Val av läkemedel och dos Carl-Olav Stiller, Överläkare, Docent Klinisk farmakologi Karolinska Universitetssjukhuset

Vilket läkemedel ger bäst effekt och minst biverkningar ?

Val av läkemedel Vilka problem / symptom denna patient? Prioriteringsordning Enligt patientens bedömning Enligt din bedömning Allvarlighetsgrad Måste denna patient behandlas med läkemedel? Alternativet att inte behandla med läkemedel måste alltid finnas med Motivering till behandling – angelägenhetsgrad

Val av läkemedel Vad vill jag uppnå med läkemedelsbehandlingen? Målsättning Ur vilken läkemedelsgrupp vill jag välja ett preparat? Patientens förutsättningar: Samtida diagnoser Andra läkemedel, Fysiologiska aspekter Hur skiljer sig de olika alternativa läkemedlen åt Effekt – evidens Biverkningar - allvarlighetsgrad Interaktioner - betydelsefulla Kostnadseffektivitet / Pris

Evidensbaserat läkemedelsval Vilka preparat är rekommenderade vid det aktuella tillståndet? Metaanalyser Kliniska prövningar Samlad erfarenhet Godkänd indikation enligt FASS Tips från kollega Patientens önskemål

Läkemedelsval enligt KLOKA LISTAN Rekommendationer från läkemedelskommittén i Stockholm Jävsdeklaration av expertråd Granskning av vetenskaplig litteratur Granskning av nationella och internationella riktlinjer Det är alltid kombinationen rätt diagnos och preparat som måste stämma. Om diagnosen är fel spelar det kanske ingen roll om man sätter in ett rekommenderat läkemedel.

www.janusinfo.se

Samlat verk för läkemedel som tillverkas av företag som är med i LIF LIF: Läkemedelsindustriföreningen

Läkemedelsboken Utges via läkemedelsverket Speglar framförallt de enskilda författarnas syn på läkemedel http://www.lakemedelsboken.se/

Efter att ha vägt för och emot olika alternativ Vilket preparat skall användas i första hand? Är patienten motiverad att påbörja en läkemedelsbehandling? Är ni överens om planeringen? Möjlighet att höra av sig vid biverkningar? Hur skall det doseras?

Vilken dos skall användas? Standarddoser enligt Fass 11 Rätt dos

Vilken dos skall användas ? Individuell titrering Börja med en låg dos och öka långsamt Start low go slow Bra för att kunna ta reda på koncentrationsberoende biverkningar Ökar compliance om patienten kan styra lite själv Använd så kallade måldoser doser som användes i kliniska prövningar

Vad styr doseringen De farmakokinetiska egenskaperna av läkemedlet Biotillgänglighet Upptaget i mag-tarmkanalen nedbrytningstakt i levern, första passage effekt Halveringstid Clearance Njurfunktion jämviktskoncentration eller ”steady state” Efter 4-5 halveringstider Distributionsvolym Är preparatet mera fettlösligt eller vattenlösligt Fördelning vätska, fett och muskel Äldre, överviktiga, muskulösa

Enkel läkemedelsgenomgång enligt Socialstyrelsen 5 § Vid en enkel läkemedelsgenomgång ska det med utgångspunkt i tillgänglig dokumentation och patientens egna uppgifter så långt möjligt kartläggas   1. vilka läkemedel patienten är ordinerad och varför, 2. vilka av dessa läkemedel patienten använder samt 3. vilka övriga läkemedel patienten använder. Läkaren ska kontrollera om läkemedelslistan är korrekt samt göra en bedömning av om läkemedelsbehandlingen är ändamålsenlig och säker. (SOSFS 2012:9). http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2000-1

Fördjupad läkemedelsgenomgång (liknar fältstudien på klin farm kursen) 11 § Vid en fördjupad läkemedelsgenomgång ska för varje ordinerat läkemedel 1. kontrolleras att det finns en indikation för läkemedlet, 2. behandlingseffekten värderas, 3. bedömas hur doseringen av läkemedlet förhåller sig till patientens fysiologiska funktioner, 4. utvärderas om läkemedlets biverkningar, risken för biverkningar eller risken för interaktioner är större än nyttan med läkemedlet och 5. nyttan med läkemedlet i förhållande till patientens övriga läkemedel och behandlingar värderas. Patienten ska få individuellt anpassad information om resultatet av genomgången. (SOSFS 2012:9).

