Behandling av astma Docent Anne Lindberg, överläkare Lung- och Allergisektionen Sunderby sjukhus OLIN-studierna Institutionen för Folkhälsa och Klinisk Medicin Umeå Universitet

Nya rekommendationer för behandling av astma publicerades maj sjukvard/behandlingsrekommendationer/Lakemedel sbehandling_vid_astma_behandlingsrekommendatio n_webb.pdf

Agenda Baserat på nuvarande rekommendationer Behandlings-mål behandlingskontroll Icke-farmakologisk behandling Farmakologisk behandling Symtomreduktion Riskreduktion

Behandlings-mål Symtomfrihet Ingen begränsning av dagliga aktiviteter Förhindra försämringsepisoder (exacerbationer) Förhindra försämring av lungfunktionen Inga störande biverkningar av behandlingen

Icke-farmakologisk behandling Identifiera/eliminera av faktorer som kan utlösa astmabesvär och/eller öka risken att få astma – allergen, tobak, yrkesexponering, övervikt Patientutbildning Fysisk träning Rökavvänjning

Behandlingsrekommendationer astma

Astmakontroll Tecken på sjukdomsaktivitetFull kontrollOfullständig kontroll Symtom dagtid≤ 2 gånger/vecka> 2 gånger/vecka Begränsning av fysiska aktiviteterIngenNågon Symtom/uppvaknande nattetidIngen≥ 1 gång/vecka Behov av symtomatisk behandling≤ 2 gånger/vecka> 2 gånger/vecka Lungfunktion (PEF eller FEV1)Normal< 80 % av beräknat normalvärde ExacerbationerInga≥ 1 gång/år Från LMV’s rekommendationer Referens: Janson C, Ställberg B, Hesselmar B. Astma och KOL. Läkemedelsboken 2014, Läkemedelsverket 2013:705

AKT, Astma Kontroll Test

AKT, Astma Kontroll Test

Vilka läkemedel är aktuella? SABAShortActing B2-Agonist – Kortverkande b2-stimulerare LABA LongActing B2-Agonist – Långverkande b2-stimulerare LAMA LongActing MuscarinAgonist – Långverkande antikolinergikum ICS Inhaled CorticoStereoids – Inhalationsstereoid LTRA – Leukotrienantagonister Immunmodulerande behandling – Anti-IgE

SABA/LABA Selektiva adrenerga beta-2-receptor-stimulerare – bronkdilaterande – i princip alltid som inhalation. Snabbverkande (SABA) – salbutamol, terbutalin – symtomlindring, vid behovs medicinering Långverkande (LABA) – salmeterol, formoterol (singel) – skall ges enbart i kombination med ICS

SABA/LABA Viss toleransutveckling – kortare skyddsperiod vid ansträngningsutlöst astma Biverkningar – tremor – palpitationer (hjärtklappning) – muskelkramper

ICS, Glukokortikoider för inhalation Minskade astmasymtom Förbättrad lungfunktion Minskad bronkiell reaktivitet Färre astmaanfall Förbättrad hälsorelaterad livskvalitet Minskad risk för död i astma

ICS - dosekvipotens Behandlingsrekommendationer astma

ICS Flack dos-responskurva – stor variation mellan individer och mellan olika läkemedel Skillnader i effekt och biverkningsprofil saknar sannolikt klinisk betydelse hos vuxna vid låga till måttliga doser. Biverkningar – candidainfektion, heshet – hudskörhet – något ökad risk för grå starr vid långtidsbehandling

Kombinationspreparat ICS + LABA Tillägg av LABA jämfört med ökad dos ICS ger bättre kontroll – förbättrad lungfunktion, minskade dag- och nattsymtom, minskat antal exacerbationer Enkelt Ökad följsamhet till steroidbehandlingen ICS + formoterol även vid behovsmedicin

LTRA Vid lindrig och medelsvår astma – NSAID-intolerant astma – ansträngningsutlöst astma Effekt på den astmatiska inflammationen Additiv effekt till behandling med ICS Biverkningar – huvudvärk, buksmärtor

LAMA Hämmar det parasympatiska nervsystemet avslappning av glatt muskulatur Biverkningar – nedsatt sekretion i mun och bronkslemhinnor – ökad hjärtfrekvens. Tilläggsbehandling vid otillräcklig effekt av medelhög/hög dos av ICS +LABA

Teofyllin Viss antiinflammatorisk effekt – myocardstimulerande, bronkolytisk och diuretisk verkan Främst vid akutbehandling, – ges långsamt i.v, risk för biverkningar, blodtrycksfall Problem – smalt terapeutiskt intervall – interaktioner Biverkningar – arrytmier, – kramper, – illamående

Anti-IgE-antikroppar Human anti-IgE-antikropp - omalizumab Tilläggsbehandling vid svår allergisk astma Subkutant varannan till var fjärde vecka Biverkningar – ovanliga

Underhållsbehandling av astma 22 Behandlingsrekommendationer astma

TLA; Temperaturreglerat laminärt luftflöde Laminärt flöde av filtrerad luft – mål att skapa en allergenfri andningszon nattetid Övervägs som tilläggsbehandling till patienter med säsongsoberoende svår allergisk astma

Vid otillräcklig effekt av given läkemedelsordination Korrekt diagnos? Korrekt inhalationsteknik? Följsamhet till given ordination?

Strategi för behandlingsutvärdering och nedtrappning Omvärdera behandlingen kontinuerligt för att undvika överbehandling och minska risken för långtidsbiverkningar Ta ställning till nedtrappning av behandlingen hos patienter som har optimal lungfunktion och som har varit symtomfria i 2–4 månader Som regel kan nedtrappningen ske i motsatt ordningsföljd mot den som har använts vid upptrappningen

Monitorering Strukturerad anamnes Astma Kontroll Test AKT (ACT) Lungfunktionskurvor med PEF eller via elektronisk spirometer Behandlingsplan med fortlöpande uppföljning Mätning av utandad NO kan vara av värde vid monitorering av astma i vissa fall

Graviditet och amning Behandlas som astma hos icke-gravida Mål: god astmakontroll med lägsta möjliga doser av läkemedlen Underbehandlad astma är större risk för fostret än eventuell läkemedelsbiverkan

Graviditet och amning Nyinsättning av leukotrienantagonist (montelukast) bör dock om möjligt undvikas under graviditet Antihistaminerna desloratadin, loratadin och cetirizin kan användas

Sammanfattning Mål för behandling Patientutbildning Icke farmakologisk behandling Farmakologisk behandling Följ behandlingstrappan! Kontinuerlig utvärdering, trappa upp/ner Astma under graviditet och amning Behandlas som hos icke-gravid