Faktautbildning Beroendesjukdomar 2016 Sven-Olov Lindahl

Alkoholens konsekvenser för individen – beroende för samhället – missbruk

Alkoholproblemets nivåer (vuxna) Män Kvinnor Utan problem 3.100.000 Utan problem 3.400.000 Med riskbruk 520.000 Med riskbruk 310.000 Med beroende 210.000 Med beroende 110.000 Med missbruk 80.000 Med missbruk 50.000

Beroende ett symtom förvärras av att drog eller beteende uteblir betingad reflex – placeboeffekt receptoradaptation förändringar i hjärncentra för känslor och belöning

Alkoholberoende Minst tre kriterier ska vara uppfyllda Uttalat alkoholbegär Förlorad kontroll över drickandet Minskad berusningseffekt av alkohol Återställarbehov Upphörande av intressen och aktiviteter som tidigare varit viktiga Fortsatt drickande trots uppenbara kroppsliga och psykiska problem

Riskbeteende låg risk Kvinna: < 9 glas/vecka (27 cl starksprit) Man: < 14 glas/vecka (42 cl starksprit) ökande risk Kvinna: 10 – 25 glas/vecka (75 cl starksprit) Man: 15 – 35 glas/vecka (105 cl starksprit) skadlig nivå Kvinna: > 25 glas/vecka Man: > 35 glas/vecka

Alkoholnyckel 37 cl starksprit = Folköl Starköl Vin Starkvin 1,3 liter

Alkohol som gift Nervgifter Cellgifter

ETYLALKOHOL ACETALDEHYD ÄTTIKSYRA KOLDIOXID + VATTEN SYRE C H OH + 30 2CO + 3H O 2 5 2 2 2

Alkohol påverkar kroppen Giftverkan på samtliga celler Direkt som cellgift Indirekt via metabola förändringar Via nedbrytningsprodukten acetaldehyd Enligt beslut av Internationella cancerforskningsinstitutet (IARC) 2009 är acetaldehyden klassificerat som en förening som orsakar cancerrisk för människor.

Metabola förändringar Ökat protontryck genom överskott av vätejoner Förskjutning av laktat – pyrovat- koncentrationer Förhöjda urinsyakoncentrationer Förhöjd koncentrationer av neutralfetter i blodet Hormonrubbningar

Effekt hos juvenil brukare av alkohol 0,2 ‰ Den första alkoholeffekten märks. Värmekänsla. Avspänning. Minskad självkritik. Känner sig väl till mods. 0,5 ‰ Upprymdhet. Hämningsbortfall. Långsamma reflexer. Minskad precision i rörelser. Grumligt omdöme och bristande förmåga att ta in information. 0,8 ‰ Högljuddhet. Yviga rörelser. Sämre synförmåga. Överdriven självsäkerhet. Alkoholdoft. 1,0 ‰ Sluddrigt tal. Försämrad muskelkontroll. Svårt att kontrollera känslor. 1,5 ‰ Ordentliga balansstörningar. Ramlar omkull. Känsloutbrott. Mår illa. 2,0 ‰ Svårt att prata och gå upprätt. Dubbelseende. 3,0 ‰ Uppfattar inte vad som händer och sker. På gränsen till medvetslös. 4,0 ‰ Medvetslöshet. Långsam andning. Stor risk för dödlig alkoholförgiftning.

Standardglas = 12 g 100% alkohol 4 cl starksprit 33 cl starköl 50 cl folköl 15 cl vin 8 cl starkvin Bra tumregel: Levern bryter ner ½ glas i timmen

Vissa har lättare att snabbt utveckla ett beroende än andra Barn jämfört med vuxna Kvinnor jämfört med män Individer tillhörande den mongoloida rasen jämfört med kaukasier Stora individuella skillnader Individer från hem med tillåtande attityd jämfört med hem med restriktiv syn

Promillehalten avgörs av Hur fort du dricker Hur starka drinkar du dricker Om du är man eller kvinna Om du äter mat samtidigt Hur mycket du väger

