Akut Buk Johan Ungerstedt Leg. Läk Med Akut Buk Johan Ungerstedt Leg.Läk Med.Dr Specialist i kirurgi Kirurgkliniken Capio S:t Görans Sjukhus AB

Akut buk Definition: Akut insjuknande med buksmärtor. En av dom svåraste akuta tillstånden att diagnostisera. Inte bara kirurgi – medicin, kardiologi, gyn, urologi, psykiatri, endokrinologi, infektion m.m. Många av orsakerna kan vara direkt livshotande. Mycket klinisk diagnostik – vissa diagnostiska hjälpmedel – rtg/CT/UL/lab.

Anamnes Smärtdebut Smärttyp/karaktär Plötslig – ruptur av ett organ, blödning. Minuter – stensmärta (njur-/gall-). timme – inflammation/tarmhinder (ileus, app). Dagar till veckor – malignitet. Smärttyp/karaktär Molvärk – konstant pga inflammation/ulcus. Intervallsmärta – kommer och går med smärtfrihet emellan. Organ med peristaltik (tarm, uretär). Utstrålande smärta – som en stöt på ett annat ställe. Brännande, svidande, skärande, kramp, tryck.

Anamnes Smärtans svårighetsgrad Utbredning Kunnat sova? Värre vid djupandning/hosta. Jämföra med tidigare smärtor. Smärtstillande? Utbredning Smärta från organet Peritoniell retning. Engagerat dermatom - utstrålning Eventuell inflammatorisk vätska som påverkar angränsande organ – utstrålning.

Anamnes Ikterus/gulsot Illamående Kräkningar – färg, frekvens, relation till smärtan? Gyn – menstruationen, gravid, flytningar? Allmänpåverkan/feber Tecken på blödning –blödning/trötthet/labsvar. Avföringsbesvär – konsistens/färg/gaser/slem? Miktionsbesvär – frekvens, smärta, färg? Tidigare/nuvarande sjukdomar, op, mediciner..

Anamnes Anamnes 95% Anamnes! Klinisk undersökning, lab, röntgen verifierar bara diagnosen.

Buken - patientfall

Buken - patientfall

Buken – patientfall höger fossa Kvinna 25 år, frisk, student, sambo. Akut insättande smärta över höger fossa på kvällen. Haft oregelbunden menstruation. Gör ont i magen vid miktion. Kräkts två gånger och en lös avföring. Feber 37.8, Lpk 11.2, CRP 40, Hb 110. BT 90/56, HR 102. U-sticka, ery 2+, lpk 2+, nit neg. Palpöm över hö fossa, släppöm.

Buken – patientfall höger fossa Diff. Diagnoser: Appendicit gastroenterit, körtelbuk, obstipation, Crohn, terminal ileit (Yersinia, Campylobakter, Shigella, amöba, EHEC) Salpingit/ägglossning/cysta/torson/X Pyelonefrit, njursten Divertikulit. Invagination, volvulus, ljumskbråck… Appendagitis epiploica…Nervinklämningssyndrom…. Äldre – iliaca/bukaorta-aneurysm.

Peritonit - Bukhinneinflammation Allvarligt symtom – leder obehandlat till chock. Mycket kraftig buksmärta – ”brädhård buk”, tarmparalys, rörelsesmärta. Bakteriell peritonit – infektion, perforation av tarm, tex: sprucken app/divertikel. Kemisk peritonit – magsaft, galla, pancreassaft Lokal eller generell peritonit. Måste ofta opereras akut..

Appendicit - Blindtarmsinflammation 10-30 år (även pensionärer). Ofta central smärta först därefter lågt till höger Molande, successivt tilltagande smärta. Subfebril, ca 38 grader, illamående, förhöjt LPK och CRP, PR – ont åt hö sida, matleda. Om appendix ligger bakom tjocktarmen (retrocaecal) – ofta mindre buksmärta, dock smärta när höjer hö ben. Gravida - annan smärtlokalisation, 30% mortalitet hos barnet om perforation.

Appendicit - Blindtarmsinflammation Diagnostik: Feber (>38,5) Kräkning Släppömhet, muskelförsvar Leukocyter, Neutrofiler CRP AIR-score 0-4 låg, 5-8 mellan, 9-12 hög

Appendicit - Blindtarmsinflammation Observation, ompalpation, (CT/UL) Fasta, ringer, antibiotika preoperativt (Claforan/Zinacef/Bactrim, Flagyl). Operation - ♂ öppen, ♀ laparoskopisk. Många kan självläka. Perforation - ofta innan de söker sjukvård..

Appendagitis epiploica Inflammation pga torsion av epiploica på colon. Går över av sig själv. Smärtlindring Alvedon, NSAID.

Ileus - Tarmvred Mekanisk - Tumör, sammanväxningar (adherenser), volvulus, invagination, bråck – Uppspänd, klingande tarmljud, intervallsmärta. Paralytisk – Postoperativt, peritonit, pancreatit, sepsis, bukabscess, ryggmärgsskada – Tyst buk. Krampartad akut buksmärta, uppspänd buk, upphävd gas/avföring, kräkningar (högre hinder=tidigare, lägre=fekala kräkningar). Kan ge tarmischemi, nekros, perforation..