Farmakokinetik uppdatering

Biotillgänglighet intravenöst jämfört med per oralt

Upprepade doser - jämviktskoncentration

Koncentration vid jämviktsnivån Css Vid koncentrationsjämvikt elimineras lika mycket läkemedel som man tillför under ett doseringsintervall. Clearance avgör koncentrationen vid jämviktsnivån (steady-state). Distributionsvolymen saknar betydelse. 20 Rätt dos

Steady state koncentration i samband med kontinuerlig infusion

Individuell variation 23 Rätt dos

Dose-ranging Dosen 40 mg ger full effekt, medan 80 mg bara ger mer biverkningar (?), men gäller detta för alla patienter? 24 Rätt dos

Farmakologiska begrepp Farmakokinetik Vad kroppen gör med läkemedlet Dos-koncentrationssamband Farmakodynamik Vad läkemedlet gör med kroppen Koncentrations-effektsamband 25 Rätt dos

Farmakokinetiska begrepp (1) Biotillgänglighet (F) Andelen av givet läkemedel som absorberas och når systemkretsloppet Distributionsvolym (VD) Förhållandet mellan total mängd läkemedel i kroppen och plasmakoncentrationen vid samma tidpunkt Motsvarar ingen verklig volym, beskriver hur läkemedlet distribueras i kroppen Stor VD innebär att läkemedlet i stor utsträckning distribuerats till vävnader utanför blodbanan 26 Rätt dos

Farmakokinetiska begrepp (2) Clearance (CL) Den tänkta volym plasma (eller blod) som helt renas från läkemedlet per tidsenhet. Grundläggande mått på leverns (CLmet) och njurarnas (CLren) eliminationsförmåga Cin=100 nmol/L 500 mL/min Cut=50 nmol/L CLmet=250 mL/min 27 Rätt dos

Farmakokinetiska begrepp (3) Halveringstid (t½) Den tid det tar att halvera mängden läkemedel i kroppen Hög CL kort halveringstid Stor VD lång halveringstid 28 Rätt dos

Farmakokinetik: Absorption Födointag Mat kan öka eller minska absorptionen –konsultera FASS Ändrad tarmmotorik / sjukdomstillstånd Förlångsammad absorption vid gastropares Minskad absorption vid diarré Minskad absorption vid avancerad hjärtsvikt Ödem i tarmslemhinnan 2017-10-04

Farmakokinetik: Absorption Status post GI-kirurgi Kort tarm Överviktskirurgi Läkemedelsinteraktioner Komplex (chelat)-bildningar med försvårad absorption Kalcium- eller järninnehållande läkemedel Tetracyklin Ciprofloxacin Levotyroxin 2017-10-04

Farmakokinetik hos äldre Ofta sämre upptag Annan fördelning av läkemedel i kroppen Relativt liten effekt på levermetabolismen av läkemedel Njurfunktion av stor betydelse

Läkemedelsabsorption hos äldre Ökad pH i magsäcken Ökad eller minskad absorption Nedsatt ventrikeltömning Oftast minskad absorption Mindre blodflöde i GI kanalen Minskad tarmmotilitet Ökat eller minskat upptag Minskad absorptionsyta i GI-kanalen Minskat upptag

Proteinbindning Minskad serumalbumin Ökad alfa1-glycoprotein Åldersförändringar Minskad serumalbumin Ökad alfa1-glycoprotein Exempel på läkemedel: Naproxen: Den fria och farmakologiskt aktiva koncentrationen hos äldre var dubbelt så hög som hos yngre. Valproat, Warfarin

