Fasttrack vid höftfraktur - nästa steg… Per Eriksson Ambulansläkare Specialistläkare Anestesi och Intensivvård Sahlgrenska UniversitetsSjukhuset

Handläggning… Smärtlindring: Ketamin (Ketalar ® ) Ketamin (Ketalar ® ) Diazepam (Stesolid ® ), Diazepam (Stesolid ® ), Midazolam (Dormicum ® ) Midazolam (Dormicum ® ) Morfin Morfin Är detta lämpliga preparat för denna patientgrupp med tanke på fastrack- kedjans mål ? Är detta lämpliga preparat för denna patientgrupp med tanke på fastrack- kedjans mål ?

Meningen med fastrack Öka ”patientkomforten” genom att: Minska konfusionsrisken Minska konfusionsrisken Minska antal trycksår Minska antal trycksår Minska behovet av analgetica f.f.a. opiater Minska behovet av analgetica f.f.a. opiater Snabbare mobilisering Snabbare mobilisering I slutändan – ”spara pengar”… I slutändan – ”spara pengar”… Kan vi optimera detta? Vilka metoder skall vi använda? Vilka läkemedel skall vi använda?

Perifer Nervblockad! Ge effektiv smärtlindring Ge effektiv smärtlindring Snabbt anslag Snabbt anslag Få komplikationer Få komplikationer Enkel att lägga – delegeras till sjuk- sköterskor Enkel att lägga – delegeras till sjuk- sköterskor

Fascia Iliaca Compartment Blockad (FICB) ”3 in 1 block” Nervus Femoralis Nervus Femoralis Nervus Obturatorius Nervus Obturatorius Nervus Cutaneus Femoris Lateralis Nervus Cutaneus Femoris Lateralis

FICB Ett stick Ett stick Snabbt anslag och lång duration med rätt val av läkemedel Snabbt anslag och lång duration med rätt val av läkemedel Mycket liten risk för komplikationer, man sticker i ”ofarligt” område Mycket liten risk för komplikationer, man sticker i ”ofarligt” område

FICB-pilotstudie Ropivacain 7,5mg/ml, (Narop ® ) 30ml: Cirka minuters anslagstid, duration timmar. Liten motorisk påverkan Cirka minuters anslagstid, duration timmar. Liten motorisk påverkan Lidocain 10mg/ml, (Xylocain ® ) 10ml: Snabbt anslag, inom minuter, duration 1-2(-4) timmar Snabbt anslag, inom minuter, duration 1-2(-4) timmar

Kriterier för fasttrack Lågenergitrauma med smärta i höft och/eller ljumske Lågenergitrauma med smärta i höft och/eller ljumske Distalstatus u.a. Distalstatus u.a. Ingen misstanke om annan fraktur Ingen misstanke om annan fraktur Ingen misstanke om skallfraktur eller påverkat medvetande Ingen misstanke om skallfraktur eller påverkat medvetande Ingen misstanke om akut hjärtsjukdom Ingen misstanke om akut hjärtsjukdom Vitalparametrar enligt METTS-Pre = Vitalparametrar enligt METTS-Pre = METTS-pre Gul eller Grön METTS-pre Gul eller Grön Ingen känd koagulationsstörning t.ex. Waran ® –behandling eller hemofili Ingen känd koagulationsstörning t.ex. Waran ® –behandling eller hemofili

FICB-pilot Pilotstudie Augusti-oktober 2009 Mål: patienter Tills igår - 9 blockader lagda, 6 av dessa hos frakturpatienter

FICB-pilotstudie Frågeställningar: Kan blockaden läggas hemma hos patienten – fungerar logistiken? Kan blockaden läggas hemma hos patienten – fungerar logistiken? Fungerar blockaden? Fungerar blockaden? Med flera frågor… Med flera frågor… Mår patienterna bättre? Mår patienterna bättre?

Utkast till Avhandling Prospektiv randomiserad kontrollerad studie Prospektiv randomiserad kontrollerad studie Dubbelblind? Placebo? Dubbelblind? Placebo? Grupp 1 = FICB med långverkande lokalanestesimedel Grupp 1 = FICB med långverkande lokalanestesimedel Grupp 2 = Sedvanligt fasttrackomhändertagande Grupp 3 = Ingen blockad, inget fasttrackomhändertagande dvs. sedvanligt ”gammaldags” omhändertagande Grupp 2 = Sedvanligt fasttrackomhändertagande Grupp 3 = Ingen blockad, inget fasttrackomhändertagande dvs. sedvanligt ”gammaldags” omhändertagande Randomisering sker med ?-metod. Randomisering sker med ?-metod. Inklusionskriterier: Inklusionskriterier: Enligt PM för Höftfraktur, misstänkt Enligt PM för Höftfraktur, misstänkt Exklusionskriterier: Exklusionskriterier: Enligt PM för Höftfraktur, misstänkt Enligt PM för Höftfraktur, misstänkt Känd ökad blödningsbenägenhet, gäller blockadgruppen Känd ökad blödningsbenägenhet, gäller blockadgruppen

Studieupplägg 1 Effekt-studie 1: Smärtskattning vid bestämda tids- Smärtskattning vid bestämda tids- intervall. intervall. Analgeticabehov f.f.a. opiater pre- och Analgeticabehov f.f.a. opiater pre- och postop. postop. Konfusionsbedömning enligt vedertagen Konfusionsbedömning enligt vedertagen skala. skala. Patientens upplevelse av behandlingen Patientens upplevelse av behandlingen Övriga komplikationer t.ex. trycksår, infek- Övriga komplikationer t.ex. trycksår, infek- tioner, fallskador… tioner, fallskador…

Studieupplägg 2 Effekt-studie 2: Inflammations-/stressreaktion Inflammations-/stressreaktion -Procalcitonin, CRP, TPK m.fl. blodprov -Procalcitonin, CRP, TPK m.fl. blodprov -Inflammations-/smärtmarkörer i liqvor (tas -Inflammations-/smärtmarkörer i liqvor (tas i samband med spinalbedövningen) i samband med spinalbedövningen)

Studieupplägg 3 Säkerhetsstudie: Toxicitet av lokalanestetikan Toxicitet av lokalanestetikan - Blodkoncentrationen mäts vid givna tidpunkter efter blockaden. - Blodkoncentrationen mäts vid givna tidpunkter efter blockaden. - Toxiska symtom efterfrågas (har förekommit hos barn men ej hos vuxna) - Toxiska symtom efterfrågas (har förekommit hos barn men ej hos vuxna) Parestesi vid blockadläggandet (ett rappor- Parestesi vid blockadläggandet (ett rappor- terat fall) terat fall) Blödning vid blockadläggandet (två rappor- Blödning vid blockadläggandet (två rappor- terade fall) terade fall) Allergisk reaktion Allergisk reaktion Caputnekros inom 6 månader Caputnekros inom 6 månader

Studieupplägg 4 Ekonomisk studie: Antal vårddagar (= utskrivningsklar) Antal vårddagar (= utskrivningsklar) Postop/IVA dagar (= utskrivningsklar) Postop/IVA dagar (= utskrivningsklar) Vårdtyngd eller motsvarande Vårdtyngd eller motsvarande Läkemedelsbehov totalt Läkemedelsbehov totalt Totalkostnad per patient Totalkostnad per patient

Ev. Studieupplägg 5 Sjuksköterskelagda blockader: Effekt av blockaden Effekt av blockaden Komplikationsfrekvens Komplikationsfrekvens ?

Per Eriksson