Symptomkontroll i palliativ vård Ulla Martinsson, öl Sjukvårdsteamet/ Onkologikliniken

Palliativ vård Hippokrates, 300-talet f.Kr. Europarådet, 1976 Mål enligt WHO U Martinsson Att förlänga livet bör inte vara sjukvårdens enda syfte Man måste i lika hög grad inrikta sig på att lindra lidande Ge högsta möjliga livskvalitet för både patienten och de närstående Tillgodose fysiska, psykiska, sociala och andliga behov Ge anhöriga stöd i sorgearbetet Sällan bota Ofta lindra Alltid trösta

Tro på patienten! ”Patienten har alltid rätt” U Martinsson 2008

En cancersjukdom har flera brytpunkter DiagnosFjärrmetastasProgressBrytpunktssamtal Kurativ fasTidig palliativ fas Sen palliativ fas Vård i livets slut U Martinsson Bot Förlänga liv Öka livskvalitet Lindra symptom Förbereda för döden Mål:

Strategi Var skall ribban läggas??? Behandlingsnivå i förhållande till vad pt har nytta av U Martinsson 2008

Symptom Smärta Trötthet Gastrointestinala –illamående/ kräkningar –förstoppning/diarré –subileus/ileus –fistlar –ascites –icterus Aptitlöshet Kakexi Törst/muntorrhet Slemhinneinfektioner Ödem Luftvägar –dyspné –rosslighet Feber/svettningar Hypercalcemi Hud –klåda –sår Mentala –depression/ångest –förvirring U Martinsson 2008

S Sjukvårdsteamet Symptom vid inskrivning, 439 ptr U Martinsson 2008

Trötthet Tag reda på om det finns specifik orsak! Behandla den om det går Ofta en ”förlamande trötthet” Hjälper inte att sova mer Utnyttja dygnets bästa timmar till något roligt/viktigt U Martinsson 2008

Trötthet Sjukdomen i sig Anemi Mediciner Utnyttja dygnets bästa timmar Vila innan aktivitet U Martinsson 2008

Trötthet - strategi Utnyttja dygnets bästa timmar till något roligt/viktigt Använd de hjälpmedel som kan underlätta Vila när det behövs U Martinsson 2008

Anemi Transfundera bara om pt har nytta av det! Utvärdera varje transfusion HB-gräns: 100(?) g/l Erytropoeitin i stället??? U Martinsson 2008

Anemibehandling PANIS-studie 1046 ptr, 24 enheter E-konc 174 ptr (17%) 68% ansågs ha nytta av transfusionen Erytropoietin 127 ptr (12%) U Martinsson 2008

Transfusioner i Sjukvårdsteamet Medelvärden före och efter transfusion 30 ptr

Transfusioner i Sjukvårdsteamet Enbart patienter med initial VAS > 35

Illamående - orsaker Sjukdomsutlösta –Ileus/subileus –Levermetastaser –Hjärnmetastaser Behandlingsorsakade –Cytostatika –Strålbehandling –Tidigare bukkirurgi –Opioider, NSAID mm Metabola orsaker –Hypercalcemi –Uremi Infektion –Bakterietoxiner –Gastroenterit ”Psykologisk” orsak –Ångest –Smärta U Martinsson 2008

Kräkningar - orsaker Ventrikelretention Ileus/subileus Förstoppning Hjärntumör/hjärnmetastas U Martinsson 2008

Illamående/kräkningar Primperan ® Postafen ® Haldol ® Kortison 5HT3-antagonist Zyprexa ® Temesta ® Stemetil ® U Martinsson 2008

Förstoppning/subileus/ileus Svårt att skilja på Farligt att ge för mycket motorikstimulerande laxantia till ileus-pt Buköversikt U Martinsson 2008

Förstoppning Laxoberal –Gärna 2-3 ggr/dygn Movicol/Forlax U Martinsson 2008

Nyheter Naloxon för att minska opioidorsakad förstoppning U Martinsson Sjukvårdsteamet

Naloxon-derivat I Relistor ® Metylnaltrexonbromid Subcutan injektion Binder till  -recepton Selektiv, perifert verkande i tarmen Indikation: Opioidinducerad förstoppning, där vanliga laxermedel inte hjälper U Martinsson Sjukvårdsteamet

