Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Diagnostik av vuxna patienter med ADHD Vetenskaplig kommitté: Prof Philip Asherson; Prof Jan Buitelaar; Prof Kai Kahl; Maria Nilsson Markhed MD; Josep.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Diagnostik av vuxna patienter med ADHD Vetenskaplig kommitté: Prof Philip Asherson; Prof Jan Buitelaar; Prof Kai Kahl; Maria Nilsson Markhed MD; Josep."— Presentationens avskrift:

1 Diagnostik av vuxna patienter med ADHD Vetenskaplig kommitté: Prof Philip Asherson; Prof Jan Buitelaar; Prof Kai Kahl; Maria Nilsson Markhed MD; Josep Antoni Ramos-Quiroga MD, PhD; Esther Sobanski MD, PhD SE SESTR00494a

2 2 Disclosure

3 3 Innehåll Avsnitt 1: Bakgrund till vuxen-ADHD 1.Epidemiologiska data 2.Neurobiologi, genetik, kognitiva data 3.Funktionsnedsättning Avsnitt 2: Klinisk presentation 1.Kliniska symptom och diagnostiska kriterier 2.Klassificering av ADHD 3.Ärftlighetsfaktorer och barndomsanamnes 4.Screeningfrågor och -formulär Avsnitt 3: Komorbiditeter och differentialdiagnoser 1.Komorbiditeter 2.ADHD och substansmissbruk 3.Hur man skiljer ADHD från andra vanliga psykiska sjukdomar Slutsatser

4 Avsnitt 1: Bakgrund till ADHD

5 5 1.1 Epidemiologiska data Avsnitt 1: Bakgrund till ADHD

6 6 ADHD är ett neurobiologiskt funktionshinder, kännetecknat av ihållande mönster av uppmärksamhetsproblem och/eller hyperaktivitet och impulsivitet, som kan leda till allvarligt utagerande beteende 1 Trots att den ursprungligen antogs vara ett tillstånd som enbart förekommer hos barn, indikerar studier att drabbade barn även har symptom och betydande beteendemässiga och psykiska problem upp i vuxen ålder 2-3 Vad är ADHD? 1.APA. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Text Revision. 4 th Edn. Washington DC: APA; 2000;85–93. 2.Asherson. Expert Rev Neurother 2005;5:525–39. 3.Elia et al. N Engl J Med 1999;340:780–8.

7 7 1.Kooij et al. BMC Psychiatry 2010;10:67. 2.Fayyad et al. Br J Psychiatry 2007;190:402–9. 3.Faraone et al. Psych Med. 2006;36:159–165. ADHD-prevalensen hos vuxna är 2–5 %, alltså jämförbar med den för klinisk depression 1 I vuxen ålder föreligger en könskvot M:K på 1,5:1, och man tror att kvinnor sannolikt är underdiagnostiserade 2 En vanlig orsak till att patienter söker är att deras barn dessförinnan fått en ADHD- diagnos 3 Persistensen upp i vuxen ålder är uppskattningsvis 40–60 %; det kan dock röra sig om restsymptom snarare än en fullständig diagnos, vilket dock inte innebär remission 3 ADHD – prevalens och persistens

8 8 Global prevalens av ADHD hos vuxna Enligt WHO-WMH:s undersökning 2007 är den beräknade globala prevalensen av vuxen-ADHD 3,4 %. a Övre gränsen för 95 % CI ligger under prevalensestimatet för hela urvalet b Undre gränsen för 95 % CI ligger över prevalensestimatet för hela urvalet LandPrevalens, % (SE)n Belgien 4,1 (1,5)486 Colombia 1,9 (0,5) a Frankrike 7,3 (1,8) b 727 Tyskland 3,1 (0,8)621 Italien 2,8 (0,6)853 Libanon 1,8 (0,7) a 595 Mexiko 1,9 (0,4) a Nederländerna 5,0 (1,6)516 Spanien 1,2 (0,6) a 960 USA 5,2 (0,6)3 197 Totalt 3,4 (0,4) Fayyad et al. Br J Psychiatry 2007;190:402–9.

9 9 1.Bitter et al. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2010;260:287 ‒ 96. Förekomst av vuxna med ADHD i en patientgrupp från Ungern Individer i åldern år från sammanlagt 17 allmänläkarmottagningar (n = 3529) 161 bedömdes som positiva och genomgick klinisk intervju Prevalensen varierade mellan 1,35 till 5 beroende på de kriterier som användes Grov justerad beräkning av intervjudata avsende specificitet och känslighet, % (95% CL) DiagnosgruppRådata, n (%) Grov uppskattning e % (95% CI) Beräkning utifrån förväntat värde Beräkning utifrån övre CI av förväntat värde Beräkning utifrån lägre CI av förväntat värde DSM-IV a 29 (18.01) 1.4 (1.0 ‒ 1.81)1.35 (0.4 ‒ 2.86)2.14 (1.0 ‒ 3.89)0.7 (0.15 ‒ 2.0) Exkl. kriterier vid debut b 33 (20.50) 1.62 (1.2 ‒ 2.0)1.64 (0.63 ‒ 3.24)2.46 (1.3 ‒ 4.3)0.95 (0.07 ‒ 2.34) Inkl.Sx kriterier c 61 (37.89) 3.0 (2.43 ‒ 3.56)3.65 (2.27 ‒ 5.84)4.58 (3.03 ‒ 7.04)2.78 (1.56 ‒ 4.72) Sx reducerade d 68 (42.24) 3.34 (2.75 ‒ 3.93)4.16 (2.69 ‒ 6.5)5.09 (3.44 ‒ 7.7)3.26 (1.95 ‒ 5.34) a DSM-IV kriterier avsende både barn och vuxen ADHD inklusive bakgrundsinformation från klinisk intervju. b DSM-IV kriterier avseende både barn och vuxen ADHD, exklusive kriterier vid debut. c DSM-IV symtomkriterier endast (6 av 9 symtom för antingen ouppmärksamhet eller hyperaktivitet/impulsivitet avseende både barn och vuxen ADHD. d Reducerat antal förekommande symtom från DSM-IV symtomens (4 av 9 symtoms av antingen ouppmärksamhet eller hyperaktivitet/impulsivitet) som vuxen, och där ursprungliga symtom enligt DSM-IV kriterierna mäste finnas närvarande. e Baserade på observerade data från intervjuad subgrupp.

10 10 1.Rao, Place. Prog Neuro Psyc 2010;15(5):7 ‒ 11. Vilken är förekomsten av ADHD vid en öppenvårdsklinik för vuxna med ADHD i UK? 194 patiententer undersökta – 59 avböjt att medverka – 11 exkluderade 124 återstående patienter i åldrar 20 ‒ 70 år – 57 män – 67 kvinnor ASRS and Wender Utah Rating Scale Diagnosen ADHD ställdes hos 22% (n = 27: 12 män, 15 kvinnor) Klinisk diagnos före utvärderingAntal (n = 124) Depression59 Bipolär/schizoaffektiv/psykos48 Neuros och stress12 Personlighetstörning5

11 11 Läkemedelskonsumtion mot ADHD i Sverige 2006–2009 Populationskohortanalyser 2006–2009 på 5 miljoner patienter inkluderade expedierade ADHD-läkemedel Genomsnittlig årlig ökning av förskrivningar på 34 %. Prevalenskvot ökning 2,38 (CI 2,34–2,43) Patienter i åldern 15–21 år är mest benägna att avbryta behandlingen. 27 % i behandling efter nästan 4 år Zetterqvist et al. Acta Psychiatr Scand. 2012:1-8. Män och kvinnor Prevalens* 2006 Prevalens* 2009 Prevalenskvot (95 % CI) Alla åldrar2,936,982,38 (2,34–2,43) 8–14 år6,6312,611,90 (1,84–1,96) 15–21 år5,1612,472,41 (2,33–2,50) 22–45 år1,053,593,40 (3,27–3,54) Ålder Behandlade* personer per 1000 invånare

