Nära vård - erfarenhetsutbyte Västra Götaland - Norrbotten 20 februari 2019

Dagordning 9.00 Välkomna, presentation och förväntningar (Karin Fröjd) 9.30 Omställningen i VGR (Jan Eriksson) 10.30 Hälso- och sjukvårdsavtalet (Rose-Marie Nyborg) 11.00 Välfungerande vårdsamverkan– en förutsättning för att klara omställningen (Sven Owe Andersson Lidköpings kommun) 11.30 Lunch 12.30 Forts Välfungerande vårdsamverkan….. 13.00 Breddinförande mobil närvård i VGR - Framgångsfaktorer och utmaningar (Karin Fröjd) 13.45 Så här arbetar mobila hemsjukvårdsteamen ( Annika Leidenhed vårdcentralschef Örgryte- Härlanda) 14.15 Så här arbetar närsjukvårdsteamen (Malin Nordahl enhetschef Södra Älvsborgs sjukhus) 15.00 Avslut

Omställningen av hälso- och sjukvården i Västra Götaland Bakgrund, förutsättningar, planering och genomförande Besök från Region Norrbotten Jan Eriksson 2019-02-20

Varför ställa om?

Vi måste ställa om för att möta patienternas och invånarnas behov och förväntningar möta de ökade vårdbehov som följer med en förändrad demografi klara kompetensförsörjningen när vårdbehov ökar till följd av förändrad demografi och medicinsk utveckling klara ekonomin

Invånarnas förväntningar/krav Högre tillgänglighet, kontinuitet och delaktighet än vad vi ger idag. Patienternas och invånarna anser i hög utsträckning att vården håller hög medicinsk kvalitet. Men man tycker att väntetiderna är för långa och man vill ha högre kontinuitet, bättre samordning och bli mer involverade i sin egen vård. Patient- och invånarenkäter har visat på bl.a. detta under lång tid.

Källa: Forum för välfärd Bilden hämtad från Forum för välfärd, ett initiativ som togs av Wallenbergägda Investor 2013. FFV arbetade med kunskapssammanställningar och genomförde konkreta pilotstudier för att testa nya idéer och modeller inom välfärdssektorn. Bilden illustrerar svårigheten att lägga till – inga bryggor – d.v.s. brister i tillgänglighet Inga broar mellan öarna – brister i samordning inom vården Källa: Forum för välfärd

Vi måste ställa om för att möta olika behov VÅRDSITUATIONER Ej process/ Ej avslut Process/ Avslut En enhet Flera enheter Bilden hämtad från Leading Health Care en akademisk tankesmedja som grundades av IFL vid Handelshögskolan i Stockholm involverar forskare från många olika lärosäten och med många olika inriktningar arbetar för fördjupad dialog om framtidens hälsa, vård och omsorg vill erbjuda en plats där olika aktörer med olika intressen kan tala med varandra med fokus på att skapa värde för patienter och samhälle Bilden illustrerar fyra olika vårdsituation: (nere till vänster) enkel: en enhet, tydligt avslut; ex. besök på vårdcentral som leder till recept på antibiotika för bakteriell infektion. Patienten blir frisk och behöver inte komma tillbaka. Hög kvalitet, vårt problem är främst väntetider. (nere till höger) komplicerat men planeringsbart, flera enheter behövs, tydligt avslut; ex kan vara vårdepisod som börjar på vårdcentral p.g.a. ont i en höft, efter försök med sjukgymnastik och v.b. smärtlindring remiss till ortopeden, efter diagnostik operation för höftledsbyte, därefter rehab, i bästa fall blir patienten problemfri och vårdepisoden avslutas. Hög kvalitet, vårt problem väntetider inkl. långa ledtider mellan besök/åtgärder i de olika stegen (uppe till vänster), en enhet, inget tydligt avslut (kronisk sjukdom); ex. kan vara typ 2-diabetiker. Tas omhand inom primärvården, har kontakt med och träffar ibland diabetessjuksköterska, får råd om levnadsvanor m.m., kan ibland bli aktuellt med ändrad läkemedelsförskivning av läkare, så länge tillståndet är stabilt ”rullar det på”. Hög kvalitet, problemet kan ibland vara tillgänglighet (väntetider och brist på kontinuitet) (uppe till höger), flera enheter, inget tydligt avslut (kroniska sjukdomar), flera olika diagnoser. Ex: äldre patient med kognitiv svikt, har diabetes, KOL och hjärtsvikt samt svårt att röra sig p.g.a.. Problem med ryggen. Har insatser av kommunal hälso- och sjukvård o hemtjänst. Får vård av regionen främst från vårdcentral men många besök på sjukhusets akutmottagning som leder till ett antal akuta inläggningar med varierande vårdtider varje år. Problem brister i kontinuitet och samordning. Många akuta besök och inläggningar kan undvikas när vi bättre förmår samordna vården, ha bättre kontinuitet, överblick och framförhållning. Jfr situationen för Margaretha resp. Signhild i bif. film. Källa: Leading Health Care

