Kollegiala grupper för fortbildning och kvalitetsutveckling Ett roligt sätt att lära Malin André, allmänläkare, docent, Uppsala Stina Gäre Arvidsson, ST-läkare Stockholm, Kvalitets- och patientsäkerjetsrådet Maria Wolf, allmänläkare Stockholm, Fortbildningsrådet

Har ni kollegial grupp för fortbildning och kvalitetsutveckling på er arbetsplats?

Vi vill göra ett bra jobb för våra patienter Det ska vara lätt att göra rätt Det ska vara roligt att göra rätt

Förutsättningar för arbetsglädje Ordning och reda–så att vårdcentralen fungerar som man tillsammans bestämt och vill att den skall fungera Utsedda personer som är ansvariga för uppföljning och utveckling av olika verksamhetsområden Schemalagd tid anslagen till att diskutera hur vi egentligen handlägger våra patienter Ref: Sven Engström Kvalitetsdagen 2016

Men gör möten i kollegial läkargrupp någon nytta för patienterna Men gör möten i kollegial läkargrupp någon nytta för patienterna? No magic bullet Kollegiala grupper är möjligt i primärvård Zaher E, Ratnapalan S. Practice-based small group learning programs. Systematic review BMJ Open. 2015 Dec 23;5(12):e009993. doi: 10.1136/bmjopen-2015-009993 Viss effekt om interaktiv och kontinuerlig Forsetlund L et al. Continuing education meetings and workshops: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD003030. DOI: 10.1002/14651858.CD003030.pub2. Behöver kombineras med andra metoder: feedback, informell ledare mm Grol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients’ care Lancet 2003; 362: 1225–30

Den praktiska kunskapen Platon till vänster, Aristoteles till hö. Målat av Rafael 1500 Vatikanen. Filosof skola. Episteme, Techne och Fronesis. Episteme står för den vetenskapliga kunskapen, med sina krav på generaliserbarhet och mätbarhet, Techne står för den praktiska kunskapen, ekonomi, teknik, hantverk och Fronesis står för den praktiska klokheten Prxis kunskapen och teorin Den praktiska kunskapen

Tumregler System 1 - automatiska processer System 2 - kontrollerande David Kahneman 2011 Tänka snabbt och långsamt

J Gabbay, A Le May. Practice-based evidence for health care Mindlines J Gabbay, A Le May. Practice-based evidence for health care

Kollektiv kunskap av att en mängd faktorer bearbetas Bild Annika Andén

Kunskap i praktiken skapas i sitt sammanhang Wenger: Communities of practice Weick: Sensemaking Bild Annika Andén

Evidens Klinisk kunskap Tilltro Ref: Perle: The epistemology of quality improvement: it’s all Greek, BMJ Qual Saf 2011

Vårdcentraler som följer riktlinjer för antibiotikabehandling Gemensam praxis Ref: Folkhälsomyndigheten.Faktorer som påverkar läkares förskrivning av antibiotika vid luftvägsinfektioner i primärvården

Medicinen en praktik Medicinen en praktik, där kulturen och relationer mellan personalen på arbetsplatsen är avgörande för patientarbetet. Det är i de dagliga samtalen som lärande och praktik utvecklas (Gabbay och le May, Colin Coles)

Nytta med feedback av verksamhetsdata i primärvård? Granskning och återkoppling kan ha effekt på vårdkvaliten Bäst om: Personen som ansvarar för granskning och återkoppling är en handledare eller kollega Upprepad Både muntligt och skriftligt Inkluderar tydliga mål och en handlingsplan Ref: Effekt av återkoppling och eventuella kompletterande åtgärder på vårdkvaliteten i primärvård. SBU 2012

Lära Göra

Diskutera Känner ni igen detta? Reflexioner

Maria Wolf, Specialist i allmänmedicin, SFAM Vad är en FQ-grupp? Maria Wolf, Specialist i allmänmedicin, SFAM

FQ-grupp F - fortbildning Q - kvalitet Pedagogisk metod för kollegial och problembaserd fortbildning SFAM, 90-talet Pedagogisk forskning grunden

Syfte med FQ-gruppen Förbättra kvaliteten för patienterna Inspirera den läroprocess som utgår från den enskilde läkarens praktik Upprätthålla och utveckla kompetens och kunskaper och därmed ingå som en viktig del i kvalitetsarbetet Identifiera fortbildningsbehov och organisera utbildning och lärometoder utifrån dessa Ge professionell identitet och stöd kollegor emellan

Struktur FQ-grupp 7-10 medlemmar idealisk gruppstorlek, men gruppstorleken kan variera Gruppen bestämmer själv sin sammansättning Ursprungligen var tanken att man kommer från olika arbetsplatser, i studien/piloten är samtliga på samma arbetsplats Gruppen avgör själva mötestider, ämnen, mötesledare, sekreterare mm.