12 12 Användningen av ADHD-läkemedel i UK, Prevalensen för förskrivning via allmänläkare till patienter med ADHD minskar kraftigt i åldersgruppen 15 till 21 år Denna minskning är större än den redovisade åldersrelaterade minskningen av symtom Behandlingen kan ha avbrutits för tidigt hos en del unga vuxna med kvarstående symtom 1.McCarthy et al. Br J Psych 2009;194:273 ‒ Prevalens per patienter Ålder (år) Prevalens för förskrivning av metylfenidat, dexamfetamin och atomoxetin till manliga patienter i åldrarna år,

13 13 Förhållandet mellan könsfördelning och prevalens av vuxna med ADHD Förekomsten av ADHD hos vuxna i den allmänna befolkningen avtar med åldern. Delvis är detta relaterat till den åldersrelaterade minskningen av symtom och funktionsnedsättning vid ADHD. Men vissa patienter, barn med ADHD vilka uppfyller färre kriterier än de gör som vuxna, har kvarstående symtom som leder till fortsatt funktionsnedsättning. Denna grupp definieras i DSM5 som ADHD i partiell remission. Hos barn är ADHD 3-5 gånger vanligare hos pojkar än hos flickor och förekommer i ett förhållande så högt som 3:1. Men hos vuxna, är könsfördelningen närmast lika. Med högre ålder ökar andelen kvinnor med ADHD och minskar gällande män. 1.Kooij et al. BMC Psychiatry 2010;10:67. 2.Simon et al. Br J Psychiatry 2009;194(3):204-11

14 Neurobiologi, genetik och kognitiva data Avsnitt 1: Bakgrund till ADHD

15 15 ADHD har förmodligen en multifaktoriell etiologi, som inkluderar en kombination av genetiska och miljömässiga riskfaktorer: –Cirka 80 % av ADHD:s etiologi är kopplad till genetiska faktorer –Olika miljöfaktorer kan också bidra som sekundära orsaker Potentiella etiologiska faktorer associerade med ADHD GruppTidEtiologiska faktorer GenetiskaMutationer i generna för dopaminreceptorer och dopamintransportörer Miljömässiga Prenatalt Avvikande utveckling av hjärnan, kromosomanomali, virus, anemi, hypotyreos, jodbrist, exponering för missbruksdroger (t.ex. nikotin) Perinatalt Prematuritet, låg födelsevikt, anoxisk-ischemisk encefalopati, meningit, encefalit PostnataltVirusmeningit, encefalit, hjärntrauma, sköldkörteldysfunktion Potentiella etiologiska faktorer associerade med ADHD 1.Millichap. Pediatrics 2008;121:e358–65.

16 16 1.Liston et al. Biol Psychiatry 2011;69:1168–77. Hjärnregioner involverade vid ADHD

17 17 Ny forskning visar att utvecklingshämning av exekutiva funktioner också är en integrerad del av ADHD 1-2 Exekutiva funktioner är neurokognitiva processer som gör det möjligt för en person att hantera multipla uppgifter i vardagslivet 1-2 ADHD påverkar starkt mätningar av hämning, vaksamhet, arbetsminne, och planering 1 ADHD och nedsättning av exekutiva funktioner Brown Attention-Deficit Disorder Scales: Sex kluster för exekutiva funktioner 2 AktiveringOrganisera, prioritera och komma igång med arbete UppmärksamhetFokusera, upprätthålla och skifta uppmärksamhet EnergiAktivitetsnivå, energi och bearbetningshastighet Emotion/AffektFrustrationstolerans och reglering av känslor MinneArbetsminne och återgivning AgerandeKontroll och självreglering 1.Willcutt et al. Biol Psychiatry 2005;57:1336–46. 2.Brown. Curr Psychiatry Rep 2008;10:407–11.

18 18 Etablerade samband med ADHD Genetisk påverkan: –Familje- och tvillingstudier – genomsnittlig ärftlighet: 76 % 1 Specifika gener: –DRD4, DRD5 2 Hjärnstruktur: –De största minskningarna av hjärnvolym ses i vermis cerebelli, corpus callosum, totalcerebral volym och högersidig cerebral volym, och höger hjärnvolym, höger nucleus caudatus, flera frontalregioner 1 fMRI: –Lägre hjärnaktivitet under uppmärksamhetskrävande uppgifter (temporala och parietala regioner) och under motoriska uppgifter (frontala regioner) 3 –Mest konsistenta fynd: minskad aktivering av striatum 3 1.Cortese. Eur J Paediatr Neurol. 2012;16:422–33. 2.Franke. Mol Psychiatry. 2012;17:960–87. 3.Bush. Biol Psychiatry. 2011;69:1160–7.

19 19 1.Hudziak et al. Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;39:469–76. 2.Faraone et al. Biol Psychiatry 1998;44:951–8. 00,20,40,60,81 Willerman Goodman Gillis Edelbrock Schmitz Thapar Gjone Silberg Sherman Levy Nadder Hudziak KroppslängdSchizofreni Tvillingstudier av ADHD Ärftlighet Ärftlighet i samma storleksordning som schizofreni och kroppslängd

20 20 1.Willcutt et al Loo et al Arnsten & Rubia Mueller et al Mick et al Grizenko et al Etablerade samband med ADHD Kognitiv förmåga –Måttlig korrelation med ”exekutiv funktion” (styrning och reglering av beteende) 1 –Funktionsnedsättningar inom ett brett spektrum av kognitiva processer (som kännetecknas av lång och varierande reaktionstid – vakenhet; ökat antal fel – kortikal kontroll) 2 –Interaktion med motiverande processer (belöning/stimuluspresentation) 3 –“Event-related potentials” (ERP) – ger konsistent evidens för tidiga problem med uppmärksamhet (mot sensoriska stimuli) och bristande motorisk respons 4 Prenatal utveckling: –Låg födelsevikt 5, maternell stress 6 Social miljö: –Tidig svår deprivation, samband med skattningar av social utsatthet 7 7.McLaughlin

21 Funktionsnedsättning Avsnitt 1: Bakgrund till ADHD

22 22 Effekter av ADHD bortom kärnsymptomen Familj Benägenhet för känsloutbrott 6,11 Känner sig missmodig p.g.a. ständiga misslyckanden 6,11 Låg självkänsla 6,11 Mer kaotiska personliga rutiner och familjerutiner 11 Högre frekvens av skilsmässa/separation mellan föräldrar 12,13 2–4 x  syskonbråk 14 §§[taggarna efter ”x” står för en uppåtriktad pil] §§[ändra i Powerpoint till ”2–4 x fler. Även i nedanstående” Sjukvårdssystem 33 % fler akutbesök 1 10 x fler öppenvårdsbesök 2 5 x fler önskemål om öppenvårds- recept 2 3 x fler inläggningar i slutenvård 2 2–4 x fler olyckor med motorfordon 3,4 Familj Benägenhet för känsloutbrott 5-6 Känner sig missmodig p.g.a. ständiga misslyckanden 5 Låg självkänsla 5-6 Mer kaotiska personliga rutiner och familjerutiner 6 Högre frekvens av skilsmässa/separation mellan föräldrar 7 Utbildning och arbete Lägre yrkesställning 8 Ökad frånvaro 9 och kostnad för arbetsbortfall 9-10 Låga betyg i förhållande till kapacitet 6 Missar deadlines och tappar ofta bort saker 5-6 Ofta sen till jobbet/möten 5-6 Socialt Svårigheter att skapa/upprätthålla vänskapsrelationer 5 Dålig lyssnare och otillräcklig social kompetens 5 Snar till ilska och att uttrycka sig kränkande när han/hon blir arg 5 Svårt att hantera ekonomi 6 Missbrukssjukdomar: 2 x högre risk 11 och tidigare debut 12 Mindre benägna att sluta röka 13 Patient 1.Leibson et al Hodgkins et al Sobanski et al Barkley et al Searight et al Weiss et al Birnbaum et al Biederman et al Milberger et al Pomerleau et al Brown and Pacini Manuzza et al Secnik et al