Välfärdsbehoven ökar Förändring i procent i olika åldersgrupper i VGR 2017 – 2025 2018-09 Omställningen av hälso- och sjukvården

Vi måste ställa om för att klara ekonomin

Vi måste ställa om för att klara kompetensförsörjningen Sveriges bästa offentliga arbetsgivare Nya arbetsformer och arbetssätt Uppgiftsväxling Kompetensutveckling

Det handlar inte om att spara utan om att använda våra resurser på bästa sätt för att skapa värde för dem vi är till för

Flera statliga utredningar ligger till grund för arbetet Göran Stiernstedts – Effektiv vård Anna Nergårdh – God och Nära Vård Måns Roséns – Träning ger färdighet Vision e-hälsa 2025 Kunskapsstödsutredningen

Totalt 1,6 miljarder under fem år Politisk enighet Totalt 1 miljard kronor under tre år Totalt 1,6 miljarder under fem år

Omställningens riktning och områden Vi ska skapa största möjliga värde för patienterna/invånarna, givet de tillgängliga resurserna Utveckla och stärka den nära vården Koncentrera vård för bättre kvalitet och tillgänglighet Öka användandet av digitala vårdformer och tjänster Fokusera på kvalitetsdriven verksamhetsutveckling

Vad är nära vård? Nära vård Kommunal sjukvård, omsorg och socialtjänst Sjukhusvård och specialiserad vård Vad är nära vård? Nära vård Primärvård Mobila-team ASIH Statliga Myndigheter E-hälsa Ungdoms-mott Civil- samhället Företags- hälsovård Elev- hälsa Från Emma Spak SKL

Vad är nära vård? Geografisk närhet Närhet Tillgänglighet Relationell Öppettider Fysiska mötet Digitala möten Kontaktmöjligheter Relationell Kontinuitet Trygghet Samordning Kompetens

Egenvård = den riktigt nära vården

Handlingsplan för omställningen 2018-2019 Beslutad av HSS 2018-06-12

Syften och mål Bättre medicinsk och patientupplevd kvalitet, patientsäkerhet, tillgänglighet, personcentrering, samordning, jämlikhet, produktivitet och effektivitet Omställningen ska leda till högre uppfyllelse av de politiskt beslutade målen för den hälso- och sjukvård som Västra Götalandsregionen finansierar mål för hälso- och sjukvårdens kvalitet personalpolitiska mål ekonomiska mål

Redan beslutat som särskilt behöver fokuseras, följas och vid behov justeras Hemsjukvårdsläkarteam Närsjukvårdsteam Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Översyn av traumasjukvården Koncentration av mindre volymer Vissa digitala vårdformer Införa, stabilisera, samverka, utveckla

Utveckla och stärka den nära vården Utveckla vård i hemmet Samordningsfunktion VG (tidigare närsjukvårdscentrum) Utveckla basen i hälso- och sjukvården

Utveckla och stärka den nära vården Utveckla vård i hemmet fullfölja breddinförande, stabilisering och utveckling av mobila hemsjukvårds- läkare och närsjukvårdsteam piloter för annan mobil närvård som kan komma att införas

Utveckla och stärka den nära vården Samordningsfunktion VG (tidigare närsjukvårdscentrum) en funktion för samordning för de mest komplext sjuka patienterna modell ska testas i två piloter

Utveckla och stärka den nära vården Utveckla basen i hälso- och sjukvården regional handlingsplan enligt kommande nationellt uppdrag för primärvården innovativt arbete med aktiv intervention inom hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser

Utveckla och stärka den nära vården Utveckla basen i hälso- och sjukvården (forts.) simuleringar för uppdrags- och resursförflyttning från akutsjukhus till nära vård 2020-2025 kompetensförsörjning för den nära vården

Koncentration av vård för ökad kvalitet och tillgänglighet Fortsatta utredningar om att samla viss vård Nivåer i det akuta omhändertagandet Process för att hantera utbudsförändringar

Utveckling av digitala vårdformer och tjänster Internetbaserat stöd och behandling Digitala vårdmöten Monitoreringstjänster Andra tjänster baserade på 1177 Artificiell intelligens Förvaltning, underhåll och support av infrastruktur för digitala vårdtjänster Effekter på vårdöverenskommelser, krav- och kvalitetsböcker, ersättningssystem, juridik, patientsäkerhet m.m.

