Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

SIR’s kurs om intensivvårdsregistrering Sigtuna 13 – 14 mars 2008.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "SIR’s kurs om intensivvårdsregistrering Sigtuna 13 – 14 mars 2008."— Presentationens avskrift:

1 SIR’s kurs om intensivvårdsregistrering Sigtuna 13 – 14 mars 2008

2 SIR2 Praktiskt...  Check in vid lunch senast...  Material på löpandewww.icuregswe.org  Allergier  Hålla tider...  Middag kl  mingel,relax och bad  Kursutvärdering  Check ut fredag senast kl 10  Fråga! SIR 20082

3 SIR3 SIR Medlemmar 2008

4 SIR SIR Medlemmar I  Sollefteå sjukhus  Östersunds sjukhus  Umeå NUS IVA  Sundsvalls sjukhus  Eskilstuna Mälarsjukhuset  Nyköpings lasarett  Karlstad Centralsjukhuset  Arvika lasarett  Torsby sjukhus  Örebro Universitetssjukhuset IVA  Västerås Centrallasarett  Falu lasarett  Gävle länssjukhus  Lindesberg lasarett  Stockholm Karolinska Huddinge IVA  Stockholm Karolinska Solna CIVA  Stockholm Karolinska Solna TIVA  Stockholm Karolinska Solna NIVA  Stockholm Södersjukhuset  Stockholm Danderyds sjukhus  Stockholm St Görans sjukhus  Södertälje sjukhus  Göteborg SU-Sahlgrenska CIVA  Göteborg SU-Sahlgrenska TIVA  Göteborg SU-Sahlgrenska NIVA  Göteborg SU-Östra  Göteborg SU-Mölndal  Uddevalla NU-sjukvården  Trollhättan NÄL NU-sjukvården  Borås lasarett  Skövde Kärnsjukhuset  Lidköpings sjukhus  Linköping Universitetssjukhuset IVA  Linköping Universitetssjukhuset TIVA  Norrköping Vrinnevisjukhuset  Jönköping Länssjukhuset Ryhov  Eksjö Höglandssjukhuset  Värnamo sjukhus  Västerviks sjukhus  Oskarshamns sjukhus  Lund Universitetssjukhuset IVA  Malmö Allmänna Universitetssjukhuset IVA  Helsingborgs lasarett  Kristianstad Centralsjukhuset  Ystad lasarett  Halmstad Länssjukhus 46 st

5 SIR5 Medlemmar II  Luleå/Boden Sunderby sjukhus  Uppsala Akademiska sjukhus CIVA  Örebro Universitetssjukhus TIVA  Lund Barn & Ungdomssjukhuset BUS  Stockholm Astrid Lindgrens barnsjukhus  Göteborg Drottning Silvias barnsjukhus  Göteborg SU-Östra INFIVA  Malmö allmänna universitetssjukhuset INFIVA  Kungälvs sjukhus  Växjö Centrallasarett  Ljungby lasarett  Karlskrona Blekingesjukhuset IVA  Visby lasarett  Örnsköldsviks sjukhus  Skellefteå sjukhus  Gällivare lasarett  Hudiksvalls sjukhus  Karlskoga sjukhus  Norrtälje sjukhus  Varbergs sjukhus  Linköping Universitetssjukhuset NIVA  Kalmar Länssjukhuset  Lund Universitetssjukhuset TIVA  Stockholm Ersta sjukhus  Stockholm Södersjukhuset MIVA  Gott folk det blir 71 st! SIR st

6 SIR SIR Ej medlemmar  Umeå NUS TIVA  Umeå NUS NIVA  Lycksele lasarett  Kiruna lasarett  Kalix lasarett  Piteå Älvdalens sjukhus  Mora sjukhus  Uppsala Akademiska sjukhus TIVA  Uppsala Akademiska sjukhus NIVA  Uppsala Akademiska sjukhus BRIVA  Enköpings lasarett  Alingsås lasarett  Linköping Universitetssjukhuset BRIVA  Karlskrona Blekingesjukhuset TIVA  Karlshamn Blekingsejukhuset  Lund Universitetssjukhuset NIVA  Stockholm, Karolinska Solna BRIVA  REGIONVIS:  Norra regionen 6 st  Uppsala – Örebro 5 st  Stockholm 1 st  Sydöstra 1 st  Västra 1 st  Södra 3 st 17 st

7 SIR 2007 En återblick Sten Walther Thomas Nolin Tor 15/3 10:10 – 10:30

8 SIR 2007 – En återblick Sten Walther & Thomas Nolin SIR

9 SIR9 Vad vill vi lyfta fram?  Antalet medlemmar ökar  Reaktioner på årsrapporten 2006?  SIRXML5.0  SIR’s öppna redovisning på webb portalen  IT problem/utveckling på hemmaplan  Samarbetet med Donationsrådet  IVA-Strama  Hembesök

10 SIR10 Täckningsgraden 2007

11 SIR11 Utvecklingen – Vi blir fler

12 SIR12 Utvecklingen – fler kan skicka data

13 SIR13 Utvecklingen – vi blir jämnare…

14 SIR14 Utvecklingen - vi är BRA! SMR

15 SIR15 Reaktioner på årsrapporten  Mindre polariserade än föregående år. –Mer mogen diskussion i massmedia. –Central pressrelease & medlemsstöd i mediefrågor. –Intern reaktion på mortaliteten vid hjärtstopp.

16 SIR16 Nyckel & Viktiga diagn Konsekutivt Antal Vårdtillfällen Kumulativt Riskjusterat Resultat A41.9J80.9I46.9K85.9K92.2J44.9T07.9I71.0I71.8I71.9 A41.9 J80.9 I46.9 K85.9 K92.2 J44.9 T07.9 I71.0 I71.8 I71.9 Sepsis ARDS Hjärtstopp Pankreatit G-I blödning KOL Multipla skador Ao-dissektion Ao-aneurysm, brustet Ao-aneurysm, ej brustet N Innehåll Hjärtstopp ( I 46.9)

17 SIR17 Värnamo & Oskarshamn

18 SIR18 SIRXML5.0  Varför detta? –Nästa generations inrapporteringsstandard har gått från idé till praktisk verklighet –Ur användarens synvinkel •Ökad flexibilitet •Ökad kvalitet –Ur SIR’s synvinkel •2008 ett ”mellanår”

19 SIR19 SIR’s utdataportal

20 SIR20 SIR’s utdataportal  Fortsatt utvecklingsarbete –Kvalitetssäkring av data –Fler rapporter •Invasiv Ventilator Behandling, IVB –Konsekutiva vårdtillfällen per enhet •Kontinuerlig renal ersättningsbehandling, CRRT –Konsekutiva vårdtillfällen per enhet

21 SIR21 IVB, Region Skåne 2007 Närmare analyser?! Exempel!

22 SIR22 IVB, Region Skåne 2007 Hur stor är spridningen i Sverige? Hur stämmer dessa siffror med övriga Europa? Exempel!

23 SIR23 IT problem/utveckling på hemmaplan  Många aktörer! Leverantörer av olika system - Patientadministrativa system - PDMS Nationella IT-strategin för Vård och Omsorg Leverantörer av olika system - Elektronisk journal - Läkemedelshantering Termer & Begrepp SIRXML5.0

24 SIR24 Samarbetet med Donationsrådet  Donationsrådets ambitioner sammanfaller med SIR’s vad gäller –Avlidna på IVA uppföljningen –Gäller •Alla avlidna på IVA •Ej en temporär undersökning En av SIR’s kvalitetsindikatorer –Nya, förbättrade riktlinjer –Nya, förbättrade rapporter

25 SIR25 IVA-Strama  Personnummer baserad mikrobiologi –Snabb återkoppling med aggregerade rapporter –Förutsättning för att hålla koll på buggarna! Komplicerat på ett svårbegripligt sätt STÄLL KRAV PÅ HEMMAPLAN !! ©

26 SIR26 Hembesök  Neuro-IVA, Linköping mars -07.  Astrid Lindgrens Barnsjukhus maj -07.  Västerås maj -07.  Kalmar dec -07.

27 SIR’s nya registreringsstandard Göran Karlström Carl-Johan Wickerts Greger Fransson Tor 15/3 10:30 – 12:00

28 SIR28 Varför är det dags att uppgradera? Hur gör vi XML 5.0 aptitlig? Carl-Johan Wickerts, Greger Fransson, Göran Karlström

29 SIR29 SIR’s modell  Hög teknisk nivå  Tekniken kan dock aldrig förädla dåliga rådata  Höga krav på –Användare, –Leverantörer –SIR Rekommendationer & Anvisningar Lokalt registreringsprogram Webblanketter XML-rapport Valideringsprogram lokalt Kryptering / E-post / E-post-kvitto IN-Data UT-DataWeb-Data UTDATAPORTALEN Mortalitet Svenska Intensivvårdsregistret, Sigtunakursen

30 SIR30 Hur uppnår vi kvalitet?  Personalens kunskap och attityd  Lokalt IT-stöd Från inget stöd till kom-i-håg-listor och komplex validering  Lokalt valideringsprogram tillhandahållet av SIR  Internkontroll Vem tar ansvar? Svenska Intensivvårdsregistret, Sigtunakursen

31 SIR31 Visst blir vi bättre Svenska Intensivvårdsregistret, Sigtunakursen

32 SIR32 Till IVA  Symtomatiska åtgärder  Diagnostik  Övervakning Målrelaterade åtgärder  Utvärdering  Uppföljning Från IVA Resurser Medel Rutiner Fortsatt intensivvård Uppföljning ”MIG” Kriterier för IN / UT-skrivning enligt SFAI Målrelaterat förhållningssätt AkutmottOp Svenska Intensivvårdsregistret, Sigtunakursen

33 SIR33 Flöde Vårdprocess Intensivvård Vårdbegäran StartPågåendeAvslut Uppföljning Journal / Lab. / Bakt Lab. Röntgen / Klin. Fys. Operationsplanering Blodcentralen Patadm system Vikt/Längd Vtf IVA Vårdbegäran/MIG Vårdresultat Avstå/Avbryta behandling Komplikationer SOFA NEMS VTS Rådata VTS IVA-diagnos Diagnossättning Njurersättning Ventilatorbehandling Åtgärder Avliden på IVA Livskvalitet efter IVA Q-indik SAPS 3 SAPS 2 APACHE II PIM 2 Intagningsorsak Minimlalt Dataset TIVA BIVA Vårdtillfälle VTL Svenska Intensivvårdsregistret, Sigtunakursen

34 SIR34 Valideringsprogrammet  Registrerar alltid –Fel om det saknas  Registrerar sporadiskt –Ej fel, men ”opålitligt”  Registrerar ej –Fel om det finns Svenska Intensivvårdsregistret, Sigtunakursen

35 SIR35 Valideringsprogrammet  Klarar historiska variationer i ambitionsnivå  Kräver att ansvarig på IVA går igenom och sätter normen  Instruktion kommer! Svenska Intensivvårdsregistret, Sigtunakursen

36 SIR36 Känd svaghet  Inställningar för IVA-TIVA-BIVA blir samma.  Kan inte ställa olika för avd som kan ha IVA-TIVA t ex.  Ordnas till senare version Svenska Intensivvårdsregistret, Sigtunakursen

37 SIR37 Utdata SIRXML 5.0  Till en början i ”vanliga portalen”  Senare utökad version när äldre data inte är lika intressanta för jämförelse  Arbetet påbörjat och prioritering av utdatadelar inledd Svenska Intensivvårdsregistret, Sigtunakursen

38 SIR38 Resursförbrukning Ett starkt motiv till övergång till SIR XML 5 var att bättre komma mäta intensivvården totala resursförbrukning på ett så heltäckande sätt som möjligt.

