Preoperativt triage och flöde – lärdomar Tomas Block och Gunnar Dahlgren Capio St Göran Stockholm

Bakgrund CStG 322 vårdplatser, 13 op-salar Knappt 2000 anställda 9000 operativa ingrepp årligen Medelvårdtid elektiva fall 2,0 dgr Medelvrådtid akuta fall 3,1 dgr Project name 16/11/2018

Bakgrund preoperativa flödet Preoperativ mottagning Flera olika hälsodeklarationer ASA-klassificering med oacceptabel variabilitet Oklara ansvarsförhållande Onödiga(?) besök på preopmottagningen Otillräckligt med tid för de sjukast patienterna Interventioner ofta mkt sent i flödet Project name 16/11/2018

Hur vi satte mål för förändring Öka patientsäkerheten genom att: Standardisering Hälsodeklaration som bas för triage Provtagning utifrån triage Hitta instabila patienter tidigt i processen Mer resurser till de sjukaste patienterna Involvera intra- och postoperativa processen Öka effektivitet och arbetsmiljö genom att: Triagera patienter direkt till operation Förbättra arbetsmiljön med bra rutiner och stödsystem Väl definierade ansvarsområden Project name 16/11/2018

Evidensbaserad(?) hälsodeklaration Project name 16/11/2018

Hälsodeklarationen(HD) Triage, bokning till preop och provtagningsunderlag görs av opererande kliniker HD fylls i INNAN först besöket på opererande klinik HD scannas in i journalen vid operationsbeslut Samma hälsodeklaration för alla enheter på St Göran

Hälsodeklarationen – röda patienter MET < 4 ADL-beroende OSAS RCRI (Lee index)

HD – röda patienter

Faktorer som kan påverkar perioperativt Project name 16/11/2018

Faktorer som kan påverka perioperativt Project name 16/11/2018

HD – gula patienter

HD – instabila patienter och giltighet

HD - färgskala Project name 16/11/2018

Vad är det som är så speciellt? Definierar vilka patienter som inte ska op-anmälas! Kombinerar olika riskfaktorer Hög ålder, övervikt, ADL, MET <4, RCRI Antalet läkemedel Särskilda faktorer Men också processrelaterad information Sjukskrivning, husläkare, kvalitetsregister, MRB Ett verktyg med hög sensitivitet för perioperativ risk Project name 16/11/2018

Vad har vi inte tagit med? Reflux Allvarlig reflux upptäcks via läkemedelslistan No difference in aspiration events between LMA and ETT in controlled group of procedures Kan hanteras intraoperativt Airway Svår intubation är mkt ovanligt i ett elektivt flöde Riskskalor har lågt positivt prediktivt värde Kan sällan optimeras preoperativt Drogproblem Kan behöva ändras

Allting bra då? Höft/knä kirurgi och öppen abdominell kirurgi fortfarande på preopmottagningen Intraoperativa data tas inte med i bedömning Det postoperativa omhändertagandet är inte standardiserat Fortfarande på papper! Project name 16/11/2018

On the upside Standardiserad hälsodeklaration helt implementerad Klar rutin för HD som bas för triagering Färre ”onödiga” patienter på preopmottagningen Pre- intra- och postoperativt arbetsflöde för högrisk colorektal kirurgi Project name 16/11/2018

Framtiden? Test av formulärtjänsten via 1177 integrerat till journalen närmaste månaden Surgical apgar helt implementerat för alla ingrepp i operationsplaneringssystemet Bättre info till patienterna Patientapp Skypebesök? Project name 16/11/2018

VERAS (Very Important ERAS) High risk patients according to preop form Colorectal surgery Interactive risk calculator assessment by surgeon Combining preop risk with Surgical Apgar Cumulative risk guiding postoperative workflow Project name 16/11/2018

Intraoperative risk – Surgical Apgar Original article by Gawande et al Validated in numerous articles Intraoperative score model based on three variables

Surgical Apgar –

NSQIP Universal surgical risk calculator 1.4 million operations 393 hospitals 2009-2012 ROC 0.944 mortality ROC 0.816 morbidity Risk stratification according to type of complication

VERAS - results 0% 30-day mortality 2016 in this group Better understanding from surgeons for ”our side of the story” Risk scores not applicable to our patients? Pulmonary and renal complications most common Cardiac complications uncommon Project name 16/11/2018

Ongoing work Preop form digital from home Triage implemented for all procedures Surgical implemented for all procedures NSQIP and clinical decision support integrated in EHR Project name 16/11/2018

Lessons learned for change Define the problem and support with data! Set out a clear and definable goal Use existing evidence BUT adjust to your process and patients Internal education and communication cannot be overestimated Evolution beats revolution every time! Project name 16/11/2018

Tomas Block tomas.block@capiostgoran.se www.capiostgoran.se