Utveckling av digitala vårdformer och tjänster Monitorering på distans vilka kroppsfunktioner är viktigast att kunna observera, monitorera eller följa upp på distans? koncept för gemensam funktionalitet för digital monitorering av patienter på distans, i patientens hem eller hos annan vårdgivare

Fokusera på kvalitetsdriven verksamhetsutveckling Systemet för kunskapsstyrning – nationellt och regionalt Årlig uppföljning av kvalitet och rekommendationer Nationell primärvårdskvalitet (anslutning + datastöd) Utbildningsplan Personcentrerat arbetssätt och patientmedverkan Regional funktion för stöd Utveckling av vård för kroniska sjukdomar med patientföreträdare

Fortsatt arbete fullfölja genomförandet av HSS handlingsplan - handlar om att utveckla idéer, nya koncept och att testa piloter programarbetena omfattar f.n. drygt 20 huvudprojekt fördelade på över 90 enskilda projekt handlingsplanen skapar förutsättningar för, men innebär i sig inte en omställning

Fortsatt arbete en omställning blir det när de nya möjligheterna införs vid alla berörda tusentals arbetsplatser av alla tiotusentals medarbetare och chefer förvaltningarnas egna handlingsplaner – som en del av regional handlingsplan – behöver tas fram

Att genomföra omställningen (forts.) arbetsgrupp bildad med representanter från förvaltningarnas ledningsgrupper med uppdrag att ta fram förvaltningsvisa genomförandeplaner de förvaltningsvisa mest prioriterade åtgärderna är fastställda ett ärende om regional och förvaltningsvisa genomförandeplaner behandlades på möte med koncernledning hälso- och sjukvård den 16 januari

Regiongemensamma prioriteringar Mobil närvård: fortsätta införa, stabilisera och utveckla; hemsjukvårdsläkare, närsjukvårdsteam, samarbeten mellan dessa samt samarbete med kommunerna Beslutade åtgärder för utveckling och koncentration av traumasjukvården samt koncentration av viss sällanvård Närhälsan tillsammans med berörda sjukhusförvaltningar fortsätter driva och etablerar två nya pilotprojekt för närakuter

Regiongemensamma prioriteringar (forts.) Införande av digitala vårdtjänster; digitala vårdmöten, tjänster inom ramen för 1177, iKBT, hemmonitorering, specialistkonsultationer på distans, m.m. Utvecklingen och uppbyggnaden av systemet för kunskapsstyrning, förvaltningarna bidrar i samt anpassar till pågående övergripande arbeten

Övrigt Viktigt att tydliggöra villkor och förutsättningar för olika typer av genomföranden; patientsäkerhet, evidens, juridik, upphandling, stödjande resurser, ekonomi/ersättnings- modeller, registreringar, effekthemtagning och uppföljning, m.m. Koncernkontoret måste ”ta bort snubbeltrådar och farthinder”

Övrigt Koncernkontoret behöver ställa om för att underlätta genomförande av omställningen – inte i första hand anpassa frågor som har med omställningen att göra till befintliga arbetssätt Arbetet med förändringsledning behöver intensifieras

TACK! Jan.Eriksson@vgregion.se För mer information, titta gärna in på https://www.vgregion.se/vardskiftet TACK!

Hälso- och sjukvårdsavtalet Rose-Marie Nyborg

KORT OM Avtalet Hälso- och sjukvårdsavtalet är ett huvudavtal som reglerar samverkan och ansvarsfördelning mellan de 49 kommunerna i Västra Götaland och Västra Götalandsregionen. Avtalet är det femte avtalet sedan region-bildningen 1999 och gäller från den 1 april 2017 t.o.m. den 31 december 2020.

Bakgrund ÖVERSYN Hälso- och sjukvårdsavtalet Målbild utifrån den politiska viljeriktningen Patientens perspektiv Utgå ifrån patientens behov av vård i hemmet Använda de gemensamma resurserna effektivt Samsyn på det gemensamma ansvaret God kvalité och säker vård

ÖVERSYNEN Hälso- och sjukvårdsavtalet Kommun Region ”Gränsdragning ner på detaljnivå i alla situationer skapar organisatoriska mellanrum som kan leda till att patienten inte får sina behov av hälso- och sjukvård tillgodosedda” Hälso- och sjukvårdsavtalet Individer där det är otydligt vem som ska göra vad.