Relistor ® Studie, n=133 Andel som fick avföring inom 4 timmar: –48% av de som fick aktiv substans (n=62) –16% av de som fick placebo (n=71) U Martinsson Sjukvårdsteamet

Naloxon-derivat II Targiniq  Kombinationstablett –Oxikodon i slow release-form –Naloxonhydroklorid dihydrat U Martinsson Sjukvårdsteamet

Diarré Loperamid (max 8 tabl/dygn) Opiumtinktur (9 mg vattenfritt Mo/ml) U Martinsson 2008

Subileus/ileus Aktivt beslut: Operation eller inte Mår oftast bäst av att inte äta Cave citrus, svamp, sparris, färsk ingefära Cave Primperan ® Sond gör att pt slipper kräkas Sond gör att pt kan dricka U Martinsson 2008

Fistlar Tarm - hud –Tarmvila + parenteral nutrition Rectovaginal Vesikovaginal Esofagus-lunga U Martinsson 2008

Ascites Orsakas av peritoneal carcinos och/eller hypoalbuminemi Tappning vb. Orsakar accentuerad hypo-albuminemi Spironolakton + Furosemid kan försökas U Martinsson 2008

Ikterus Uteslut infektiös hepatit! Uteslut läkemedelsutlöst hepatit! Orsakat av parenkymförändring i levern Stas i gallvägar –Överväg avlastning med PTC/stent U Martinsson 2008

Aptitlöshet Pt bestämmer!!! Ät och drick det som är gott! Energi från fett är lättast att tillgodogöra sig Ljust kött går bättre än mörkt Kalla rätter Näringsdrycker om pt vill ha U Martinsson 2008

Aptitlöshet - orsaker Tidig mättnadskänsla Illamående Ändrad smak Skavande protes Sår o infektioner i munnen Muntorrhet Förstoppning Smärta Hypercalcemi Uremi Läkemedel Nedstämdhet Egen o anhörigas ångest av att pt inte äter För stor portion U Martinsson 2008

Kakexi Beror på patologisk metabolism Kan inte stoppas med näringstillförsel –Aptitlöshet –Illamående (autonom dysfunktion,katabolism) –Viktminskning –Orkeslöshet U Martinsson 2008

Enteral nutrition Alltid att föredra framför parenteral nutrition om pt har fungerande mage/tarm Nasogastrisk sond Gastrostomi –PEG U Martinsson 2008

Parenteral näring/vätska Ge aldrig mer än vad pt mår bra av! Fett/proteiner kan ge illamående Vätska kan ge ödem, t ex i lungor Kroppen går på ”sparlåga” terminalt Viktigt att ge pt och anhöriga bra argument U Martinsson 2008

Parenteral vätska vid livets slut Skall ges till törstig pt Muntorrhet förväxlas lätt med törst Ofta risk för lungödem Viktigt att förklara för pt och anhöriga varför dropp inte ges Alla har inte samma inställning ang om man skall förlänga livet eller inte. Gör man det? U Martinsson 2008

Alltid bäst med nutrition per os

Muntorrhet Sugtablett, spray, tuggummi Gel på tub Vatten Var rädd om tänderna - undvik socker! U Martinsson 2008

Infektioner Svamp Virus Bakterier Hud Slemhinnor Övrigt Man måste alltid ta ställning till hur aktiv man skall vara. I sen fas är symptomlindring viktigast. U Martinsson 2008

Slemhinneinfektioner Svamp –Mycostatin, Flukonazol Virus –Geavir, Valtrex ® Bakterier U Martinsson 2008

Ödem - orsaker Hypoalbuminemi Stas pga tumör i ljumskar/lilla bäckenet Stas pga tumör i mediastinum/axiller Kortison, gestagener mfl läkemedel Lymfödem Strålbehandling Diff: tromboser, erysipelas U Martinsson 2008

Ödem - behandling Extremiteter Högläge Stödstrumpor Diuretika Generellt Vätskekarens Diuretika U Martinsson 2008

Andnöd Förekommer hos 1/3 av alla ptr med framskriden cancer (Strang) Behandla i första hand orsaken U Martinsson 2008

Andnöd - orsaker Bronktumör Mediastinal tumör –Stoke´s krage Buktumör Pleuravätska Pericardvätska Anemi Lungemboli Hjärtsvikt Pneumoni Astma, KOL Ångest - hyperventilation U Martinsson 2008