23 23 1.Lichtenstein et al. N Engl J Med 2012;367:2006–14. ADHD och mängd kriminalitet vid ”på- och av- behandling” Manliga patienter som begått brott Kvinnliga patienter som begått brott ADHD36.6%15.4% Allmänna populationen8.9%2.2% Behandling Män (n = 16,087), hazard ratio (95% CI) Kvinnor (n = 9,569), hazard ratio (95% CI) Alla medicineringar0.68 (0.63–0.73)0.59 (0.50–0.70) Stimulantia0.66 (0.61–0.71)N/A Atomoxetin0.76 (0.63–0.91)N/A Brott förekom mindre ofta under perioder då ADHD-patienter tog medicin (män 32% minskning, kvinnor 41% minskning); Men uppgifter av observationstyp kan inte bekräfta ett orsakssamband med ADHD- medicinering och andra faktorer med samtidigt förekommande medicinering kan spela en roll Antal brott under 4 år hos svenska individer med ADHD i åldrar> 15 år (n = 25,656) Riskkvot (hazard ratio) för fällande dom för något brott under ADHD-medicinering ( )

24 24 Dödlighet och utfall hos vuxna som fått diagnosen ADHD som barn Bland de 367 fallen med ADHD i barndomen: – 7 dödsfall (1.9%), av vilka 5 tidigare haft en historik av substansmissbruk och ≥1 annan samtidig psykiatrisk sjukdom – 10 inspärrade (2,7%) Bland de 232 barnfallen som deltog i uppföljning: – 56.9% hade ≥1 samtidig psykiatrisk sjukdom (jmf med 34.9% i kontrollgruppen; OR 2.6, 95% CI 1.8 ‒ 3.8) – Övriga frågor: Alkoholberoende ‒ 26.3% Antisocial personlighetsstörning ‒ 16.8% Substansberoende/missbruk ‒ 16.4% Närvarande/tidigare hypoman episod ‒ 15.1% Generell ångestsjukdom ‒ 14.2% Egentlig depressiv episod ‒ 12.9% – Ihållande ADHD var associerat med ≥1 komorbid psykiatrisk sjukdom jmf med icke-ihållande (80,9% vs 47%, OR 4,8 (95% konfidensintervall 2,4-9,5, p <0,001) 1.Barbaresi et al. Pediatrics 2013;131:637–44.

25 25 Resultat av de 232 barndomsfall som deltog i den prospektiva uppföljningen (medelålder vid diagnos, 10 år; medelålder vid uppföljning, 27 år): 23.7% (n=55) ihållande ADHD med ≥1 samtidig psykiatrisk sjukdom 5.6% (n=13) ihållande ADHD utan samtidig psykiatrisk sjukdom 33.2% (n=77) ingen ADHD men med ≥1 annan psykiatrisk sjukdom 37.5% (n=87) inga negativa utfall Dödlighet och utfall hos vuxna som fått diagnosen ADHD som barn ADHD-fall (n = 367)Resten av åldersgruppen (n = 4,946) Total antal dödsfall a 737 Medinskt relaterade113 Självmord b 35 Mord02 Olycka c 315 Okänt02 Medlålder vid död (år) a Övergripande SMR, 1.88 (95% CI 0.83 ‒ 4.26; p = 0.13); b SMR för endast självmord, 4.83 (95% CI 1.14 ‒ 20.46; p = 0.032); c SMR för enbart olyckor, 1.70 (95% CI 0.49 ‒ 5.97; p = 0.41) 1.Barbaresi et al. Pediatrics 2013;131:637–44.

26 26 Förhöjd livstidsincidens av substansmissbruk Kontroll (n=268) ADHD (n=239) Livstidsincidens (%) av substansmissbruk hos de vuxna som studerats ***p=0, % 27 % *** Livstidsnamnes på missbruk av psykoaktiva substanser 1.Biederman et al. Biol Psychiatry 1998;44:269–73.

27 27 1.van Emmerik-van Oortmerssen et al. Drug Alcohol Depend 2012;122:11–9. Prevalens av ADHD inom missbruk: metaanalys och metaregressionsanalys Rapporterad prevalens av ADHD och missbruk har varierat kraftigt (2-83%) Behandling med metylfenidat / atomoxetin är mindre effektivt hos ADHD-patienter med missbruksproblem jämfört med de som inte missbrukar Att samtidigt ha ADHD utgör en negativ inverkan på missbruksproblem Patienter med ADHD och missbruksproblem uppvisar en högre grad av andra psykiatriska sjukdomar Metoder – Litteratursökning (MEDLINE, PsycINFO, EMBASE) – 29 utvalda studier (studier med nikotin som primärt substansmissbruk exkluderade) – Metaanalys utförd på relevanta data – Metaregressionsanalyser utförda för att utvärdera effekten av ålder, primärt substansmissbruk, inställning, och metoder för bedömning om förekomsten av ADHD i en mängd olika populationer med missbruk SUD: substance use disorder (missbruksproblem)

28 28 Prevalens av ADHD inom missbruk: metaanalys och metaregressionsanalys Resultat – Totalt, 23.1% (95% CI 19.4–27.2%) av alla personer med missbruksproblem uppfyller samtidigt DSM-kriterierna för ADHD – 25.3% hos ungdomar (95% CI 20.0–31.4%; I2 = 93.2%) – 21.2% hos vuxna(95% CI 15.9–27.2%; I2 = 91.3%) Relevanta fynd – Kokainberoende var mindre associerat till förekomst av ADHD än alkoholberoende, opiatberoende och andra beroenden – Uppskattningen av prevalensen beror på innehållet i missbruket och de bedömningsinstrument som använts 1.van Emmerik-van Oortmerssen et al. Drug Alcohol Depend 2012;122:11–9.

29 29 Prevalens av ADHD hos vuxna som söker behandling för missbruksproblem Den internationella ”ADHD Substance Use Disorders Prevalence Study (IASP)” är den första tvärnationella studien av ADHD bland behandlingssökande patienter med missbruksproblem 10 länder, tvärsnittsstudie 3558 vuxna patienter som sökt behandling för missbruksproblem undersöktes avseende ADHD med hjälp av ASRS (v1.1) 1276 patienter, varav 511 bedömdes som positiva, 765 negativa, deltog i Conners 'Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV ADHD (CAADID) Missbruksproblem utvärderades via självskattningsformulär 1.van de Glind et al. Drug Alcohol Depend. 2014;134:158–66.

30 30 Demografi – Medeltal åldersgrupp, 37 (Frankrike) till 43 år (Ungern) – 26.7% kvinnor, 31% anställda, 8.6% hemlösa, 25.9% gifta/partner Prevalens vuxna med ADHD – ASRS 40% totalt bedömdes positiva Resultat varierade från 20.8% (Ungern) till 65.9% (Norge) – DSM-IV 5.4% (95% CI 2.4–8.3) Ungern, 31.3% (95% CI 25.2–37.5) Norge – DSM-5 7.6% (95% CI 4.1–11.1) Ungern, 32.6% (95% CI 26.4–38.8) Norge Prevalens av ADHD hos vuxna som söker behandling för missbruksproblem 1.van de Glind et al. Drug Alcohol Depend 2014;134:158–66.

31 31 Giltigheten av ASRS som screeninginstrument för vuxna patienter med ADHD som söker behandling för missbruk Giltigheten av ASRS undersöktes jämfört med CAADID och andelen ställda diagnoser hos 1138 personer som sökt behandling för missbruk Total prevalens för vuxna med ADHD var 13.9% Ett stabilt resultat uppvisades hos 84% av patienterna och en förändring av resultat hos 16% av patienterna Resultat – Positivt prediktivt värde (PPV) 0.26 (95% CI 0.22–0.30) – Negativt prediktivt värde (NPV) 0.97 (95% CI 0.96–0.98) Slutsatser – ASRS är ett känsligt instrument för att identifiera möjliga fall av ADHD och med mycket lågt antal fall bland de som bedömts negativa i denna population 1.van de Glind et al. Drug Alcohol Depend 2013;132:587 ‒ 96.