En stor starköl – man 75 kg

Två stora starköl – man 75 kg

Sex stora starköl – man 75 kg

6 stora starköl på fastande mage

Alkoholens påverkan på hjärna Epileptiska anfall Abstinenssymtom som kommer inom något dygn efter alkoholstopp Lillhjärnskador Nedsatt förmåga att koordinera muskelaktiviteter med åtföljande påverkan på gång och tal Wernicke Korsakovs syndrom (Effekt av thiaminbrist, alkoholtoxicitet och personlighet) Förvirring med närminnesstörningar, hallucinationer och konfabulering Gångsvårigheter Ögonsymtom till följd av pareser Alkoholdemens

Alkoholens påverkan på sinnessystem Nedsatt förmåga att hålla balans Balansorgan Proprioseptiva systemet Lillhjärna Muskelsvar Nedsatt känsel

Alkoholens påverkan i mag-tarmkanal Matstrupe Åderbråck (effekt av skrumplever) Magsäck Ökad risk för cancer endast vid samtidig rökning Lever Fettlever Skrumplever Bukspottkörtel Akut inflammation Kronisk inflammation

Alkoholens påverkan på hjärta-kärlsystem Högt blodtryck genom Ökat stresspåslag Viktuppgång Djup ventrombos Förmaksflimmer Hjärtmuskelinflammation

Alkoholens påverkan på muskulatur och skelett Minskad bentäthet (framför allt yngre kvinnor) Ökad risk för frakturer Försämrad frakturläkning Muskelatrofi

Alkoholens påverkan på hud Telangiektasier Huduttunning Ärrbildningar efter skador

Alkoholens påverkan på immunsystemet Försämrat immunförsvar Ökad risk att utsättas för infektion

Alkohol och graviditet Alkohol passerar alltid över till fostret och ger skador fr o m vecka 3 – 4 Organdifferentiering i slutet av 1: trimestern Markant tillväxtökning av hjärnan från vecka 24 50 - 100 barn föds varje år med så pass grava skador att det påverkar utseende och mental utveckling. > 300 barn med alkoholrelaterade skador.

Fetalt alkoholsyndrom Kroppsligt Små vid födelsen Litet huvudomfång Platt ansikte Brett mellan ögonen Tendens till ögonveck Tunna läppar Dåligt utvecklade veck mellan näsa och läppar Psykiskt Hjärnskador med försämrad förmåga till koncentration, inlärning och att minnas samt hyperaktivitet.

Alkoholeffekt vid intag av läkemedel Förstärkt effekt av Waran initialt för att sedan minska vid långvarigt bruk. Toxiska effekter av paracetamol ökar vid långvarigt bruk. Förstärkta effekter av opioider, antiepileptika, neuroleptika, bensodiazepiner, antidepressiva medel och antihistaminer med sedativ effekt Förstärkt hämning av tromboxanmetabolismen vid intag av NSAID

Alkoholens totala effekter C:a 3000 individer dör varje år i förtid p.g.a. alkoholbruk Av de som söker på akutmottagning har var 5:e alkoholproblem Förorsakar stor sociala problem och kostar samhället c:a 40 miljarder kronor vilket vida överstiger statens inkomster av alkoholförsäljning.

Provtagning Ögonblicksbild Etanol i blod, urin eller utandningsluft (S = 100 %) 5-7 g alkohol bryts ner per timme Tecken på cellskador ALAT (S= 10 %) Halveringstid 36 timmar ASAT (S= 10 %) Halveringstid 12 timmar. ASAT > ALAT talar för alkohol som orsak GT (S= 35 – 85 %, spec. måttlig). Stegring efter långvarig och hög alkoholkonsumtion. Halveringstid 2 – 3 v MCV (S för 30 – 50 %, spec. för män 89 %). Förändring över månader.