Mötesfrekvens FQ-grupp Traditionellt 1,5-2 timmar 1-2 ggr per månad (pga svårigheter för deltagare från flera olika geografiskt spridda vårdcentraler att hinna ses oftare) I pilotprojektet i Stockholm 1-1,5 timme 1 gång i veckan eller 2-3 timmar 1 gång varannan vecka

Ansvar som gruppmedlem Aktivt intresse av fortbildning Ge gruppens möten en hög prioritet Ansvara för att driva arbetet framåt Anmäl förhinder i god tid till gruppledaren

Gruppledaren Mandat från gruppen att vara gruppledare Intresse för FQ-gruppen som form för lärande och som forum för erfarenhetsutbyte

Uppgifter för gruppledaren Verka för att gruppdeltagarna tillsammans tar ansvar för och engagerar sig i gruppens arbete. Verka för att gruppens samlade kompetens kommer till sin rätt Hjälpa gruppen att hålla fast vi sina beslut Se till att gruppens möten dokumenteras Göra en enkel sammanfattning av verksamheten terminsvis Verka för att gruppen själv utvärderar sitt arbete

Arbetsmetoder FQ-grupp Diskutera hur ni ska lägga upp arbetet rent generellt vid första mötet Lägg upp en gemensamt utarbetad plan Sådant som kan ingå i arbetat är exempelvis; falldiskusisoner, ämnesfördjupningar, nya riktlinjer, referat från konferenser och tidskrifter, inbjudna experter, gemensam genomgång av studiematerial som tex studiebrev (SFAM) och SWAMPar (SFAM), diskutera och analysera kvalitetsdata

Pedagogiska metoder Redogöra för varandra i gruppen kring olika ämnen, artiklar, riktlinjer mm. Diskussioner kring medtagna eller färdiga patientfall Arbete utifrån studiebrev och eller SWAMPar (SFAM) Jämförelse av kvalitetsdata ur journal eller audit Intern eller extern föreläsare Egen inläsning inför FQ-gruppsträff

Kvalitetsdata - Områden i PrimärvårdsKvalitet Kontinuitet Samsjuklighet Levnadsvanor Samverkan Läkemedel Ischemisk hjärtsjukdom TIA/Stroke KOL Astma Depression Ångest Infektioner Diabetes Förmaksflimmer Artros

Dokumentation FQ-grupp Varje FQ-gruppmöte bör dokumenteras skriftligt med anteckningar om närvaro, arbetsmetoder, avverkade ämnen samt kort utvärdering av mötet

Diskutera Fungerar era grupper så här? Kommentarer! Hur får man till den struktur som krävs?

Att tänka på för er i studien Gör en tidsplan där minst 10 utbildningstillfällen/gruppträffar är inplanerade Ange tänkt tema för respektive tillfälle efter gemensam gruppdiskussion där alla får komma med förslag Några av tillfällena får gärna ägnas åt testning av nyskrivna SWAMPar; stressrelaterad psykisk ohälsa, ångest/depression, hjärtsvikt, cancerdiagnostik, astma/KOL, patientcentrering vid kroniska sjukdomar, diabetes Vid arbete med SWAMPar bör 2-3 tillfällen avsättas för arbete med 1 SWAMP.

FQ-gruppsstudien Minst 8 VC som organiserar minst 10 träffar vardera med läkargruppens FQ-grupp Inledande introduktion på ca 1 timme Enkät delas ut för introduktionen Maila in den färdiga planeringen/schemat till maria.wolf@sll.se så snart den är klar Efter 10 träffar nytt inplanerat besök på ca 1 timme för uppföljning och utvärdering Avslutande enkät och ev. intervjuer

Tack!