39 SIR39 Rådata  Så liten bearbetning som möjligt – högsta möjliga kvalitet på indata.  Alla indata bearbetas på exakt samma sätt.  Möjliggör omräkning på annat sätt.

40 SIR40 Åtgärdsregistrering  Ett huvuddokument och två kompletteran- de riktlinjer för ventilatorbehandling och njurersättningsterapi.  Gemensam riktlinje för allmän-, thorax- och barnintensivvård.

41 SIR41 Åtgärdsregistrering  Flertal åtgärder skall registreras med en start- och en sluttid:  Detta för att vi skall kunna ange t ex: antal VAP/1000 ventilatortimmar antal CVK-relaterade infektioner/1000 CVK dygn.

42 SIR42 CVK  All tid med CVK skall registreras.  Detta innebär att även CVK lagd före intensivvårdtillfället skall registreras.  När en patient har mer än en CVK skall det finnas flera parallella åtgärdsregist- reringar med CVK.

43 SIR43 KVÅ-koder  Krav på att åtgärder skall klassificeras enligt KVÅ.  Oannonserad ändring av KVÅ-koder till  Varje åtgärd har både en KVÅ- och en sk Flaatten-kod vilket möjliggör historisk jämförelse.

44 SIR44 Respiratortid  Nödvändig som nämnare till Q-indikatorn VAP.  Relationen respiratortid/ total IVA-tid intressant ur många synvinklar. UNDANTAG är CPAP som registreras om åtgärden förekommit under dygnet, dvs max en registrering per dygn

45 SIR45 Före och efter IVA  Vårdbegäran/MIG  Livskvalitet efter intensivvård Inrapportering via webbformulär, i drift från 1 maj Senare även möjlighet via XML-fil från lokal IT-lösning.

46 SIR46 Vart är Sverige på väg?  Öppna jämförelser dvs insyn i sjukvårdens resultat  TIS – Karta hur datasystem skall byggas  NI – Processorienterad karta för sjukvård  SNOMED CT – Nytt begreppssystem för sjukvård Svenska Intensivvårdsregistret, Sigtunakursen

47 SIR47 Öppna jämförelser  Öppen redovisning i kvalitetsregister Beslutades i SIR fr o m 2005  SKL:s sammanställning av kvalitetsindikatorer från vårdregister och kvalitetsregister  Presentation av kvalitetsindikatorer med målvärden - kvalitetsindex Svenska Intensivvårdsregistret, Sigtunakursen

48 SIR48 Standardisering av patientjournalen - TIS export/import Internationell norm för journalmallar finns Svenska Intensivvårdsregistret, Sigtunakursen

49 SIR49 SNOMED CT  Sverige är ”delägare”. Kontor i Danmark  begrepp  Översätts till svenska okt Svenska Intensivvårdsregistret, Sigtunakursen

50 SIR Svenska Intensivvårdsregistret, Sigtunakursen

51 SIR Svenska Intensivvårdsregistret, Sigtunakursen

52 SIR Svenska Intensivvårdsregistret, Sigtunakursen

53 SIR53 Nationella register Vård/ Omsorgs system Vård/ Omsorgs system Nationell informationsstruktur: - begrepp och termer - informationsmodeller - datatyper Infrastruktur för teknik och säkerhet - Sjunet, SITHS, HSA Projekt Nationella datalager Projekt Nationella datalager ”Data ska kunna överföras på ett enhetligt sätt till/från system för verksamhets- uppföljning” Projekt Tillräcklig strukturerad v/o-dokumentation ”Data ska kunna fångas som en del i det dagliga arbetet i befintliga system” Kod- verk BRHSA Nationella stödregister … Projekt Nationella stödregister ”Data ska kunna verifieras gentemot nationella/lokala basdata så att hög informationskvalité kan erhållas” InfoVU kvalitetsregister som en del i helheten BoT Mallar Svenska Intensivvårdsregistret, Sigtunakursen

54 Lunch 12:00 – 13:00

55 Uppföljning av avlidna på IVA Thomas Nolin Tor 15/3 13:00 – 13:50

56 Uppföljning Avlidna på IVA Thomas Nolin Förvaltare, PasIva Region Skåne PasIva Region Skåne Utdrag ur kommande årsrapport!

57 SIR57 Deltagande enheter  Helsingborg, IVA  Kristianstad, IVA  Lund, IVA  Malmö, IVA  Ystad, IVA Ej med i PasIva i Region Skåne NIVA, Lund TIVA, Lund BIVA, Lund & Malmö Inf2 är med i PasIva, men har ej data med i avlidna på IVA

58 SIR58 Aktuell utveckling  SONO - Donationsrådet –Statistik Och Nyckeltal för Organdonation •Hur många möjliga organdonatorer finns det per år i Sverige? • / år? •Vad visade kartläggningen okt - dec 2007?  Avlidna på IVA protokollet –SIR’s riktlinje för uppföljning av avlidna på IVA – Ändringar! –Rapportbilder - Följa donationsprocessen!  SFAI’s uppdragsgrupp Organdonation –”Slutdokument”

59 SIR59 Potential Donor Audit, PDA Barber K et al. Potential for organ donation in the United Kingdom: audit of intensive care records. BMJ 2006;332;

60 SIR60 Potential Donor Audit, PDA Barber K et al. Potential for organ donation in the United Kingdom: audit of intensive care records. BMJ 2006;332;

61 SIR61 Avlidna på IVA 2006 ? Innehåll

62 SIR62 Avlidna på IVA 2006 Innehåll

63 SIR63 Antal avlidna intensivvårdspatienter Antal intensivvårdstillfällen Antal patienter Avlidna IVA 327 Antal patienter med flera vårdtillfällen 226 Levande IVA PasIva, Region Skåne 2007

64 SIR64 Svår, nytillkommen hjärnskada Avlidna IVA 327 Förelåg tecken på svår, nytillkommen hjärnskada före döden? Nej 250 Ja 77 PasIva, Region Skåne 2007

65 SIR65 Tecken och orsaker Orsaker Ja 77 Intrakraniell blödning / infarkt 28 Skalltrauma 16 Anoxi 38 Annat 4 Ljusstela pupiller 41 Ingen host-/sväljreflex 29 Ingen egenandning 26 RLS 8 59 Annat 21 Tecken OBS - Flera val möjliga för tecken och orsaker PasIva, Region Skåne 2007

66 SIR66 Svår nytillkommen hjärnskada och IVB Tecken förelåg på svår, nytillkommen hjärnskada före döden 77 Förekom Invasiv Ventilator Behandling sista 24 tim? Ja 72 Nej 5 Dödsfallet konstaterat genom Direkta kriterier 15 Indirekta kriterier (hjärtstopp) 57 PasIva, Region Skåne 2007

67 SIR67 Dödsfallet konstaterat enl. indirekta kriterier Avbruten behandling36 Avstår från behandling11 Medicinskt olämplig som donator11 Ej återställd hjärtverksamhet8 Donator ej uppmärksammad0 Avlidne negativ till donation3 Ej tillgång till radiologisk diagnostik0 Ej tillgång till kompetens för klinisk diagnostik0 Total hjärninfarkt misstänktes ej23 Varför gjordes inte diagnostik enligt direkta kriterier? Tecken på svår nytillkommen hjärnskada och 2. Invasiv Ventilator Behandling, IVB PasIva, Region Skåne 2007

68 SIR68 Direkta kriterier - Diagnostik Dödsfallet konstaterat genom direkta kriterier 15 Togs kontakt med transplantationskoordinator? Klinisk neurologisk undersökning enbart 12 Fyrkärlsangiografi enbart 1 Klinisk neurologisk undersökning och fyrkärlsangiografi 2 PasIva, Region Skåne 2007

69 SIR69 Möjlig organdonator Togs kontakt med transplantationskoordinator? Ja 14 Nej 1 Nej (Möjlig organdonator) 12 Förelåg medicinska kontraindikationer mot organdonation? Ja (Ej möjlig organdonator) 2 PasIva, Region Skåne 2007

70 SIR70 Möjlig donator – känd inställning Möjlig = Potentiell organdonator 12 Avlidnes inställning känd8 Pos:7 Neg:1 Muntligt 8 Skriftligt 0 DonReg 1 Genomfördes organdonation? PasIva, Region Skåne 2007

71 SIR71 Möjlig donator – okänd inställning Möjlig = Potentiell organdonator 12 Avlidnes inställning okänd4 Närstående utnyttjade sin vetorätt 2 Närstående saknades 0 Närstående fanns, men kunde inte informeras 0 Förmodat samtycke gällde 2 Genomfördes organdonation? PasIva, Region Skåne 2007

72 SIR72 Genomförda organdonationer Genomfördes organdonation? Organdonation 7 1 Förmodat samtycke 2 Känd positiv 7 Summa 8 PasIva, Region Skåne 2007

73 SIR73 DAL / DAS granskning Uppgifterna granskade av DAL / DAS? Ja 307 Nej 20 (6 %) PasIva, Region Skåne 2007

74 Avlidna på IVA Förändringar i protokollet

75 SIR75 Kompletterande data  För enheter som skickar in Avliden på IVA- rapport men inte övriga data –Primär IVA-diagnos (ICD10) –OBS - Ej hela ICD10 listan!

76 SIR76 Fråga 1  Inga ändringsförslag

77 SIR77 Fråga 2  Finns anledning att dela upp –1. Intrakraniell blödning eller infarkt till •1. Intrakraniell blödning •2. intrakraniell infarkt  Motivering Aktivare behandling på IVA av stroke i framtiden? Då av intresse att kunna särskilja blödning från infarkt?

78 SIR78 Fråga 3  Förekom kontrollerad/understödd ventilation (Invasiv eller Non-Invasiv) sista dygnet? Ändras till  Förekom kontrollerad ventilation (Invasiv eller Non-Invasiv) sista dygnet?  Motivering: Understödd ventilation förutsätter egenandning

79 SIR79 Fråga 4  1. Indirekta kriterier (hjärtstopp) - 3 st förlopp/flöden har preciserats: –a: Om ”Nej” på fråga 1  fråga 10. –b: Om ”Ja” på fråga 1 och ”Nej” på fråga 3  fråga 5 och 10. –c: Om ”Ja” på fråga 1 och ”Ja” på fråga 3  fråga 5, 6 och 10.