Provtagning (forts.) Tecken på biokemisk påverkan CDT (kolhydratfattigt transferrin) (S = 82 %, Spec. 97 % för 40 – 70 g alkohol/dag) Kontinuerlig hög alkoholkonsumtion (> 60 g etanol/d) senaste veckorna före provtagning (Heterozygota individer har konstant förhöjt CDT) PEth (fosfatidyletanol)(S 99%, Spec. 100 %) Halveringstid 4 dagar och normalisering säker först efter 4 v. Etg (etylglukuronid) (Spec. 100 %) Halveringstid 2 – 3 timmar. Utsöndras i urin och kan påvisas i upp till 2 dygn efter etanolintag. Provtagning rekommenderas 6 – 18 timmar efter sista intag-

När vi ska tänka riskbruk/beroende! Återkommande skador Alkoholrelaterade sjukdomar i magtarmkanalen - magsäck, lever och bukspottkörtel hjärta/kärl - förmaksflimmer och svårbehandlad hypertoni hjärna - sömnsvårigheter, ångest, oro, depression, balanssvårigheter, demens Hud -psoriasis Kroppsliga tecken vid undersökning – grovvågig skakighet och ataktisk gång (Tuppgång) MCV > 98 i synnerhet hos män Transaminaser som varierar över tiden (även om de ligger inom normalvariationen) Svar på frågor om alkoholkonsumtion (ej moralisera) AUDIT

Faktorer som ger ökad risk för att utveckla ett missbruk – beroende Riskperioder Unga vuxna (16 – 30 år) Livskriser (separation, påtvingad sysslolöshet) Riskyrken (arbete på krog, sjömän, företags- försäljare, människor som arbetar med media och reklam, anställda på systembolag, generellt yrken med oreglerade och okontrollerade arbetstider) Riskmiljöer (hem med missbruk, storstad, ”societetsliv”, slutna institutioner) Trender – smittor (thinnersniffning, giftsvampar, änglatrumpet, bensodiazepiner m.m.) Näthandel

Läkemedel vid beroende Akamprosat (Campral®) - minskar suget efter alkohol Naltrexon (Revia®) - minskar berusnings- effekten av alkohol Disulfiram (Antabus®) - hämmar spjälk- ningen av acetaldehyd till ättiksyra

Beroende av symtomlindrande läkemedel

När finns det anledning att misstänka att ett symtomlindrande läkemedel är beroendeframkallande? Då det har fått ett pris på den illegala marknaden. Då patienten önskar övergång från att tas vid behov till regelbunden medicinering. Då uttag av ordinerad mängd överskrids. Då patienten har bytt läkare många gånger. Då patienten vill styra ordinationen

Beroendeframkallande läkemedel Sömngivande och lugnande läkemedel Bensodiazepiner och bensodiazepinbesläktade läkemedel Smärtstillande läkemedel Opioider Pregabalin

Beroendeproblem handläggs enklast vid första förskrivningen Finns det alternativ till läkemedelsbehandling Är medlets effekt i proportion till biverkningar? Är dosen rätt? För hur lång tid ska medlet tas? Vad gör vi sedan?

Långvarig behandling med bensodiazepiner Receptoradaptation ger avtagande effekt Ger försämrat minne och kognition, minskad empatisk förmåga och försämrad sömnkvalitet Ger försämrad muskeltonus med ökad fallrisk Beroenderisk

Nedtrappning av beroendeframkallande läkemedel Trappa ned dos i samförstånd med patient Överväg i vilken ordning nedtrappning ska ske vid beroende av mer än ett läkemedel Trappa ned logaritmiskt. (Biologin känner bara till dubblering och halvering. Steget är lika stort mellan 40 och 20 mg som mellan 2 och 1 mg) Förläng tiden för avtalad dos vid problem men höj aldrig tillbaka till tidigare dos Överväg att förskriva via Apodos Ta den tid som behövs för nedtrappning Stödjande samtal

Nedtrappning av bensodiazepiner inom primärvård Byt till oxazepam eller diazepam vid beroende av BZD med kort halveringstid Trappa ned med 10 – 20 % per vecka Vänta med BZD till sist vid nedtrappning av fler än ett läkemedel Avgiftning av patienter som överskrider användandet av normala terapeutiska doser handläggs av missbruksenhet