Vilka delar behövs för lärande och för att bli bättre ? Gott ledarskap Bästa tillgängliga kunskap Förbättringskunskap Uppföljning av resultat Vad är då PrimärvårdsKvalitets roll i att göra vården bättre? För att sätta in PVK i ett sammanhang brukar vi visa den här bilden. Den beskriver olika delar som behövs för att skapa en god vård: - För att ta hand om våra patienter på bästa sätt behöver vi kunskap. - Vi behöver också veta att vi faktiskt handlar efter bästa tillgängliga kunskap genom att följa upp att vi håller oss till det. - Vi behöver även kunskap om hur vi kan utveckla våra arbetssätt och organisation för att kunna tillämpa bästa tillgängliga kunskap. Alltså förbättringskunskap. - Och för att hålla ihop delarna behövs ett bra ledarskap - De här delarna bildar tillsammans stommen i framgångsrikt lärande och utvecklingsarbete Ger Bättre vård och hälsa!

Professionell kunskap måste kompletteras med förbättringskunskap Ämneskunskap Personliga färdigheter Värderingar och etik System Mäta resultat, förstå variation Lärandestyrt förbättringsarbete Förändringspsykologi Alla medarbetare har två jobb, dels sitt vårdjobb och dels att utveckla verksamheten I enlighet med figuren nedan kan förbättringskunskapen betraktas som ett komplement till den professionella kunskapen. Förbättringskunskapen bygger på beteendevetenskaplig forskning och har vidareutvecklats bland annat av professor Vad minns ni som har vårdprofessionell utbildning när det gäller inslag av förbättringskunskap under grundutbildningen? Paul B. Batalden och Patricia Stoltz (Batalden, Stoltz: 1993). Förbättring av t ex diagnos, behandling och omvårdnad Förbättring av processer och system i organisationen Ökat värde för dem vi finns till för Batalden & Stoltz (1993)

Organisera för lärande Eftersom ett nyskapande lärande i väsentlig del baseras på möjligheter till diskussioner, perspektivbrytningar och reflektion, är risken stor att man med en alltför långt driven tidsrationalisering, och i jakten på ’ej värdeskapande aktiviteter’ eliminerar inte bara dessa, utan även möjligheterna till ett lärande integrerat med den dagliga verksamheten. Med andra ord att man kastar ut barnet med badvattnet. Vad som krävs är i stället den dubbla uppgiften att organisera arbetet så att det både tillgodoser högt ställda verksamhetsmål och lämnar ett reellt utrymme för utvecklingsarbete och lärande. (Ellström, 2001, s 18)

Diskutera Hur ser det ut hos er? Finns strukturer och utrymme för utveckling och lärande?

Framgångsfaktorer för lärande Tid och resurser för reflektion och idéutveckling - arenor för dialog och lärande Brett engagemang hos flertalet anställda Stöd från ledning Öppet klimat Kommunicera lärdomar i organisationen genom fysiska möten Fortlöpande utvärdering och återföring Organisera verksamheten både för effektiv produktion och effektivt lärande FQ-gruppen är alltså en metod för att få till ett dubbelt lärande. Vad behövs då för att få till det i praktiken? Följande faktorer främjar det dubbla lärandet och omfattar såväl medarbetare som ledning. Följande faktorer främjar lärande och omfattar såväl medarbetare som ledning.

Diskutera Hur ser det ut på din arbetsplats/i era grupper? Vilka är möjligheterna och hindren? Hur får man till den struktur som krävs? Svara på Menti.com Kod:

Vad är PrimärvårdsKvalitets del i en FQ-grupp? Ett grundläggande behov hos oss människor är att förstå vårt sammanhang. På så sätt kan vi även påverka det. En förutsättning för att kunna förbättra är att vi vet hur nuläget ser ut. En modell som kan väcka tankar om detta är Johari fönster som utvecklades under 50-talet och är en tankemodell som bl.a. används inom försvarets UGL-kurser för att beskriva mellanmänsklig kommunikation. När vi människor är i den öppna ytan är vi som mest effektiva och produktiva. Modellen är intressant i det här sammanhanget för att kunna förstå vikten av att minska ytan i den högra nedre hörnet. Och där kan data från PrimärvårdsKvalitet vara en hjälp. För att översätta de olika delarna till vårt kontext kan det se ut så här: Vad vi vet om oss/vad andra vet om oss – t.ex. data från PVK offentligt framöver Vad vi vet om oss/vad andra inte vet om oss – t.ex. data från PVK i nuläget Vad andra (patienterna) vet om oss/vad vi inte vet om oss – t.ex. vad kan vi lära oss av våra patienter om vi frågar? Vad andra inte vet om oss/vad vi inte vet om oss- vad finns här? Och hur ska vi ta reda på det? Vad kan man göra för att öka den öppna ytan? - Feedback genom uppföljning t.ex. redovisa data öppet, både för medarbetare och patienter

Diskutera Vad behöver du veta? Vilka delar kan du få svar på?