80 SIR80 Fråga 4  2. Direkta kriterier (ej möjligt val om ”Nej” på fråga 3)  Definiera: –Klinisk neurologisk undersökning ”och/eller” ändras till ”flerval” –Fyrkärlsangiografi  Motivering: Det förekommer att man har informationen ”Fyrkärlsangiografi” innan klinisk diagnostik gjordes av olika godkända anledningar

81 SIR81 Fråga 5  En begränsning har lagts på punkt 9: –Total hjärninfarkt misstänktes ej •(ej valbar om ”Nej” på fråga 3)

82 SIR82 Fråga 6  Inga ändringsförslag

83 SIR83 Fråga 7  Ordet ”medicinska” har tagits bort i frågan, för att ge utrymme för precisering i medicinska eller rättsmedicinska skäl under två tillagda delfrågor: 7) Förelåg kontraindikationer mot organdonation? 1. Nej (Möjlig donator)  fråga 8 eller 2. Ja (Ej möjlig donator)  Medicinska skäl  fråga 9  Rättsmedicinska skäl  fråga 9

84 SIR84 Fråga 8  Två alternativ lagts till under 8 b: –Närstående oense –Avlidne har ej kunnat identifieras •(kopplas till uppgiften ”Okänd” under rubriken ”Avlidnes personnummer inklusive sekel”).

85 SIR85 Fråga 9  För att belysa då uttagsoperation har planerats men ej genomförts har frågan ändrats:  9) Beslutades/Planerades organdonation? –1. Nej  fråga 10 eller –2. Ja •Om Ja - Genomfördes organdonation? –Ja  fråga 10 –Nej, pga flerval »Cirkulationskollaps hos den avlidne »Nytillkomna/nyupptäckta medicinska orsaker hos den avlidne »Rättsmedicinskt veto »Recipient/mottagare saknades »Närstående ändrade sig till ett veto »Organisatoriska orsaker

86 SIR86 Fråga 10  Inga ändringsförslag

87 Protokollet idag….

88 SIR88 Flöde 1 – Hjärnskada, nej och IVB, nej

89 SIR89 Flöde 2 – Hjärnskada, nej och IVB, ja

90 SIR90 Flöde 3 – Hjärnskada, ja och IVB, nej

91 SIR91 Flöde 3 – Hjärnskada, ja och IVB, nej

92 SIR92 Flöde 4 – Hjärnskada, ja och IVB, ja

93 SIR93 Flöde 5 – Hjärnskada, ja och IVB, ja och indirekta kriterier.

94 SIR94 Flöde 6 – Hjärnskada, ja och IVB, ja och direkta kriterier.

95 SIR95 Flöde 7 – Hjärnskada, ja och IVB, ja och direkta kriterier. Ej möjlig donator.

96 SIR96 Flöde 8 – Hjärnskada, ja och IVB, ja och direkta kriterier. Möjlig donator.

97 Registrering i vardagen. Är alla problem lösta? Jan Martner m fl Tor 15/3 14:00 – 16:30 Fallbeskrivningar Fika 15:00 – 15:30

98

99 SIR99 NEJ !!!  Tolkningsproblem  Definitionsproblem  Nya behov tillkommer  Tillägg kan behövas inom redan existerande registrering t.ex åtgärder, diagnoser

100 SIR100 Vem skall registrera ?  Läkare ?  Sjuksköterska ?  Undersköterska ?  Sekreterare ?  IT-specialist  Annan person ?

101 SIR101 Vem skall registrera ?  Läkare ?  Sjuksköterska ?  Undersköterska ?  Sekreterare ?  IT-specialist  Annan person ? Den som gör det bäst !!

102 SIR102 Daglig reg.In Ut IVA Vårdbegäran/ MIG 24 tim Apache 2 tim SAPS 3 Op status 24 tim före ankomst Uppföljn. efter IVAvård

103 SIR103 Inregistrering  Patientuppgifter enl. minidataset  Intagningsorsak  Apache II (24 tim)  SAPS 2 (24 tim)  SAPS 3 (2 tim)  PIM 2  Vikt, längd  SOFA

104 SIR104 Minidataset (In)  Patient ID  Postnummer  Vårdtyp (ex IVA)  Inskrivningstid  Intagningsorsak (enl Apache III)  Ankomstväg  Akutinläggning  Opereradstatus

105 SIR105 Vad är opereradstatus ?

106 SIR106 När är patienten opererad ? Enligt Apache (SIR) In IVA 0 tim -24 tim Opererad

107 SIR107 När är patienten opererad ? Enligt SAPS 3 In IVA In sjukhus Opererad

108 SIR108 En man som för 2 dygns sedan opererades för PTFF återinlägges nu på IVA för djup ventrombos. Vilket opereradstatus gäller ?

109 SIR109 Opererad(inom 24 timmar före inskrivning) oNej oJa-akut (Kan ej kombineras med Nej under Akutinläggning) oJa-elektivt OBS vid SAPS 3 kodning av kirurgiskt status (delsumma II) betraktas patienten enligt definitionerna för SAPS 3 som opererad om operation utförts någon gång under aktuellt sjukhusvårdtillfälle före ankomsten till IVA. För 2008 behålls även för SAPS 3 den gamla definitionen som gäller för APACHE II (opererad inom 24 timmar före intagning på IVA) då en justering kräver en strukturell databasanpassning av både SIR och lokala IT-system. För 2009 kommer SIR att anpassa detta så att data som begärs in är datum och klockslag för operationsslut av operation under pågående sjukhusvårdtillfälle.

110 SIR110 Vad är opereradstatus ? Registreras vid ankomst (ingår i minidatset)  Ej opererad någon gång under hela sjukhusvårdtillfället före IVA  Opererad – Tidpunkt anges 1.Akutopererad = Operation som genomförs eller avses att genomföras inom 24 tim efter beslut 2.Elektiv op = alla andra op Operationer under IVA-vårdtillfället registreras med tidpunkt och Op-kod som ”Åtgärd”

111 SIR111 Medelålders man inkommer må eftermiddag till akutmottagningen med buksmärtor. Pat är blek, kallsvettig. Blodtryck 90/70. Akut ultraljud visar bukaortaaneurysm med ruptur. Narkosjouren som tillika är IVA-placerad tillkallas. Tillsammans med ansvarig kirurg beslutas om akutop och pat överföres under överinseende av narkosjouren direkt till op avd där en av de operationsplacerade narkosläkarna möter upp. Efter en 6 timmar lång besvärlig op överföres pat till IVA. När blir pat ”IVA-patien” ? Vad blir pat ”opereradstatus ?

112 SIR112 När blir pat ”IVA patient ” ?  När den IVA-placerade narkosläkaren engagerar sig i pat på akutmottagningen. Eftersom pat skrivs in på IVA redan preop. blir opereradstatus ” ej opererad”  När den IVA-placerade narkosläkaren engagerar sig i pat på akutmottagningen. Eftersom pat ej fysiskt varit på IVA preoperativt betraktas pat som ” opererad”  Eftersom pat överfördes direkt till op utan att ”mellanlanda” på IVA och därmed ej varit under IVA´s kontinuerliga ansvar blir tidpunkten för IVA- vårdtillfällets början då pat kommer från op till IVA. Pat blir betraktad som ”opererad ”

113 SIR113 När blir pat ”IVA patient ” ?  När den IVA-placerade narkosläkaren engagerar sig i pat på akutmottagningen. Eftersom pat skrivs in på IVA redan preop. blir opereradstatus ” ej opererad”  När den IVA-placerade narkosläkaren engagerar sig i pat på akutmottagningen. Eftersom pat ej fysiskt varit på IVA preoperativt betraktas pat som ” opererad”  Eftersom pat överfördes direkt till op utan att ”mellanlanda” på IVA och därmed ej varit under IVA´s kontinuerliga ansvar blir tidpunkten för IVA- vårdtillfällets början då pat kommer från op till IVA. Pat blir betraktad som ”opererad ”

114 SIR114 Daglig registrering  Åtgärder(inkl. resp., njurersättn., CVK)  Vårdtyngd ( VTS, NEMS)  Avstå / avbryta behandling  Vikt  SOFA  (Komplikationer)

115 SIR115 Ut-registrering  Patientuppgifter enl. minidataset –utskrivningstid –utskriven till –vårdresultat  Diagnos  Uppföljning av avlidna

116 SIR116 Daglig reg.In Ut IVA Vårdbegäran/ MIG 24 tim Apache 2 tim SAPS 3 Op status 24 tim före ankomst Uppföljn. efter IVAvård

117 SIR117 Kraftigt överviktig (BMI 48) 65-årig kvinna med anamnes på KOL, kron underventileringssynrom Diabetes, hjärtsvikt inkommer med svåra höftsmärtor. Pat är en mån tidigare op för subtrochantär femurfraktur med gammaspik. Då det visar sig att osteo- syntesen havererat med skruvpenetration genom caput femoris och op med höftprotes bedöms som nödvändig. Innan op hunnit genomföras blir pat på ortopedavd akut försämrad med grav cyanos, POX 40 % och förvirring.

118 SIR118 Pat överföres till IVA och tillståndet stabiliseras. Blodgas från ort. avd visar pH 7.08, PaCO 2 : 9.3 och Pa0 2 : 10.5, BE: -10. Vid genomgång av läkemedelslistan visar det sig att pat bl. a. blivit insatt på Oxycontin 10 mg x 2 samt fått Ketogan 2.5 mg någon timme innan den akuta försämringen.

