Alkohol – somatisk samsjuklighet Alkoholabstinens Symptom – behandling Delirium tremens Abstinensepilepsi Wernicke-Korsakoff Läkemedelsmissbruk Bensodiazepiner, opioider

Alkoholmissbruk Somatisk samsjuklighet Mortalitet – relativ risk Död av sjukdomx 3 Trafikolyckorx 3 Fallolyckorx 10 Dråpx 10 Suicidx 12 Förgiftningx 25

Alkoholrelaterade skador immunsystemet blodbildsförändringar cancer levercirros pancreatit CNS-skador skador på perifera nervsystemet hjärtat hormoner

Alkoholrelaterade skador: immunsystemet Cellulära försvaret påverkas antal, funktion, utveckling Ökad infektionsrisk (pneumoni x5, TB x10) Alkoholstopp – förbättring efter ½ - 2 mån Gräns för riskkonsumtion okänd Direkt toxisk påverkan samt indirekt via malnutrition och försämrad leverfunktion

Alkoholrelaterade skador: blodbildsförändringar Toxisk benmärgspåverkan som kan ge makrocytos anemi trombocytopeni (efter dryckesperiod) trombocytos (reboundeffekt?) granulocytopeni Risk för blödning, trombotisering, infektion

Alkoholrelaterade skador: cancer Generellt dubblad risk Ffa: munhåla svalg lungor oesofagus, övre ventrikel lever pancreas njurar, urinblåsa, prostata, cervix mammae

Alkoholrelaterade skador: levercirros Daglig överkonsumtion  % leversteatos, 10-35% alkoholhepatit, 15-30% levercirros g/dag (män) resp >20 g/dag (kv) krävs för utveckling av cirros Ökande dödlighet i cirros Ikterus, förvirring, hematemes (oesofagusvaricer), ascites, spiders, palmarerytem, gynekomasti, testisatrofi Behandling beroende på komplikation: sklerosering, diuretika, tappning, K-vitamin, laktulos Alkoholstopp kan ge viss bättring

Alkoholrelaterade skador: pancreatit Mångårig överkonsumtion, g/dag, krävs Alkohol orsak till 70% av akuta pancreatiter, 90% av de kroniska Kronisk pancreatit – smärta, malabsorption, steatorré. Nedsatt insulinproduktion – diabetes Behandling: avhållsamhet. Enzymsubstitution

Alkoholrelaterade skador: CNS Alkohol förorsakar atrofi  epilepsi, demens Alkoholdemens kan till viss grad reversera Specifika skador vid Wernicke-Korsakoff Ökad risk för hjärnblödning Behandling: beroende på typ av skada (antiepileptika, B-vitamin, antihypertensiva, neurokirurgi) Alkoholstopp ger bättring vid vissa tillstånd

Alkoholrelaterade skador: perifera nervsystemet Atrofi – demyelinisering Polyneuropati - ffa distal, vanligen symmetrisk Drabbar ofta djup sensibilitet – gångrubbning Smärttillstånd Behandling: B-vitamin (tiamin) Alkoholstopp ger förbättring

Alkoholrelaterade skador: hjärtat Kardiomyopati, ventrikelförstoring Hypertension Arytmi Alkoholstopp: bättring efter 1-3 månader

Alkoholrelaterade skador: hormonsystem Könshormoner – reduktion, dysfertilitet Stresshormoner – ökning Insulin, GH – reduktion Alkoholstopp ger viss bättring

Alkoholrelaterade skador: postoperativa komplikationer Ökar 3-4 gånger vid alkoholöverkonsumtion Infektioner, kardiopulmonella problem, blödning, sämre sårläkning

Alkoholrelaterade skador: vitaminbrist Dålig näringstillförsel Försämrat upptag tarmtransport pancreasinsufficiens tarmepitelskada Ffa B1 (tiamin) B6 (pyridoxin) B9 (folsyra) B12 (kobalamin)

Alkoholrelaterade skador: vitaminbrist Tidiga tecken på tiaminbrist: aptitförlust illamående trötthet yrsel dubbelseende sömnsvårigheter, ångest, nedstämdhet minnesstörning

Alkoholrelaterade skador: vitaminbrist Folsyra: megaloblastisk anemi skador på hjärtmuskeln Kobalamin megaloblastisk anemi neuropati nedsatt vibrationssinne hyperreflexi gångsvårigheter konfusion / irritabilitet / depressivitet

Alkoholrelaterade somatiska problem Diabetes Överkonsumtion av alkohol kan leda till både hyper- och hypoglykemi Vid abstinenstillstånd hos insulinbehandlade diabetiker får man ofta modifiera insulindos Hyponatremi Långvarigt drickande kan ge upphov till natrium- brist som ska korrigeras långsamt. Symptom: illamående, slöhet, konfusion, svaghet, kramper För snabb korrigering av hyponatremi kan leda till pontin myelinolys