Ett stöd för förbättringsarbete på vårdcentralen PrimärvårdsKvalitet Ett stöd för förbättringsarbete på vårdcentralen

Vad är PrimärvårdsKvalitet? PrimärvårdsKvalitet ett nationellt system med kvalitetsindikatorer och tekniska lösningar för automatisk datahämtning, för att tillgängliggöra kvalitetsmått lokalt och nationellt. Ett samverkansprojekt

Hur funkar det? Primärvårdens eget kvalitetssystem Enkelt att använda Automatisk hämtning ur befintliga system Samtycke från patienten behövs inte – inga individdata överförs Realtid Evidensbaserade, tvärprofessionella indikatorer Årlig uppdatering utifrån nya evidens/riktlinjer

Hur långt har införandet kommit? x 365 VC är igång – 30% ! x x x x x x x x x x x

Använder befintlig strukturerad dokumentation Data samlas in ur befintliga system och visualiseras på ett lättillgängligt sätt enligt en teknisk specifikation. Krav att data är kodad på nåt sätt, tex sökord, diagnoskoder, mätvärden etc.

PrimärvårdsKvalitet PrimärvårdsKvalitet speglar den breda verksamheten på vårdcentralen.

Några exempel på frågeställningar Hur många patienter på vår VC med hjärtsvikt har RAAS- blockad? Hur bra kontinuitet har vi på mottagningen? Hur stor andel av patienterna med akut mediaotit får förstahandsantibiotika? Vilka rökande patienter med kronisk sjukdom har ännu inte erbjudits hjälp att sluta? Det här är frågor som kan besvaras av systemet.

Dataflöde i PrimärvårdsKvalitet Jämförelsevärden Data från VC Individdata

Hur kan vi göra vården bättre med PrimärvårdsKvalitet? Film: https://vimeo.com/album/4360213/video/194675216

Är det så här i primärvården? Men, behöver vi som arbetar i primärvården och våra patienter ändra på hur det ser ut idag? Den här bilden har säkert många sett tidigare. Den är så självklar och logisk, men inte så lätt att omsätta i praktiken. Under förrmiddagen kommer vi att prata om vilken roll PrimärvårdsKvalitet har i bytet till det runda hjulet och hur man kan använda PrimärvårdsKvalitet för att underlätta bytet.

Hur gör vi investeringspuckeln så låg som möjligt? KOSTNAD / RESURSÅTGÅNG En bild som kan vara bra att ha i bakhuvudet både för vårdcentraler och vid coaching av vårdcentraler, är den här. Att få tiden att räcka till är ju ofta en kamp på VC och det är inte alltid gynsamma förutsättningar för att starta upp och få struktur i förbättringsarbete och fortbildning. Det krävs ju en insats från början, att man ska ta sig över en investeringspuckel, innan man börjar spara tid. En annan hjälp för att identifiera de här områdena kan vara modellen 5 eller 6 P

Identifiera var man gör störst nytta? har stor volym? har stort slöseri med resurser - för patienterna, personal, finansiella kan förenkla och minska upprepat arbete? kan skapa störst värde i relation till kostnad? Så vad kan man göra för att få investeringspuckeln att bli så låg som möjligt? Några frågor som är hjälpsamma att fundera över för att identifiera utvecklingsområden är t.ex. Var man gör störst nytta? Stor volym? Stora patientgrupper t.ex. hypertonipatienter Stort slöseri med resurser (för patienterna, personal eller finansiella) t.ex. bättre vård av mångsökande patienter Vad kan förenklas och minska upprepat arbete? T.ex. Waranprocessen Vad är mest värdeskapande i relation till kostnad?

Var ska vi börja? För att lättare se var man ska börja kan man sortera in förbättringsområden i den här modellen, som man har identifierat i 6P-kartläggningen eller på annat sätt. Modellen funkar så här. En förändring som har stora konsekvenser för verksamheten men som endast kräver en liten insats att lösa hamnar i fältet ”Genomför” och bör således genomföra snarast. En förändring som inte ger så stora konsekvenser men som kräver en stor insats att åtgärda hamnar i fältet ”Avfärda” eller kanske lägg på hyllan, tills man har ett annat läge på vårdcentralen. UTVECKLA! Prioritera. Exempel på ett arbete i högra övre hörnet: Mångbesökare…. Kan vi spara ett besök om dagen innebär det 2,5 timma / vecka så frigör man tid för annat t.ex. arbeta med kvalitet. Räkna på exempel.