32 32 Förekomst av samsjuklighet hos patienter som sökerbehandling för missbruk, med och utan ADHD Samsjuk- lighet Ingen samsjuklighet, n (%) En samtidig sjukdom, n (%) 2 samtidiga sjukdomar, n (%) 3 samtidiga sjukdomar, n (%) 4 samtidiga sjukdomar, n (%) Ingen ADHD (n = 1,037) 653 (63.0)272 (26.2)82 (7.9)26 (2.5)4 (0.4) ADHD (n = 168) 42 (25.0)68 (40.5)39 (23.2)10 (6.0)9 (5.4) 1.van Emmerik-van Oortmerssen et al. Addiction 2014;109:262 ‒ 72.

33 33 Psykiatrisk samsjuklighet hos patienter som söker behandling för missbruk, med eller utan ADHD 1.van Emmerik-van Oortmerssen et al. Addiction 2014;109:262 ‒ 72. Samtidig sjukdom a ADHD ‒ ADHD + OR bcd 95% CIσ 2 u (SE) e Pågående depression (%) f Primär substans alkohol a * 2.1 ‒ (0.33) Primär substans droger a ‒ (0.28) Pågående (hypo)mani (%) * 2.1 ‒ (1.58) Antisocial personlighetsstörning (%) * 1.8 ‒ (0.21) Borderline personlighetsstörning (%) f Primär substans alkohol a * 3.1 ‒ (0.85) Primär substans droger a * 1.8 ‒ (0.37) a Number of patients with/without ADHD; b multi-level logistic regression analysis with random intercept, independent variable ADHD (yes/no), comorbid condition as dependent variable and site as level two, σ 2 u = level two variance of the intercept; c presented is the odds ratio (OR) adjusted for age, gender, marital status, housing, employment status and primary substance of abuse (alcohol/drugs); d reference category no ADHD; e in logit scale; f because the relation with ADHD is modified by primary substance of abuse, the results are presented separately for alcohol and drug use disorder patients; *p<0.001.

34 34 Ökad risk för trafikförseelser och -olyckor Data från trafikregister som erhållits från statliga myndigheter **p ≤0,01 Personer som fått böter/anmärkning för något trafikbrott (%) Fortkörning Ratt- fylleri Körkorts- indragning olyckor Förar- orsakade ADHD (n=25) Kontroll (n=23) Trafik- förseelser ** 1.Barkley et al. Pediatrics 1996;98:1089–95.

35 35 Medicinering för ADHD hos vuxna och allvarliga trafikolyckor: Analys av observationell svensk databas Manliga individer involverade i olyckor Kvinnliga individer involverade i olyckor ADHD6.5%3.9% Allmänna populationen2.6%1.8% Behandling Män (n = 10,528), hazard ratio (95% CI) Kvinnor (n = 6,880), hazard ratio (95% CI) Alla medicineringar0.71 (0.57–0.89)0.92 (0.78–1.23) Allvarliga trafikolyckor inträffade mindre ofta under perioder med medicinering endast hos män (29% minskning); Men uppgifter av observationstyp kan inte bekräfta ett orsakssamband med ADHD medicinering och andra faktorer som samtidigt förekommer under medicinering kan spela en roll. Allvarliga trafikolyckor definierades som antingen de som kräver akut sjukhusbesök eller orsakat dödsfall på grund av transportrelaterade trauma. Andel allvarliga trafikolyckor under 4 år hos svenska individer med ADHD i ålder> 18 år Riskkvot (hazard ratio) för allvarliga trafikolyckor under medicinering för ADHD (2006 ‒ 2009), jämfört med perioder utan medicinering 1.Chang et al. JAMA Psychiatry 2014;71:319 ‒ 25.

36 36 Personer med ADHD löper 3 gånger högre risk att förlora arbetet än personer utan ADHD ADHD-patienter byter jobb i en takt av 2–3 gånger inom en 10-årsperiod ADHD-patienter har lägre poäng avseende arbetsförmåga (Work Performance Rating) än anställda utan ADHD Ökad risk för problem i arbetslivet 1.Barkley. J Clin Psychiatry 2002;63:10–15.

37 37 Funktionsnedsättning och yrkessysselsättning hos norska vuxna med ADHD Tvärsnittsstudie 149 individer, 78 kvinnor, 71 män Åldrar 18 ‒ 63 år (medelålder 33.7 år) 8.9% utbildning högskola/universitet (jmf med 20.8% i den allmänna populationen) 22.2% hade anställning som inkomstkälla (jmf med 72% i den allmänna populationen) 44% ej studerande/arbetslösa under föregående 12 månader Samsjuklighet% Depression (livslång diagnos)37.8 Drogmissbruk28.1 Alkoholmissbruk23.3 Borderline personlighetsstörning (manlig och kvinnlig) 19.0 Borderline personlighetsstörning hos kvinnor Gjervan et al. J Atten Disord 2012;16:544–52.

38 38 Andra konsekvenser av ADHD Patienter (%) *** ***p<0,001 **p<0,01 ** *** 1.Barkley et al. J Am Acad Child Adolesc Psych 2006;45:192at– 202. Effekt av ADHD på viktigare livsaktiviteter

39 39 1.Brod et al. Qual Life Res 2012;21:795–9. Uppmärksamhetsproblemen, impulsiviteten och hyperaktiviteten till följd av ADHD kan påverka en rad olika livsfunktioner, vilket inverkar på social och funktionell förmåga och har en negativ påverkan på patientens: –Studieresultat – 75 % –Familjerelationer – 58 % –Sociala relationer – 24 % –Yrkesliv – 83 % –Psykiska hälsa – 38 % Sjukdomsbörda

40 40 1.Hodgkins et al. Prim Care Companion CNS Disord 2011;13:e1–e12. Sjukdomsbörda (data från USA) a Patienter matchade 1:3 med en icke-ADHD-grupp b Patienter matchade 1:1 med en depressionsgrupp Årliga sjukvårdskostnader ($) ***p<0,001 a *** b Årliga sjukvårdskostnader (direkta, indirekta och totala) kopplade till ADHD- och jämförelsegrupper

41 Avsnitt 2: Klinisk presentation

42 42 Avsnitt 2: Klinisk presentation 2.1 Kliniska symptom och diagnostiska kriterier

43 43 Problem vid diagnostik av vuxen-ADHD När barn med ADHD når vuxen ålder manifesterar sig symptomen ofta annorlunda Svårigheterna att ställa diagnos kan bero på: –hur symptomförändringar i vuxen-ADHD tolkas av läkaren –att de aktuella DSM-IV-kriterierna inte speglar symptomutvecklingen –att vuxna med ADHD misstolkar eller negligerar sina symptom och funktionsnedsättningar –komorbiditeter –symptomheterogenitet 1.Adler. CNS Spectr 2008;13:4–5.

44 44 För att förstå och känna igen ADHD krävs en god förståelse av debut, förlopp och de specifika symptom som kännetecknar sjukdomen Det är viktigt att göra en koppling mellan de underliggande förändringarna i mentalt tillstånd och de beteendemässiga symptom som dessa leder till, eftersom det är dessa ”beteenden” som definierar sjukdomen Det finns en karakteristisk psykopatologi (ett subjektivt mentalt tillstånd) som ligger bakom de beteendemässiga symptomen på ADHD ADHD kräver en klinisk diagnos 1.Kooij et al. BMC Psychiatry 2010;10:67.