Alkoholrelaterade somatiska problem Hypokalemi Vanligt vid långvarigt drickande. Substituering endast vid kaliumnivåer som medför arytmirisk Magnesiumbrist Troligen vanligt, svårdiagnostiserat Symptom: illamående, trötthet, diarré, senare ataxi, tremor, nystagmus, sväljningssvårigheter, kramper Betydelse ffa i abstinensfas Kan tänkas öka risk för abstinensepilepsi, DT, W-K Substituering med Mg per os

Abstinens (withdrawal) Utvecklas efter plötslig utsättning / blockering av en substans som påverkar belöningssystemet. Vegetativa och psykiska symptom som är motsatsen till de positiva effekterna av substansen. Klingar av vid intag av substansen eller korstoleranta preparat.

Alkoholabstinens illamående, svårt att äta tremor ● dålig sömn ● oro, ångest, agitation ● svettning ● temperaturstegring ● pulsstegring ● desorientering ● hallucinationer

Lindrig abstinens Symptom ffa i form av oro, sömnstörning Poliklinisk behandling: kontrollerad nykterhet ev Oxscand, ev antihistamin, ev Tegretol stödsamtal T ex: Oxascand, Theralen, Propavan under 3-5 dagar

Uttalad abstinens Mål: förebygga DT och ep Korstoleranta preparat Diazepam 5-10 mg x 4 eller oxazepam mg x 4, Alternativt Hemineurin 300 mg x 3-4, trappas ner under 4- 5 dagar Om tidigare ep eller andra skäl – Tegretol 200 mg x 2 i 6 dagar Ge alltid tiamin!

Svår abstinens Inneliggande vård tachycardi (>115), högt BT, promillehalt >3 tidigare svår abstinens eller komplikationer blandintoxikation, somatiska komplikationer, psykiatriska komplikationer Behandling som vid uttalad abstinens – ev högre doser sedativa

Delirium tremens Kommer vanligen dag 3, varar 3-4 dagar ● fluktuerande medvetandestörning ● desorientering ● minnesstörning ● perceptionsstörning ● hallucinationer ● agitation, rastlöshet ● sömnstörning ● tremor ● ataxi ● svettning ● tachycardi, hypertermi, blodtrycksstegring ● pupilldilatation ● dehydrering, elektrolytrubbningar

Delirium tremens Risken ökad om tidigare DT långvarig hög alkoholkonsumtion somatisk sjukdom abstinenshallucinos svår abstinens puls >120 vakenhetssänkning abstinenskramper

Delirium tremens – behandling och omvårdnad övervakning ljust, tyst, lugnt diazepam (eller Hemineurin)  sömn ev haloperidol om det inte hjälper – sövning med hjälp av narkos

Abstinensepilepsi Anfall av grand mal-typ, utan aura Duration 3-4 minuter Potiktal fas 20 minuter Ingen urin- eller faecesavgång Normalt EEG

Abstinensepilepsi Kommer vanligen inom 4 dygn Kan dröja längre vid blandmissbruk Kan komma trots promille – vid känd risk för abstinensepilepsi ge suspensionTegretol direkt

Abstinensepilepsi Behandling: bensodiazepiner som generell profylax tillägg av karbamazepin vid känd ökad risk tidigare kramper svår abstinens

Abstinensepilepsi Karbamazepinehandling: ge 400 mg suspension omedelbart som startdos (vänta inte på att promillehalten ska sjunka!) 4-6 t senare 200 mg (tabl) dag mg x 2

Wernicke-Korsakoff Ataxi Oftalmoplegi Konfusion Minnesst ö rning Polyneuropati Konfabulation

Wernicke-Korsakoff Ataxi Oftalmoplegi Konfusion 10% uppvisar alla tre symptomen Konfusion vanligast (>80%) 20-30% har enbart ataxi eller oftalmoplegi

Wernicke-Korsakoff Ataxi Oftalmoplegi Konfusion Minnesstörning Polyneuropati Konfabulation

Korsakoff 25% blir återställda 50% lite till något förbättrade 25% ingen förbättring

Wernicke-Korsakoff ● Tiaminbrist ● Ibland akut (dubbelseende, f ö rvirring, ataxi), oftare smygande debut ● Om ej behandling  utveckling av kroniskt amnestiskt tillst å nd ● Akuta symptom – ge höga doser tiamin parenteralt (minst 200 mg / dygn) ● WK-risk: tiamin ges innan patienten får äta ● Tiamin alltid vid inneliggande abstinensbehandling

Läkemedelsberoende ● Bensodiazepiner ● Zolpidem, i något mindre omfattning Zopiklon ● Opioidanalgetika ● Ev även Pregabalin (LYRICA)?

