Intensivvård efter hjärtstopp Per Nordberg, Specialistläkare, PhD MIVA, Kardiologiska Kliniken, Södersjukhuset.

Agenda Bakgrund På akutrummet Intensivvård efter hjärtstopp

Hjärtstopp Upphörd pumpförmåga, rytmrubbning, medvetslöshet, hög dödlighet

Bakgrund - förekomst  I Europa ca /år  I Sverige ca. 5000/år  I Stockholm ca. 1000/år  70 % är bevittnade av annan person (bystander)  2/3 inträffar i hemmet  2/3 är män  Medianålder 70 år Atwood et al 2005, Resuscitation. Svenska hjärt-lungräddningsregistret, årsrapport 2012.

Bakgrund – överlevnad % överlever! Hjärtstopp där ambulansen startat behandling. (Atwood et al 2005, Rea et al 2004, Nichol et al 2008)

Bakgrund - orsak  ca. 70% orsakas av hjärtsjukdom  Hjärtinfarkt vanligaste orsaken (90%)  Andra möjliga orsaker sk icke-kardiella - Blodpropp, lungsjukdom, kvävning, drunkning etc. (Myerburgh et al, Am J Card 1997, Davies et al, Circulation 1992)

4 H Hypoxi Hypovolemi Hypo/hyper Kalemi Hypotermi

4T Trombos Tamponad Toxikation/förgiftning Tryckpneumothorax

Bakgrund – vem drabbas? 1.Allmänna befolkningen 2.Riskfaktorer för kranskärlssjukdom 3.Tidigare känd kranskärlssjukdom 4.Hjärtsvikt med nedsatt hjärtfunktion 5.Tidigare hjärtstopp 6.Tidigare hjärtinfarkt, nedsatt hjärtfunktion, arytmier (Myerburgh et al, Am J Card 1997)

1.Allmänna befolkningen 2.Riskfaktorer för kranskärlssjukdom 3.Tidigare känd kranskärlssjukdom 4.Hjärtsvikt med nedsatt hjärtfunktion 5.Tidigare hjärtstopp 6.Tidigare hjärtinfarkt, nedsatt hjärtfunktion, arytmier Bakgrund – vem drabbas? (Myerburgh et al, Am J Card 1997)

1.Allmänna befolkningen 2.Riskfaktorer för kranskärlssjukdom 3.Tidigare känd kranskärlssjukdom 4.Hjärtsvikt med nedsatt hjärtfunktion 5.Tidigare hjärtstopp 6.Tidigare hjärtinfarkt, nedsatt hjärtfunktion, arytmier Bakgrund – vem drabbas? (Myerburgh et al, Am J Card 1997)

Defibrillerbar25% Ventrikelflimmer Icke defibrillerbar 75%Asystoli PEA – pulslös elektrisk aktivitet Bakgrund – EKG-rytm

Bakgrund – överlevnad % överlever! Hjärtstopp med ventrikelflimmer (Atwood et al 2005, Rea et al 2004, Nichol et al 2008)

Behandling – chain of survival

Guidelines 2015 handlar om: KOMPRESSIONER

Behandlingsriktlinjer  Hjärtkompressioner, /min  Djup minst 5 cm (max 6cm)  Bröstkorgen skall ”expandera”  Inblåsningar, bröstkorgen reser sig  Kompressioner:inblåsningar 30:2 H AR I STUDIER VISAT SIG ÖKA ÖVERLEVNADEN MED 2-3 GGR JÄMFÖRT MED OM INGEN HLR UTFÖRS. (Holmberg, European Heart 2001, Valenzuela, Circulation 1997, Hasselqvist, NEJM 2015)

2015

Behandling – chain of survival

 Ca 30% av patienter med hjärtstopp återfår cirkulation  Ca 90% är medvetslösa vid ankomst till sjukhus  Överlevnad på sjukhus 25-56%  Svåra hjärnskador - dominerande dödsorsak (68%). (Langhelle 2003, Herlitz 2003, Herlitz 2006, Bottiger 1999) Behandling - sjukhus

Patofysiologi Delayed injury Ischemi Reperfusion ATP ↓ Jongradient ↓ Glutamat ↑ Calcium ↑ Celldöd O2- radikaler↑ (<15 min) Cellmembran↓ Hyperemi (0-30 min) Hypoperfusion (90 min) Autoregulation ↓ Cellmembran (78h) Hypoperfusion (12h) Autoregulation ↓ Inflammation Signalvägar till celldöd (Froehler et al J of Neuro Sciences)

Syfte med IVA-vården?  Klarlägga orsaken till hjärtstoppet  Minska utbredning av skadorna (ffa. hjärnskador)

På akutrummet 1.HLR pågår 2.Patienten har egen cirkulation

HLR pågår Vad är vår roll på sjukhus? Diagnostik, utlösande orsak? -EKO, lab (blodgas), auskultera lungor, palpera femoralispulsar -4T, 4H

HLR pågår Vilken specifik behandling kan ges på akutrummet? -Mekaniska kompressioner -Propplösande läkemedel -Vätska, blod -Thoraxdrän -Buffring, tillskott -ECMO När avbryta behandlingen?

