Sv Hypertoni Christer Lundin

Sv  Klassifikation/Definition  Epidemiologi  Symtom  Diagnostik/utredning  Behandling Disposition

Sv Man 63 år Söker på VC Smärta i axeln. Tid frisk. Blodtryck 160/95. Vad göra?

Sv Kvinna 70 år Söker på VC Trötthet. Tidigare: Kostbeh diabetes. Blodtryck: 185/100 Vad göra?

Sv

Fig 25. Underliggande njursjukdom, andel i procent, SNR-CKD 2015 i procent 23 % Orsaker till kronisk njursvikt

Sv Klassifikation ESH 2013

Sv Franklin S S et al. Circulation 1999;100: Pulstryck—mått på kärlstelhet

Sv Primär/essentiell hypertoni Sekundär hypertoni Malign hypertoni Terapiresistent hypertoni Olika begrepp

Sv Bakgrund--epidemiologi Cirka 20-25% prevalens, stiger med ökande ålder Viktigaste riskfaktorn för utveckling av hjärtkärlsjukdom Stark korrelation till stroke Man har bl a använt mortalitet i stroke som ett mått på hur utbredd hypertoni är i ett land Hos patienter > 50 år är det systoliska blodtrycket viktigast Ju äldre patienterna är desto mer betydelse har pulstrycket (systoliskt –diastoliskt blodtryck). Ambulatorisk blodtrycksmätning samt hemblodtryck blir allt vanligare Mottagningstryck är fortfarande referensmetod-taget i sittande position efter 5 min vila

Sv Oftast symtomfri Dock beskriver ofta patienter att de märker en ökad konditionsnivå efter insatt behandling Vid svår hypertoni kan dock patienten ha –Huvudvärk –Synstörningar –Balans/koordinationsstörningar Symtom

Sv Diagnostik Upprepade blodtrycksmätningar – vid lindrig 4-6 ggr/3-6 mån minuters vila i sittande. Obs silent gap. 1:a ggr - både liggande/sittande och stående och i hö+ vä arm. Armen understödd till hjärtnivå med kudde. Mät blodtrycket i samma arm vid senare mätningar. Patienten ska avstå från rökning, kaffe och fysisk ansträngning minst 30 minuter före mätningen.

Sv  Mottagningstryck (office)  Hemblodtryck  24 h blodtryck Blodtrycksmätning

Sv Är grund för gällande gränsvärden och indikation för behandling Fördel: Standardiserad Nackdel: Risk för pseudohypertoni Mottagningstryck

Sv SBU rapport 2010 Minst lika bra som mottagningstryck Referensvärde 135/85 Fördelar –Billigt –Oberoende av sjukvårdsresurs Nackdelar –Patienten kan bli stressad –Patienten kan dölja svar Hemblodtryck

Sv Patienten är blindad Man får nattblodtryck Referensvärden –Medeltryck 130/80 –Dagtryck 135/85 –Nattryck 120/70 24 h blodtryck

Sv 24 h blodtrycksmätning ”non dipper ”

Sv Utredning: Anamnes Hereditet Kardiovaskulära riskfaktorer Rökning, alkohol, droger Kostvanor (lakrits, salt) Motionsvanor Läkemedel (p-piller, NSAID, erytropoietin)

Sv Utredning: Status Blodtryck Rutinstatus (cor, pulm, buk) Längd, vikt, BMI, bukfetma Perifert kärlstatus Eventuella blåsljud över njurartärerna EKG

Sv Utredning:lab Hb S-Na, S-K, S-Ca och S-Krea S-Urat B-glukos S-kolesterol, HDL, LDL, TG Urin – hematuri, mikroalbuminuri

Sv Tidig hypertonidebut (< 30 a ̊ rs a ̊ lder). Mycket kraftig blodtrycksstegring utan ka ̈ nd orsak eller hereditet. Terapiresistens. Plo ̈ tsligt fo ̈ rsa ̈ mrad blodtryckskontroll efter la ̊ ng tid med god kontroll. Utvidgad utredning 1