119 SIR119 Intagningsorsak ?  1.KOL 2.II.8  2. Annan orsak : respiratorisk 2.II.11  3.Överdos/intox m. läkemedel 2.VII.1  4. Multitrauma 2:VIII.2  5. Annat trauma 2.VIII.5

120 SIR120 Intagningsorsak ?  1.KOL 2.II.8  2. Annan orsak : respiratorisk 2.II.11  3.Överdos/intox m. läkemedel 2.VII.1  4. Multitrauma 2:VIII.2  5. Annat trauma 2.VIII.5

121 SIR121 Registrering efter ankomst  Patient ID ååååmmdd-xxxx  Postnummer xxx xx  Vårdtyp (ex IVA) IVA  Inskrivningstid ååååmmdd-ttmm  Intagningsorsak ?  Ankomstväg vårdavdelning  Akutinläggning ja  Opereradstatus nej

122 SIR122 Registrering av sjukdomens svårighetsgrad (APACHE II) efter 24 timmar  Fysiologiska variabler A-aDO 2 - 2p, pH p, AF 7- 2p, HF p, Na 123 – 2p, K 6.2 –3p RLS 85( 2) - 2p 18  Ålder 3  Kronisk sjd 5  Akut njursvikt nej Summa APACHE-poäng 26

123 SIR123 SAPS 3 – delsumma I (före IVA)  Ålder (60-70 år) 9  Komorb. 0  Tid på sjukh. (<14 d) 0  Vårdplats före IVA (andra platser) 5  Terapi före IVA ( ej vasoaktiva droger) 0 Summa 14

124 SIR124 SAPS 3 –delsumma II  Oplanerad inläggning 3  Intagningsorsak enl tabell A – IVA vård 16 – Neurologisk 4 ?  Kirurgiskt status ( Ingen kir.) 5  Akut inf vid inläggn. 0 Summa 28

125 SIR125 SAPS 3 – delsumma III fysiologisk störning (2 tim)  RLS  pH 7.08 (<7.25) 3  Oxygenering (NIV/CPAP) 7 Summa 12 Totalsumma = 54

126 SIR126 Daglig reg.In Ut IVA Vårdbegäran/ MIG 24 tim Apache 2 tim SAPS 3 Op status 24 tim före ankomst Uppföljn. efter IVAvård

127 SIR127 Pat får CVK och EDA för smärtlindring och kan några dagar senare komplikations- fritt opereras i intubations- narkos. Dagen efter op. kan pat utan problem extuberas och några dagar senare är pat i skick att överföras till vårdavdelning.

128 SIR128 Daglig registrering-åtgärder (exempel från dag 1)  CVK inläggning och bruk (tidpunkt för inläggning och ev. sluttid)  EDA inläggning/behandling (tidpunkt för inläggning och ev. sluttid)  Ventilator invasiv med starttid och ev. sluttid

129 SIR129 Daglig registrering-NEMS (exempel från dag 1)  Monitorering9  IV-medicinering6  Andningsstöd12

130 SIR130 Daglig registrering -VTS  Övervakning-kontnuerlig3p  CNS måttligt orolig2p  Respiration- NIV3p  Cirkulation -stabil1p  Sår etc – inga sår0p  Njure – timdiures1p  Infusion etc1-3 pågående1p

131 SIR131 VTS - forts.  Hygien o mob. – måttl. behov 2p  spec, behandl/åtgärd –CVK/EDA 1+ 2p  Närstående - mindre tidskrävande 1p

132 SIR132 Daglig reg.In Ut IVA Vårdbegäran/ MIG 24 tim Apache 2 tim SAPS 3 Op status 24 tim före ankomst Uppföljn. efter IVAvård

133 SIR133 Ut-registrering  Patientuppgifter enl. minidataset –Utskrivningstidååååmmdd-ttmm –Utskriven till ort. klin –Vårdresultatlevande  Diagnos??  Uppföljning av avlidna - ej aktuellt Dessutom slutkontroll av ev. komplikationer och negering om inga förekommit !!!!!

134 SIR134 Vilka diagnoser skall sättas ? Primär IVA-diagnos ?  Respiratorisk insuff UNS J 96.9  Fraktur nedre extrT 12.9  Resp. insuff postopJ 96.2  KOLJ 44.9  Ogynnsam effekt av läkemedel i terapeutiskt bruk Opioider Y 45.0  Fetma UNS E 66.9

135 SIR135 Primär IVA-diagnos ? 1.Resp. insuff UNS 2.Fraktur nedre extr 3.Resp. insuff. Postop 4.KOL 5.Ogynnsam effekt läkemedel 6.Fetma UNS Men övriga diagnoser kan gärna vara med

136 SIR136 Nivå 4. Patientsäkerhetsdiagnoser. Komplikationer till kirurgisk och medicinsk vård Om komplikation eller annat missöde vid behandling utgör huvudanledning till eller är starkt bidragande till aktuell IVA-vård väljes någon av diagnoslistans T (80-88) eller Y(40-83) diagnoser som komplement till övrig diagnossättning. OBS dessa T eller Y diagnoser kan men behöver ej vara primär IVA- diagnos och bör i regel kombineras med annan diagnos som anger orsaken till IVA-vården t.ex. intrakraniell blödning I62.9 (vid warfarinblödning) hypoglykemi (E14.0), anafylaxi (T78.2), andningspåverkan (J96.9 alt R09.2) etc.

137 SIR137

138 SIR138 Daglig reg.In Ut IVA Vårdbegäran/ MIG 24 tim Apache 2 tim SAPS 3 Op status 24 tim före ankomst Uppföljn. efter IVAvård

139 SIR139 DIAGNOS Enligt ICD 10

140 SIR140 Fråga: Är kriterier under rubrik ”B Barn < 16 år” tillämpbara även för vuxna ?

141 SIR141 Svår sepsis/Septisk chock A41.9 A. Vuxna patienter > 16 år SIRS (Systemic inflammatory response syndrom) föreligger om > 2 av kriterier enligt nedan : * Hjärtfrekvens > 90 slag/min * Andningsfrekvens > 20 /min eller PaCO2 12 x 10 9 / l eller > 10% omogna * Temp > 38 0 C eller < 36 0 C Om SIRS och samtidigt kliniska tecken till infektion föreligger har patienten sepsis.( OBS enbart dessa kriterier skall ej klassifieras som A41.9) Om sepsis + hypotension och/eller hypoperfusion och/eller organdysfunktion föreligger så har patienten svår sepsis A41.9 Om bild enligt ovan ej kan hävas med vätsketillförsel föreligger septisk chock som har samma diagnosnummer som svår sepsis A41.9 Referens: Chest 1992; 101: B. Barn < 16 år

142 SIR142 Svår sepsis /septisk shock < 16 år  > 2 SIRS kriterier varav ett måste vara LPK eller onormal temp  Hjärtfrekvens, andningsfrekvens, LPK bedöms åldersjusterat ( Se tabell)  Temp. intervall >38.5 eller < 36.0

143 SIR143 Fråga: angående sepsisdefinition Är kriterier under rubrik ”B Barn < 16 år” tillämpbara även för vuxna ? Nej inte generellt men …………

144 SIR144 Ung kvinna som tidigare vårdats på sjukhus för pneumoni insjuknar med symptom tydande luftvägsinfektion. Pat försämras snabbt respiratoriskt och överföres till IVA där hon intuberas. Utvecklar en mycket svår ARDS-bild. Rtg som initialt visar lobär pneumoni visar typiskt ARDS bild. Pat vårdas i respirator flera veckor men kan så småningom tränas ur och kan skrivas ut från IVA efter 5 veckor i gott allmäntillstånd men med uttalad muskelsvaghet ( enl.EMG främst myopatibild). Initialt uttalat tryckfall med lågt SVR och hade behov av vasopressorstöd ( Noradrenalin). Pat uppfyllde 4/ 4 SIRS kriterier och vid utskrivningen fick hon bl.a. Diagnosen: A 419 svår sepsis/septisk chock. Om hon under hela vårdtiden varit cirkulaltoriskt helt stabil skulle man då kunna sätta denna diagnos ?  A. JA  B. NEJ

145 SIR145 Kan diagnos svår sepsis/septisk shock sättas ? 1.Ja 2.Nej

146 SIR146 I den urprungliga definitionen av sepsis ( Chest ) ingår organdysfunktion och hypoperfusion men dessa begrepp är inte närmare definierade än: ”Hypoperfusion och perfusion abnormalities may include,but are not limited to lactid acidosis, oliguria or an acute alteration in mental status ”

147 SIR Svår sepsis/Septisk chock A41.9 A. Vuxna patienter ( > 16 år) SIRS (Systemic inflammatory response syndrom) föreligger om  2 av kriterier enligt nedan är uppfyllda:  Hjärtfrekvens > 90 slag/min  Andningsfrekvens > 20/min eller PaCO 2 12 x 10 9 /l eller > 10% omogna former  Temp > 38º C eller 40 mm Hg från basal nivå), hypoperfusion och/eller nytillkommen, till det septiska tillståndet relaterad, organdysfunktion föreligger så har patienten svår sepsis A41.9 Om bild enligt ovan ej kan hävas med vätsketillförsel föreligger septisk chock som har samma diagnosnummer som svår sepsis A41.9

148 SIR148 Kriterier för hypoperfusion / organdysfunktion kan vara:  Hypoperfusion :Laktat > 3mmol/l  Njursvikt: Diures < 0.5 ml/kg/tim trots adekvat vätsketillförsel  Lungsvikt: PaO 2 /FiO 2 < 33 eller om lungan är säte för infektionen < 27  CNS: Akut konfusion  Leversvikt: Stegring av bilirubin från normalvärde till > 45 umol/l  Hematologi: Trombocytfall till < 80 x 10 9 /l

149 SIR149 Vad är hypotension ? Sepsis-inducerad hypotension = ett systoliskt blodtryck < 90 mmHg eller tryckfall > 40 mmHg från baslinjen (”uppskattat habituellt tryck” ) i avsaknad av andra orsaker till hypotension

150 SIR årig kvinna med svår KOL vårdas i respirator på annan IVA för resp.svikt. Efter endast kort tid på lungmed. vårdavd på annat sjukhus nytt respiratorbehov. Då denna IVA är hårt belastad överföres pat till ytterligare annan IVA. Pat tracheotomeras efter några dagar på centraloperation av öronläkare. Någon timme efter det att pat kommit tillbaka till IVA stora ventilationsproblem och då man misstänker tubdislokation avlägsnas trachealkanylen och pat intuberas oralt varvid de respiratoriska problemen löste sig. Ny trachaealkanylinsättning planeras att göra på Op.avd men innan detta kommer till stånd blir pat akut cirkulatoriskt och respiratoriskt påverkad.

151 SIR151 Då andningsljuden är påtagligt nedsatta på hö sida misstänkes pneumothorax och hö pleura punkteras med grov venflonkanyl. Luft kan evakueras, blodtrycket blir bättre och man förbereder för thoraxdräninläggning. Akut bronkoskopi visar gott tubläge. Efter en kort stund ny cirkulatorisk försämring och det visar sig att den korta venflonkanylen ”lyfts ut” av ett accelererende subcutant emfysem. Temporärt kan problemet lösas med Secalon-T inläggning och sedan definitivt med inläggning av thorax- drän då pat tillstånd stabiliseras. Rtg som hann tas strax innan thoraxdränet lades in visade pneumothorax.

