ökning av prostatavolymen Övergående svullnad av sädesblåsorna

Kronisk bakteriell prostatit Bakterier ”gömmer sig” I biofilmen på utförsgångarnas och körtlarnas epitel I fibrotiska områden och förkalkningar Exacerbation ger uvi

Biofilmens betydelse Bakterier i vilofas Skydd mot antibiotika och infektionsförsvar Bakterier i biofilm ”resistenta” mot antibiotika

Febril UVI hos män Förstahandsval: ciprofloxacin Andrahandsval: trimetoprim Behandlingstid: 2 veckor?

Distal UVI utan feber hos män Eliminera bakterier från urinen för symtomfrihet Nitrofurantoin, pivmecillinam eller cefalosporin kan övervägas Behandlingstid: 5-7 dagar (ej evidensbaserat)

Antibiotika vid infektioner Bota : pneumoni, meningit, sepsis, pyelonefrit…. Lindra: nedre uvi hos kvinnor, uttalad halsfluss… Trösta: alla Inte skada: akut bronkit, ÖLI, influensa, ABU, halsont, negativ StrepA……

När kan/bör vi avstå? OBS! Regelbunden uppföljning av aktuell förskrivning! AOM - > 2 år – exspektans 3 dygn om inte allmänpåverkan, bilateral AOM eller perforation. Tonsillit –med < 3 Centorkriteria eller > 3 och neg Strep A. Maxillarsinuit – måttlig smärta, tänk en gång till eller röntga! Akut bronkit – Empati! ”Penicillin är ingen hostmedicin, inte ens doxycyklin”. AEKOL utan purulenta upphostningar Asymtomatisk bakterieuri/diffusa uvi-symtom Böld, bursit, paronychi – använd kniv!

Hur minska risk för resistens? Pencillin V vid luftvägsinfektioner! x 3 i 5 (AOM), 7 (pneumoni, sinuit) eller 10 (tonsillit) dagar. Furadantin/selexid vid nedre uvi Undvik kinoloner, cefalosporiner, makrolider!