Infektionskonsulternas dag Arlanda Arlanda

VAP – Ventilator associerad pneumoni Sammanställning, referat från Mats Kalins föreläsning. Lennart Englund

VAP – Ventilator associerad pneumoni Patogener – rel. betydelse Patogener – rel. betydelse  Pseudomonas 25-30%  G-neg stav30-35%  S aureusca 20%  H influenzae10-15%  S pneumoniae5%  Legionella<5%

Patogener - debut inom 5 dagar Patogener - debut inom 5 dagar  S pneumoniae  S aureus  H influenzae VAP – Ventilator associerad pneumoni

Pneumoni Pneumoni ARDS ARDS Hjärtsvikt Hjärtsvikt Lungblödning Lungblödning Atelektas Atelektas Aspiration Aspiration Lungembolus Lungembolus Lunginfarkt Lunginfarkt Immunologisk reaktion Immunologisk reaktion Lunginfiltrat hos IVA-patient

Allmänt Allmänt  Riskfaktor pneumoni  Hjärt- och lungsjd  Hög ålder  Aspirationstendens  Atelektas  Oral kolonisation virulent bakterie VAP – Ventilator associerad pneumoni

Allmänt forts Allmänt forts  Pneumoni vanlig hos hospitaliserade  Nosocomial pneumoni = debut <48 h VAP – Ventilator associerad pneumoni

Inte alltid symtom på pneumoni Feber Feber CRP-stegring CRP-stegring Leukocytos Leukocytos Ökat syrgasbehov Ökat syrgasbehov Orsak skall indentifieras! Orsak skall indentifieras!

Risk Risk  8 – 10 –28%  Ökar med antal dagar i respirator  3% per dag till dag 5  2% till dag 10  1% därefter  Median 3,5 dagar efter intubation  Case fatality rate 24-71% VAP – Ventilator associerad pneumoni

Känslighet och Specificitet Mikrobiologiska metoder SensitivitetSpecificitet Trachealodling Kvant trach odling (+GS ) PSB (Perifert, +GS) BAL Blind PSB Blododling Grossmann, 2000, Chest 117:177S

VAP – Ventilator associerad pneumoni Antibiotikabehandling av VAP grundat enbart på kliniska ock radiologiska fynd kommer att leda till överanvändling av antibiotika med ökade kostnader och ökad risk antibiotikaresistens !! Torres, Eur Task Force VAP, Eur Resp J 2001, 17:1034 ATS & IDSA Guidelines 2005, AJRCCM 171:388 m fl

Resistensproblem IVA-STRAMA Gram-neg enterobakterier Gram-neg enterobakterier  Quinoloner5-10%  Quinolonresistens - störst resistensproblem!  Ökar risk för MRSA!  ESBLökande!!  (Extended-Spectrum Beta-Lactamases) Enterobacter och andra Enterobacter och andra  Cefalosporin  Hög frekvens inducerbar resistens  Quinoloner5-10%

Resistensproblem IVA-STRAMA Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa  Imipenem25%  Quinoloner12%  Ceftazidime10%  Piperacilin17% Stenotrophomonas maltophilia Stenotrophomonas maltophilia  Imipenem100% !!  Quinoloner>30%  Ceftazidime>10%

Behandlingsalternativ VAP Penicillen Penicillen  Enbart vid klar misstanke pneumococc Cefalosporiner (2nd), 3d, 4th gen Cefalosporiner (2nd), 3d, 4th gen  Basalt alternativ. Ej vid Legionella. Enterobacter Res! Pip-Tazo Pip-Tazo  Bra alternativ. -”- -”- Carbapenener Carbapenener  Brett spektrum. Ej Legionella.  Pseudomonas och Stenotrophomonas Res!

Behandlingsalternativ VAP Aminoglycosider Aminoglycosider  Komplettering till beta-laktamer. Hög peak nödvändig! Quinoloner Quinoloner  Bra vid Legionella. Adekvat dosering viktig.  Res!! Gram-neg. Gram-pos? Driver annan resistens!

Resistence in pulmonary pathogens Mats Kalin BpcCfxCtxCefpimPtz Imi Mer CiprLevofloT/S Pneumo S (I) SS SI/RS/IS/R H infl I/RSSSSSSSS/R S aur RSSSSSRS/IS/R Kleb E coli RI S (R) S S/R Ent bact RRS/RS/RS/RS S (R) S/R PseudoRRR S 10%R S 17%R S 25%R S 12%R R Steno malto RRRS/RS/RR S 30%R S (R) Legione lla RRRRRRSSR

Studies on Antibiotic therapy in VAP

Antibiotikaterapi vid VAP 50% av patient har annan orsak till feber och/eller infiltrat 50% av patient har annan orsak till feber och/eller infiltrat Patient med VAP skall ha rätt beh omedelbart Patient med VAP skall ha rätt beh omedelbart Tidig VAP orsakas ofta av Streptococc, H infl eller S aureus Tidig VAP orsakas ofta av Streptococc, H infl eller S aureus Sen VAP – multiresistent G-neg stav möjlig orsak. Även i Norden! Sen VAP – multiresistent G-neg stav möjlig orsak. Även i Norden! Behandling utifrån lokal epidemiologi Behandling utifrån lokal epidemiologi Variera terapi - minska risk resistensutveckling Variera terapi - minska risk resistensutveckling Avbryt behandling om stöd för VAP saknas Avbryt behandling om stöd för VAP saknas Terapi kan ofta begränsas till 7-8 dagar! Terapi kan ofta begränsas till 7-8 dagar!

VAP - Profylax Effektiv infektionskontroll Effektiv infektionskontroll Övervakning för identifiera MRB Övervakning för identifiera MRB Undvik intubering, re-intub och för lång intubering Undvik intubering, re-intub och för lång intubering Icke-invasiv intubation när möjligt Icke-invasiv intubation när möjligt Oro-tracheal hellre än naso-tracheal intub Oro-tracheal hellre än naso-tracheal intub Kontinuerlig aspiration av subglottisk sekretion Kontinuerlig aspiration av subglottisk sekretion Enditracheal tub cuff tryck >20mm H 2 O Enditracheal tub cuff tryck >20mm H 2 O

VAP - Profylax forts. Enditracheal tub cuff tryck >20mm H 2 O Enditracheal tub cuff tryck >20mm H 2 O Töm slangar från kondensat Töm slangar från kondensat Pat i halvsittande Pat i halvsittande Enteral nutrition Enteral nutrition Reducera sedering Reducera sedering Undvik allogena blodprodukter Undvik allogena blodprodukter Intensiv B-glukos-kontroll Intensiv B-glukos-kontroll