Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

”Nya” Läkemedel Workshop 2015-10-14 Peter Fors Medicinkliniken Alingsås

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "”Nya” Läkemedel Workshop 2015-10-14 Peter Fors Medicinkliniken Alingsås"— Presentationens avskrift:

1 ”Nya” Läkemedel Workshop Peter Fors Medicinkliniken Alingsås

2 Fall 7 Leif 54 år (1) Diabetes 3 år. Metformin 850 mg x 3, Atorvastatin 20 mg, Losartan/hydroklortiazid 100/25. Gått ner lite i vikt, måttligt med motion. Slutat röka Vikt101 kg BMI31,0 Midjemått103 cm Bltr 140/85 Krea69 eGFR CG:154 eGFR CKD-EPI119 eGFR MDRD125 HbA1c 62 mmol/mol (snitt: ca 10) S-Kol5,5 HDL0,9 LDL2,4 S-TG1,8 Vad är hans problem ???Är han sjuk ?

3 Retinopati Nefropati Neuropati MIKROVASKULÄRA MAKROVASKULÄRA CVL Koronär hjärtsjukdom Perifer Kärlsjd HJÄRTSVIKT Komplikationer

4 ”Multifaktoriell Riskfaktorintervention” Halverar risken för hjärt kärlsjukdom RiskfaktorMål? Rökning0 Fysiska aktivitetMinska stillasitttande MidjemåttKvinnor: 80 cm Män 94 cm (”halva längden”) BMI< 25 (27) ??? LipiderBehandla riskgrupper 1,8 mmol/l vid etablerad kärlsjuka 2,5 mmol/l Blodtryck140/85 135/80 vid njursjukdom HbA1c< 52 mmol/mol Individualisera

5

6 Fall 7 Leif 54 år (2) Diabetes 3 år. Metformin 850 mg x 3, Atorvastatin 20 mg, Losartan/hydroklortiazid 100/25. Gått ner lite i vikt, måttligt med motion. Slutat röka Vikt101 kg BMI31,0 Midjemått103 cm Bltr 140/85 Krea69 eGFR CG:154 eGFR CKD-EPI119 eGFR MDRD125 HbA1c 62 mmol/mol (snitt: ca 10) S-Kol5,5 HDL0,9 LDL2,4 S-TG1,8 HbA1c-mål ? Hypoteser om hans dåliga blodsockerkontroll ? Hur behandla ?

7 Hypoteser om hans dåliga blodsockerkontroll. Tar han sina mediciner? Alkohol? Thyreoidea? Hög insulinresistens (stillasittande och övervikt) ? Andra läkemedel ? Diabetesdiagnos? Betacellssvikt? Betacellsdysfunktion Kom ni på nåt mer?

8 Alkohol Höjer inte blodsockret (förbränns direkt eller omvandlas till fett). Sänker snarare blodsockret pga hämning av glykogennedbrytningen. Leder till leversteatos med sämre insulinkänslighet och stigande P-Glu och TG. 1 flaska starköl innehåller ca 150 kcl 1 flaska vin innehåller ca 600 kcal (en måltid) En 75.a innehåller ca 2200 kcal (dygnsbehov?) Fettlösande och leder till demens och neuropati

9 Thyreoidea Hyperthyreos höjer P-Glukos och kan förorsaka neuropati och kan leda till viktnedgång. Hypothyreos sänker blodsockret men kan leda till viktuppgång.

10 Fall 7 Leif 54 år (3) Diabetes 3 år. Metformin 850 mg x 3, Atorvastatin 20 mg, Losartan/hydroklortiazid 100/25. Gått ner lite i vikt, måttligt med motion. Slutat röka Vikt101 kg BMI31,0 Midjemått103 cm Bltr 140/85 Krea69 eGFR CG:154 eGFR CKD-EPI119 eGFR MDRD125 HbA1c 62 mmol/mol (snitt: ca 10) S-Kol5,5 HDL0,9 LDL2,4 S-TG1,8 Vad vill vi veta mer ?