INNEHÅLL Hälso- och sjukvårdsavtalet Allmänt om Hälso- och sjukvårdsavtalet Gemensam värdegrund Parternas ansvar Avtalsvård Gemensamma utvecklingsområden Avtalet finns webbaserat och som PDF att hämta på: http://www.vardsamverkan.se/dokument/hosavtal/ Hälso- och sjukvårdsavtalet har fått en ny och mer användarvänlig struktur samt ett nytt visuellt uttryck. Avtalet finns webbaserat och som PDF att hämta på: www.vgregion.se/hosavtal

Avsnitt 2 Gemensam värdegrund Samarbetet mellan parterna ska kännetecknas av att ... ... individens behov, inflytande och självbestämmande alltid är utgångspunkt för hälso- och sjukvården. ... utifrån patientens perspektiv ska vården vara lättillgänglig, effektiv och säker med god kvalitet och gott bemötande. ... varje medarbetare aktivt bidrar med sin kunskap och kompetens samt samarbetar så att hälso- och sjukvården upplevs som en välfungerande helhet. Samarbetet mellan parterna ska kännetecknas av att ... ... individens behov, inflytande och självbestämmande alltid är utgångspunkt för hälso- och sjukvården. ... utifrån patientens perspektiv ska vården vara lättillgänglig, effektiv och säker med god kvalitet och gott bemötande. ... varje medarbetare aktivt bidrar med sin kunskap och kompetens samt samarbetar så att hälso- och sjukvården upplevs som en välfungerande helhet.

Avsnitt 2 Gemensam värdegrund Parternas gemensamma åtaganden innebär att ... ... implementera och säkerställa att innehållet i avtalet med tillhörande tillämpningsanvisningar är kända i samtliga verksamheter. … ställa krav på att överenskommelser som VGR och kommunen har träffat enligt detta avtal även gäller i avtal med upphandlade entreprenörer enligt lagen om offentlig upphandling, LOU, samt enligt lagen om valfrihetssystem, LOV. Parternas gemensamma åtaganden innebär att ... ... implementera och säkerställa att innehållet i avtalet med tillhörande tillämpningsanvisningar är kända i samtliga verksamheter. … ställa krav på att överenskommelser som VGR och kommunen har träffat enligt detta avtal även gäller i avtal med upphandlade entreprenörer enligt lagen om offentlig upphandling, LOU, samt enligt lagen om valfrihetssystem, LOV.

Avsnitt 3 Parternas ansvar Gemensamt ansvar – för patienter som får kommunal hälso- och sjukvård har parterna alltid ett gemensamt ansvar. Planera tillsammans - samordnad individuell plan, SIP, för personer som behöver insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård.

Avsnitt 4 Avtalsvård Tillämpningsanvisningar För praktisk tillämpning av hälso- och sjukvårdsavtalet finns gemensamt framtagna tillämpningsanvisningar i form av vägledande patientfall. Gemensam stödstruktur Avvikelser och tvister Uppföljning av Hälso- och sjukvårdsavtalet 4.1 Tillämpningsanvisningar För praktisk tillämpning av detta hälso- och sjukvårdsavtal finns av parterna gemensamt framtagna tillämpningsanvisningar i form av åtta vägledande patientfall. 4.2 Gemensam stödstruktur Den gemensamma stödstruktur som ska förvalta och utveckla intentionerna med det gemensamma Hälso- och sjukvårdsavtalet bygger på den vårdsamverkansstruktur som finns delregionalt samt regionalt i Västra Götaland. 4.3 Avvikelser Respektive vårdsamverkansområde ansvarar för att gemensam rutin för avvikelsehantering finns framtagen. Rutinen ska beskriva ärendegång och tidsramar för återkoppling och åtgärder. 4.4 Tvister Tvister mellan parterna om tolkning av avtalets innebörd ska i första hand lösas lokalt och i andra hand delregionalt, inom vårdsamverkan. Patientens vård och omsorg ska alltid säkerställas oavsett om parterna är överens om ansvarsfördelning eller inte. Parterna har gemensamt ansvar att omgående komma överens om tillfällig ansvarsfördelning, i väntan på långsiktig lösning. 4.5 Uppföljning av Hälso- och sjukvårdsavtalet Detta avtal ska följas upp årligen. De delregionala vårdsamverkansgrupperna lämnar rapport enligt anvisningar från VVG. Läs mer om avsnitt i avtalet på www.vgregion.se/hosavtal