Sv Utvidgad utredning 2 Renal hypertoniGlomerulär sjukdom med ↓njurfunktion Albuminuri, sediment, UL/CT njurar Renovaskulär hypertoniUL doppler njurar, angiografi Primär aldosteronismHypokalemi p-aldosteron/p-renin: <100 = ej hyperaldosteronism, >100 = vidare utredning. (ej spironolakton) FeokromocytomMetoxikatekolaminer i plasma. Upp till dubbelt normalvärde oftast ingenting. CushingDexametasonmhämningstest Du-cortisol

Sv Kost –Salt –Lakrits Mediciner –NSAID Graviditet/p-piller Missbruk –abstinens Smärta Utvidgad utredning 3

Sv Behandling Mild hypertoni Livsstilsförändringar i 3-6 månader. (Vid oförändrad blodtrycksnivå överväg läkemedelsbehandling) Måttlig hypertoni Livsstilsförändringar och insättning av läkemedelsbehandling Kraftig hypertoni Omedelbar läkemedelsbehandling och livsstilsförändringar

Sv Läkemedelsboken 2014 s 366

Sv Behandlingsmål För de flesta 140/90 För diabetiker 140/85 För patienter med njurpåverkan 130/80

Sv Blodtrycksmål diabetes

Sv Extra viktigt att skräddarsy behandlingen Obs risk för ortostatiska reaktioner På patienter>80 år kan man ha primärt blodtrycksmål 150/80 Äldre patienter

Sv Publicerad nov 2015; NEJM nov 26 vol 373, no patienter med förhöjd kardiovaskulär risk Randomiserade till antingen systoliskt tryck på 140 mmHg eller intensiv behandling till 120 mmHg Obs ej diabetiker Medelålder 68 år 28 % > 75 år och deras medelålder 80 år Medeluppföljningstid ca 3,26 år. Bröts i förtid Patienterna i intensivgruppen 25% reducerad risk för primärt utfall (hjärtinfarkt, coronart syndrom, stroke, hjärtsvikt eller kardiovaskulär död). SPRINT-studien

Sv

Livsstilsförändringar Svårt! Kräver motivation. Rökstopp. BMI <26, bukomf män < 102, kvinnor < 88 cm Kost – viktreduktion,  mättat fett,  NaCl,  fibrer Måttligt alkoholintag Regelbunden motion - minst 30 min fysisk aktivitet/dag 3 gånger/vecka.

Sv ACE-hämmare (ARB-om biverkningar) Tiazider Kalciumblockerare Betablockerare Aldosteronantagonister Alfablockerare Centralt verkande Vasodilaterare Reninhämmare Läkemedelsbehandling

Sv Påverkar RAAS-systemet på olika nivåer Njurprotektivt –Påverkar ffa proteinuri Påverkar det intraglomerulära trycket ACE-hämmare har hosta som vanligaste biverkan Båda kan ge angioneurotiskt ödem Obs att samtidig dehydrering eller behandling med NSAID kan ge försämrad njurfunktion Obs att man inte längre förordar behandling med dessa preparat tillsammans, sk dubbel RAAS-blockad Enalapril mgx1, Ramipril 5-10mgx1 Losartan mgx1 ACE-hämmare och ARB

Sv Diuretika Går bra att kombinera med ACE-hämmare och ARB; fasta kombinationer finns Används ej vid svår njursvikt; grad 4-5 Hydroklortiazid 12,5-25 mg x 1 Salures 2,5-5 mg x 1 Tiazider

Sv Dihydropyridinerna vanligast Kärldilatation Vanligaste biverkan är ankelödem Amlodipin 5-10 mg x 1 Lerkanidipin mg x1 andrahandsalternativ Kalciumblockerare