Farmakokinetik: Distribution Fettlösliga läkemedel kan ackumuleras och får längre halveringstid Hos obesa Hos äldre (procentuellt högre andel fett) 2017-10-04

Läkemedel som fördelar sig i både fettväv och kroppsvatten VD(A) < VD(B) Smal person och fet person med ökad andel kroppsfett, läkemedel som fördelar sig jämt mellan kroppsvatten och kroppsfett. Exempel: klorokin. 35 Rätt dos

Vattenlösligt läkemedel som håller sig i kroppsvattnet B VD(A) = VD(B) Samma personer, läkemedel som håller sig till kroppsvattnet. Skillnader i distribution är viktigast vid laddningsdoser och enkeldoser. Exempel: etanol, teofyllin 36 Rätt dos

Fysiologiska förändringar med stigande ålder: Procentuellt ökad mängd kroppsfett Fettlösliga läkemedel får en större distributionsvolym: tex diazepam, lidokain Fettlösliga läkemedel får en längre halveringstid Effekten för CNS läkemedel sitter i längre Risk för ansamling av läkemedel över tid

Fysiologiska förändringar med stigande ålder: Procentuellt minskad plasmavolym Vattenlösliga läkemedel får en mindre distributionsvolym: tex paracetamol, digoxin Dessa läkemedel distribueras till kroppsvattnet och halten hos äldre är högre om dos ges utifrån vikt. Mindre plasmavolym medför att den maximala koncentrationen av ett läkemedel ökar Risken för koncentrationsberoende biverkningar ökar Dosanpassing och slow release-preparat kan vara av fördel

Fysiologiska förändringar med stigande ålder: Procentuellt minskad mängd vatten Vattenlösliga läkemedel får en mindre distributionsvolym: tex paracetamol, digoxin Minskningen i totalt kroppsvatten resulterar i ökade läkemedelsexponering (area under kurvan) Dosanpassning och monitorering av effekt och biverkning för att kompensera denna förändring

Fysiologiska förändringar med stigande ålder: Procentuellt minskad mängd extracellulärvätska Vattenlösliga läkemedel får en mindre distributionsvolym: tex paracetamol, digoxin Vid bibehållen dos av ett vattenlösligt läkemedel ökar exponeringen påtagligt Laddningsdos ökar risken för koncentrationsberoende biverkningar Effekten förstärks ytterligare vid hjärtsvikt, dehydrering, ödem, ascites, leversvikt, malnutrition, njursvikt

Farmakokinetik: Läkemedelsmetabolism Fas I Enzymsystemet cytokrom P-450 i hepatocyter Viktigaste hepatiska systemet för nedbrytning av läkemedel och andra substanser Fas II Gör molekylen mer hydrofil för att möjliggöra utsöndring glukuronidering, sulfatering, metylering, acetylering Metabolismen sker framför allt i levern, men undantag finns: plasma, tunntarm, njure 2017-10-04 41

Proportion av läkemedel som metaboliseras via cytokrom p450 CYP3A4 36% CYP2E1 CYP2B6 CYP2A6 CYP1A2 CYP2D6 19% CYP2C9 CYP2C19

Farmakokinetik: Metabolism forts. CYP= isoenzymer i P-450 Stor interindividuell variation (alla CYP:ar) Genetisk polymorfism (ex. CYP 2D6, 2C9, 2C19) Inducerbara ex. CYP 3A4 Induktion t.ex. barbiturater, vissa antiepileptika Hämning, t.ex. konazoler, erytromycin 2017-10-04 43

Levermetabolism Åldersförändringar Förstärkt effekt vid Minskad storlek av levern Minskat leverblodflöde Förstärkt effekt vid Hjärtsvikt Leversvikt Malnutrition Feber Betydelse: svårförutsägbar, interindividuella skillnader är större, rökning kan inducera nedbrytning.

