Narkotikaklassade läkemedel i öppenvård Emanuel Käll, överläkare Miriam Carlsson Beroendemottagningen Verksamhetschef Psyk kliniken Ryhov Öxnehaga VC

Disposition Genomgång av ”klassade” läkemedel Quiz Hur göra? Förslag på alternativa läkemedel Några exempel på nedtrappningar

Insomningstabletter Substans Marknadsnamn Zopiklon Imovane, Zopiklon Zolpidem Stilnoct, Zolpidem, Edluar https://plus.rjl.se/info_files/infosida38287/Narkotikaklassade_LM_lakemedelsfakta.pdf

Bensodiazepiner Substans Marknadsnamn Oxazepam Sobril, Oxascand Diazepam Valium, Stesolid, Diazepam Alprazolam Xanor, Alprazolam Klonazepam Iktorivil Nitrazepam Apodorm, Mogadon, Nitrazepam Flunitrazepam Rohypnol, Flunitrazepam Lorazepam Temesta, Attivan, Lorazepam https://plus.rjl.se/info_files/infosida38287/Narkotikaklassade_LM_lakemedelsfakta.pdf

Läkemedelsboken.se/kapitel/beroendetillstånd Ekvipotenta doser Substans Oxazepam 15-20 mg Diazepam 5-10 mg Alprazolam 0,5 mg Lorazepam 1 mg Klonazepam Läkemedelsboken.se/kapitel/beroendetillstånd

Opiater/opioider Substans Marknadsnamn Morfin Morfin, Dolcontin, Depolan, Spasmofen, Cocillana, Lepheton Oxikodon Oxikodon, Oxycodone, OxyContin, OxyNorm, Targiniq Kodein Citodon, Altermol, Panocod, Paracetamol/kodein, Kodein, Treo comp Tramadol Tradolan, Tradolan retard, Tramadol, Dolatramyl, Gemadol, Nobligan, Tiaprol Tapentadol Buprenorfin Palexia, Palexia depot Subutex, Suboxone, Norspanplåster, Buprefarm, Bupremyl, Temgesig, Espranor Fentanyl Fentanylplåster, Matrifen, Abstral, Instanyl, Leptanal, Actiq, Effentora https://plus.rjl.se/info_files/infosida38287/Narkotikaklassade_LM_lakemedelsfakta.pdf

Bieffekt vid långvarig opioidtillförsel Toleransutveckling leder till nedreglering i DA-signalering. Utan opioider ses minskad motivation och dysfori. Vid opioidintag blir man ”som vanligt”. Beroendetillstånd – Markus Heilig 2011 Clinical Textbook of Addictive Disorders – Mack et al 2016

Övrigt Substans Pregabalin Marknadsnamn Lyrica, Pregabalin https://plus.rjl.se/info_files/infosida38287/Narkotikaklassade_LM_lakemedelsfakta.pdf

Slang-quiz Tjack

Slang-quiz ”Små blå”

Slang-quiz Flödder

Slang-quiz Bomba

”Förbättringsarbete” på Öxnehaga VC 2017/2018

En (avskräckande?) läkemedelslista Oxycodon depot 10 mg 3x2 Pregabalin 300 mg 2x3 Stesolid 10 mg 1x3 Zopiklon 7,5 mg 2 t.n. Diagnosförslag? Kronisk smärta, GAD och migrän

Kvinna 42 år första träffen Martina & Miriam 19/12-17 och med Emanuel 20/2-18 Socialtjänsten Ingen fungerande kontakt. Vräkt från hyresrätt på Österängen. Olika läkarkontakter på vårdcentralen, ”tappar” dospåsar på bussen på fredagar. Ringer vc och önskar hjälp. Skulder Inget stöd i hemmet

Våren 2019 Öxnehaga vårdcentral Fast läkarkontakt och fast sjukgymnast. Remisser – psykiatrin, mödravården, utredning benskörhet, ortopeden axel och knäproblematik, samtalskontakt. Underlag till godman, ansökan sjukersättning. Socialatjänsten Socialsekreterare Personligt ombud Boende – PreBo Boendestöd Förvaring av bohag Bostadssocialt kontrakt - ansökan Deklarationen