Rosslighet vid livets slut Ofta obehagligare för anhöriga än för pt Morfin-scopolamin Hyoscinhydrobromid Buscopan Robinul U Martinsson 2008

Svettningar/tumörfeber Tumörfeber ofta högst på natten Feber tas ned med paracetamol Paracetamol kan orsaka svettningar Paracetamol 500 mg var 3:e timme samt 1 g t.n. kan ibland vara bästa lösningen U Martinsson 2008

Hypercalcemi Beror på ökad benresorption, njur- insufficiens eller ökat upptag i tarmen. Symptom: Intorkning, matleda, illamående, trötthet, förvirring, coma. Behandling: Bisfosfonater. U Martinsson 2008

Hud Klåda –Torr hud –Leverinsuff –Polycytemi, trombocytopeni Sår U Martinsson 2008

Mentala symptom Akut kris/sömnproblem/depression/ångest Förvirringstillstånd –krisreaktion –somatiska orsaker läkemedel metabola –”terminalt” U Martinsson 2008

Krisreaktioner När en pt får sitt första cancer- besked kommer den första krisen Det känns ofta bättre när man får veta att behandling finns att få Och ännu bättre när den kommer igång U Martinsson 2008

Krisreaktioner Återfall - nästa krisreaktion Vid besked att cancern inte längre är botbar, uppstår nästan alltid en förnyad och fördjupad kris Sömn och koncentration påverkas Fysiska symptom är oroande och störande Ond cirkel U Martinsson 2008

Krisreaktioner När en pt får besked att man inte längre kan ge antitumoral be- handling uppstår ofta ytterligare en kris Ibland kommer i stället en lättnad - bra att få de värsta farhågorna bekräftade U Martinsson 2008

Ångest Det första cancerbeskedet skapar en allmän existentiell ångest Besked om obotbarhet: Döden blir en realitet –Meningslöshet, rättvisa, lidande –Förlust av hälsa, framtidstro, vänner, arbete, identitet –Förnekande, köpslående, separationsångest U Martinsson 2008

Depression/ångest Kan behöva behandlas medikamentellt Antidepressiva –Mirtazapin speciellt bra vid ångest och sömnproblem (snabb effekt på dessa symptom) Benzodiazepiner (Sobril ® eller Xanor ® ) Sömnmedel U Martinsson 2008

Förvirring Högt intrakraniellt tryck Hypoxi Infektion Läkemedel ”Kemisk” rubbning Reaktiv psykos/depression Urinretention/förstoppning U Martinsson 2008

Förvirring - läkemedelsorsakad Kortison Opioider Scopoderm Benzodiazepiner Omeprazol mm U Martinsson 2008

Förvirring - ”kemisk” orsak Hypercalcemi Hyponatremi Uremi Leverinsuff Hypo-/hyperglukemi Hypothyreos U Martinsson 2008

Förvirring - behandling Åtgärda orsaken om möjligt Liten dos Haldol ® Andra neuroleptika U Martinsson 2008

Organisation Ser olika ut i olika landsting/kommuner Basal/specialiserad hemsjukvård Hemvård (”hemtjänst”)

Palliativt kompetenscentrum - en resurs för hela Uppsala län Ledningsgrupp Hospice Omtanken Tindran Palliativa Rådgivningsteamet Sjukvårdsteamet SAH-team Heby, Östervåla, Tierp, Östhammar, Enköping,Håbo Hemvård Vårdboenden U Martinsson

Sjukvårdsteamet Avancerad hemsjukvård Dygnet runt, helhetsansvar  Läkare  Sjuksköterskor  Arbetsterapeut  Sjukgymnast  Kurator  Sekreterare U Martinsson

Sjukvårdsteamet - utskrivningar  Död hemma45%  Död inneliggande45%  Pt har blivit bättre10% U Martinsson

U Martinsson 2008

Läkemedel till döende patient Förslag när patienten inte längre kan ta något per os U Martinsson 2008

Läkemedel till döende patient Det skall alltid finnas ordination på läkemedel mot Smärta Rosslighet Oro Illamående U Martinsson 2008

Smärta Inj morfin 10 mg/ml. –0,3-1 ml sc vb. –Ingen maxdos. Supp morfinhydroklorid 10 mg. –0,5-1 vb. –Ingen maxdos. U Martinsson 2008