CYP2C9 Leverenzym som bl.a. metaboliserar S-warfarin, NSAID och vissa diabetesläkemedel Variant Aktivitet CYP2C9*1 100% CYP2C9*2 12% CYP2C9*3 <5% 45 Rätt dos

CYP1A2 Substrat amitriptylin kaffein klomipramin takrin imipramin theophyllin fluvoxamin klozapin olanzapin Inhibitor fluvoxamin Inducerare Rökning (polycykliska hydrokarboner i tobaksrök)

Metabolism –fler exempel där man kan förvänta sig avvikelser Leversjukdom (ffa uttalad cirros) Minskad första-passagemetabolism (FPM) Porta-blod shuntas förbi levern Störst betydelse för ”hög-clearance-läkemedel” Höggradig levermetabolism ex. morfin, metoprolol Minskning av FPM från 95% till 90% fördubblar plasmakoncentrationen av läkemedlet 2017-10-04 47

Metabolism forts. Förutsägbara avvikelser Leversjukdom forts. Reducerat antal hepatocyter ger minskad CYP-aktivitet (hög-och lågclearance-läkemedel) Minskat S-albumin kan öka den fria (farmakologiskt aktiva) fraktionen av ett läkemedel 2017-10-04

Metabolism forts. Leversjukdom – välj i första hand: Läkemedel med dokumentation kring nedsatt leverfunktion Renal utsöndring / ingen bioaktivering Låg första-passagemetabolism Extra försiktighet vid snäv terapeutisk bredd Opiater doseras mycket försiktigt Vanliga levermarkörer (ASAT/ALAT/ ALP/gamma-GT) säger ingenting om metaboliseringskapaciteten. Var uppmärksam på tecken till överdosering eller biverkningar 2017-10-04 49

Renal elimination Viktiga frågor inför läkemedelsbehandling: A) Har patienten nedsatt njurfunktion? B) Har läkemedlet signifikant renal utsöndring? A+B ger ökad Steady State koncentration och förlängd T 1/2 C) Smal terapeutisk bredd? Smal terapeutisk bredd: ex digoxin T½ 4-6 timmar hos yngre vuxna, avsevärt förlängd vid nedsatt njurfunktion (4-6 dagar) Ofta interaktioner 2017-10-04 50 50 50

Vad är signifikant renal utsöndring Arbiträrt > 20% Men bedöm även: Finns aktiva metaboliter Glibenklamid, morfin Finns (inaktiva) toxiska metaboliter Nitrofurantoin, petidin, aciklovir 2017-10-04

Utsöndring Njurfunktion vid åldrande Räkna med en avsevärd nedsättning av GFR hos äldre ! S-krea – grovt njurfunktionsmått Beräknat Kreatinin Clearance (eGFR) – bättre (se även www.FASS.se, www.janusinfo.se ) 2017-10-04 52

En 80-åring har 50% av GFR jmf med en 40-åring 2017-10-04

Inte bara glomerulär filtration… Tubulär sekretion Ex. penicillin Passivt återupptag Ex. fenobarbital, kinidin Aktivt återupptag Ex. Litium Nefron 54 Rätt dos

Njurfunktionen Exempel på läkemedel som kräver särskild observans: Digoxin ACE-hämmare Kaliumsparare Vissa betablockare Många antibiotika NSAID & COX2-hämmare P.o. Diabetesmedel Litium Opioider Lågmolekylärt heparin i.v. Röntgenkontrast 55 55

Farmakodynamik – vad kan påverka? Ålder Äldre är känsligare för vissa läkemedel: Opioider Bensodiazepiner cox-hämmare antikolinergika Multisjuklighet (EEG studier: morfinbehov 2-4 ggr lägre), 2017-10-04 56 56

Funktionsnedsättning med stigande ålder påverkar läkemedelseffekten Den fysiologiska funktionen Stor variation i funktionsnedsättning Svårt att förutsäga funktionsnedsättningen Cardiac output minskar med cirka 1 % /år Redistribution av blodflödet till hjärna, hjärta, njure, minskat leverblodflöde Förändrad disposition av läkemedel