Struktur för samverkan i Västra Götaland Politiska samrådet (SRO) Vårdsamverkan Västra Götaland (VVG) Kommunerna i Västra Götaland Fyrbodals kommunalförbund Skaraborgs kommunalförbund Göteborgsregionen Boråsregionen Västra Götalandsregions verksamheter Tidsbestämda länsövergripande grupper Exempel 1: Styrgrupp psykisk hälsa Exempel 2: Implementering riktlinje in- och utskrivning fr slv Delregional vårdsamverkan Samverkan på delregional nivå genom de sex vårdsamverkansorganisationerna. Här möts man för utvecklingen av den nära och sammanhållna vården. Utförare - primärvård, sjukhus och kommun inkl. privata utförare ingår. Områdena utgår från sjukhusens ”upptagningsområden”. Samverkan sker även via specifika överenskommelser/avtal utifrån hälso- och sjukvårdsnämnd inom en kommun eller där flera Kn ingår, ex. kring familjecentraler och ungdomsmottagningar, samrehab, samverkande sjukvård i Fyrbodal. Kommunalförbunden är en gemensam arena för kommunerna att driva olika frågor framåt vad gäller kommunsamverkan. Kommunalförbunden arbetar på uppdrag de får från sina medlemskommuner. Finns variationer inom länet ex. kring utbildning, och FOU-frågor. Kommunalförbunden har lite olika förhållanden till vårdsamverkansstrukturen/vårdsamverkansarenan och resp. vårdsamverkan ser olika ut kring politisk styrning, fasta grupper för olika målgrupper, kanslifunktioner och övrigt. VästKom, en ideell förening, arbetar på uppdrag av kommunalförbunden. Gäller fråga som är aktuell för samtliga 49 kommuner - Subsidiaritetsprincipen= beslut fattas på lägsta ändamålsenliga nivå. VästKom (VK) – koncernkontoret: frågor som rör ansvar, gränssnitt, avtal och överenskommelser möts huvudmännen via kommunalförbunden och VästKom - till koncernkontoret. Samtliga kommuner självständiga beslutsfattare. Rekommenderar kommunerna.

Avsnitt 5 Gemensamma utvecklingsområden Mobila vårdformer Förebyggande Proaktivt arbete Utvecklingsarbete kring de mest sjuka äldre Samverkan kring patienter med specialiserad och avancerad vård i hemmet Utarbeta ny överenskommelse utifrån kommande lagförslag Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård Gemensamma strategiska beslut om e-hälsa, IT-stöd och informationsförsörjning 4.1 Tillämpningsanvisningar För praktisk tillämpning av detta hälso- och sjukvårdsavtal finns av parterna gemensamt framtagna tillämpningsanvisningar i form av åtta vägledande patientfall. 4.2 Gemensam stödstruktur Den gemensamma stödstruktur som ska förvalta och utveckla intentionerna med det gemensamma Hälso- och sjukvårdsavtalet bygger på den vårdsamverkansstruktur som finns delregionalt samt regionalt i Västra Götaland. 4.3 Avvikelser Respektive vårdsamverkansområde ansvarar för att gemensam rutin för avvikelsehantering finns framtagen. Rutinen ska beskriva ärendegång och tidsramar för återkoppling och åtgärder. 4.4 Tvister Tvister mellan parterna om tolkning av avtalets innebörd ska i första hand lösas lokalt och i andra hand delregionalt, inom vårdsamverkan. Patientens vård och omsorg ska alltid säkerställas oavsett om parterna är överens om ansvarsfördelning eller inte. Parterna har gemensamt ansvar att omgående komma överens om tillfällig ansvarsfördelning, i väntan på långsiktig lösning. 4.5 Uppföljning av Hälso- och sjukvårdsavtalet Detta avtal ska följas upp årligen. De delregionala vårdsamverkansgrupperna lämnar rapport enligt anvisningar från VVG. Läs mer om avsnitt i avtalet på www.vgregion.se/hosavtal

Vägledande patientfall Byt perspektiv! Från vårdgivare till individ. http://www.vardsamverkan.se/dokument/hosavtal/ För att underlätta praktisk tillämpning av Hälso- och sjukvårdsavtalet i Västra Götaland finns gemensamt framtagna tillämpningsanvisningar i form av åtta vägledande patientfall. Samtliga patientfall genomsyras av avtalets värdegrund där det gemensamma ansvaret med individens perspektiv är i centrum. Patientfallen är tänkta att användas som diskussionsunderlag och utbildningsmaterial för medarbetare och chefer i samverkan. I varje patientfall beskrivs ett scenario med efterföljande vägskäl för beslut. Siv 72 år; typ 2 diabetes och polyneuropati. Pablo 78; prostatacancer Sumalee 85; högt blodtryck och tablettbehandlad diabetes Jonas 57 år; psykossjukdom Amina 8 år; njursjukdom Timo 22 år; Downs syndrom och bor fortfarande hemma hos sina föräldrar. Tariq 71 år; är inneliggande på sjukhus efter en stroke Ally 81 år; Ally har ramlat hemma och fått en höftfraktur.