Diskutera Vad skulle du kunna börja med?

Tips på verktyg Dialog PrimärvårdsKvalitet – stöd för att gå från data till hälsa! www.primarvard.nu (kan ev komma att ändras) Stöd i kvalitetsarbetet/metod – digital samlingsplats www.genombrott.nu Stöd i verksamhetsutveckling för ledningsgrupper www.attledaforbastamojligavard.se Stöd för innovation www.inovationsguiden.se Hitta goda exempel www.ringla.nu och www.primarvard.nu Vi tänkte nu visa några verktyg som kan vara användbara vid förbättringsarbetet på en VC och även några metoder i förbättringsarbete där PrimärvårdsKvalitet kan komma till användning. genombrott.nu – en digitaliserad version av PDSA-modellen

Vi håller på att bygga en hemsida där det kommer att finnas ett material som vårdcentralerna, enskilt eller i grupp, kan använda som dialogstöd när man ska titta på kvalitetsdata i PrimärvårdsKvalitet.

Börja där det finns möjlighet att lyckas Men man får inte heller glömma bort. En bra början och framgångsfaktor är att börja där engagemanget finns på vårdcentralen. Inom vilket eller vilka områden finns det engagerade medarbetare som är sugna på att driva förbättringsarbete och lärande om olika områden? Allt eftersom kommer skaran att växa – det finns fler än man anar med drivkrafterna som beskrivs här på bilden, som är tagen från kartläggningen av min egen VC.

Förbättringsmodell efter T Nolan, E Deming m fl Vad vill vi åstadkomma? Mål ! Hur vet vi att en förändring är en förbättring? Mått ! Vilka förändringar kan leda till en förbättring? Idéer ! Agera Planera Test ! PDSA-cirkeln Studera Gör

Enkelt och dubbelt lärande Varför gör vi som vi gör? Vad gör vi? Hur går det? Insikter Rutiner Strategier Mål Beteende Resultat Följande frågor illustrerar respektive del i enkelt och dubbelt lärande. PrimärvårdsKvalitet kommer alltså in som en del i det här lärandet för att kunna förbättra verksamheten. Med data behöver vi inte famla i mörker utan se mer svart på vitt hur det förhåller sig. Enkelt lärande Dubbelt lärande

6P Kartläggning av vårdcentralen – kokbok på G Syfte Varför finns vår verksamhet? Patienter Vilka är våra patienter och vad är viktigt för dem? Personal Vilka arbetar här? och vad är viktigt för oss? Processer Vilka är våra huvud-processer? Mönster Lärdomar om vårt mikrosystem Passion Vad brinner vi för? Purpopse/Syfte Medarbetarenkät Patienter: Lokal patientenkät Nationell patientenkät Befolkningsstatistik (Kolada) Diagnosstatistik (Medrave) Personal: Kartläggning av personalresurser Processer: Rutiner (Ledningssystem) Patterns/Mönster: Besöksstatistik (Medrave) Tele-Q (medsittning) Passion: Modellen 5/6 P som kartlägger ett mikrosystemet eller en verksamhet utifrån olika områden och perspektiv, kan också vara en hjälp när man ska identifiera utvecklingsområden där investeringspuckeln inte är så hög. De 6 P:na är Purpose, Patienter, Personal, Processer, Patterns och Passion. Modellen tittar t.ex. på sökbeteenden, hur patientgrupperna ser ut, vilka drivkrafter personalen har. Här kan PrimärvårdsKvalitet komma till god hjälp. Vi har börjat ta fram en kokbok för att underlätta en sådan här kartläggning av en VC, som är tänkt att vara ett stöd i vilka saker man kan titta på, vilken data som kan vara användbar och var man hittar den, användbara enkäter etc.

Fokusera på att få basstrukturerna på plats Ta tid att bygga kamratskap & starka team Ta hand om konflikter & spänningar Lär av misstagen Känn & dela passionen att nå mot toppen Undvik att förtidigt bli förledd av högteknologiska lösningar ”Above all, don't look down (manage the context)” Bate et al, 2008 Annika Nordin