45 45 Disorganisation (”planerar inte i förväg”) Glömska (”missar möten, tappar bort saker”) Uppskjutandebeteende (”påbörjar projekt men kan inte slutföra dem”) Problem med tidshantering (”alltid sen”) Övergår i förtid till andra aktiviteter (”påbörjar någonting men blir sedan snabbt distraherad av något annat”) Impulsiva beslut (särskilt vad gäller utgifter, att ta på sig projekt, resor, jobb eller social planering) Brottslighet (fortkörning, illegala droger) Instabilitet i yrkesliv och relationer Klinisk presentation hos vuxna 1.Kooij et al. BMC Psychiatry 2010;10:67.

46 46 Uppmärksamhetsproblem Överaktivitet Impulsivitet Oavbruten mental aktivitet (distraherade tankar) Labil sinnesstämning/emotionell dysreglering Låg tolerans för frustration Låg självkänsla Varierande prestationsförmåga DSM-IV-kriterierna (kärnsymptom) Associerade symptom Vanliga symptom 1.Asherson. 1st European Network Adult ADHD Conference. London, 2011.

47 47 Oförmåga att koppla av Orolig sömn Överdrivet aktiv livsstil Rör konstant på extremiteterna utan något uppenbart syfte Stimulussökande eller antisociala beteenden Hyperaktivitetsrelaterade problem 1.Asherson. 1st European Network Adult ADHD Conference. London, 2011.

48 48 Ohämmat beteende Missbruk av alkohol, cannabis, kokain, tobak, koffein Familjevåld Talar rätt ut eller fattar beslut utan att tänka sig för Impulsivitetsrelaterade problem 1,2 1.Asherson et al. Br J Psychiatry 2007;190:4 – 5. 2.Kooij et al. BMC Psychiatry 2010;10:67.

49 49 Oorganiserat och ineffektivt beteende Uppskjutandebeteende Oförmåga att planera framåt Glömska Svårigheter med att utföra olika uppgifter på samma gång Missbedömer hur lång tid det tar att utföra uppgifter Oförmåga att fullfölja uppgifter Distraherbarhet Bristande förmåga att ta till sig långa förklaringar Uppmärksamhetsrelaterade problem 1,2 1.Asherson et al. Br J Psychiatry 2007;190:4–5. 2.Asherson. 1st European Network Adult ADHD Conference. London, 2011

50 50 Humörrelaterade: –Snabbt övergående humörväxlingar eller överretbarhet (dysreglering) –Hett temperament eller vredesutbrott –Låg självkänsla eller känslor av otillräcklighet –Låg tolerans mot stress eller en känsla av att vara kroniskt överhopad Envishet Trafikolyckor (och andra olyckor) Svårigheter att behålla jobb Instabila relationer Oförmåga att utnyttja hela sin potential (särskilt yrkesmässigt) Andra symptom 1,2 1.Asherson et al. Br J Psychiatry 2007;190:4 – 5. 2.Kooij et al. BMC Psychiatry 2010;10:67.

51 51 ADHD är en vanlig beteendestörning associerad med betydande psykopatologi hos vuxna, sociala och utbildningsmässiga funktionsnedsättningar och risk för negativa långsiktiga utfall 1,2 ADHD-symptom kvarstår upp i vuxen ålder och orsakar betydande kliniska funktionsnedsättningar 1 Det viktigaste kliniska problemet är att känna igen sjukdomen hos vuxna och kvantifiera belastningen på den vuxna psykopatologin 1 ADHD är en behandlingsbar sjukdom 1 Varför ska vuxenpsykiatrin intressera sig för ADHD? 1.Asherson et al. Br J Psychiatry 2007;190:4 – 5. 2.Antshel et al. BMC Med 2011;9:72.

52 Klassifikation av ADHD Avsnitt 2: Klinisk presentation

53 53 ADHD hos vuxna är inte svårare att diagnostisera och behandla än andra vanliga psykiska tillstånd 1 ADHD hos vuxna är ett symptomgivande tillstånd (det handlar inte bara om beteende) 1,2 ADHD hos vuxna feldiagnostiseras ofta som andra vanliga vuxenpsykiatriska sjukdomar 1,2 ADHD hos vuxna är i de flesta fall behandlingsbar 1 Huvudprinciper 1.Asherson. 1st European Network Adult ADHD Conference. London, Kooij et al. BMC Psychiatry 2010;10:67.

54 54 Ouppmärksamhet (åtminstone 5 symtom före 12 års ålder) Hyperaktivitet-impulsivitet (åtminstone 5 symtom före 12 års ålder) Undertyper: –Kombinerad typ –Huvudsakligen ouppmärksamhet –Huvudsakligen hyperaktivitet-impulsivitet –ADHD i “partiell remission” –Svårighetsgrad: Lätt, Måttlig, eller Svår beroende på få, måttliga eller många symtom i förhållande till kriteriekrav –Funktionsnedsättning: Lätt, Måttlig, eller Svår Klassifikation av vuxna (>17 år) med ADHD: DSM-5 kriterierna 1 1.APA. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th Edn. Washington DC: APA; 2013;59–60

55 55 DSM-V: ADHD-symptom på uppmärksamhetsproblem 1 >17 år: måste ha ≥ 5 symptom på ouppmärksamhet som har förelegat i ≥6 månader till en grad som är maladaptiv och oförenlig med utvecklingsnivån 1.APA. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th Edn. Washington DC: APA; 2013;59 a.Bristande uppmärksamhet på detaljer b.Svårighet att bibehålla uppmärksamheten c.Lyssnar inte på direkt tilltal d.Bristande förmåga att fullfölja arbetsuppgifter e.Svårigheter att organisera sina arbetsuppgifter och aktiviteter f.Undviker arbetsuppgifter som kräver mental uthållighet g.Tappar ofta bort saker som är nödvändiga för olika aktiviteter h.Lättdistraherad av yttre stimuli i.Glömsk i det dagliga livet a.Bristande uppmärksamhet på detaljer b.Svårighet att bibehålla uppmärksamheten c.Lyssnar inte på direkt tilltal d.Bristande förmåga att fullfölja arbetsuppgifter e.Svårigheter att organisera sina arbetsuppgifter och aktiviteter f.Undviker arbetsuppgifter som kräver mental uthållighet g.Tappar ofta bort saker som är nödvändiga för olika aktiviteter h.Lättdistraherad av yttre stimuli i.Glömsk i det dagliga livet

56 56 DSM-V: ADHD-symptom på hyperaktivitet/impulsivitet >17 år: måste ha ≥ 5 symptom på hyperaktivitet/impulsivitet som har förelegat i ≥6 månadertill en grad som är maladaptiv och oförenlig med utvecklingsnivån 1.APA. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ‒ Text Revision. 4th Edn. Washington DC: APA; 2000;85–93.

57 57 Det utmärkande för ADHD* är ett ihållande mönster av ouppmärksamhet och/eller hyperaktivitet-impulsivitet som visar sig oftare och är svårare än vad som i normalfallet ses hos individer på en jämförbar utvecklingsnivå Vissa symptom förekommer före 7 års ålder Funktionsnedsättningen måste visa sig i minst två miljöer (t.ex. hemma, på arbetet, i skolan) Symptomen ger en funktionsnedsättning socialt eller i arbete eller studier Symptomen beror inte på annan psykisk sjukdom Diagnostik av ADHD: DSM-IV-kriterierna *Kategoriseras av DSM-IV såsom sjukdomar som vanligtvis först diagnostiseras under spädbarnstiden, barndomen eller ungdomen 1.APA. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ‒ Text Revision. 4th Edn. Washington DC: APA; 2000;85–93.