God man Ansökan gjord angående budget och skuldrådgivning eventuellt skuldsanering. Bostadsbidrag. Sjukersättning. BST Boendestöd Ska starta upp Psykiatrin – Beroendemottagning dec 2018. Nedtrappning av mediciner, förutsättning för Neuropsykiatrisk utredning. Samtal hos psykolog

Inte helt ovanliga kombinationer Paracetamol/kodein, Treo Comp och/eller tramadol Pregabalin Alprazolam och/eller oxazepam Zopiklon eller zolpidem För diagnoserna kronisk smärta, ångesttillstånd och sömnstörning

Hur göra? Detektera överförbrukning/tveksam indikation Kalla till läkarbedömning Psykoedukation/åtgärd Fortbildning/information till personalen Översyn och vid behov revidera ”systemet”

Detektera överförbrukning/tveksam indikation Extrarecept? Överslagsräkning Är pågående behandling effektiv? Aggression och hot

Kalla till läkarbedömninig Ge ett litet recept – nästa recept vid läkarbedömning Gå igenom anamnes och gör en förnyad bedömning Andra underliggande orsaker till besvären? Gör en ny plan med patienten?

Psykoedukation/åtgärd - sömn Kommer aldrig bli helt bra med kontinuerligt tillfört Z-preparat Inte sällan toleransutveckling KBT är inte effektivt vid intag av bl.a. Z-preparat Alternativ till Z-preparat: Melatonin, Atarax, Lergigan, Propavan, Theralen och Mirtazapin CBT for chronic insomnia – Trauer et al 2015

Psykoeduktion/åtgärd - ångest Förklara vad som händer vid ångest Validera Ge basala råd om kost, motion och sömn Undvik helt insättning av bensodiazepiner Erbjud psykoterapi Farmakologiska alternativ: SSRI och SNRI som underhållsbehandling Atarax eller Lergigan vid behov

Fortbildning/information till personal Basal utbildning om depression, sömnstörning, ångest och smärta Genomgång av beroendeframkallande preparat Telefonrådgivning är en nyckelfunktion

Översyn och vid behov revidera ”systemet” Telefonrådgivningen är återigen nyckeln Uppmärksamhetsikonen i Cosmic

Läkemedel som är extra svåra att trappa ut (även vid slutenvård) Alprazolam Iktorivil Tramadol Pregabalin Z-preparat A Review of Alprazolam Use, Misuse and Withdrawal – Ait_doud et al 2018

Förslag på läkemedel vid sömnstörning Propavan 25 mg, 1-2 t.n. – insomning och sömnförlängande (CAVE äldre patienter) Melatonin 2-4 mg till kvällen – insomning Theralen, droppar, kapsel eller tablett – sömnförlängande Mirtazapin 15 mg till kvällen – insomning och sömnförlängande Ibland kan det räcka med Atarax eller Lergigan

Förslag på läkemedel vid ångest SSRI SNRI Vid serotonerga biverkningar finns bl.a. Brintellix, Mirtazapin och Valdoxan Vid behov: Atarax, Lergigan eller Theralen

Samsjuklighet med neuropatisk smärta SNRI TCA Gabapentin (mindre beroendepotential än pregabalin) Pharmacologic management of chronic neuropathic pain – Mu et al 2017

Exempel på nedtrappningar Zopiklon 7,5 mg 2 t.n. – minska med en halv tablett varannan vecka och lägg till annat sömngivande preparat (Theralen, Melatonin, Propavan, Mirtazapin, Quetiapin) Oxascand 10 mgx3 – minska med 5 mg/vecka, ev. sätta in SSRI, antihistamin och/eller erbjud psykoterapi mot slutet Alprazolam – svårt! Ge ekvipotenta doser Stesolid och minska med 2-5 mg varannan vecka

Exempel på nedtrappningar Tramadol – ordinera inte över maxdos 400 mg/d. Trappa långsamt, sänk varannan vecka. Pregabalin – gör små sänkningar (25-50 mg) och sänk varannan vecka.

Generellt om abstinens Opiatabstinens är inte farligt – inneliggande ges vanligen ”symtomatisk” behandling. Mirtazapin ofta bra till kvällen. Bensodiazepinabstinens – kan ge EP-anfall och förvirring. Z-preparatens abstinens liknar bensodiazepinabstinens men är svårare att avgifta. OK att vila en tid på nedtrappningssteg – backa aldrig.

Flashback… https://www.flashback.org/f316 https://www.flashback.org/t417264p34