152 SIR152 Skall K 6 Pneumothorax registreras ? 1.Ja 2.Nej

153 SIR153 Skall K 6 Pneumothorax registreras ? A.Ja B.Nej

154 SIR154 En medelålders man som opererats laparskopiskt med fundoplikatio blir postop respiratoriskt påverkad. En stor pneumothorax diagnostiseras och pat får ett thoraxdrän. Eftersom pat av medicinska skäl blir kvar mer än 24 tim blir pat IVA-pat. Skall komplikation K6- pneumothorax registreras ?  1. JA  2. NEJ

155 SIR155 En medelålders man som opererats laparskopiskt med fundoplikatio blir postop respiratoriskt påverkad. En stor pneumothorax diagnostiseras och pat får ett thoraxdrän. Eftersom pat av medicinska skäl blir kvar mer än 24 tim blir pat IVA-pat. Skall komplikation K6- pneumothorax registreras ?  1. JA  2. NEJ

156 SIR156 En pat med tarmperforation kommer preoperativt till IVA. Peroperativt har en CVK lagts och och vid rtg kontroll av CVK-läge upptäckes en pneumothorax på samma sida som pat har sin CVK. Komplikation K6-pneumothorax ?

157 SIR157 En pat med tarmperforation kommer preop. till IVA. Peroperativt har en CVK lagts och och vid rtg kontroll av CVK- läge upptäckes en pneumothorax på samma sida som pat har sin CVK. Komplikation K6-pneumothorax ?  A. JA  B. NEJ

158 SIR158 Gör det någon skillnad om pat inte preop varit inlagd på IVA ?  A. Ja eftersom komplikationen inte förorsakades under IVA-vårdtillfället  B. Nej eftersom CVK-inläggningen utfördes upptäcktes på IVA

159 SIR159 Gör det någon skillnad……? 1.Ja-skedde före IVA-vårdtillfället 2.Nej-upptäcktes på IVA

160 SIR160 Principer för komplikations- registrering (blödning-K 4, Pneumothorax-K6, Hypoxi-K7, Allergisk reaktion-K8  Skall ha uppkommit under vårdtillfället  Skall vara relaterad till IVA-vården  Behöver inte nödvändigtvis ha hänt eller orsakats på IVA

161 SIR161 Tillståndet stabiliseras successivt även om respiratorurträningen går långsamt. Efter 2 veckor klarar sig pat utan respirator. Pat avlider dock i en bild av cirkulationssvikt efter ytterligare några dagar. Vilka diagnoser skall sättas ? Primär IVA-diagnos ?  Pneumothorax UNSJ93.9  KOLJ44.9  Resp. insuff UNSJ96.9  Missöde vid kirurgisk eller medicinsk behandling UNSY69

162 SIR162 Tillståndet stabiliseras successivt även om respiratorurträningen går långsamt. Efter 2 veckor klarar sig pat utan respirator. Pat avlider dock i en bild av cirkulationssvikt efter ytterligare några dagar. Vilka diagnoser skall sättas ? Primär IVA-diagnos ?  Pneumothorax UNSJ93.9  KOLJ44.9  Resp. insuff UNSJ96.9  Missöde vid kirurgisk eller medicinsk behandling UNSY69

163 SIR163 Vad är syftet med diagnossättning  På bästa sätt beskriva varför pat vårdades på IVA ( men inom ramen för en begränsad diagnoslista)  För i första hand utvalda IVA-diagnoser (nyckel o viktiga diagnoser) kunna beskriva –Mortalitet m.m –Resursåtgång –Prevalens –Koppling till andra diagnoser

164 SIR164 Principer För IVA-diagnossättning Det tillstånd/sjukdom som är huvudorsak till den aktuella IVA- vården anges först och benämns ”primär IVA-diagnos”. Andra för vårdtillfället relevanta diagnoser anges sedan. ”Primär IVA-diagnos” skall alltid hämtas från SIR´s diagnoslista. Övriga diagnoser skall i första hand hämtas från SIR-listan men vid behov kan hela ICD 10 listan användas. SIR listan utgör ett urval av för intensivvården relevanta diagnoser från hela ICD 10 listan.

165 SIR165 Nivå 1. Nyckeldiagnoser Svår sepsis/septisk shock A41.9, ARDS( Akut andningssviktsyndrom) J80.9 Hjärtstopp I46.9 är diagnoser där intensivvården har ett särskilt nationellt ansvar för korrekt diagnossättning. Om patienten uppfyller internationellt uppsatta diagnostiska kriterier för Svårsepsis/Septisk shock och ARDS skall dessa diagnoser alltid anges (behöver ej nödvändigtvis vara primär IVA-diagnos).

166 SIR166 Nivå 2. Viktiga diagnoser. Pankreatit K 85.9, Gastrointestinal blödning K92.2, KOL J44.9 Multipelt trauma T07.9 Aortaneurysm (dissekerande I71.0, brustet I71.8, ej brustet I71.9) skall väljas som ”primär IVA-diagnos” om ifrågavarande diagnos är huvudorsaken till att patienten vårdas på IVA.

167 SIR167 Nivå 3. Viktiga associerade eller komplicerande diagnoser/tillstånd. Critical illness polyneuropati/myopati uppkommen under IVA-vård anges under diagnos ”Förlamningssyndrom UNS G83.9” som i SIR diagnossättning reserveras för detta tillstånd. På IVA uppkommet konfusiontillstånd ”IVA syndrom” diagnossättes med F05.9 Delirium UNS som i SIR reserveras för detta tillstånd.

168 SIR168 Nivå 3 forts. Malign sjukdom av betydelse för den aktuella IVA- vården skall alltid anges och med diagnosnummer: C80.9 Malign tumör utan närmare lokalisation eller med C96.9 Primär, malign tumör i lymfoid, blodbildande och besläktad vävnad, ospecificerad Akut uppkommen njursvikt anges med N17.9 Njursvikt akut Total hjärninfarkt eller akut inklämning anges med G93.5 Hjärnkompression. Aspiration av betydelse för aktuell IVA-vård anges med J69.0 Aspirations-pneumonit.

169 SIR169 Nivå 4. Patientsäkerhetsdiagnoser. Komplikationer till kirurgisk och medicinsk vård Om komplikation eller annat missöde vid behandling utgör huvudanledning till eller är starkt bidragande till aktuell IVA-vård väljes någon av diagnoslistans T (80-88) eller Y(40-83) diagnoser som komplement till övrig diagnossättning. OBS dessa T eller Y diagnoser kan men behöver ej vara primär IVA- diagnos och bör i regel kombineras med annan diagnos som anger orsaken till IVA-vården t.ex. intrakraniell blödning I62.9 (vid warfarinblödning) hypoglykemi (E14.0), anafylaxi (T78.2), andningspåverkan (J96.9 alt R09.2) etc.

170 SIR170 Fråga: Hur väljer vi ”primär IVA- diagnos bland ? 1. Nyckeldiagnoser 2. Viktiga diagnoser 3. Viktiga associerade eller komplicerande diagnoser eller tillstånd

171 SIR171 Nyckeldiagnoser  Om pat vårdas på IVA pga hjärtstopp skall alltid ” Hjärtstopp I46.9” anges som primär IVA-diagnos. Vid hjärtstopp under pågående IVA-vård anges detta som primär IVA- diagnos bara om IVA-vården kommer att domineras av följderna av hjärtstoppet  ARDS och Svår sepsis/septisk shock behöver ej vara primär IVA-diagnos men kan vara det (båda diagnoserna är ju möjliga på samma patient)

172 SIR172 Viktiga diagnoser (Pancreatit, G-I blödning, KOL, Multipelt trauma o Aortaaneurysm)  Dessa diagnoser skall alltid vara primär IVA-diagnos om de är huvudorsaken till att pat vårdas på IVA  Dessa diagnoser har företräde framför ARDS och svår sepsis/ septisk shock

173 SIR173 Viktiga associerade eller komplicerande diagnoser eller tillstånd  Kan men behöver ej vara primär IVA- diagnos (gäller främst akut njursvikt, Critical illnes polyneuropat/myopati, Delirium UNS o aspirationspneumoni)  Anges om dessa tillstånd är huvudorsaken till IVA-vård ( undantag om grundtillståndet är en ”viktig IVA- diagnos” eller ”nyckeldiagnos”)

174 SIR174 Nyckeldiagnoser 2005 Mort 30 mort Mort 30 mort mort 30 mort 365 Sepsis primär %46%143731%46%155930%40% Sepsis alla %47%183332%47%197932%41% ARDS primär 8335%46%7524%39%7939%53% ARDS alla 21037%52%21729%41%23539%50% Cancer primär 38213%37%50916%40%51715%33% Cancer alla 82821%47%102926%54%108426%45% Sepsis + ARDS 6847%68%7533%43%8542%45%

175 SIR175 Viktiga diagnoser 2005mort2006mort2007mort Pan- creatit 19412%317 13%31817% GI- blödn %120920%124719% KOL36523% %124528% AA-diss/ brustet 18532%50232%50028% AA-ej brustet 24910%3537%3539% Multi- trauma 3475%9646%12316%

176 SIR176 Snart 90-årig vital ensamboende dam inkommer efter att ha ramlat och ådragit sig en medial höftfraktur. Pat står på Waran p.gr.a.mekanisk aortaklaff. Efter 2 dagar då behandling normaliserat PK op pat med halvprotes. Post op cirkulationssvikt med blodtrycks- fall och pat behandlas med Noradrenalin och Dopamin under några dagar. Pat får övergående njursvikt (Krea. max 277). Efter 8 dagars IVA-vård är pat om än mycket trött helt stabil i alla vitala funktioner och kan överföras till geriatrisk vårdavd. Diagnos ?  N17.9 Akut njursvikt( trots att pat inte riktigt uppfyller kriterierna) + T 12.9 fraktur nedre extr.  T12.9 Fraktur nedre extr. + T 811 Shock under eller som följd av kirurgiska eller medicinska ingrepp som ej klassificeras annorstädes  R 57.0 Kardiogen shock + T12.9  T811 Shock.. (trots att detta ej är en SIR-diagnos)+ T12.9

177 SIR177 Snart 90-årig vital ensamboende dam inkommer efter att ha ramlat och ådragit sig en medial höftfraktur. Pat står på Waran p.gr.a.mekanisk aortaklaff. Efter 2 dagar då behandling normaliserat PK op pat med halvprotes. Post op cirkulationssvikt med blodtrycks- fall och pat behandlas med Noradrenalin och Dopamin under några dagar. Pat får övergående njursvikt (Krea. max 277). Efter 8 dagars IVA-vård är pat om än mycket trött helt stabil i alla vitala funktioner och kan överföras till geriatrisk vårdavd. Diagnos ?  N17.9 Akut njursvikt (trots att pat inte riktigt uppfyller kriterierna) + T 12.9 fraktur nedre extr.  T12.9 Fraktur nedre extr. + T 811 Shock under eller som följd av kirurgiska eller medicinska ingrepp som ej klassificeras annorstädes  R 57.0 Kardiogen shock + T12.9  T811 Shock.. (som nu är en SIR-diagnos)+ T12.9

178 SIR178 Nya diagnoser från 1/  T 81.1 Chock under eller som följd av kir. eller med. ingrepp som ej klassificeras annorstädes  T 43.4 Intoxikation med ” Övriga neuroleptika ”  Patientsäkerhetsdiagnoser - Ogynnsam effekt av läkemedel Y40-83

179 SIR179

180 SIR180 När blir HIA-pat IVA-pat ?

181 SIR181 III. Hjärtintensivvård (HIA) Med hjärtintensivvård menas vård med i huvud-sak kardiell inriktning, bedriven på avdelning för både intensivvård och hjärtintensivvård om patienten skulle ha vårdats på speciell HIA-avdelning om sådan funnits vid sjukhuset. HIA-vård som övergår till vård och behandling för svikt av vitala funktioner annat än kardiella omklassificeras som vårdtyp IVA. Avdelning med enbart inriktning på intensivvård skall rapportera sina vårdtillfällen som vårdtyp IVA även om patientens huvudsakliga problem är kardiella.