Förändrade homeostatiska mekanismer hos äldre Kontrollmekanismer fungerar allt sämre: Minskad baroreceptor reflex, Sämre kemoreceptorer CO2 Sämre termoregulation Sämre förmåga till vasokonstriktion vid BT-fall Sämre svar på ökade glukosnivåer Nedsatt insulinfrisättning Sämre neurologisk kontroll av tarm och blåsa > Ökad risk för biverkningar

Läkemedel till äldre komplicerande faktorer Ökad incidens av kroniska sjukdomar Påverkan på metabolismen av kroniska sjukdomar Njurfunktion Läkemedelsinteraktioner Otillräcklig nutrition Högre relativ dos (mg/kg) Sämre produktion av plasmaproteiner Sämre compliance (receptfria läkemedel?) Förvärras ytterligare om man behandlas med många läkemedel

Aktuellt läkemedel och dosering Tidpunkt för preparatbyte TDM (Therapeutic drug monitoring) Aktuellt läkemedel och dosering Tidpunkt för preparatbyte Tidpunkt för behandlingsstart/dosändring Tidpunkt för senaste dos Tidpunkt för provtagning

Behandlingslängd Till symptomfrihet Hela livet Under en begränsad tid Sätt ut det som inte fungerar Omvärdera såväl dos som preparat

Generella principer vid förskrivning av läkemedel till äldre Ta reda på om det finns evidens för effekt i denna grupp Ta reda på sannolikheten för biverkningar Diskutera risk och nytta med behandlingen med patienten Fatta beslut angående individuell dosering Hur skall behandlingen följas upp? Monitorera effekt och biverkningar

Behandlingsmål Vad vill jag uppnå med behandlingen? Lindra symptom Förhindra en händelse - profylax Bota en infektion

Behandlingsplan Tydliga och realistiska mål Delaktig och välinformerad patient Kontinuerlig utvärdering av behandlingen Kriterier för att avsluta behandlingen Alternativa behandlingsstrategier Osäkerhetsfaktorer

Att följa upp läkemedelsbehandling Behandlingsplanen Uppföljningsmetoder Ordinationsföljsamhet TDM – att mäta läkemedelskonc. Biverkningar och rapportering

EURIKA Studien 2011, 12 länder Deskriptiva data Sverige Total n = 628   Deskriptiva data  Sverige Total n = 628 n = 7641 Ålder, medelvärde + SD 64,9 + 8,6 63,2 + 8,9 Män, % 50,2 48,4 Rökare, % 16,9 21,3 Ex rökare, % 34 27,1 Hypertoni, % 82,2 72,1 Hyperlipidemi 49,8 57,7 Typ II diabetes mellitus, % 26,1 26,8 Obesitas, % 37,5 43,5 Ej fysiskt aktiv, % 5,9 19,8 Hög kardiovaskulär risk, % 57,3 40,1

Uppfyllande av Mål Hypertoni, n Typ II diabetes mellitus, n 516 5559   Sverige Total Hypertoni, n 516 5559 Behandlas med läkemedel, % 96,3 94,2 God kontroll: systoliskt tryck < 140 mmHg diastoliskt tryck < 90 mmHg 33,6 38,8   Sverige Total Typ II diabetes mellitus, n 164 2046 Behandlas med läkemedel, % 83,5 87,2 HbA1c < 6,5 % 23,4 36,7 Fasteplasmaglukos < 6,1 mmol/l, % 43,1 20 HbA1c < 6,5 % och fasteplasmaglukos < 6,1 mmol/l, % 10,9 7,2

Data från USA 10% av förskrivna recept tas aldrig ut 10% av pat. tar inte alls sina läkemedel trots inköp 26% tar sina läkemedel i ringa utsträckning 26% medicinerar oregelbundet eller tar fel dos (flertalet undermedicinerar, 10% överdoserar) 26% tar sina läkemedel enligt ordination