Patienten har egen cirkulation Alltid: 12-avlednings EKG EKO (kan ofta påverka vidare handläggning) Lab (blodgas) Status, beakta åtgärdbara orsaker kartläggning av prognostiska faktorer Tidigt ställningstagande till akut diagnostik/behandling: Kranskärlsröntgen (angiografi) Datortomografi-thorax Datortomografi-hjärna/halsrygg

På Intensivvårdsavdelning  Standardiserad intensivvård  Cirkulation - akut behandling av kranskärlssjukdom  Blodsockerreglering  Behandling av kramper  Hypotermi – temperaturreglering

Respiration Undvik för mycket syrgas Bildning av fria O2-radikaler 6326pts, första blodgas Målsaturation 94-98% Normal ventilation (pCO2 5-5,5) Undvika hyperventilation (vasokonstriktion) Kilgannon et al. JAMA. 2010;303(21):

Cirkulation N ÄR GÖRA AKUT KRANSKÄRLSRÖNTGEN ? Vid tecken till akut stor hjärtinfarkt på EKG Överväg även utan typiska EKG-förändringar. -Ca 30% har en akut ocklusion trots normalt EKG. -Ökad överlevnad?

Bevittnat hjärtstopp Randomisering Standard careAkut kranskärlsrtg IVA vård DISCO DIrect or Subacute Coronary angiography for Out-of-hospital cardiac arrest

Cirkulation V ILKET MÅLBLODTRYCK ÄR GYNNSAMT ? Nedsatt blödflöde till hjärnan Ingen evidens att det är fördel med ett högre medelartärblodtryck (MAP) Guidelines rekommenderar: -Inget specifik blodtrycksnivå rekommenderas -Diures 1ml/kg/tim

Glukoskontroll Undvik lågt blodsocker!!! -Hjärnan har skador pga syrebrist och är mer vulnerabel mot lågt blodsocker -Ingen fördel med aggressiv blodsockerkontroll -Hypoglykemi (<3mmol/l) 18% vs 2% Guidelines rekommenderar: -B-glukos <10mmol/l

Kramper Förekomst ca 15-25% inlagda patienter Ökar hjärnans metabolismen 3ggr. Muskelavslappnande läkemedel döljer symtom Bör övervakas med kontinuerlig EEG

Hypotermibehandling

 42-årig man livlös på marken.  HLR av bystander  Refraktärt VF – 38 defibrilleringar  Ingen cirkulation på 2,5 timmar  Hjärtlungmaskin  Helt återställd

Kan nedkylning minska hjärnskador vid hjärtstopp? JA! Kan terapeutiskt nedkylning minska hjärnskador vid hjärtstopp? Oklart!

Skattning av neurologiskt utfall Pittsburgh cerebral performance category, CPC I-V I : God återhämtning II: Måttligt handikapp III: Svårt handikapp IV: Vegetativt tillstånd V: Död

HYPOTERMIBEHANDLING Induction – Maintenance– Rewarming Snabb infusion av kall vätska Måltemp: 33°C (32-34) Kyldräkt Hypotermi i timmar Uppvärmning 0,25-0,5 grader/timme

Gott neurologiskt utfall %

Tre sjukhusstudier HACA Åldersgräns år, endast VF, bevittnade fall, kardiell genes, MAP < 60mmHg. B ERNARD Nedre åldersgräns 18 resp 50 år, endast VF, kardiell genes, ej kardiogen chock TTM - N IELSEN Alla rytmer, ingen övre åldersgräns, tid till randomisering upp till 4 timmar, 2 behandlingsgrupper, 950 patienter.

Body Temperature during the Intervention Period. Nielsen N et al. N Engl J Med 2013;369: TTM - temperaturkurva

Gott neurologiskt utfall CPC 1-2

Gott neurologiskt utfall CPC 1 CPC 1

Body Temperature during the Intervention Period. Nielsen N et al. N Engl J Med 2013;369: TTM - temperaturkurva

Vad har egentligen studerats?

Body Temperature during the Intervention Period. Nielsen N et al. N Engl J Med 2013;369: TTM - temperaturkurva

Patofysiologi Delayed injury Ischemi Reperfusion ATP ↓ Jongradient ↓ Glutamat ↑ Calcium ↑ Celldöd O2- radikaler↑ (<15 min) Cellmembran↓ Hyperemi (0-30 min) Hypoperfusion (90 min) Autoregulation ↓ Cellmembran (78h) Hypoperfusion (12h) Autoregulation ↓ Inflammation Signalvägar till celldöd TTM HACA Bernard et al. Kim et al. Bernard et al. PRINCE/PRINCESS (Froehler et al J of Neuro Sciences)

Rekommendationer När kylbehandling är indicerat, bibehåll en temperatur mellan 32 och 36°C. Det är oklart om vissa patienter har nytta av lägre respektive högre måltemperatur. Kylbehandling rekommenderas framför allt på patienter med VF som första rytm.

ju tidigare desto bättre?

-Icke-invasiv -Riktar sig mot att kyla hjärnan -Kan startas tidigt -Kontinuerlig kylning -Tillför ingen volym Metoden trans-nasal kylning

ROSC Hospital Arrival Systemic Cooling Started minutes p=0.03 Treatment Control Tid till måltemperatur <34 Celsius (Tympanic) (Castrén, Nordberg, Svensson et al 2010)

Intervention Kontroll P=0.21 p=0.03 p=0.18 9/42 11/32 6/34 10/23 6/21 8/ % 34.4% 17.6% 43.5% 28.6% 50.0% Överlevnad med god neurologisk funktion, CPC 1-2 (inlagda patienter) CPC 1-2 vid utskrivning

Intervention Kontroll p=0.21 p=0.03 p=0.18 9/42 11/32 6/34 10/23 6/21 8/ % 34.4% 17.6% 43.5% 28.6% 50.0% Överlevnad med god neurologisk funktion, CPC 1-2 (inlagda patienter) CPC 1-2 vid utskrivning

Bevittnat hjärtstopp Randomization Ej prehosp kylningPrehosp kylning Kylning på IVA PRINCESS-studien