KONTAKT Hälso- och sjukvårdsavtalet Regional kontaktinformation finns på gemensam hemsida för kommunerna i länet och VGR www.vardsamvarkan.se Länk direkt till hälso- och sjukvårdsavtalet http://www.vardsamverkan.se/dokument/ Rose-Marie.Nyborg@vgregion.se Regional kontaktinformation finns på www.vardsamvarkan.se

Mobil närvård

Mobil närvård Mobil närvård bygger på att kommunen står för basverksamheten, samt dygnet runt-funktionen, och arbetar tätt tillsammans med specialistteam och hemsjukvårdsläkare.  Vården ges i hemmet och utgår från individens behov.  Syftet är att skapa en ökad upplevelse av trygghet och nöjdhet, bättre utnyttjande av gemensamma resurser samt att minska undvikbar slutenvård. Modellen förutsätter ett väl fungerande samarbete och gemensam ledning mellan kommun, primärvård och sjukhus. Mobilt närsjukvårdsteam Kommunal hemsjukvård Mobil hemsjuk- vårdsläkare Mobilt palliativt team

Hemsjukvårdsläkarteam Basen för hemsjukvården Hemsjukvårdsläkarteam= Kommunal ssk, usk, at, sg + läk från pv som bedriver teambaserad, personcentrerad, proaktiv vård med hög kontinuitet Vid behov konsulteras sjukhusspecialister, Närsjukvårdsteam och Palliativa team Hemsjukvårdsläkarteam

Hemsjukvårdspatient som blir medicinskt instabil och kräver annan kompetens än vad vårdcentralsläkaren och kommunal hemsjukvård har. Närsjukvårdsteamet kan tillfälligt ta över vårdansvaret i stället för sjukhusvård Närsjukvårdsteam Hemsjukvårdsläkarteam Hemsjukvårdsläkarteam Kommunal hemsjukvård

Hemsjukvårdspatient som blir medicinskt instabil och kräver annan kompetens än vad vårdcentralsläkaren har. Patienten är i en sen palliativ fas och är långvarigt medicinskt instabil närsjukvårdsteamet eller palliativa teamet tar över vårdansvaret Palliativ fas – Närsjukvårdsteam eller palliativt team Hemsjukvårdsläkarteam Kommunal hemsjukvård

Mobila hemsjukvårdsläkare januari 2019 Full täckning och helt enligt KoK c Inte full täckning eller inte helt enligt KoK ? ?

PATIENTENS PERSPEKTIV - Hemsjukvårdsteamen ”Vård i hemmet är perfekt, sjuksköterskan är underbar och läkaren jättebra. Man känner inte heller samma press o stress som vid en vårdcentral. Låt oss behålla en vård som ger oss lugn o får oss att känna säkerhet! Många röda rosor till mitt team! Tack! Älskar "min" sjuksköterska!” Källa: Enkätundersökning 137 patienter, 2-veckorsperiod hösten 2018

Preliminära resultat - minskad vårdkonsumtion mobila hemsjukvårdsläkarpatienter Vårdkonsumtion specialistvård 6 månader före och 6 månader efter ”inskrivning” i mobilt hemsjuk-vårdsteam

Närsjukvårdsteam januari 2019 Full täckning c Under uppbyggnad Ingen tillgång till närsjukvårdsteam

PATIENTENS PERSPEKTIV - Närsjukvårdsteamen ”Meddelar alltid provsvar samma dag, tacksamt. Försöker finna bot och lindring på alla sätt och konfererar med kollegor. Samma läkare och sköterska hela tiden, toppen! Värdefulla hembesök, slippa långa väntetider. God kontakt med närsjukvårdsteamet + hemsjukvårdssköterska. Poäng: 10 av 10!!!” Källa: Enkätundersökning 68 patienter, 2-veckorsperiod hösten 2018

Preliminära resultat – minskad slutenvård för närsjukvårdsteamspatienter Några delprojekt har redovisat att patienterna innan inskrivning i närsjukvårdsteamen hade 30 slutenvårdsdagar på 6 månader och de första 6 månaderna efter inskrivning färre än 10 Om man extrapolerar dessa värden till helår blir det 40 färre slutenvårdsdagar per närsjukvårdteamspatient och år.

Sammanfattning Breddinförandet har varit framgångsrikt och det finns Mobil närvård i alla kommuner i Västra Götaland Patienter är nöjda. Där mobil närvård fungerar är medarbetare, kommunerna, vårdcentralerna och sjukhusen mycket nöjda Minskad vårdkonsumtion för mobila närvårdspatienter

Hur får vi mobil närvård uthålligt? Övergången till ordinarie verksamhet är skör Lokal och delregional vårdsamverkan måste ta fortsatt ansvar för utveckling av mobil närvård Förbättrad regional uppföljning av följsamhet till avtal och beställning Det behövs fortsatt regionalt stöd i form av finansiellt stöd till koordinatorer knutna till vårdsamverkan, nätverksträffar, projektmedel för utveckling av t ex digitala vårdmöten och hemmonitorering 2019-04-06

Tack http://www.vardsamverkan.se/samverkanteman/aldre/mobilnarvard/ Karin.Frojd@vgregion.se 2019-04-06