Sv Mycket bra med samtidig ischemisk hjärtsjukdom och/eller hjärtsvikt Är dessutom en reninhämmare Obs att atenolol och bisoprolol måste dosjusteras utifrån njurfunktion Detta gäller inte metoprolol eller karvedilol Metoprolol mg x 1 Betablockerare

Sv Urindrivande Kaliumsparande Gammalt preparat som fått renässans speciellt när man misstänker terapiresisitent hypertoni Obs risken för hyperkalemi/hyponatremi Pågår forskning för att exvis påverka bindvävsbildning och påverkan på hjärtmuskeln med aldosteronblockad (Hellberg mfl) Obs risk för hyperkalemi och endokrina rubbningar som gynekomasti Spironolakton mg x 1 Aldosteronhämmare

Sv Kan användas när GFR<30 ml/min Furosemid vanligast, finns som retardform Lasix retard® mgx1 Loop-diuretika

Sv Centralt verkande; minskat sympatikuspåslag –Ex moxinidin (Physiotens®) Alfablockerare –Ex doxazosin (Alfadil®) –Kan ha en gynnsam effekt vid prostatism Vasodilaterare –Ex minoxidil (Loniten®) –Risk för ödem, ökad behåring Reninhämmare –Aliskerin (Rasilez®) Övriga blodtryckssänkare

Sv Kombinationer

Sv Hypertensiv kris/Malign hypertoni Hypertensiv kris- Kraftigt förhöjt blodtryck -Organpåverkan. Malign hypertoni - > 220 mm Hg systoliskt och/eller - > 130 mm Hg diastoliskt plus -ögonbottenförändringar (blödningar/exsudat och/eller papillödem)

Sv Symptom Synstörningar - ögonbottenförändringar: fundus hypertonicus III–IV. Hypertensiv encefalopati med huvudvärk, balanspåverkan, medvetandesänkning, kramper. Fokalneurologi inger misstanke om stroke eller blödning. Akut njursvikt, proteinuri, kreatininstegring. Akut hypertensiv hjärtsvikt, lungödem. Aortaruptur.

Sv Utredning –tänk på Blodtrycksmätning i båda armarna Auskultation över njurartärer Palpation av perifera pulsar (coarctatio aortae?) Neurologstatus (samtidig stroke är vanligt) Ögon - specialist (ögontryck-glaukom?) –Bedömning av ögonbotten; Fundus? Värktabletter och/eller lakrits Läkemedel, hälsokost/naturpreparat.

Sv Behandling - inneliggande Kalciumantagonist av dihydropyridintyp såsom amlodipin eller felodipin peroralt. (inte nifepidin – ger för snabbt tillslag) Furosemid 20–40 mg intravenöst (särskilt vid tecken på vänsterkammarsvikt). Kaptopril 12,5–25 mg peroralt, som tillägg, följ njurfunktionen och cave njurartärstenos. (tryggt att börja med 2,5 mg 1*1-2) Kombinerad alfa- och betablockad, labetalol 50 mg intravenöst. Nitroglycerininfusion. Vid misstanke om feokromocytom -alfablockad eller labetalol i hög dos. Benzodiazepiner (om oro), morfin (om smärta)

Sv Behandlingsmål Inneliggande / Fortsatt läkemedelsjustering polikliniskt För att undvika cerebrala ischemiska komplikationer bör man inte sträva efter normalisering av blodtrycket förrän efter flera dagar eller veckor.

Sv Vårdnivå och remittering Vid misstanke om renovaskulär hypertoni eller annan sekundär hypertoni Svår hypertoni med organskada (hjärta, njurar) Svårreglerad hypertoni Diastoliskt blodtryck >130 mm Hg bör remitteras akut till sjukhus

Sv Terapiresistent hypertoni Hypertoni där man inte når målblodtryck (140/90) trots behandling med 3 olika klasser med antihypertensiva eller… Hypertoni där man når blodtrycksmålet men att det krävs 4 eller fler preparat för att lyckas Ett av preparaten skall dessutom helst vara ett diuretikum. Prevalens cirka 10 %