182 SIR182 När blir HIA-pat IVA-pat ?  CPAP- tveksamt  Noninvasiv respiratorbehandling-ja  Intubering och respirator- JA !  Avancerad inotrop/vasopressor- behandling med invasiv monitorering-Ja  Akut njursvikt med dialys i någon form-ja

183 SIR183 Fråga: När blir postop pat IVA-pat ? Vilka tidsgänser gäller ?

184 SIR184 II. Postoperativ vård Med postoperativ vård menas < 24 tim vård efter ingrepp, undersökning eller annan intervention som fordrar övervakning utöver vad som normalt kan erbjudas på vanlig somatisk vårdavdelning. Om patienten av medicinska skäl behöver postoperativ vård mer än 24 tim klassificeras den fortsatta vårdtiden i normalfallet som vårdtyp IVA. OBS patient som kvarligger på postoperativ plats mer än 24 tim av andra skäl än medicinska, skall inte anses som IVA patient. Tidpunkten då patienten, i förekommande fall, konverteras från postoperativ till intensivvårdspatient bestämmes utifrån medicinska skäl t.ex. vid inledande av respiratorbehandling. Vårdtillfället klassificeras som vårdtyp IVA om postoperativ vård innebär vårdinsatser som kan karakteriseras som intensivvård t.ex. ventilatorbehandling, kontinuerlig renal ersättnings-terapi eller cirkulationsunderstöd med inotropa farmaka och/eller vasopressorer. Undantag göres för vårdinsatser som kan anses vara del i normal postoperativ vård såsom i tiden begränsad (ca 6 tim) farmakologiskt cirkulationsunderstöd.

185 SIR185 Fråga: När blir postop pat IVA-pat ? Vilka tidsgänser gäller ?  Respiratorbehandling- ja alltid IVA-pat  Behandling med vasopressor/ inotropa- medel- ja vid utdragen behandling (riktmärke > 6 tim)  > 24 tim och behov av övervakning- ja  > 24 tim och ej plats på vårdavd - nej

186 SIR186 Från vilken tidpunkt blir postop pat IVA-pat ?  Efter 24 timmar  Från den tidpunkt då pat kom till postop dvs den redan passerade postop tiden konverteras till IVA-tid  Då pat flyttas från postop sal till IVA-rum  Från den tidpunkt då beslut tages att på medicinska grunder betrakta pat som ”IVA- patient”

187 SIR187 Kommentar: Om pat av medicinska skäl ligger kvar > 24 timmar är det rimligt att pat räknas som IVA- pat

188 SIR188 APACHE och SAPS 3 registrering

189 SIR189 OBS ! Det är endast vårdtyp ”Intensivvård” som behöver riskbedömas enligt APACHE eller SAPS 3

190 SIR190 Vad ingår i APACHE poängen ?  12 olika fysiologiska variabler  Ålderspoäng ( från 45 år )  Ev. poäng vid kronisk sjukdom Vid beräkning av mortalitetsrisk ingår även: •Ev akutoperation •Vikt utifrån intagningsorsak

191 APACHE-registrering Värden i APS som avviker från det normala beroende på aktiv behandling riktad mot t.ex kroppstemperatur eller vakenhets- grad skall inte registreras (aktiv hypotermi eller sedering)

192 APACHE-registrering Acute Physiology Score (APS) består av 12 parametrars värde under de 24 timmarnas intensiv-vård…..Dessa 24 timmar kan även innefatta värden uppmätta innan pat kommer till IVA förutsatt de är uppmätta i samband med att intensivvårds eller anestesipersonal handhar patienten på väg till IVA.

193 SIR193 Vad ingår i SAPS 3 ?  Delsumma 1 : Beskriver pat före intagningen till IVA – ålder, komorbiditet tid på sjukhus, viss terapi  Delsumma 2: Anledning o omständig- heterna kring intagning t.ex kir. status  Delsumma 3: Förekomst o grad av fysiologisk störnining – status o lab.

194 SIR194 Fråga angående SAPS 3 Borde inte kron. respsvikt t.ex KOL påverka riskbedömningen ??

195 SIR195 Kan så tyckas men….  KOL pat får extra poäng som ej op  KOL pat får inga avdrag från de 16 baspoängen som alla IVA-pat får  Om pat behöver andningsstöd inom tidsfönstret (CPAP,NIV eller invasiv resp. behandling) ges extrapoäng

196 SIR196 Vid 13-tiden kallas sjukhusets MIG team, bestående av IVA-läkare och IVA-sköterska, till en medicinsk vård avd där en pat med känd levercirros fått blodiga kräkningar. MIG teamet beslutar i samråd med avd.läk på med. avd. om övertagning till IVA och ansvaret för pat övertages av IVA-teamet. Efter vissa nödvändiga plats- omdisponeringar anländer pat till IVA kl Artärnål inlägges och man tar då kompletta intagning- prover som bl.a visar bilirubin 50 och krea 150. Morgonprover från vårdavd. visar 45 resp. 130  Vilket tidsfönster (+/- 1tim) skall användas för SAPS 3 registrering ?  Kan ovanstående bilirubin o kreatinin-värden användas för SAPS 3 ?  När börjar IVA-vårdtillfället ?

197 SIR197 Vårdtillfället börjar då IVA övertar det medicinska ansvartet för patienten Se dokumentet ” Registrering och dokumentering av vårdtillfälle”

198 SIR198 Tidsfönstret för SAPS är +/- 1 timme med utgångspunkt från ankomsten till IVA

199 SIR199 Diskussionsunderlag ± Vårdtillfällets startAnkomsttid till IVA TidTimme Provtagningsfönster för SAPS 3

200 SIR200 Vårdtillfällets start  Vårdtillfället börjar vid den tidpunkten då intensivvårdsavdelningen övertar det medicinska ansvaret för patienten –Viktigt att doktor & syster kommunicerar detta, så att rätt tidpunkt fås!  Prehospital vård är dock aldrig del av ett vårdtillfälle.

201 SIR201 Ankomsttid IVA  Tidpunkten för passagen genom IVA’s dörrar

202 SIR202 SAPS 3, Box III  Provtagningsfönster för SAPS 3: –från 1 timme före, till 1 timme efter vårdtillfällets början. –från 1 timme före, till 1 timme efter ankomsttiden till IVA.

203 SIR203 Kan tillgängliga värden för bilirubin o kreatinin nyttjas ? 1.Ja 2.Nej

204 SIR204 NEJ !!! Eftersom labproverna är tagna utanför tidsfönstret

205 SIR205 Efter en stor intracerebral blödning diagnostiseras total hjärninfarkt. Då inga kontraindikationer finns och anhöriga är positiva till organdonation genomförs denna. När avslutas IVA-vårdtillfället ?

206 SIR206 När avslutas vårdtillfället ?  Då pat förklaras som avliden  Då pat körs över till op för donationsop  Då pat återkommer från op  Då det faktiska arbetet kring den avlidne pat är avslutat

207 SIR207 När avslutas vårdtillfället  Då pat förklaras som avliden  Då pat körs över till op för donationsop  Då pat återkommer från op  Då det faktiska arbetet kring den avlidne pat är avslutat

208 SIR208 Intagningsorsak  enligt APACHE III

209 SIR209 Fråga: Vad blir intagningsorsak för ”Stroke- patienter ” som före ankomsten till IVA opererats med kraniektomi ?  Intagninsorsak väljes utifrån ”Post op listan”  Om blödning: Välj 1.IV.1 Intracerebral blödning, 1.IV.2 Sub/epidural hematom eller 1.IV.3 subarachnoidalblödning  Om infarkt får det bli: 1.IV.6 Annan neurologisk sjukdom

210 SIR210 Om pat preop vårdats på IVA väljes utifrån ” ej postop patient” listan  Om blödning antingen: 1.Subarachnoidalblödning 2.IV.2 2.Intracerebral blödning 2.IV.1 3.Epi/subduralhematom: Skalltrauma ( om traumatisk) 2.VII.1 Annan neurolog. sjd.(om ej trauma) 2.IV.8  Om infarkt får det bli: Stroke 2.IV.3

211 Intagningsorsak … I första hand väljes endera ”icke-operativa eller ”operativa intagningsorsaker”. Operativa orsaker avser patienter som kommer inom 24 timmar efter genom- gången operation eller motsvarande t.ex. interventionell radiologi. Icke operativa avser alla andra, även de som tages till IVA för optimering innan akut kirurgi. Om ingen av dessa på något sätt är applicerbar så anges intagningsorsaken ur gruppen Komplicerande tillstånd

212 SIR212 ÅTGÄRDER

213 SIR213 Vårdtyngdsmätning enligt NEMS eller VTS  NEMS = ” Nine equivalents of nurse manpower use score”  VTS = Vårdtyngd Sverige

214 SIR214 Nya åtgärder och NEMS poäng  HFO  ECMO  Inhal. Sed  CVK på plats  Aortaballongpump  Pericardiocentes  Kont CO-mätning  EEG kontinuerligt -RESP/CPAP 12 p -Åtg/IVA 5 p - ej NEMS poäng - Åtg IVA 5 p - Åtg/IVA 5 p - Åtg IVA 5 p - Åtg/IVA 5 p

215 SIR215 Nya åtgärder och NEMS poäng forts.  Inhal. Vasodilatator  Smittisolering  Skyddsisolering  Åtg/IVA5 p  OBS Åtg/IVA kan aldrig totalt ge mer än 5 p

216 SIR216 Fråga: Kan NEMS användas för annan vård än ”IVA-vård” ?  Nej inte för närvarande men vi kan ordna så att det går om intresse finns  Ett observandum är att NEMS är konstruerat för IVA vård och kanske inte korrekt beskriver vårdetyngd vid andra vårdformer som t. ex ”HIA.vård”

217 SIR217 Finns intresse att använda NEMS för annat än IVA-vård ? 1.Ja -endast ett svar per avdelning 2.Nej –alla kan svara

218 SIR218 Avslut av IVB Datum och klockslag när IVB avslutas: ååååmmdd & hhmm. Med avslutad ventilatorbehandling menas den tidpunkt då man avser att avsluta ventilatorbehandlingen, vilket för den intuberade patienten i praktiken vanligen innebär tidpunkt i anslutning till extubation. Om patienten ej fått ventilatorhjälp under en sammanhängande period om 24 tim räknas ventilatorbehandlingen som avslutad och tidpunkten för avslutad behandling blir då den patienten sist fick ventilatorhjälp. Perioder utan ventilatorhjälp, mellan påbörjad och avslutad ventilatorbehandling, rapporteras ej, vilket i praktiken innebär att om patienten någon del av dygnet fått ventilatorhjälp, så räknas dygnet som helt ventilatordygn. Om patienten behöver ventilatorbehandling efter avslutad ventilatorperiod, måste ny tidpunkt för påbörjad och avslutad behandling anges och rapporteras.