11 Fall 7 Leif 54 år (4) C-peptid 1,1, TSH ua Promenader ibland på helgerna med hustrun FRUKOSTFikaLUNCHFikaMIDDAGKvällNATT Kaffe juice 2 smörgåsar Lagad mat Wichyvatten Kaffebröd ibland Lagad mat Lättöl Macka Alkohol: Ibland en whiskey på kvällarna Vin eller öl på fredag och lördag. Inte godis men gillar chips och nötter (kan man äta mycket!) Kan motion och kost och viktnedgång vara framgångsrikt?

12 Utvecklingen av typ 2-diabetes

13 ”Snabba kolhydrater” Svårt med blodsockerregleringen Ingen näring = Hög energitäthet Ökar insulinpåslaget eller insulinbehovet. Snabb hungerkänsla. ”Sockerberoende” ??? Bra under och efter träning.

14 Effekter av 8% viktnedgång på överviktiga 20-åringar! Minskad fetthalt i levern 60% Leverns insulinkänslighet ökar 60% Musklernas insulinkänslighet ökar 97% Vitola et al. Obesity (Silver Spring) September; 17(9): 1744–1748.

15 Viktnedgång Energimängd (kcal) 1g Kolhydrat4 kcal 1g Protein4 kcal 1g Fett9 kcal 1g Alkohol7 kcal

16 Energimängd (kcal) Exempel 1 1 fullkornssmörgås innehåller ca 20 g kolhydrat + 5 g fett = kcal = 125 kcal Ökar eller minskar vi födointaget med 1 smörgås per dag ger det kcal på 3 månader vilket motsvarar 1,33 kg fett. Dvs en viktuppgång eller minskning med ca ½ kg fett/månad. Problemet är att kroppens ämnesomsättning också ändras. Kroppen ”sparar energi” under ”svältbetingelser”. Ett sätt att bibehålla eller öka energiomsättningen är att öka muskelmassan

17 Energimängd (kcal) Exempel 2 ”Lunchbaguetten” innehåller mellan 900 – 1300 kcal bestående av vitt bröd (snabba kolhydrater) och ”onyttigt fett”. Big Mac innehåller 27 gram protein, 26 gram fett och 47 gram kolhydrater (plus halva dygnsbehovet av salt 2,4 g) = 530 kcal. 0,5 l Läsk innehåller 53 g socker = 141 kcal (extremt snabba kolhydrater). 1 portion pommes frites innehåller 59 g kolhydrat och 23 g fett = 443 kcal. TOTALT: 1113 kcal (2/3 av basalbehovet för en stillasittande individ)

18 Energimängd (kcal) ALKOHOL Höjer inte blodsockret (förbränns direkt eller omvandlas till fett). Sänker snarare blodsockret pga hämning av glykogennedbrytningen I små mängder (1-2 E/dag) påverkar det lipiderna gynnsamt. I större mängder leder till leversteatos och sämre insulinkänslighet, stigande blodsocker och rubbningar i lipidmönstret (höga LDL och TG) Fettlösande och leder till muskelatrofi, neuropati och demens. Saknas långtidsstudier rörande alkoholens gynnsamma effekter 1 starköl (33 cl) 150 kcal 1 flaska vin (75 cl) ca 700 kcal 1 flaska starksprit (75 cl) 2200 kcal

19 Energimängd (kcal) Exempel 3 2 starköl per dag eller ½ flaska vin = kcal * 30/9 = Dvs leder till en viktökning med 1 kg ökad fettmassa/månad

20 Energibehov (kcal) Basalmetabolismen + Termogenes kcal/kg/dygn ( kcal/dygn) 75% i CNS, GI-kanal och inre organ Minskar ca 3% per årtionde efter 35 års ålder Minskar 15% om man slutar röka Ökar med ökad muskelmassa och bättre kondition (syreupptagningsförmåga) Fysisk aktivitet 100 kcal/h – 8000 kcal/dygn

21 Energiåtgång (kcal) Man kan gå ner i vikt om man håller på tillräckligt länge och regelbundet. Kräver en viss grundkondition !!! Om muskelmassan ökar så ökar dessutom basalmetabolismen och insulinkänsligheten i muskulatur.