58 58 DSM-IV: ADHD-symptom på uppmärksamhetsproblem 1 Måste ha ≥6 symptom på ouppmärksamhet som har förelegat i ≥6 månader till en grad som är maladaptiv och oförenlig med utvecklingsnivån a.Bristande uppmärksamhet på detaljer b.Svårighet att bibehålla uppmärksamheten c.Lyssnar inte på direkt tilltal d.Bristande förmåga att fullfölja arbetsuppgifter e.Svårigheter att organisera sina arbetsuppgifter och aktiviteter f.Undviker arbetsuppgifter som kräver mental uthållighet g.Tappar ofta bort saker som är nödvändiga för olika aktiviteter h.Lättdistraherad av yttre stimuli i.Glömsk i det dagliga livet a.Bristande uppmärksamhet på detaljer b.Svårighet att bibehålla uppmärksamheten c.Lyssnar inte på direkt tilltal d.Bristande förmåga att fullfölja arbetsuppgifter e.Svårigheter att organisera sina arbetsuppgifter och aktiviteter f.Undviker arbetsuppgifter som kräver mental uthållighet g.Tappar ofta bort saker som är nödvändiga för olika aktiviteter h.Lättdistraherad av yttre stimuli i.Glömsk i det dagliga livet 1.APA. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ‒ Text Revision. 4th Edn. Washington DC: APA; 2000;85–93.

59 59 DSM-IV: ADHD-symptom på hyperaktivitet/impulsivitet Måste ha ≥6 symptom på hyperaktivitet/impulsivitet som har förelegat i ≥6 månader till en grad som är maladaptiv och oförenlig med utvecklingsnivån 1.APA. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ‒ Text Revision. 4th Edn. Washington DC: APA; 2000;85–93.

60 60 Ouppmärksamhet (minst 6 symptom) Hyperaktivitet-impulsivitet (minst 6 symptom) Undertyper: –Kombinerad typ –Huvudsakligen ouppmärksamhet –Huvudsakligen hyperaktivitet-impulsivitet –ADHD i ”partiell remission” (de flesta uppfyller kriterierna enligt DSM-5) Klassifikation av ADHD: DSM-IV-kriterierna 1,2 1.APA. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders –Text Revision. 4th Edn. Washington DC: APA; 2000;85–93. 2.APA. DSM-5 development Finns tillgänglig på:

61 61 NICE 2008: Funktionsnedsättningen vid ADHD ska ha följande kännetecken: 1 –Vara genomgripande och av minst måttlig svårighetsgrad –Orsakar problem inom minst två domäner: Personligt lidande till följd av ADHD-symptom Sänkt självkänsla Problem med sociala interaktioner och relationer Nedsatt funktion inom utbildning, arbetsliv och vardagsaktiviteter Trafikolyckor och risktagande beteende Komorbida psykiatriska syndrom och beteendeproblem –Effekter av ADHD-symptomen begränsar sig inte till enbart skolresultat Definiera funktionsnedsättningarna vid ADHD 1.National Institute for Health and Clinical Excellence. Attention Deficit Hyperactivity Disorder. London: NICE; 2008.

62 62 Avsnitt 2: Klinisk presentation 2.3 Ärftlighetsfaktorer och barndomsanamnes

63 63 Hereditetsanamnesen är mycket viktig: –Prevalensen bland första gradens släktingar ligger i intervallet 20–50 % 1 – 4–10 gånger högre familjär risk än i allmänpopulationen 1 –Viktigt att inkludera patientens familjeanamnes 1 Ärftlighetsfaktorer är relevanta 1.Kooij et al. BMC Psychiatry 2010;10:67.

64 64 Gå tillbaka till tidigaste minnen – använd associationer: –Beskriv ditt hus, människor, händelser etc. Fastslå kronologin: –När började du få de här symptomen? Anamnes på betydande trauma: –Har du någonsin utsatts för misshandel eller sexuella övergrepp? En kritisk komponent i ADHD-utredningen Ta reda på barndomssymptomen 1.Young. ADHD Grown Up: A Guide to Adolescent and Adult ADHD. London: WW Norton; 2007.

65 65 Skolstarten och patientens uppfattning om skolresultaten: –Hur var du som barn, både i skolan och hemma? –Var symptomen konstanta över tid eller kom de i perioder? –Har du tidigare varit med om några psykologiska tester och/eller andra undersökningar? –Kände du någon separationsångest? Ta reda på barndomssymptomen The DIVA Foundation. DIVA Tillgänglig på:

66 66 När började du få de här symptomen? Hur var du som barn, både i skolan och hemma? –Skolbetyg kan vara till hjälp här Var symptomen kroniska eller kom de i perioder? Hur har symptomen påverkat din funktionsförmåga? Tidslinje för symptomen – hur ska man fråga? Ta reda på barndomssymptomen The DIVA Foundation. DIVA Tillgänglig på:

67 Screeningfrågor och -formulär Avsnitt 2: Klinisk presentation

68 68 1: Klinisk diagnostisk intervju: Utvärdera var och en av de 18 punkterna (DSM/ICD) både med avseende på nutid och retrospektivt, och screena för komorbida sjukdomar 2: Utvärdering av funktionsnedsättningar/behov: Att matcha symptomen till funktionsnedsättningar är nyckeln till diagnosen (utvecklingshistorien är viktigt) 3: Screeninginstrument Används för att screena för ADHD och kontrollera behandlingssvaret 4: Psykometriska tester: Inte tillräckligt prediktiva, men ett bra komplement till bedömningen (inkluderar: IQ-specifika lässvårigheter/matematiska svårigheter, lång och varierande reaktionstid, responsinhibition, arbetsminne, impulsivitet i valsituationer) Diagnostiska metoder 1.Asherson. 1st European Network Adult ADHD Conference. London, 2011.

69 69 InstrumentKommentarer Conners’ Adult ADHD 1 (CAADID) Diagnostisk intervju enligt DSM- IV - Del I: Utvecklingshistoria - Del II: Diagnostiska kriterier - Obs! Det tas ut en avgift varje gång CAADID används Diagnostisk intervju enligt DSM-IV (DIVA) 2 Vuxen-ADHD - Endast diagnostiska kriterier - Utvecklad i Europa - Multipla exempel på enskilda faktorer - Fem områden av funktionsnedsättningar - Gratis att använda Diagnostiska instrument 1.Conners et al. J Attention Disord 1999;3: Kooij & Francken. DIVA Foundation 2010.

70 70 InstrumentKommentarer Vuxen-Självrapportskala för ADHD (ASRS) 1 Fritt tillgänglig från WHO Huvudversion – 18 frågor Kort screeningversion – 6 frågor Symptomchecklistor enligt DSM-IV 2 (versioner för aktuella symptom, retrospektiva symptom och informant) Alternativ: - Barkleys ”workbook” - Conners’ Adult ADHD Rating Scale 4 Weiss Functional Impairment Scale 5 Detaljerad förteckning av olika typer av funktionsnedsättningar hos vuxna med ADHD Gratis att använda Barkleys ”Impairment Items” 3 10 screeningfrågor för olika områden av funktionsnedsättning associerade med ADHD hos vuxna Screeninginstrument 1.Kessler et al. Int J Methods Psychiatr Res. 2007;16:52 ‒ Amador-Campos et al. J Atten Disord [Epub ahead of print]. 3.Barkley MA, Murphy RA. New York: Guildford Press; Conners et al. North Tonawanda, NY: Multi-Health Systems Inc.; Weiss. John Hopkins University Press 1999.