Ordinationsföljsamhet Compliance Concordance Adherence Therapeutic alliance Samsyn

Orsaker till dålig följsamhet Otillräcklig information från läkaren Bristande patientförståelse av informationen Dåligt förtroende för förskrivaren Sjukdomar som inte ger några subjektiva besvär Långtidsbehandling i profylaktiskt syfte Rädsla för biverkningar Psykisk sjukdom, demens Polyfarmaci, frekvent dosering Otillräcklig information från läkaren Bristande patientförståelse av informationen Dåligt förtroende för förskrivaren Sjukdomar som inte ger några subjektiva besvär Långtidsbehandling i profylaktiskt syfte Rädsla för biverkningar Psykisk sjukdom, demens Polyfarmaci, frekvent dosering BIKUPA

Uppföljning och utvärdering Lyssna på patienten! Kan effekten mätas? (Dosberoende) biverkningar? Kan läkemedlets koncentration mätas?

När ska man överväga att avsluta behandling?    Alltid - och särskilt om man tänker sätta in ytterligare ett läkemedel Våga avsluta behandling - även om någon annan satt in läkemedlet!

Läkemedelsspecifika indikatorer Olämpliga läkemedel (ex. långverkande benzodiazepinerz) Osäkra indikationer (ex. PPI och SSRI) Olämplig regim (ex. för lång behandlingstid) Olämplig dosering (för hög dos psykofarmaka) Flera liknande preparat (ex. opioider och NSAID) Risk för kliniskt betydelsefulla interaktioner

Vad kan hända vid utsättning? Utsättningsreaktioner/reboundfenomen Läkemedelsinteraktioner?? Fortsatt sjukdom/sjukdomsrecidiv Negativ händelse Beroende • Bensodiazepiner med lång halveringstid: Diazepam (ATC-kod: N05BA01), nitrazepam (N05CD02), flunitrazepam (N05CD03): Förenade med risk för dagtrötthet (hangover), kognitiva störningar, muskelsvaghet, balansstörningar och fall. Preparaten bör undvikas vid nyinsättning. Om patienten redan använder ett sådant preparat bör man dock bedöma risken för abstinensbesvär vid utsättning.

Rebound/Utsättningsreaktion Betablockerare (betareceptoruppreglering) PPI (kan dröja 1-2 v, ökad gastrinproduktion) Diuretika (sekundär aldosteronism) SSRI (yrsel, illamående, huvudvärk mm) Neuroleptika (kräkningar, yrsel, huvudvärk, takykardi, sömnsvårigheter, ”rebound-psykos”) Analgetika mot huvudvärk Om utsättningen görs abrupt finns risk för rebound-effekter. Om läkemedlet påverkar en fysiologisk funktion, t.ex. genom hämning eller förstärkning av signal­överföring i CNS, kan kompensatoriska mekanismer ge en fysiologisk obalans om den farmakologiska effekten plötsligt upphör, ett slags överkompensation. Ett exempel är den överkänslighet för β-adrenerga signalsubstanser och dito läkemedel som uppträder vid plötslig utsättning av långvarig β-adreno­ceptor­blockad.

Hur lång tid tar nedtrappningen? Metoprolol: 7-10 dagar SSRI: i minst två steg med 2-3 t1/2 på varje steg PPI: minska dosen var 3:e-4:e dag eller förläng dosintervallet under några veckor