Närsjukvårdsteamet

2015

Närsjukvårdsteam 2019 3 läkare 6 sjuksköterskor kurator apotekare sekreterare enhetschef

Vad är ett närsjukvårdsteam? Mobilt team för multisjuka äldre i en instabil situation Samordnar vård runt patienten Vårdnivå Samverkan (sjukhus/kommun/primärvård)

Multisjuka äldre med stora och komplexa vårdbehov Multisjuka äldre med vårdbehov Äldre med någon kronisk sjukdom Friska äldre Närsjukvårdsteam Kommunal hemsjukvård Mobila vårdcentralsläkare Den ”vanliga” sjukvården Sjukvård vid behov

Hur arbetar vi idag ” Mobil vårdavdelning” PAL-skap, tät kontakt 50 patienter 50-60 % avlider Medelvårdtid ca 4-5 månader Upptagningsområde: 210.000 invånare

Inklusionskriterier 75 år eller äldre 3 eller fler oplanerade vårdkontakter de senaste 6 månaderna 3 eller fler kroniska diagnoser 6 eller fler stående läkemedel Vård – och omsorgsbehov Inskriven i hemsjukvården/planerad in 4 av 6 kriterier, vad kan vi tillföra/instabilitet?

Exklusionskriterier Patienter som bor på Vård- och omsorgsboende Patienter under 65 år

Remiss Remiss får skrivas av all legitimerad personal Remiss skrivs av hemsjukvården (via SAMSA) Remiss från sjukhus, primärvård (via post/fax)

Närsjukvårdsteamet arbetar för: Kontinuitet Personcentrerat arbetssätt Identifiera bakomliggande problem Tillgänglighet Trygghet Minska onödig vårdkonsumtion Utbildning/handledning Cecilia

Arbetssätt Övertag av medicinskt ansvar Läkemedelsgenomgång (läkare/apotekare) Hembesök planerade/akuta Telefon uppföljning/rådgivning Samverkan (sjukhus/kommun/biståndshandläggare) Behandlingsplan Brytpunktssamtal/palliativ bedömning Inläggningsrätt sjukhuset Utskrivning – vid stabilt skede

Olika sjukdomsförlopp

Statistik (nov 2015-jan 2019) Minskad öppenvård: (299 före, 155 efter) = 144 mindre öppenvårdsbesök = 48,2 % reduktion. Vårddygn: (4078,3 dygn före, 1680,5 efter) = 2397,8 vårddygn mindre = 58,8 % reduktion. Slutenvård: antal besök (485 före, 220 efter) = 265 tillfällen mindre = 54,6 % reduktion. Akutbesök: (före 119, efter 64 besök) = 55 mindre akutbesök= 46,2 % reduktion Konsumtion under de dagar man varit inskriven i teamet jämförs med lika många dagar innan inskrivning.

Omdöme: ” Tack för all hjälp, känns så tryggt för oss i hemsjukvården. Alla patienter borde få ha denna hjälpen” (sjuksköterska i hemsjukvården) ”Allt med vården i livet slut har fungerat klockrent, från sjukhus/hemsjukvård/rehab och Närsjukvårdsteamet, bra samverkan. Patienten kände stort stöd med er och kände stor trygghet” (frun till avliden patient) ”Första instansen som haft helhetsperspektivet” (patient) ”SIP behövs inte, ni är ju SIP’en ” (sjuksköterska lungmott)

2019 Uppstart av ett akutteam för multisjuka äldre i samverkan med kommun/primärvård/sjukhus. Samverkan med biståndshandläggare i hela området Utveckling av Närsjukvårdsteamet

Tillsammans är vi bättre

Organisation

Kontakta oss gärna: Närsjukvårdsteamet: 033-616 21 15 Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås 033-616 21 15 sas.rehab.narsjukvardsteam@vgregion.se

Mobil hemsjukvårdsläkare

”Using the force” ett sätt att nå samverkan? Kan lite av Yoda´s krafter behövas för att nå resultat? Vi kan väl se vad ni säger om det när jag är klar, var det ”the force” som tog oss hela vägen eller var det någonting annat som gjorde att samverkan fungerade?