22 Energiåtgång (kcal) Exempel 4 1 timmes ”snabb” promenad 4 gånger per vecka bränner ca 5600 kcal/månad. Det motsvarar faktiskt drygt ½ kg fettmassa per månad. Om man dessutom räknar med att basalmetabolismen ökar 5 % så ökar förbränningen för en 70 kg man med 0,05 * 30 * 70 * 30 = 3000 kcal/månad = knappt ½ kg fett per månad. Totalt ½ - 1 kg fett per månad om man inte äter annorlunda.

23 Hormonell kontroll

24 Trender sedan 70-talet Stillasittande arbeten Grädde har ökat från 6-7 l/pers och år till liter Ost har mer än fördubblats från 7 till 18 kilo/pers och år Kakao, konfektyr, choklad har ökat från 7 till 17 kilo/pers och år Läsk har ökat från 22 liter till 90 liter per person och år Andelen energi från kolhydrater är oförändrad men totala energimängden ökat med 7,5%.

25 Fall 7 Leif 54 år (5) Hur få med honom på tåget. Behöver han några farmaka ? Tänkbar behandling som tillägg till Metformin: – SU – Repaglinide – Pioglitazone – DPP4-hämmare – Glucosoxidashämmare – LM mot övervikt – Överviktskirurgi – GLP-1-analog – SGLT2-hämmare – Insulin (regim?)

26 1.Metformin (prio 1) Metformin / GlucophageÖkar insulinkänslighet i lever, muskel och fettcell 2. Insulinfrisättare (prio 4) Glimepiride (SU) Repaglinide (Novonorm) Ökar insulinfrisättning vid högt P-Glukos. Mot postprandiella stegringar 3. PPAR-gamma (prio 10) Pioglitazone (Actos)Ökar insulinkänslighet i fett- och muskelceller 4. Glukosoxidas- (prio 9) Acarbos (Glucobay)Fördröjer glukosupptaget 5. GLP-1 analog (prio 6) 6- DPP4-hämmare (prio 7) Byetta, Bydureon, Lyxumia, Trulicity, Victoza. Januvia Galvus Onglyza Trajenta Stimulerar insulinfrisättning Hämmar glukagon Bromsar magsäcken Mättnadscentrum 7. Preparat för Viktreduktion Xenical Ally Hämmar fettupptag 8. SGLT-2 antagonister (prio 10) Forxiga, Invokana, Jardiance Ökar utsöndringen av glukos i urinen 9. Insulin (prio 3) Basinsulin Måltidsinsulin Mixinsulin Minskar glykogenolys, ökar perifert glukosupptag

27 ”Tredje Linjen” GLP-1 DPP-4 Akarbos Glitazon SGLT-2

28

29 Behandlingstrappa ADA/EASD

30

31 Behandling Metformin Insulin Glitazoner SU, Repaglinide Inkretiner Xenical SGLT2-

32 Repaglinide - SU ? Ökar insulinfrisättningen Risk för hypoglykemier ? Inga jämförande studier finns Viktuppgång. Ca 2 kg Glimepiride evidence based avseende ”hard endpoints”, välbeprövade Repaglinide 12 mg/dag = 3,60 kr Repaglinide 6 mg/dag = 1,80 kr Glimepiride 4 mg/dag = 1,72 kr Metformin 2 g/dag = 1,88 kr

33 Viktuppgång av SU/insulin HbA1c-sänkning på 10 mmol/mol leder till en viktuppgång på 2 kg

34 Actos / Avandia Vad visste vi år 2000 Potent läkemedel mot central insulinresistens via reglering av genen PPAR-gamma i fettellerna. Inga hållpunkter för cancer eller levernekros. Inga känningar. Vätskeretention (hjärtsvikt) Försiktighet ihop med insulin. Positiva effekter på ”surrogatmarkörer”

35 Adopt-studien, Avandia 2006 Ökat antal hjärtinfarkter (ej signifikant) ?

36 Glitazonerna

37 Recordstudien ,5 år pat Avandia (rosiglitazon) mot Metformin och SU Ingen signifikant skillnad avseende mortalitet eller hjärtsjukdom.