Missbruk / beroende av bensodiazepiner ● Patienter som långtidsbehandlats med bensodiazepiner pga ångest eller sömnstörning och som väsentligen följer adekvat ordination ● Patienter som gradvis utvecklat kraftig överkonsumtion ● Patienter som använder bensodiazepiner för att tända av eller för att förstärka effekt av andra droger

18/09/2016 Bensodiazepiner farmakologiska egenskaper Bensodiazepinerna binds till bl a samma receptorer som GABA. GABA utövar en inhibitorisk effekt på nervsystemet. De viktigaste effekterna av bensodiazepinerna är: ångestlindring muskelrelaxation sedering antikonvulsion

18/09/2016 Bensodiazepiner farmakologiska egenskaper Stor terapeutisk bredd. Ur intoxikationssynpunkt mycket säkra. Dödsfall förekommer i stort sett endast vid blandintoxikationer. Medlen skiljer sig genom olika tid till effekt samt olika halveringstid. Bensodiazepiner som används som sömnmedel har oftast en snabbare insättande effekt. En snabbt insättande effekt har associerats med en ökad risk för beroende.

Bensodiazepinp å verkan Låg dos : Sedering Dåsighet Ostadighet Sluddrigt tal Hög dos: Excitation Aggressivitet Hallucinationer Minnesluckor

Bensodiazepinanvändande – kognitiva funktioner processande av sinnesintryck förlångsammas ● psykomotorisk förlångsamning ● minnesstörning ● störning av visuospatial förmåga ● försämrad problemlösningsförmåga ● försämrad uppmärksamhet och koncentration ● försämrad motorik Efter utsättning kan kognitiv försämring kvarstå under lång tid, om än i lägre grad

Missbruk / beroende av bensodiazepiner – 'lågdosberoende' Minoritet av pat som får bensodiazepiner. Större risk vid längre behandling och högre dos. Symptom: - oväntade abstinenssymptom - oväntat kraftig reaktion vid dosreduktion Vanligen inga betydande sociala komplikationer

Bensodiazepinmissbruk – gradvis ökning av dosen Förskrivning på adekvat indikation. Toleransökning. Dosökning flera läkarkontakter illegalt köp. Symptom: - smygande personlighetsförändring, 'förflackning' - omdömeslöshet i tal och handling - kognitiv förlångsamning och avtrubbning - sluddrighet och fumlighet - berättar sällan spontant. Anhöriguppgifter! Urinprover och blodprover.

Bensodiazepinmissbruk – gradvis ökning av dosen Medicinnedtrappning / utsättning. Risk för abstinenskomplikationer vid snabb reduktion. Ev inneliggande. Observans på psykiatrisk samsjuklighet. Sociala åtgärder. Ev LVM.

Bensodiazepinutsättning Gradvis nertrappning under 6-8 veckor, max 25% av dosen per vecka Kort behandling, låg dos – vanligen ej behov av nertrappning Längre behandling, hög dos – nertrappning Byte till preparat med längre halveringstid bör göras vid nertrappning (diazepam, klonazepam).

Bensodiazepinabstinens Akut abstinens-1-3 veckor Maximala symptom 2-4 dygn efter total utsättning av substanser med kortare halveringstid Längre halveringstid – senare symptom på abstinens (>1 vecka för diazepam).

Utsättningssymptom vid avslutande av bensodiazepinanvändande rebound anxiety agitation irritabilitet ljuskänslighet sömnstörning sensoriska störningar – parestesier muskelryckningar och kramper

Utsättningssymptom vid avslutande av bensodiazepinanvändande trötthet yrsel huvudvärk koncentrationsstörning epileptiska anfall aptitförlust och viktnedgång nedstämdhet

Bensodiazepiner Ekvivalenta doserElimination Diazepam-5 mgLång Klonazepam -0.25Lång Oxazepam-15Kort Nitrazepam-2.5Kort Alprazolam-0.5Kort

Kodein Smärtstillande och hostdämpande 10% av intagen dos metaboliseras till morfin Treo comp-30 mg kodein + acetylsalicylsyra och koffein Citodon-30 mg kodein + paracetamol Ardinex-30 mg kodein + ibuprofen

Abstinensbesvär vid avbrytande av opioidtillförsel dysforiillamående och kräkningar muskelvärk ökat tårflöde, rinnande näsa vidgade pupiller gåshud svettning diarré gäspningar feber sömnstörning

Nedtrappning vid missbruk / överdosering av opioidanalgetika Öppen vård: kombinationspreparat byts mot kodein i motsvarande dos; nedtrappning under veckor - månader Sluten vård: buprenorfin (t ex enl schema i Läkemedelsboken), kodein Tramadol – nedtrappning med Tramadol Behandlingstid beroende på halveringstid av det som använts

Konverteringstabell för opioider Peroral dos Kodein125 Ketobemidon(Ketogan®)10 Metadon10 Morfin10-20 Oxikodon (OxyContin®, OxyNorm®)5-10 Tramadol50 Buprenorfin0.2 (sl)