219 SIR219 En 55-årig kvinna vårdas på IVA för svår gallstens- utlöst pankreatit. Pat utvecklar CIP och behöver långvarig resp. behandling. Från 3:e veckan går urträningen bra framåt och pat kan periodvis vara ur respiratorn. En morgon vid ronden (08.30), då pat helt varit utan respirator sedan föregående dag, beslutar man att helt försöka utan respiratorhjälp. Framåt 12-tiden är pat påtagligt trött och får andningshjälp några gånger under resten av dygnet (sammanlagt ca 2 timmar). Nästa dag går det bättre och efter att ha varit respiratorfri ytterligare ett dygn kan pat framgångsrikt dekanyleras. När skall vi räkna respiratorbehandlingen som avslutad ? Skall nytt respiratortillfälle räknas ?

220 SIR220 Skall nytt resp. tillfälle anges ?  Ja om man gjorde en på goda grunder bestämd medicinsk bedömning och med klar inriktning att avsluta IVB (kanske tar ut och rengör resp etc )  Nej om man utgår från att det bara var ett försiktigt försök ett se om pat klarar sig utan IVB och med beredskap att påbörja IVB vid behov

221 SIR221 Vid vilken tidpunkt skall IVB anses som avslutat  Då pat dekanyleras  Då pat senast fick IVB inom aktuell respiratorperiod

222 SIR222 Vid vilken tidpunkt skall IVB anses som avslutat  Då pat dekanyleras  Då pat senast fick IVB inom aktuell respiratorperiod OBS aktuell respiratorperiod begränsas av –24 timmars regeln –Inom 24 tim av aktivt beslut att avbryta IVB

223 SIR223 Varför registrering av respiratorbehandling ?  Livräddande behandling  Resurskrävande  Potentiellt farlig behandling

224 SIR224 Varför registrera längden av respiratorbehandling ?  Om kvalitetsindikatorn VAP skall bli meningsfull måste den rimligen sättas i relation till tiden för respirator- behandling

225 SIR225 Varför ser definitionen av resp.tid ut som den gör ?  Det måste finnas en balans mellan registreringsinsats och vad man får ut  Det kan vara skäl att uppmärksamma när förväntat resp. avslut ej går planenligt  Extubationen är tidsmässigt väl definierad och överensstämmer i praktiken väl med tiden för avslutat ventilatorbehandling  Tidsgränsen 24 timmar grundar sig på praktiska överväganden och är ett rimligt tidsfönster  Kanske mindre bortfall om man vid beslut och genomförande av resp. avveckling registrerar direkt istället för att vänta 24 tim då ju ny personal vårdar pat (om pat överhuvudtaget är kvar på IVA)

226 SIR226 Avslut av Invasiv ventilatorbehandling  Pat avlider under pågående IVB  Mer än 24 timmar har gått sedan pat senast fick IVB ( OBS ej CPAP eller NIVB)  Oralt eller nasalt intuberad pat extuberas avsiktligt  Beslut tages om att avsluta IVB hos trachetomerad pat –Som led i tillbakadragande av behandling –Hos pat där man bedömer att pat rimligen klarar sig utan IVB och aktivt beslutar så ( även om man är beredd att åter starta IVB om pat kliniska tillstånd så kräver)

227 SIR227 KOMPLIKATIONER

228 SIR228 K0 Inga komplikationer under vårdtillfället på IVA Inga av komplikationerna K1-K10 (20) har inträffat under vård- tillfället och detta måste alltid bejakas om ingen annat K nummer finns registrerat

229 SIR229 Jag tar tacksamt emot frågor angående registrering

230 SIR230

231 Fika 15:00 – 15:30

232 Har Du koll på buggarna i SIR? Greger Fransson Sten Walther Tor 15/3 17:10 – 17:40

233 SIR233 Intensive Care Units -Hot zone for selection and spread of antibiotic resistance Svenska Intensivvårdsregistret,SIR Greger Fransson, Hans Gill, Håkan Hanberger, Sten Walther

234 SIR234 IVA-STRAMA-SIR  Datauttag (6) från 6 ADBact-lab: Falun, Karlstad, Borås, Halmstad, (Malmö), (Kristianstad).  Mikrobiologiska data på patienter registrerade i SIR har importerats till SIRs databas (Otimo).  Odlingar tagna 2 v innan, under intensivvården och 2 v efter har sammanställts och jmf med odlingar enbart tagna under intensivvården.

235 SIR235 IVA-STRAMA-SIR  Mikrobiologiska data har samkörts med komplikationsregistrering (CVK-inf, VAP, C-difficile-enterit, isolering pga multresistens), sepsisdiagnos, beräknad mortalitetsrisk, uppmätt mortalitet.

236 SIR236 SIR-medlemmar odlingar

237 SIR237 Isolat från luftvägar vid Ventilatorassocierad pneumoni (VAP) S. aureus

238 SIR238 Isolat från luftvägar vid Ventilatorassocierad pneumoni (VAP) S. aureus Candida albicans

239 SIR239 Isolat från luftvägar vid Ventilatorassocierad pneumoni (VAP) S. aureus Candida albicans KNS

240 SIR240 Isolat från luftvägar vid Ventilatorassocierad pneumoni (VAP) S. aureus Candida albicans KNS

241 SIR241 Isolat från luftvägar vid Ventilatorassocierad pneumoni (VAP) S. aureus Candida albicans Pseudomonas aeruginosa KNS

242 SIR242 Isolat från luftvägar vid Ventilatorassocierad pneumoni (VAP) S. aureus Candida albicans Pseudomonas aeruginosa KNS Validering, exkludera bakterier som ej orsakar VAP

243 SIR243 Isolat från luftvägar vid Ventilatorassocierad pneumoni (VAP) S. aureus Candida albicans Pseudomonas aeruginosa KNS Validering, exkludera bakterier som ej orsakar VAP

244 SIR244 Imipenemkänslighet hos P. aeruginosa isolerade från luftvägar vid VAP

245 SIR245 Imipenemkänslighet hos P. aeruginosa isolerade från luftvägar vid VAP Pseudomonas aeruginosa 90% imipenemresistens !!!

246 SIR246 Observerad mortalitet efter VAP

247 SIR247 Isolat från blod vid CVK-relaterad infektion KNS

248 SIR248 Isolat från blod vid CVK-relaterad infektion KNS Candida albicans

249 SIR249 Isolat från blod vid CVK-relaterad infektion KNS Candida albicans S. aureus

250 SIR250 Isolat från blod vid CVK-relaterad infektion KNS Candida albicans S. aureus E. cloacaeKl. pn.E.faeciumS. hemolStrep sp

251 SIR251 PÅ IVA I JÖNKÖPING… ANTIBIOTIKA vid CVK-rel inf (KRI)  Okänd mikroorganism: – Vancomycin – Ciprofloxacin – (Fluconazole)

252 SIR252 Isolat från blod vid CVK-relaterad infektion KNS Candida albicans S. aureus E. cloacaeKl. pn.E.faeciumS. hemolStrep sp Empirisk terapi vid CVK-inf i Jönköping Vancomycin Ciprofloxacin (Fluconazole) Data från SIRs pilotstudie av mikrobiologi vid infektionskomplikationer

253 SIR253 KRI orsakande mikroorganismer IVA Jönköping Empirisk terapi vid CVK-inf i Jönköping Vancomycin Ciprofloxacin (Fluconazole)

254 SIR254 KOL-patienter med kopplad mikrobiologi 30-dagars-mortalitet  10/53 med pos luftvägsodling = 19 %  10/29 med neg luftvägsodling = 35 % p=0,23  Är de med negativ luftvägsodling sjukare i sin KOL?  Har vi bara missat bakterien och behandlar suboptimalt?

255 SIR255 Antal odlingar per vårdtid

256 SIR256 Men olika på olika IVA… …dvs vi har inget enhetligt vård- program för KOL på IVA

257 SIR257 Multiresistens upptäckt på IVA

258 SIR258 Inrapporterad komplikation K1 2006

259 SIR259 Vad har egentligen analyserats? 38 ”HUR” o ”VAR” beskrevs på 369 olika sätt 95 bakteriearter beskrevs på 528 sätt 56 antibiotika beskrevs på 115 sätt Behov av enhetliga termer och begrepp

260 SIR260 Principiell lösning Fil från mikrobiologen Program läser person- nummer och beställare samtkontrollerar om det finns matchande iva-tillfälle NEJ Kastas JA Hela posten läses över Det överlästa datat ”mappas” till av IVA-Strama fastställda begrepp Resultatet återrapporteras till labbet med anmodan om ny mappning vb

261 SIR261 Arbetsgång  Inventering av olika typer av mikrobiologilabsystem  Skapande av hjälpprogram  Klinisk test  Matcha de 3 senaste åren + rutinmässigt framåt

262 SIR262 Strama, SIR och 3 labsystem  Labegenskaper  ProvID  PersonID  Beställare  Provtagningstid  Ankomsttid  Provmaterial  Provlokalisation  Utförd analystyp  Sammanfattande svarstyp  Species  Antibiotikum  SIR  mmZon  MIC

263 SIR263 Dagsläget  Sundsvall  Linköping  Kalmar  Göteborg  Lund

264 SIR264 Processen i verkligheten  Labbesök för presentation av konceptet  Lokal förankring på labbet – vill ofta ha mer underlag  Filuttag  Mappningsarbete  Nytt besök för programinstallation  Skarp drift

265 Komplikationsregistrering VAP, KRI mm Christina Agvald-Öhman Tor 15/3 16:40 – 17:10

266 Middag 20:00

267 Vårdtyngd Sverige Verkstadsgolv & Akademi Karin Samuelson Britt-Marie Persfalk Marita Linden Sten Walther SAPS 3 PIM 2 MIG SIR-portalen Thomas Nolin Sylvia Göthberg Anders Dyrberg Göran Karlström Greger Fransson Sylvia Göthberg Fre 15/3 08:30 – 10:30

268 SAPS 3 Preliminära erfarenheter från Region Skåne Thomas Nolin, et al FoU, SIR

269 SIR269 Diskussionspunkter  Hur fungerar SAPS –i jämförelse med APACHE och SAPS II?  Bortfallet i Box III –Är det ett problem?  Hur redovisa detta bortfall? –Ett indirekt mått på datakvalitet?  När är tidsfönstret för Box III i SAPS 3? –Vårdtillfällets start? –När patienten fysiskt kommer till IVA?