38 PROactiv år 5238 pat Actos (pioglitazon) mot Metformin, insulin och SU) 16% RR för Cardiovaskulär död, hjärtinfarkt och Stroke !

39 Vad vet vi idag ? Potent mot central insulinresistens 16 % RR för mortalitet och hjärt-kärl- sjukdom Ökad frakturrisk Vätskeretention ! Ingen blåscancer.

40 Indikationer Pioglitazone (Actos) Inga känningar (lastbil, pilot mm). Alternativ eller tillägg till metformin. Kan användas vid njursvikt/terminal uremi Enstaka fall ihop med insulin 0,88 kr/dag

41 Glucobay Magbesvär ? Sänker HbA1c ca 5 mmol/mol Inga känningar !!! 300 mg/dag= 6,65 kr

42 ”Livsstilsläkemedel” finns det någon plats ???

43 Läkemedel för viktnedgång Xenical (Fettupptaget) Reductil (SSRI) Indraget Acomplia Indraget Liraglutid 3 mg (7-8 kg) Fungerar dom utan ”patientmedverkan”?

44 Xenical metaanalys 7 studier Viktnedgång 2-4 kg HbA1c 3-4 mmol/mol utöver vikten. Mekanism: TG och FFA, leversteatos? Tillägg till Metformin och eller insulin vid övervikt och dålig blodsockerkontroll. Kräver STRIKT patientmedverkan. 360 mg/dag= 20,50 kr

45 Överviktskirurgi ???

46 GLP–1 och GIP (m fl ”inkretiner”) ”Inkretiner” är kroppsegna hormon (peptider) Stimulerar insulinfrisättning vid matintag Hämmar glukagonfrisättning Viktregulation Förlångsammar magsäckstömning Påverkar CNS (mättnadskänsla) Mm ? Mycket kort halveringstid Bryts ner av enzymet DPP4

47 GLP1-analog Byetta ursprungligen (Exenid) från Gilaödlan, Byetta x 2, Victoza x 1, Lyxumia x 1, Bydureon och Trulicity 1g/v Halveringstid Byetta 2,4 timmar, Victoza 13 timmar, Lyxumia 3 timmar. HbA1c mmol/ Viktminskning 2 kg Illamående Indikation typ 2 i tillägg till tabletter eller insulin Inga känningar

48 05/23/13Footer Text

49 GLP1-analog Byetta 20 ug 31,80 kr/dag Bydureon 2 mg35.30 kr/dag Victoza 1,2 mg 33,35 kr/dag Victoza 1,8 mg 50,03 kr/dag Lyxumia20 ug22,20 kr/dag Trulicity1,5 g42.00 kr/dag

50 GLP-1-analog Osäkerhet Pankreascancer hos råttor. Nu avskrivet GLP-1 receptorer i andra organ? Pulsstegring 8-15 slag/min Långverkande/kortverkande? Med eller utan insulin? Pris?

51 DPP4-hämmare (Januvia, Galvus, Onglyza, Trajenta) DPP4 är enzymet som bryter ned GLP1 och GIP (m fl peptider) HbA1c-sänkning ca 7-8 mmol/mol Viktneutralt Tabletter Inga känningar Ca 12,00 kr/dag SAVOR-studien (2 år)

52 Andra substrat för DPP4 Substans P IGF-1 Endomorfin-2 GLP-2 Enterostatin Beta-kasomorfin Neuropeptid Y Peptid YY Rantes SDF-1-alfa SDF-1-beta MDC MCP-2 Eotaxin PHM GHRH Cirkulerande hormoner, neuropeptider och kemokiner Funktioner som celltillväxt, inflammation… De biologiska konsekvenserna av att hämma nedbrytningen av dessa signalsubstanser är oklara

53 SGLT2-hämmare Forxiga, Invokana, Jardiance 70 g kolhydrat per dag Viktnedgång 2 kg HbA1c 7-8 mmol/mol Viss diuretisk effekt Svampinfektioner i underlivet Urinvägsinfektioner 16.- kr/dag EMPA-REG (3 år) Ketoacidos ?