Ileus CT buk, Passageröntgen, coloningjutning. Fasta, uppvätskning (ringer), smärtlindring, ventrikelsond, kontrollera urinproduktion (KAD). Mekanisk – OP, Paralytisk – behandla orsaken, postop hävs spontant 2:a-4:e dygnet. Postop paralys 3-5 dagar

Abdominal Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome (ACNES) Mellan 10-30% av patienter med ”kronisk buksmärta” har bukväggssmärta. Ofta extensivt utredd utan förklaring. Ffa unga kvinnor. Knivsmärta ffa hö fossa Förvärras av flektion av magmuskler. Palperar fram en distinkt smärtsam punkt längs med rektusmuskelns laterala rand.

Abdominal Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome (ACNES) Smärta pga tilltryckt n. Cutaneous abdominus (intercostalnerv) vid dess utträde vid m rektus abdominus.

Diagnos/Behandling Ultraljudsledd infiltration av lokalanestesi.

Njursten Bildas i njuren hos vissa personer. Hyperkalcuri, Hyperparatyreoidism, UVI. Oftast vet man inte orsaken. Smärta då stenen fastnar i uretären. Ensidig flanksmärta i intervaller, kan ej sitta still, hematuri (oftast mikrocytär, kan saknas hos 1/3).

Njursten Akut behandling: smärtlindring Voltaren 75mg i.m. (Morfin 5-10mg/Spasmofen 1-2ml) Utredning: CT stenöversikt. Behandling: Kissa ut <6mm (återbesök m.rtg) Stötvågsbehandling (ESVL), operation via urinvägarna eller öppen kir. Kan ge avstängd pyelit som inom 4 timmar kan förstöra njuren (tilltagande ryggsmärta + feber).

Buken - patientfall

Buken – patientfall höger arcus / epigastriet Kvinna 58 år, rökare, personalchef, nyligen frånskild. BMI 30. Akut smärta över höger arcus på kvällen strax efter måltid (lax, sill, nubbe). Attackvis smärta, krampaktig, som ett band. Kräkts två gånger. Feber 38.3, Lpk 11.2, CRP 53, Hb 135, bilirubin 38, ASAT>ALAT. BT 110/85, HR 95. Palpöm under hö arcus, dunköm.

Buken – patientfall höger arcus / epigastriet Diff.diagnos: Gallstenssmärta/cholecystit. Cholangit Ulcus Pancreatit Bukaorta aneurysm Hjärtinfarkt, basal pneumoni, kolit. Divertikulit Revbensfraktur

Gallsjukdomar Galla bildas i levern för transport till tarmen via gallvägarna. Lagras och koncentreras i gallblåsa. Utsöndras vid matintag (fett). Sten bildas i gallblåsan. Oftast asymptomatiskt – >40 år - 30% ♀, 20% ♂. FFF

Gallstensanfall Intervallsmärta Ömhet övre högra kvadranten/arcus Illamående/kräkningar Kan utlösas efter fet mat, ägg, äpplen, paprika, gurka. Utredning: Ultraljud/CT (stenar är ej alltid rtg-täta) Behandling: Akut- Smärtlindring Voltaren 75mg i.m./Ketogan 5-10mg i.m./Spasmofen iv, Hem: Supp Voltaren/Spasmofen. Operation om upprepade anfall. Kan ge Cholecystit, pankreatit, Cholangit, Även epigastriet, rygg, hö axel. En timme efter måltid

Cholecystit - Inflammation i gallblåsan Ödem/inflammation i gallblåseväggen pga sten. Stensmärta som övergår i molande smärta under hö arcus, ev hö axel. Ev. peritonit. Feber 38-39ºC, illamående/kräkningar. Utredning: CRP, blodstatus, leverstatus, amylas, Ultraljud (CT). Inlägges fastande med dropp, följ bukstatus. Behandling: Subakut op/konservativ behandling och senare op. 2-3 månader

Cholangit Bakteriell infektion i gallvägarna i levern (sten..) Ikterus och buksmärta hö arcus. Hög feber, frossa, ev. sepsis. Utredning – CRP, blodstatus, vätskestatus, leverstatus (ALP), amylas, blododling, Ultraljud/CT med vidgade gallvägar. Beh: Vätska, antibiotika i.v., övervakning – BT, temp, diures, AT – risk för septisk chock. Dränage av gallvägar m ERCP, PTC, Operation.

Pancreatit - Bukspottkörtelinflammation Orsaker – gallsten, alkohol (blodfetter, Ca, ERCP). Smärta övre delen av vä buken + ev vä axel/ rygg, illamående, ev feber. ↑ amylas. Lätt-måttlig pankreatit – ödem i pankreas som går i regress inom 1-2v. Svår hemorrhagisk pankreatit – svår smärta, peritonit, ev. paralytisk ileus, chock. – IVA-vård. Blodstatus, vätskestatus (Ca), CRP, leverstatus, amylas, blodsocker. Behandling: fasta, mycket vätska, smärtlindring (morfin, NSAID), övervakning av urinproduktion och vitalparametrar (puls,BT,temp,sat).