Nedtrappning av terapeutiska doser av övriga beroendeframkallande läkemedel i primärvård (Individuell anpassning!!!) Lyrica – nedtrappning inom 1 vecka Opioider – använd långverkande opioider i ekvipotenta doser och trappa ned inom 1 – 2 veckor Tramadol – nedtrappning under 3 månader Citodon – Treo komp – byt till rena opioider och trappa ned inom 2 månader

Hur ett beroende kan utvecklas Var fjärde patient som ligger på sjukhus får en sömntablett varje kväll! Av dem som upplever ett beroende har varannan börjat med sömntabletter på sjukhus! Var fjärde brukare av bensodiazepiner har gjort det i minst 13 år! 5 % av den vuxna befolkningen tar en sömntablett varje kväll! Av dem som är 90 år eller äldre tar var tredje en sömntablett varje kväll!

Konsumtion av lugnande och sömngivande läkemedel

Konsumtion av lugnande och sömngivande medel i länets kommuner 2014 DDD/1000 inv. o dag

Konsumtion av lugnande och sömngivande läkemedel - 75 år och äldre

Konsumtion av lugnande och sömngivande läkemedel i länets kommuner 75 år och äldre

Vad vi i samförstånd med patienten kan göra vid beroende av legalt förskrivna läkemedel Enkel rådgivning med information Genomgång av läkemedelslista Schema för uttrappning Förskriva i Apodos Laboratorieprover för biofeedback

Narkotika Dämpande droger Kokain Opiater Ectasy Ectasy Bensodiazepiner Cannabis Centralstimuleran de droger Kokain Ectasy Khat Nikotin (Ac) Amfetamin Halucinogena droger Ectasy GNB LSD

Påverkan på lustcentrum Preparat Dopamin GABA Seretonin Endorfin-rec Nicotinrec Alkohol indirekt + Bensodiaz. Opiater Cannabis Centralstim Nicotin Ecstacsy GHB Sötsaker

När ska vården misstänka ett illegalt drogmissbruk hos ungdom? Status: Röda ögonvitor och stora eller små pupiller Stickmärken Ostadiga handrörelser Nästäppa Konstig lukt Otillgänglig Sjukhistoria: Slö och nedstämd  Stort godissug och ökad törst Sömnproblem  Skolk 

Tecken på intag av kokain och amfetamin (adrenalinlika) Stora vida pupiller som inte påverkas av varierande ljusstyrka. Blicken intensiv med fina muskelryckningar kring ögonen. Spända muskler med ibland hastiga, krampaktiga rörelser i t.ex. käkmuskler och fingrar. Muntorrhet med tuggrörelser och slickningar om läpparna. Ökad puls (samt höjt blodtryck och höjd kroppstemperatur). Rastlöst och självsäker. Långtidseffekter Viktnedgång Pundning

Tecken på intag av opiater Små pupiller (knappnålsstora), stirrande blick och hängande ögonlock. Ofta svårt att hålla sig upprätt. Vid akut heroinpåverkan sitter individen ofta ihopsjunken eller ligger ner. Långtidseffekter Viktnedgång Förstoppning Abstinens Muskelvärk, svettningar, feber, rinnande näsa Diarré, kräkningar och illamående Nedstämdhet

Tecken på intag av cannabis Stora pupiller, röda ögonvitor och ögonlocken som kan vara hängande. Först fnissig och pratsam för att senare bli inåtvänd och avskärmad. Under den senare fasen ökad tanke och associationsförmåga. Försämrad balans och finmotorik.

Yttre tecken på intag av ectasy Ökad puls och förhöjd kroppstemperatur Hyperaktivitet Illamående Emotionell öppenhet med välvilja mot alla människor, på gränsen till ”kletighet” Sexuellt intresse Ånges- och panikkänslor Förvirring med hallucinationer – Psykos