Historik När man tar sig an ett nytt arbetssätt är det lite så: man fattar att man inte begriper det som man trodde man förstått… Hur arbetade vi innan projektet? HSV ssk kommun för sig, PV för sig med VC-läkare på VC, ronder på VC klämma in HSV patienterna i befintlig tidbok, negativt betingat- extra arbetsuppgift, stressigt. Svårt för HSV ssk att komma i kontakt med VC-läkare, drabbade patienterna. Projektansökan gjordes hösten 2016 och godkändes/finansierades 20170101 Redan i mars 2017 hade vi 3 läkare och samtidigt startade vi upp arbetsgrupper tillsammans med kommunen och fick igång styrgruppsmöten (OC; VC, MAR) med träffar ca 1g/månad. Sommaren 2017 var som den brukar, lägre bemannat men vi var noga med att täcka med minst 1 läkare i tjänst varje vecka. Back up VC September/Oktober anordnade vi gemensamma planeringsdagar som PV stod för kostnaden och kommunen + styrgrupp för programmet. December – ej projekt längre utan in i KoK boken men ansökan gjordes och vi fick tillskott för att anställa projektledare under året, hålla i trådar, ta fram statistik, vara en brygga mellan PV/Kommun 2018 har vi till stor del kunnat fortsätta att arbeta på med utveckling av vårt arbetssätt. Dock fick vi ”ta bort” 50 % sekreterartjänst som vi också haft som stöd för läkargruppen första 1.5 åren.

Utmaningar Vad är ditt och vad är mitt? Samarbetet mellan HSV, Kommunen och PV, det är lite som att ”det sitter i väggarna” kommunens och primärvårdens…. Läkarrekrytering – svårt i vanliga fall...nu hitta fler som skall passa in med HSV-arbete. Lita på SSK… Olika journalsystem – en jobbig nöt (i år kom ViGo….som nu troligen tas bort) Stödfunktioner till läkargruppen, har de arbetat på VC innan isf– vad är de vana vid innan och vad landar de in i nu? Nya arbetssätt- kulturen i grupperna, hur olika arbetar vi och våra förutsättningar (ekonomiska incitament mm) Några ville inte och andra ville mycket

Fällor Gå för fort fram och inte lyssna av, TID. Tillsätta läkarersurs utan rätt avsikt, viktigt att man är där av rätta anledning…svårt med stafettläkare eller annan lösning för att ”få igenom” projektet. Tillgängligheten till läkare kan göra ssk osjälvständiga- hjälpa kan stjälpa Avsätta för lite tid för samverkan, arbetsgrupper mm – utmaning även med ASIH För många kockar, ej klargöra vem som gör vad – gemensam syn på projektet

Framgångsfaktorer Inställningen Bemanning Placering och Struktur Journalerna – IT-lösningar Inställningen – detta blir bra för våra patienter! Chefer som engagerade sig inom alla organisationer, direkt Bemanning: Snabb läkarresurs in- 2 st har på 1 år bytts ut men vi har idag 3 läkare i tjänst 08,0,4,0.5= 1.7 på 350 pat ( patienterna blir också allt sjukare….) Rätt läkare på plats, handplockat rätt individer– de vill och kan! Tidigare sekreterare 50%- ej råd med 2019 Placering och Struktur: Rum och datorer samt IT lösningar löstes snabbt från Kommunens sida. Sitter i samma utrymme, med HSV-ssk, rehabpersonal och vpl-ssk kommun. Där kommer vår SIP-ssk också att närvara. Genom det kan snabba beslut tas och det är lätt att samarbeta för de sjuka äldre. Arbetsgrupper startades och rutiner för alla togs fram Gemensamma planeringsdagar Personal som tog emot läkarna med öppna armar……efter ett tag i alla fall Arbetsgrupper kvar under ledning av projektledare från kommunen- dock lite problematiskt 2019. Ö/H vårdcentraler har ett nära samarbete med varandra och har ”delegerat ansvaret” till en chef i stadsdelen. 1 chef av 4 i PV håller i ansvaret med möten, info vidare osv Projektledare som håller i trådarna Journalerna: Vi fick ingång i kommunens datasystem (medidoc), alla läkare fick VPN för att kunna arbeta på ”fältet” sekreteraren kunde visa upp vad läkarna skriver i Asynja för kommunens ssk som vid det tillfället arbetade i Medidoc. Läkarna kunde läsa i Medidoc.

Vad blir vinsten? Läkarresursen vi sätter av i HSV gör att vi frigör tider för patienter att söka primärvården , detta eftersom VC-läkaren inte längre gör dessa uppgifter ”vid sidan” av sitt vanliga arbete. Våra patienter får tillgång till läkarresurs när de är som sjukast, de får också tillgång till teambaserad vård i form av rehab. De sjukaste får den bästa vården. (Avsätta tid för sekreterare frigör VC-sekreterarnas tid och ger kontinuitet, kvalitet (díktat skrivs snabbt, rätt diagnoser och KVÅ-koder sätts) länk mellan VC och kommun.) För kommunen har det blivit lättare att rekrytera SSK iom att läkarna finns på plats Olika huvudmän samarbetar om de mest sjuka patienterna –torde vara kostnadseffektivt

Kommer ni ihåg frågan jag började med? Kan lite av Yoda behövas för att vi skall nå resultat? Vad tror ni?  

Kontaktuppgifter annika.leidenhed@vgregion.se 0702-937398