Bukaortaaneurysm Oftast över 65. Svaghet i kärlväggen och förändrat flöde pga åderförkalkning. Kraftig buksmärta, sjunkande blodtryck, pulserande resistens i buken, utstrålning i ryggen, svaga/inga pulsationer i ljumskarna. Ruptur framåt – dödligt, Ruptur bakåt – livsfarligt. Utredning – CT Behandling – Vätska endast vid chock, Syst BT 80-100mmHg, kontakta kärlkir för ev akut operation. Om ej rupturerat – om >5cm (5,5♂) elektiv op.

Buken - patientfall

Buken – patientfall vänster arcus Man 63 år, rökare, mäklare, tid AMI. Söker för smärta under vänster arcus sedan 2 dagar. Ramlade från en vindsstege i samband med en visning. Söker nu när han har mer ont och känner sig yr. Ont i benen vid längre promenader. Temp 37. Lpk 9,8, CRP 23, Hb 85. BT 180/98, HR 85. Palpöm under vä arcus och vä flank.

Buken – patientfall vänster arcus Diff diagnoser: Ischemisk tarmsjukdom – akut tarmischemi, ischemisk kolit. Revbensfraktur, mjältruptur Pancreatit (svans). Njursten, (pyelonefrit).

Akut tarmishemi Vid hjärt-kärlsjukdom. Emboli från hjärtat alt trombos i arteria mesenterica sup (alt. tromb i v.mes.sup). Svår buksmärta, generell ömhet, blodiga diareer, Initialt mjuk buk – senare peritonit. Inga tarmljud. Vid emboli kan patienten ibland räddas vid akut operation. Oftast dock dödlig utgång. Svårt att differentiera mot sepsis.

Buken - patientfall

Buken – patientfall vänster fossa Diff diagnos: Samma som hö fossa (även appendicit om tex malrotationssyndrom..) Divertikulit Gyn UVI, urinstämma.

Diverticulit 50 år och uppåt Inflammerade/infekterade tarmfickor. Molande smärtor i nedre vä kvadranten, illamående. Ofta feber, ↑ LPK, ↑ CRP. Ev. peritonit, perforation. Vid oklarhet och dålig pat – BÖS/CT. Fasta+vätska/flytande kost, antibiotika om perforation (Tienam/ flagyl/ ciproxin). (pol.klin.coloskopi) OP- vid stor perforation, elektivt vid upprepade episoder.

Urinstämma Oförmåga att kissa. Främst män pga prostatahyperplasi. Öm palpabel resistens ovan symfysen. Äldre ofta förvirringstillstånd. Sätt kateter, >500ml kvar i 3-7d. Överväg Alfuzosin 10mg (Xatral OD). Dras hos dssk. ↑ kreatinin – öppen kateter + åb 1v. Återbesök till urolog – cystoskopi för ev bakomliggande orsak i blåsa eller prostata.

Buksmärta UNS Vanligaste diagnosen på akuten. Ingen orsak påvisad innan smärtan försvunnit spontant. 25-40% av patienter som söker för buksmärta. Barn, kvinnor i 20 åå.

Medicinska orsaker till akut buk Hjärtinfarkt/Angina pectoris Kan ge smärtor liknande gall-, ulcus-, esofagitbesvär Ingen defence, palpationsömhet i området. Inferior hjärtinfarkt – nära diafragman. Pneumoni/pleurit/pneumothorax. Andningsrelaterade + värre vid djupandning/hosta. Gastroenterit, Crohns sjukdom. Diabetes Mellitus.

Övriga orsaker till akut buksmärta Leversjukdomar Pyelonefrit Förstoppning Menstruation/Endometrios Ovulationssmärta Virusinfektion/förstorade körtlar i buken. Ovarialcysta Salpingit Porfyri UVI

Cholecystit/gallsten Ulcus duodenale Appendicit Njursten Pneumoni Bältros Ulcus Ventriculi Akut cholecystit Pancreatit, Aortaaneurysm Inferior Hjärtinfarkt Sprucken mjälte Aortaaneurysm Perforerad colon Pancreatit Njursten Pneumoni Hjärtinfarkt Bältros Salpingit Njursten X, Appendicit Rupturerad ovarial- cysta, Ovulation Körtelbuk Divertikulit Crohn/Ulcerös Colit Pyelonefrit Salpingit Volvulus Njursten, X Appendicit Rupturerad ovarial-cysta, Ovulation Divertikulit Pyelonefrit Obstipation Ileus, Pankreatit, Tidig app. Akut tarmischemi, Divertikulit Aorta aneurysm, Ulcus Gastroenterit, Hjärtinfarkt, Diabetes, Mb Addison, Akut porfyri, Pneumoni.