Rosslighet Inj Morfin-Skopolamin 10+0,4 mg/ml –0,5-1,0 ml sc –OBS blandprep, svårt veta maxdos!!! Inj hyoscinhydrobromid 0,3 mg/ml. –0,5-1,0 ml sc. –Max 13 ml/dygn. Inj Buscopan ® 20 mg/ml. –1-2 ml sc/im/iv. –Max 5 ml/dygn. U Martinsson 2008

Oro Inj Haldol ® 5 mg/ml. –0,1-0,2 ml sc/im/iv. Max 2 ggr/dygn. Supp Stesolid ® 5 mg. –1 vb, individuell maxdos. Inj Stesolid ® novum 5 mg/ml. –0,5-2 ml sc (SIC), individuell maxdos. U Martinsson 2008

Illamående Inj Haldol ® 5 mg/ml. –0,1-0,2 ml sc/im/iv, max 2 ggr/dygn. Inj Primperan ® 5 mg/ml. –2 ml iv, max 12 ml/dygn. Supp Primperan ® 20 mg. –1 vb, max 3/dygn. U Martinsson 2008

Palliativ vård Sjukdomen går inte längre att bota Tidig fas  Livsförlängande behandling kan fortfarande vara aktuellt  Oftast aktiv antitumoral behandling Sen fas  Kontroll av smärta och andra symptom.  Ibland symptomlindrande antitumoral behandling. U Martinsson

Sen palliativ fas  Återstående livslängd begränsad  Men - vår uppgift är att hjälpa dem att leva bra så länge det går - livskvalitet  Fokusera på att leva så normalt det går hellre än på ett långdraget döende  Ta vara på de möjligheter som finns  Behandla tumören, infektioner, näringsbrist m.m. med förstånd U Martinsson

Brytpunktssamtal Måste vara flexibelt Information om vårdens kommande inriktning och mål Skall individanpassas Uppträd inte som en elefant i en porslinsaffär U Martinsson

Brytpunktssamtal ”Individuell planering” inför livets sista tid Tillfälle för patient och närstående att uttrycka sina farhågor, önskemål och behov U Martinsson

Brytpunktssamtal Förhållningssätt Patientens behov i centrum - inte doktorns behov av informationsöverföring Försök definiera vad som är viktigt för patienten Konkreta lösningar på konkreta problem Inga färdiga lösningar på existentiella frågor Tröst genom ord och resonemang utsiktslös Du kan framstå som en försäljare i värsta fall U Martinsson

Brytpunktssamtal Allt Du säger måste vara sanning Individanpassa informationsmängden utifrån –den kliniska bilden –det psykologiska försvarsläget Sätt brytpunkten i ett större sammanhang Ge en förväntad bild av det framtida förloppet Fråga aktivt efter tänkta farhågor Tryck på symptomlindring Förmedla trygghet Lova inget Du inte kan hålla U Martinsson

Brytpunktssamtal Välj rätt tidpunkt När livets meningsfulla, aktiva innehåll har krympt till en försumbar nivå Det är inte en medicinsk definition, den bestäms inte av ett oväntat nedslående röntgensvar, dåliga blodvärden etc U Martinsson

Svåra frågor  Jag är så rädd  Skall jag dö nu?  Har Du sett någon med min sjukdom som blivit frisk?  Varför har jag drabbats av cancer?  Vad tjänar det till att leva vidare? U Martinsson

Svåra frågor  När patienten tar upp en viss fråga, betyder det att hon/han är mogen att diskutera just detta.  Man måste våga bemöta och tala om det. Byt aldrig samtalsämne i det läget! U Martinsson

Svåra frågor  Sitt ned! Markera att Du har tid att lyssna och samtala.  Kom ihåg att vi inte behöver sitta inne med alla svar – men vi måste våga lyssna.  Motfråga: ”Vad tror Du?” U Martinsson

Hur länge har jag kvar att leva?  Det kan man aldrig svara på!!!!  Många saker spelar in  ”Jag brukar alltid omedvetet gissa själv, men har oftast fel åt det ena eller det andra hållet”  En utmätt tid blir en stor källa till ångest när den närmar sig.  Pt kan bli ”besviken” när hon/han ”går över tiden”  En del behöver t.ex. skriva testamente U Martinsson

Extra svåra situationer  Ung patient  Patienten har minderåriga barn  Snabbt förlopp  Svåra symptom  Förnekelse hos patient och/eller anhöriga U Martinsson