Postoperativa komplikationer: Operationen gick bra med hur gick det för patienten? Michelle Chew Anestesi och Intensivvårdskliniken Linköpings Universitets Sjukhus och Svenkst Perioperativt Register

EuSOS Lancet 2012;380:1059-65 >46,000 patienter Elektiv och akut (EJ obstetri, neurokir, hjärtkir) 1° outcome = in-hospital mortality = 4% 2° outcome = tid på sjukhus 3d (IQR1-7); tid på IVA 1.2d (IQR0.9-3.6) 8% inlagd på IVA postoperativt 73% dog utan IVA vård

Hur ser det ut i Sverige? Och hur är det egentligen i Sverige? På ditt arbetsplats? 600.000 ingrepp/år i Sverige Hur många avlider på OP-bordet? På sjukhus? Inom 3 månader? Inom 6 Månader?

Significant country-to-country variation (IS 1.2%. SE 1.8%, DE 2.5%, DK 3.2%, UK 3.6%, LT 21.5%)

SweSOS Medelålder 57.4 Elektivt ingrepp 67.7% ASA I-II 68.8%; ASA III 28.2% Inga komorbiditeter 63.5% Medelstora-stor kirurgi 67% ≈ som hela EuSOS kohorten

SweSOS Ökad risk även efter 1 år Mortality at: 30 days – 1.8% 12 months – 8.5% Jawad M et al. EJA 2015 Detta trots det flesta (ca. 70%) av alla patienter var ganska ‘friska’ och genomgick mindre-medelstora, elektiva ingrepp Endast 5% av kohorten hade metastatisk cancer -> förklarar inte ökad mortalitet Finns det en population med särskild hög risk och hur identifiera vi dessa patienter?

=motsäger hypotesen att tillgång till intensivvård räddar liv SweSOS slutsatser Bättre mortalitetssiffor och kortare vårdtid jf. med resten av Europa Signifikant ökat mortalitetsrisk 1 år efter kirurgi Mortaliteten verkar driven av ‘traditionella’ riskfaktorer t.ex. ålder, komorbiditeter och kirurgisk angelägenhet Samtidigt hade vi färre inläggningar på IVA =motsäger hypotesen att tillgång till intensivvård räddar liv

SweSOS Finns det en population med särskild hög risk och hur identifiera vi dessa patienter? Låg mortalitetsfrekvens gör det svårare att upptäcka dåliga patientresultat Detta trots det flesta (ca. 70%) av alla patienter var ganska ‘friska’ och genomgick mindre-medelstora, elektiva ingrepp Endast 5% av kohorten hade metastatisk cancer -> förklarar inte ökad mortalitet

Operationen lyckades – men hur gick det för patienten? 90 nationella kvalitetsregister i drift i Sverige Inga som mäta kvaliteten på perioperativ vård, på en oselekterad stor population American College of Surgeons National Quality Improvement Programme (NSQIP) visat en total minskning av postoperativ sjuklighet och dödlighet på över 40 % mellan 1991 och 2006

Varför SPOR? Saknas övergripande bild i Sverige av ”operationer” Vilka och hur många som görs Indikationer Resursåtgång Komplikationer Reoperationer Sena strykningar Långsiktig effekt/nytta ’Riktmärken’ för förbättringsarbete – SÄKERHET OCH KVALITET Sverige inte direkt jämförbar med resten av världen Med patientsäkerhet och vårdkvalitet som ledstjärnor har anestesiklinikerna i hela landet nu ett lysande tillfälle att på ett strukturerat sätt följa och förbättra sin verksamhet Inte enbart för nyfikenhetsskull men sverige utmärka sig vid att ha Lägre mort – särskild population som kan inte riktigt jämföras med resten av världen Långtids uppföljningsmöjligheter UVA som agerar som IVA I många andra länder

Vad är SPOR 600 000 operationer behandlingar/år i Sverige 95% anslutning inom 1-2 år Nationella jämförelser 2017 Utdata 2015 on-line Kvalitetssäkring av data 2016 Nationella siffror och trender som deskriptiv statistik finns redan nu

SPOR rapporter 15 färdiga on-line-rapporter Rapporter i test Processdata Variabelinformation WHO checklista Strykningar Mortalitet översikt Mortalitet specifik Utfall akut medicinsk prioritering Avvikelser och komplikationer Höftfraktur Postoperativ smärta Postoperativt illamående Ålder ASA klass Antibiotika profylax Postop avvikelser och komplikationer Rapporter i test Blödning 3 beställda rapporter Rökning, andel och andel som erbjuds rökavvänjning Planerad vs verklig eftervårdsnivå Många flera i Pipeline ! Användarmöten prioriterar