71 71 Verktyg för diagnostik och screening av ADHD hos vuxna Verktygets namnTyp av verktygTillgängliga språk /pågående översättningReferens Vuxen-Självrapportskala för ADHD (ASRS) Självrapporterat frågeformulär Engelska, kinesiska, holländska, finska, franska, tyska, hebreiska, japanska, norska, portugisiska, ryska, spanska, svenska Kessler et al, 2005; Kessler et al, Conners’ Adult ADHD Rating Scale (CAARS) Självrapporterat (CAARS-S) och observatörsrapporterat (CAARS-O) frågeformulär Engelska, tyska, spanska, katalanska Amador-Campos et al, 2012; Christiansen et al, 2011 a ; Christiansen et al, 2011 b ; Conners et al, Conners’ Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM ‑ IV (CAADID) Strukturerad intervjuEngelska, spanska Epstein and Kollins, 2006; Ramos Quiroga et al, Diagnostic Interview for ADHD in Adults, 2nd Edn (DIVA 2.0) Strukturerad intervju Danska, nederländska, engelska, finska, franska, tyska, grekiska, hebreiska, japanska, norska, portugisiska, brasiliansk portugisiska, spanska, svenska, turkiska DIVA; Kooij, Wender Utah Rating Scale (WURS) Självrapporterat frågeformulär Engelska, spanska, tyska och franska Ward et al, 1993; Rodríguez-Jiménez et al, 2001; Retz-Junginger et al, 2002; Caci et al, Brown Attention-Deficit Disorder Rating Scale (BADDS) Självrapporterat frågeformulär EngelskaBrown, Current Symptoms Scale (CSS) Självrapporterat frågeformulär Engelska, kinesiska, turkiska Barkley and Murphy, 2006; Aycicegi et al, 2003; Norvilitis et al, ADHD Rating Scale IV (ADHD-RS-IV)FrågeformulärEngelska och många andra språkDuPaul et al, 1998, Döpfner et al, ADHD Self-Report (ADHD-SR) Självrapporterat frågeformulär Tyska, spanska Rösler et al, 2004; Rösler et al, 2008; Bosch et al, ADHD Diagnostic Checklist (ADHD ‑ DC) Diagnostisk checklistaTyska Rösler et al, 2004.

72 72 Födelse och spädbarnstid: –Födelsekomplikationer –Milstolpar i utvecklingen –Tidigt temperament Graviditet Barn- och ungdomstid: –Framsteg i skolan, avstängningar/relegeringar, beteende i skolan –Relationer i kamratgruppen, antisocialt beteende, personliga relationer Vuxenliv: –Anställningshistorik –Socialt liv och privatliv Övrig relevant anamnes 1.Asherson. 1st European Network Adult ADHD Conference. London, 2011.

73 73 Anamnes för tidigare psykiatriska diagnoser och behandlingar Anamnes för tidigare medicinska diagnoser och behandlingar Screening av vanliga komorbida sjukdomar Screening av specifika och generella inlärningssvårigheter Hereditet Drog- och alkoholbruk Brottshistorik Övrig relevant anamnes 1.Asherson. 1st European Network Adult ADHD Conference. London, 2011.

74 74 ADHD-symptom: –Kanske inte är uppenbara i den kliniska miljön (känslighet för nyheter och stimuli) Särskiljer ADHD: –Symptomen ger intryck av att vara en del av personligheten och är icke- episodiska Särskiljer ADHD: –Affektiv instabilitet är ytterst vanligt Debutålder: –Tydlig anamnes på funktionsnedsättningar För den oerfarna ADHD-diagnostikern Potentiella fällor 1.Asherson. 1st European Network Adult ADHD Conference. London, 2011.

75 75 om läkaren inte observerar hyperaktivitet om det inte finns någon anamnes om patienten avfärdar de symptom som familjen rapporterar om patienten är välutbildad eller har ett prestigefyllt arbete om patienten lyckades bra i grundskolan om ADHD-symptom i barndomen har avtagit i vuxen ålder om patienten inte kommer ihåg barndomssymptomen eller förnekar dem Avfärda inte ADHD … 1,2 1.The DIVA Foundation. DIVA Tillgänglig på: 2.Weiss et al. J Psychiatr Pract 2002;8:99–111.

76 Avsnitt 3: Komorbiditeter och differentialdiagnoser

77 Komorbiditet Avsnitt 3: Komorbiditeter och differentialdiagnoser

78 78 Symptom, syndrom eller sjukdomar? 1 Symptom på ADHD 2.Överlappande neuropsykiatriska sjukdomar 3.ADHD som en riskfaktor för utveckling av komorbida sjukdomar senare i livet Komorbiditet

79 79 Ångest: 1 –Malande tankar, undvikande beteende Depression: 1 –Instabil sinnesstämning, otålighet, irritabilitet, insomningssvårigheter, låg självkänsla Personlighetsstörning: 1 –Antisocial, borderline, emotionellt instabil, dåliga sociala interaktioner, impulsivitet, instabilitet i vuxen ålder som ger intryck av att vara en del av personligheten Hypomani, bipolär II-sjukdom, cyklotymi: 2 –Särskiljer sig genom grandiositet, tydligt fokus på tankar, episodisk karaktär, nedsatt sömnbehov, psykos 1. Symptom på ADHD 1.Asherson. 1st European Network Adult ADHD Conference. London, Babcock and Ornstein. Postgraduate Medicine. 2009;121(3):73-82.

80 80 Dyslexi (överlappande genetiska riskfaktorer) 1 Specifika och generella inlärningssvårigheter (överlappande genetiska riskfaktorer, uppmärksamhetsproblem 1 Genomgripande störning i utvecklingen 1 Dyspraxi 1 Ticsstöming/Tourettes syndrom 1 Talproblem 2 Autismspektrumstörning 1 2. Överlappande neuropsykiatriska sjukdomar 1.Kooij et al. BMC Psychiatry 2010;10:67. 2.Tannock et al J Abnl Child Psychol, 2000; 28(3):237–252

81 81 3. ADHD som en riskfaktor för utveckling av komorbida sjukdomar senare i livet Miljömässiga och genetiska risker: (misshandel/COMT*-genotyp) Riskmodell Vuxen med ADHD Antisocialt beteende Missbruk Depression/låg självkänsla Ångest *Katekol-O-metyltransferas 1.Asherson. 1st European Network Adult ADHD Conference. London, 2011.

82 82 a Prevalensskattningar av ADHD i delurvalet med komorbida sjukdomar b Prevalensskattningar av komorbida sjukdomar i delurvalet med ADHD Villkorliga prevalensskattningar, % (SE) 1 OR (95 % CI) ADHD vid annan sjukdom a Annan sjukdom vid ADHD b Klasser av komorbiditet Affektiv sjukdom11 (1,2)25 (2,6)3,9 (3,0–5,1) Ångest10 (1,0)38 (3,1)4,0 (3,0–5,2) Substansmissbruk12,5 (2,3)11 (2,0)4,0 (2,8–5,8) Komorbiditet vid ADHD 1.Fayyad et al. Br J Psychiatry 2007;190:402–9.

83 83 Avsnitt 3: Komorbiditet och differentialdiagnoser 3.2 ADHD och substansmissbruk

84 84 Anledningar till sambandet: –Stimulussökande beteende: Inneboende komponent av ADHD (t.ex. nyhetssökande) Gemensamma genetiska riskfaktorer –Nedsatt funktionsförmåga socialt/inom studier/inom yrkesliv: Sekundär konsekvens av psykosociala funktionsnedsättningar –Symptomlindring: Egenbehandling av symptom (t.ex. cannabis, alkohol, kokain) ADHD och substansmissbruk 1.Arias et al. Addictive Behaviors 2008;33(9):1199– Asherson. 1st European Network Adult ADHD Conference. London, 2011.

85 Hur man skiljer ADHD från andra vanliga psykiska sjukdomar Avsnitt 3: Komorbiditet och differentialdiagnoser

86 86 ADHDAffektiv störning Kronisk affektiv instabilitetAffektiv instabilitet endast under episod Ingen anhedoni, inga aptitstörningarNeurovegetativa symptom föreligger Svarar vanligtvis på symptomkontroll och förbättring av funktionsnivån Episoder av depression, som kräver separat depressionsbehandling ADHD och depressionssymptom 1.Amons. J Affective Disord 2006;91:251–5. 2.Kooij et al. J Attention Disord 2012;16:3S–19S.