54 Viktuppgång av SU/insulin HbA1c-sänkning på 10 mmol/mol leder till en viktuppgång på 2 kg

55

56 Baseline characteristics Placebo (n=2333) Empagliflozin 10 mg (n=2345) Empagliflozin 25 mg (n=2342) Age, years63.2 (8.8)63.0 (8.6)63.2 (8.6) Male1680 (72.0)1653 (70.5)1683 (71.9) Region Europe959 (41.1)966 (41.2)960 (41.0) North America*462 (19.8)466 (19.9) Asia450 (19.3)447 (19.1)450 (19.2) Latin America360 (15.4)359 (15.3)362 (15.5) Africa102 (4.4)107 (4.6)104 (4.4) Data are n (%) or mean (SD) in patients treated with ≥1 dose of study drug 56 *Includes Australia and New Zealand

57 Glucose-lowering medication* Metformin 1734 (74.3)1729 (73.7)1730 (73.9) Sulphonylurea 992 (42.5)985 (42.0)1029 (43.9) Thiazolidinedione 101 (4.3)96 (4.1)102 (4.4) Insulin 1135 (48.6)1132 (48.3)1120 (47.8) Mean daily dose, U**65 (50.6)65 (47.9)66 (48.9) Placebo (n=2333) Empagliflozin 10 mg (n=2345) Empagliflozin 25 mg (n=2342) HbA1c, %8.08 (0.84)8.07 (0.86)8.06 (0.84) Time since diagnosis of type 2 diabetes, years ≤5≤5423 (18.1)406 (17.3)434 (18.6) >5 to (24.5)585 (24.9)590 (25.2) > (57.4)1354 (57.7)1318 (56.3) Baseline characteristics: type 2 diabetes Data are n (%) or mean (SD) in patients treated with ≥1 dose of study drug 57 *Medication taken alone or in combination **Placebo, n=1135; empagliflozin 10 mg, n=1132; empagliflozin 25 mg, n=1120

58 Baseline characteristics: CV complications Placebo (n=2333) Empagliflozin 10 mg (n=2345) Empagliflozin 25 mg (n=2342) Any CV risk factor2307 (98.9%)2333 (99.5%)2324 (99.2%) Coronary artery disease1763 (75.6%)1782 (76.0%)1763 (75.3%) Multi-vessel coronary artery disease 1100 (47.1%)1078 (46.0%)1101 (47.0%) History of MI1083 (46.4%)1107 (47.2%)1083 (46.2%) Coronary artery bypass graft563 (24.1%)594 (25.3%)581 (24.8%) History of stroke553 (23.7%)535 (22.8%)549 (23.4%) Peripheral artery disease479 (20.5%)465 (19.8%)517 (22.1%) Single vessel coronary artery disease 238 (10.2%)258 (11.0%)240 (10.2%) Cardiac failure*244 (10.5%)240 (10.2%)222 (9.5%) Data are n (%) in patients treated with ≥1 dose of study drug 58 *Based on narrow standardised MedDRA query “cardiac failure”

59 HbA1c Placebo Empagliflozin 10 mg Empagliflozin 25 mg All patients (including those who discontinued study drug or initiated new therapies) were included in this mixed model repeated measures analysis (intent-to-treat) X-axis: timepoints with reasonable amount of data available for pre-scheduled measurements

60 3-point MACE 60 Empagliflozin 10 mg HR 0.85 (95% CI 0.72, 1.01) p= Empagliflozin 25 mg HR 0.86 (95% CI 0.73, 1.02) p= Cumulative incidence function. MACE, Major Adverse Cardiovascular Event; HR, hazard ratio

61 CV death 61 Empagliflozin 10 mg HR 0.65 (95% CI 0.50, 0.85) p= Empagliflozin 25 mg HR 0.59 (95% CI 0.45, 0.77) p= Cumulative incidence function. HR, hazard ratio

62 Patients with event/analysed EmpagliflozinPlaceboHR(95% CI)p-value 3-point MACE490/ / (0.74, 0.99)* CV death172/ / (0.49, 0.77)< Non-fatal MI213/ / (0.70, 1.09) Non-fatal stroke150/468760/ (0.92, 1.67) CV death, MI and stroke 62 Favours empagliflozin Favours placebo Cox regression analysis. MACE, Major Adverse Cardiovascular Event; HR, hazard ratio; CV, cardiovascular; MI, myocardial infarction *95.02% CI