PAKUVA on-line rapport

PAKUVA on-line rapport

PAKUVA on-line rapport

Come for the operation, stay for the complications! Complications have profound effects on mortality, long after the intial procedure Khuri et al. Ann Surg 2005; 242: 326–343 Not incidence of complications per se, but how we manage them when they arise that affects mortality – FAILURE TO RESCUE! Ghaferi A et al. N Engl J Med 2009; 361: 1368-75

Komplikationer har större effekt än pre- eller intra-op variabler Khuri et al. Ann Surg 2005; 242: 326–343 7 av 12 största prediktiva variabler för 30d mortalitet var komplikationer förekomsten av komplikation var den starkaste prediktiv faktor för korttids mortalitet och den tredje största prediktiv faktor för långtids mortalitet In a follow up over 8 years of almost 106,000 patients Khuri et al found that he most important determinant of survival was the occurrence of complications within 30 days postoperatively. 22 complications were predefined including superficial and deep wound infections, sepsis, pneumonia, UTIs, lung emboli, AMI and CA, renal insuff and failure and This was even more important than preoperative risk and was maintained even when patients who died within 30 days of surgery were excluded from the analysis. The overall 30d mortality in this cohort was 3% similar to the EuSOS study, increasing to 35.6% over 8 years. When pre, intra and postoperative variables were examined, postop complications were identified at the strongest predictors of mortality. Preoperative variables such and age, ASA class and urgency of surgery seemed to be less important and of the intraoperative variables only the need for blood transfusion was significnat. This is important since most clinical registries today focus on preoperative and intraoperative variables and has significant implications for how we will collect data for the ongoing SPOR database.

Minskad lång-tids överlevnad Khuri et al. Ann Surg 2005; 242: 326–343 The overall 30d mortality in this cohort was 3% similar to the EuSOS study, increasing to 35.6% over 8 years. When pre, intra and postoperative variables were examined, postop complications were identified at the strongest predictors of mortality. Preoperative variables such and age, ASA class and urgency of surgery seemed to be less important and of the intraoperative variables only the need for blood transfusion was significnat. This is important since most clinical registries today focus on preoperative and intraoperative variables and has significant implications for how we will collect data for the ongoing SPOR database.

Incidens av komplikationer VISION study: 8% suffering from MINS, most of whom do not fulfill diagnostic criteria for AMI. Anesthesiology 2014; 120:564-78 Haynes et al. Major complications 7-11%. NEJM 2009;360:491-9 OPTIMIZE: 31- 42%. JAMA. 2014;311(21):2181-2190 Walsh M. MAP and clinical outcome study: 7.4% AKI, cardiac complications 2.8%, MI 2.3%. Anesthesiology 2013;119:507-15 VARIERAR BERÖENDE PÅ POPULATION, DEFINITION, UPPFÖLJNINGSTID mm. MINS myocardial injury after noncardiac surgery VISION: Cardiac Risk patients. Haynes – WHO checklist study. Broad population. NSQIP defined complications. OPTIMIZE patients undergoing mj GI surgery w at least one high risk criteria.

Primär: •Frekvensen av komplikationer efter elektiv slutenvårds kirurgi 16.8% (23.7% för Sverige) Sekundär: •30-dagars mortalitet 0.5% (0.3% för Sverige) •9.7% inlagd elektivt på IVA (1.6% för Sverige), där mortaliteten är 2.4% •50.4% av patienter inlagda elektivt på IVA fick >1 komplikation

Avvikelser och komplikationer Vanligare än vi tror När är en händelse en komplikation? Tillsynes benigna händelser kan leda till allvarliga komplikationer Man accepterar små avvikelse som en del av ett normalt postop förlopp

Varför PAKUVA och vad har det för betydelse för patienten? Tidiga avvikelser leder till komplikationer Tidiga komplikationer leder till mer allvarliga komplikationer senare Tidiga komplikationer leder till förlängd vårdtid som i sig öka risken för flera komplikationer Tiden och händelser på postop är en tidig tecken på vad som kan komma senare!

www.spor.se

Noll vision? I 1997 beslutade Sveriges riksdag att få ned antalet döda och svårt skakade i trafikolyckor HUR SKA VI GÖRA MED SVENSKT PERIOPERATIV VÅRD?