Läkemedelsberoende Opioider Bensodiazepiner och liknande Nikotin Amfetamin och liknande Anabola androgena steroider? Vid plötslig utsättning av vissa läkemedel, t.ex. beroendeframkallande opioider som ger upphov till toleransutveckling, kan patienten drabbas av abstinens­symtom. Den fysiologiska abstinensen uppträder direkt i samband med läkemedlets eliminering och beror i regel på förändringar i signalöverföringen och receptorer i CNS och det autonoma nervsystemet. Den betingade abstinensen kan uppträda senare och utgör en latent risk även vid behandling med t.ex. vissa hypnotika och lugnande medel (N05C) som kan vara beroendeframkallande. Begreppet takyfylaxi är delvis synonymt med toleransutveckling men används mest när patienten – eller ett försöksdjur – utvecklar en snabb minskning av det farmakologiska svaret vid exponering för en konstant koncentration av läkemedlet (akut tolerans). De flesta utsättningssymtom kan ses som resultat av abstinensfenomen eller rebound-effekter. Förekomsten av utsättningssymtom är oberoende av läkemedlets beroendeframkallande effekter. Liksom för opioider leder snabb utsättning av antidepressiva läkemedel till utsättningssymtom men i motsats till dessa är de antidepressiva medlen inte beroendeframkallande då klassiska tecken på beroende såsom dosökning, ruseffekter m.m. inte förekommer. Substansberoende enligt DSM-IV (förkortat) Tolerans Abstinens Större mängd/längre tid än vad som avsågs Varaktig önskan/misslyckade försök att kontrollera substansbruket Viktiga aktiviteter överges/minskas Bruket fortgår trots vetskap om fysiska/psykiska besvär som orsakats/förvärras av substansen

Vilket läkemedel ger den bästa effekten och minst biverkningar ? Akut smärta Långvarig smärta Nociceptiv smärta Neuropatisk smärta

Cochrane 2011 Single dose oral analgesics for acute postoperative pain in adults (Review)

Ibuprofen 400 mg + Paracetamol 1000 mg 400 mg ibuprofen + 1000 mg paracetamol 400 mg ibuprofen 1000 mg paracetamol Kombinationen ibuprofen 400 mg och paracetamol 1000 mg ger en bättre smärtlindring än enbart ibuprofen 400 mg eller paracetamol 1000 mg

12 veckor Ann Rheum Dis 2010;69:374–379

BMJ 2009;339

Risken för serious adverse events COX-2 inhib. vs NSAIDs Wright. CMAJ, 2002: 167 (10) 1131-1137

Ibuprofen 400 mg x 3 motverkar effekten av lågdos ASA även om ASA tas 2 h före ibuprofen

Positiva och negativa opioideffekter medieras via samma receptor

Cochrane 2009

Ultra-rapid metabolizer CYP2D6 FDA NEWS RELEASE: Aug. 15, 2012 FDA warns of risk of death from codeine use in some children following surgeries Population Ultra-rapid metabolizer CYP2D6 Prevalence % African/Ethiopian 29% African American 3.4 - 6.5% Asian 1.2- 2 % Caucasian 3.6 - 6.5% Greek 6.0% Hungarian 1.9% Northern European 1-2%

Läkemedel som ges som plåster Minskat blodflöde i huden kan minska upptaget. Minskad nedbrytning och nedsatt vikt ökar effekt. Nettobetydelse oklar (kanske +/- 0 ?)

Buprenorfinplåster vid ländryggssmärta smärtlindring Norspan 5: VAS 6.4 12 v 4.0 Norspan 20 : VAS 6.5 12v 3.4 Oxikodon 10 mg var 6:e timme: VAS 6.5 12 v 3.3 Norspan opublicerad studie

Buprenorfinplåster vid ländryggssmärta jämfört med oxikodon Norspan (buprenorfinplåster 1v) 5-20 microg/h Studieavbrott 33-42 % Pga biverkningar 6-13 % Pga dålig effekt 11-24 % Illamående 8-12 % Förstoppning 3-6 % Kräkning 2-5 % Klåda plåster 5-13 % Utslag plåster 8-9 % Oxikodon 10 mg var 6:e timme Studieavbrott 27 % Pga biverkningar 7 % Pga dålig effekt 7 % Illamående 8.2 % Förstoppning 6.4 % Kräkning 4.1 % Norspan

Farmakologisk behandling av neuropatisk smärta Behandlingsrekommendation – 2009-03-19

Gabapentin vs pregabalin (Lyrica) Diabetes neuropati