63 Patients with event/analysed EmpagliflozinPlaceboHR95% CIp-value All-cause mortality269/ / (0.57, 0.82)< CV death172/ / (0.49, 0.77)< Non-CV death97/468757/ (0.60, 1.16) All-cause mortality, CV death and non- CV death 63 Favours empagliflozin Favours placebo Cox regression analysis. CV, cardiovascular; HR, hazard ratio

64 EMPA-Reg

65 Hospitalisation for heart failure 65 Empagliflozin 10 mg HR 0.62 (95% CI 0.45, 0.86) p= Empagliflozin 25 mg HR 0.68 (95% CI 0.50, 0.93) p= Cumulative incidence function. HR, hazard ratio

66 NPH tn E Liten risk för känningar hos insulinresistenta. Körkortsfrågor Viss viktuppgång Titrera upp till bra fastevärden

67 NPH till natten Hur högt i dos ??? E (Finfat, Lanmet). Avgörs av Start-HbA1c Vikt (visceral fetma) Graden av leversteatos (ALAT)

68 Viktuppgång Vid intensiv insulinbehandlad diabetes (och SU) ökar vikten med 2 kg för varje procent som HbA1c sänks !

69 Basinsuliner (40E) Insuman Basal Solostar 6.50 kr Humulin NPH Kwikpen 6.90 kr Insulatard Flexpen 6.90 kr Insuman Basal Clikstar 6.10 kr Humulin NPH ampull 6.10 kr Insulatard penfil 6.90 kr Lantus Solostar kr Abasaglar Kwikpen12.70 kr Levemir Flexpen14.50 kr Tresiba21.80 kr

70 Direktverkande (40E) Kostnader Apidra Solostar 8.45 kr Humalog Kwikpen 8.45 kr Novorapid Flexpen 8.80 kr Apidra Clikstar 7.52 kr Humalog ampull 7.52 kr Novorapid Penfil 9.40 kr

71 Direktverkande (40E) Kostnader Apidra Pump 8.00 kr Humalog Pump 8.00 kr Novorapid Pump 9.50 kr

72 Mixinsuliner (40E) Kostnader Humalog Mix 25 Kwikpen 9.40 kr Novomix 30 Flexpen 9.40 kr Humalog Mix 25 ampull 8.40 kr Novomix 30 Penfill 9.40 kr

73 Hjälpmedel Ungefärliga kostnader 1 Kanyl1.00 kr 1 Blodsockersticka 1, kr 1 penna/2 år0.80 kr/dag

74 Leif 54 år vad väljer vi

75 1.Metformin (prio 1) Metformin / GlucophageÖkar insulinkänslighet i lever, muskel och fettcell 2. Insulinfrisättare (prio 4) Glimepiride (SU) Repaglinide (Novonorm) Ökar insulinfrisättning vid högt P-Glukos. Mot postprandiella stegringar 3. PPAR-gamma (prio 10) Pioglitazone (Actos)Ökar insulinkänslighet i fett- och muskelceller 4. Glukosoxidas- (prio 9) Acarbos (Glucobay)Fördröjer glukosupptaget 5. GLP-1 analog (prio 6) 6- DPP4-hämmare (prio 7) Byetta, Bydureon, Lyxumia, Trulicity, Victoz. Januvia Galvus Onglyza Trajenta Stimulerar insulinfrisättning Hämmar glukagon Bromsar magsäcken Mättnadscentrum 7. Preparat för Viktreduktion Xenical Ally Hämmar fettupptag 8. SGLT-2 antagonister (prio 10) Forxiga, Invokana, Jardiance Ökar utsöndringen av glukos i urinen 9. Insulin (prio 3) Basinsulin Måltidsinsulin Mixinsulin Minskar glykogenolys, ökar perifert glukosupptag

76 Algoritm ???


Ladda ner ppt "”Nya” Läkemedel Workshop 2015-10-14 Peter Fors Medicinkliniken Alingsås"

Liknande presentationer


Google-annonser