87 87 Utvärdering och behandling av patienter med affektiv instabilitet Affektiv instabilitet kan vara en central komponent i ADHD-syndromet 1 Vid (kroniskt) affektiv instabilitet eller depression 2 : –Ställ frågor för ADHD-screening –Utvärdera om det föreligger affektiv störning (egentlig depression, hypoman eller blandad episod) Hantering: – Affektiv instabilitet som en del av ADHD svarar bra på ADHD-behandling 3-4 – Om ADHD och den affektiva störningen är komorbida bör båda behandlas, men ordningen kan bero på svårighetsgraden och typen av komorbiditet. 5 Till exempel: Behandla först den svåra affektiva episoden, ompröva sedan diagnosen och behovet av behandling av ADHD Vid mildare depressiva symptom eller personlighetsstörningar – behandla ADHD först 1.Skirrow et al. Expert Rev Neurother 2009;9:489― McIntosh et al. Neuropsych Dis Treat 2009;5:137―50. 3.Reimherr et al. Biol Psych 2005;58:125―31. 4.Rösler et al. World J Biol Psychiatry 2010;11:709–18. 5.Kooij et al. BMC Psychiatry. 2010;10:67.

88 88 ADHDÅngestsjukdom Oavbruten mental aktivitet 1 Ångestfylld oro (kan te sig som tvångstankar [OCD]) 2 Motorisk rastlöshet 1 Nervösa spänningar 2 Hereditet för ADHD 2 Hereditet för ångest–depression 2 Undviker frustrerande situationer: Shopping, sociala situationer, köer, resor Fobiskt undvikande 2 Blir lätt överväldigad av stimuli 3 Blir lätt ångestfylld 2 Glömska 2 Hypervigilans Inga somatiska symptom 1 Somatiska symptom 1 Förbättras av centralstimulerande medel 4 Förvärras av centralstimulerande medel 4 1.Kooij et al. J Att Dis 2012;16:3S–19S. 2.APA. DSM-IV-TR. APA Wender PH. Oxford University Press Produktresumé för Ritalin ADHD och ångest

89 89 ADHDBipolär sjukdom Debut i tidig barndom 1 Debut i ungdomen eller vuxen ålder 1 Ger intryck av att vara en del av personligheten, ingen förändring från tillståndet före sjukdomen 1 Episodiskt förlopp, förändring från tillståndet före sjukdomen 1 Livlig, men inte grandios/upprymdGrandios/upprymd 2 Beskriver svårigheter att fungera 1 Beskriver hög funktionsnivå 1 Kroniskt låg självkänsla 2 Episoder av depression 1 Har vanligen sjukdomsinsikt, klagar över växlande sinnesstämning Tenderar att sakna sjukdomsinsikt 1 Sömnsvårigheter 2 Minskat sömnbehov 2 Klagar över att inte kunna koncentrera sig/fokusera 1 Subjektiv känsla av skärpt mental förmåga 1 Rastlös (motorisk oro, svårt att vara stilla) 1 Överaktivitet, ofta kopplad till orealistiska idéer/planer 1 1.APA. DSM-IV-TR. APA Kooij et al. J Att Dis 2012;16:3S–19S. ADHD och bipolär sjukdom

90 90 ADHDBorderline-personlighetsstörning Debut i barndom/ungdom 1 Definieras av funktionsnedsättningar 2 Kronisk personlighetsliknande egenskap 1 Visar sig i alla typer av situationer 1 Visar sig i alla typer av situationer 2 Affektiv labilitet (kan vara svår) 4 Affektiv labilitet 3 Impulsiv 3 Uppmärksamhetsproblem 3 Fanatiska ansträngningar för att undvika verkligt eller inbillat övergivande 4 Återkommande självmordsbeteende 4 1.APA. DSM-IV-TR. APA Miller et al. J Clin Psychiatr 2008;69:1477–84. 3.Distel et al. Am J Med Genet 2011;156:817–25. 4.Kooij et al. J Att Dis 2012:16(5S):3S–19S. ADHD och personlighetsstörning

91 91 Prevalensen av ADHD som barn / vuxen hos kvinnor med borderline personlighetsstörning (BPD) Förekomsten av ADHD som barn / vuxen utvärderades i en grupp av 118 kvinnor som sökt behandling för BPD 41.5% uppfyllde kriterierna för barn ADHD (genom retrospektiv diagnos, Wender Utah Rating Scale) 16.1% diagnostiserades med vuxen-ADHD ADHD som barn var förknippat med känslomässiga övergrepp i barndomen och en ökad svårighetsgrad av borderline symptom som vuxen 1.Philipsen et al. Br J Psych 2008;192:118–123.

92 92 Tyreoidearubbningar: –Hypotyreos: kan uppvisa symptom på ouppmärksamhet –Hypertyreos: kan uppvisa hyperaktivitet och ouppmärksamhet, handla impulsivt Järnbristanemi: −Uppmärksamhetsproblem −Förlångsammade kognitiva processer 1.Young. ADHD Grown Up: A Guide to Adolescent and Adult ADHD. London: WW Norton; ADHD och somatiska sjukdomar

93 93 Epilepsi: –Högre incidens av symptom på ADHD hos barn med epilepsi –Högre incidens av epilepsi hos barn med ADHD –Förefaller vara allvarligare än hos dem utan ADHD Hjärnskada: –Risk för fysiska skador på grund av ADHD-symptom –Hjärnskador (särskilt på frontalloberna) kan ge sekundär ADHD –Barn/ungdomar med en måttlig/svår hjärnskada har 20 % risk att utveckla sekundär ADHD Övrigt: –Fetma 1.CADDRA. Canadian ADHD Practice Guidelines. 3rd Edn. CADDRA: Toronto ON; ADHD och somatiska sjukdomar

94 94 Slutsatser ADHD är en neurobiologisk sjukdom, kännetecknad av ihållande mönster av uppmärksamhetsproblem och/eller hyperaktivitet, impulsivitet och nedsättning av exekutiv funktion ADHD-symptomen kvarstår upp i vuxen ålder och orsakar betydande kliniska, sociala, ekonomiska, psykologiska och funktionella problem ADHD hos vuxna är ofta förenad med ett antal komorbida tillstånd Diagnostik av ADHD hos vuxna är en mångfacetterad process Läkaren bör noga överväga komorbiditet och somatiska ”rule-outs” ADHD hos vuxna är ett behandlingsbart tillstånd

95 95 Förskrivarinformation Strattera Strattera ® 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg och 100 mg kapslar, hårda (atomoxetin) ATC-kod: N06BA09 Indikationer: Behandling av ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) hos barn (6 år och äldre), ungdomar och vuxna som en del i ett komplett behandlingsprogram. Behandling skall påbörjas av en läkare som är specialiserad på behandling av ADHD, så som barnläkare, barn/ungdomspsykiater eller psykiater. Diagnos skall ställas enligt gällande DSM- kriterier eller riktlinjerna i ICD. Kontraindikationer: Samtidig behandling med monoaminoxidashämmare eller glaukom med trång kammarvinkel. Atomoxetin bör inte användas till patienter med allvarlig kardiovaskulär eller cerebrovaskulär sjukdom. Atomoxetin skall inte användas till patienter som har, eller som tidigare haft, feokromocytom. Varningar: Självmordsrelaterat beteende (självmordsförsök och självmordstankar) har rapporterats hos patienter som behandlas med atomoxetin. Skall inte användas till barn yngre än 6 år. Datum för översyn av produktresumén: Läs bipacksedeln före användning. För ytterligare information och priser se Rx, F Subventioneras när svar på tidigare behandling med metylfenidat bedöms vara kliniskt otillräckligt, eller när behandling med centralstimulerande medel är olämpligt. Eli Lilly Sweden AB, Box 721, Solna


Ladda ner ppt "Diagnostik av vuxna patienter med ADHD Vetenskaplig kommitté: Prof Philip Asherson; Prof Jan Buitelaar; Prof Kai Kahl; Maria Nilsson Markhed MD; Josep."

Liknande presentationer


Google-annonser