270 SIR270 Data från Region Skåne

271 SIR271 APACHE / SAPS II / SAPS 3

272 SIR272 APACHE / SAPS II / SAPS 3

273 SIR273 APACHE / SAPS II / SAPS 3

274 SIR274 APACHE / SAPS II / SAPS 3

275 SIR275 Bortfall i Box III Region Skåne 1/11-07 – 31/12-08 * Största syrgasbehovet saknas!

276 SIR276 Bortfall i Box III Region Skåne 1/11-07 – 31/12-08 * Största syrgasbehovet saknas!

277 Vårdtillfällets start vs Ankomsttiden till IVA SAPS 3 - Box III

278 SIR278 Diskussionsunderlag ± Vårdtillfällets startAnkomsttid till IVA TidTimme Provtagningsfönster för SAPS 3

279 SIR279 Vårdtillfällets start  Vårdtillfället börjar vid den tidpunkten då intensivvårdsavdelningen övertar det medicinska ansvaret för patienten –Viktigt att doktor & syster kommunicerar detta, så att rätt tidpunkt fås!  Prehospital vård är dock aldrig del av ett vårdtillfälle.

280 SIR280 Ankomsttid IVA  Tidpunkten för passagen genom IVA’s dörrar

281 SIR281 SAPS 3, Box III  Provtagningsfönster för SAPS 3: –från 1 timme före, till 1 timme efter vårdtillfällets början. –från 1 timme före, till 1 timme efter ankomsttiden till IVA.

282 SIR282 Diskussionspunkter  ICU without walls / MIG –Åtgärder i samband med vårdbegäran på akutmottagning eller vårdavdelning minskar poängen i Box III vid ankomsten till IVA?  PDMS –Svårigheten att fånga data utanför intensivvårdens ankomsttid?  Vinsten med SAPS 3’s snäva tidsfönster? –Bättre beskrivning av sjukdomens svårighetsgrad utan för mycket intensivvårdskorrigering?  SAPS 3 Electronic Supplement (s. 59) –ICU Admission – Date and Time: •Date and time of admission. The registered value should not be earlier than the value registered for hospital admission

283 Registrering av barn i SIR Sylvia Göthberg Öl, Drottning Silvia’s barn o ungdomssjukhus i, Göteborg för Barngruppen i SIR

284 SIR284 Barn Innehåll

285 SIR285 Andel barn på allmän IVA Samtliga år uppdaterade! Innehåll

286 SIR286 Barn som vårdas på vuxen-IVA Barn SUMMA Antal < 16 år Andel (%) 4,95,65,25,05,55,45,3 Grundat på antal barn med korrekt, hemligt och reservnummer i SIR Barn som vårdas på BarnIVA 2006 StockholmGöteborgLundTotal/år Antal % Innehåll

287 SIR287 BIVA •Drottning Silvias Barn och ungdomssjukhus, Göteborg •Astrid Lindgrens barn och ungdomssjukhus, Stockholm •Barnsjukhuset, Lund Alla intensivvårdsavdelningar som vårdar barn <16 år registrera barn som vanligt några nya intagningsorsaker, diagnoser och specifikationer för barn APACHE byts mot PIM2 (Paediatric Index of Mortality)

288 SIR288 Vad vill vi veta om intensivvårdade barn? Minimalt dataset Personnummer/Reserv/Okänd Vårdtyp Intagningsorsaker ÖVRIGA: Längd och Vikt Gestationsålder Åtgärder Komplikationer VTS Diagnoser PIM2 Web-exempel

289 SIR289 Paediatric Index of Mortality PIM 2  En kodning av barn < 16 år  Designad för att ta fram en förespådd mortalitet –Bra för grupper av barn – ”benchmarking” –Ej en verklig mortalitet för en enskild patient  Enkel – få parametrar  Alla patienter konsekutivt ger en bild av gruppen  Värden insamlas vid tiden för barnets inläggning på IVA  Skall spegla första mötet mellan patient och IVA- doktor –Jmf Apache el PRISM score med sämsta värde under första 24 tim

290 SIR290 PIM-referenser  ICM 1997;23: Shann  ICM Ed1997;23: Randolph  Lancet 1997;349: Pearson  Arch 2001;84: Pearson  ICM2002;28: Reinoud  ICM Ed2002;28: Shann  ICM2003; Slater  Ped CCM2004; Slater  Pediatrics2006Brady  m fl

291 SIR291 PIM2 i st för APACHE Dokumentation av data inom ≈1 tim från första kontakt 1 Elektiv inläggning ja/nej 2 Postoperativ vård (eller efter procedur) ja/nej 3 Hjärtlungmaskin ja/nej 4 Högriskdiagnos 0=ingen / Lågriskdiagnos 0=ingen / Ljusstela pupiller (>3 mm, fixerade) ja/nej/okänt 7 Mekanisk ventilation inom 1 tim ja/nej 8 Systoliskt blodtryck arrest/chock/värde/okänt 9 Base Excess värde/okänt 10 Procent syrgas värde om FiO2 kan kontrolleras/okänt 11 PaO 2 värde kPa om FiO2 kan kontrolleras/okänt (formeln i SIR är korrigerad för kPa)

292 SIR292 XML-fil för PIM till IT-avdelningen

293 SIR293 Ex. PIM-registrering 11 parametrar, varav 4 är mätvärden

294 SIR294 PIM 2 variabler och uträkning _Kodning_Svensk.pdf

295 SIR295

296 SIR296 MIG - hur blir det med inrapporteringen av data till SIR? Arne Djurberg Göran Karlström Per Hederström

297 SIR297 När kan jag börja registrera mina MIG-data till SIR?  Mål 1 maj 2008, en del arbete kvar… –Rapport till SIR i webbaserat formulär –Rapport tillsammans med övriga SIR-data i XML5-fil

298 SIR298 Hur ser web-formuläret ut? Obs! Prototyp

299 SIR299 TESTVERSION ENDAST ÄNNU! https://secure.icuregswe.org/mig 299

300 SIR300 Kan jag registrera retrospektiva data?  Ja – när inmatningen via SIRXML5- filen är klar  Ja – via Webbgränssnittet om data följer SIR´s riktlinjer

301 SIR301  SIR vill stödja internationellt vedertagna och publicerade system. Därför har primärt MEWS och MET valts.  Vårdbegäran kan registreras även utan fysiologiska data Varför kan jag bara registrera MEWS och/eller MET?

302 SIR302 Kan jag använda rapportmodulen även om jag inte har någon MIG- verksamhet?  JA. Aktiviteten heter vårdbegäran och är registrering av antalet vårdbegäran och resultatet av den.

303 SIR303 Utdata  Exempel 1.Incidens hjärtstopp på sjukhus (samkörning med hjärtstoppsregistret) 2.Mortalitetsuppföljning för patient som lagts in på IVA eller inte (30/60/90/120 …..dagar via SPAR) 3.Ytterligare klarlägga hur, var och när vårdbegränsningar beslutas. 4.Incidens IVA-inläggningar (ej planerade) 5.Kartlägga vårdresultat, åtgärder och komplikationer (resursförbrukning) för patienter med och utan föregående vårdbegäran. (Ex SMR, APACHE, SOFA, SAPS 3, Vårdtid, Ventilatortid, Dialystid, Åter in, Andra komplikationer)

304 SIR304 Vad gör SIR nu?  Testar logiken i web-inmatningen  Säkerställer hantering av saknade data och hur val av registreringssätt sköts  Ordningsföljd av parametrar  Hanterar uteblivna tänkta ytterligare bedömningar (hur får man bort patienter från ”aktuella listan”)  Förbereder utdata... Klart till hösten...

305 SIR305 Hur får jag veta mer...  Ny uppdaterad riktlinje kommer om några dagar.  Instruktion på hemsidan innan start av registrering.  Följ uppdateringarna av specifikationen för SIRXML 5.0 för den som vill skicka in data i XML-format och ej använda web-versionen 305

306 Vårdtyngd Sverige Verkstadsgolv & Akademi Karin Samuelson Britt-Marie Persfalk Marita Linden Sten Walther Fre 15/3 08:30 – 10:30

307 Vårdtyngd Sverige Verkstadsgolv & Akademi Karin Samuelson Britt-Marie Persfalk Marita Linden Sten Walther  Mätmetoder/system - historik  Krav på metod/system  Resultat från pilotstudie  VTS 2008  VTS - validering och utveckling

308 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR308 Vårdtyngd Sverige

309 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR TISS, 57 parametrar 1976Vårdmängd, ’vårdtyngd (1-5)’ x vårdtid 1978NISS,12 kategorier 108 parametrar 1981TISS - 76, PRN (Canada) 1983TISS - update OMEGA (Frankrike) 1991TOSS (Italien) 1992NCR (Danmark) 1994 TISS - intermediate 1996TISS NEMS 2002SOPRA (UK) 2003NAS 2004 VTS Mätning av vårdtyngd

310 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR310 SFAI symposium 1988, Moderator Jan Eklund, KS Vårdtyngdsmätning inom intensivvården  Jan Eklund, Karolinska …kräver envishet och konsekvens, möjlighet till…korrekta jämförelser mellan enheter….  Ingvar Gustafsson, Lund …våra sjuksköterskor anser att läkare…..undervärderar omvårdnadsåtgärdernas tyngd och personalbehov…..  Øyvind Løes, Akershus, Oslo …grunnlag før prioritert styring av den økonomiske innsatsen….  John Mälstam, Gävle …vårdtyngd kan relateras till personalstaten…indikationer om personalresurserna är anpassade till verkligheten…  Björn Revenäs, Västerås …möjlighet till en faktaunderbyggd diskussion…resursfördelning och tillgång…  Björn Zarén, Uppsala …TISS behöver kompletteras...ytterligare åtgärder…behovet av kontakter med anhöriga…

311 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR311 The nursing care recording system (NCR-10)  Vårdtyngd Lund - VTL (NCR-11)

312 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR312 …beskriva hela vidden av patient-relaterade aktiviteter …vara enkelt att använda …vara standardiserat …kunna uppdateras närhelst det behövs …ha goda mätegenskaper - validitet, reliabilitet…. Det perfekta instrumentet för mätning av vårdtyngd ska ….. David Edbrooke, Peter Nightingale, Intensive Care Medicine 1998

313 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR313 TISS - 28, Miranda et al, Crit Care Med 1996; 24: TABLE 7 Distribution of time per nursing activity in relation to work shifts TISS aktivitet: 43.3 % Categories 1. Patient care as scored in TISS 2. Patient care NOT scored in TISS 3. ”Indirect” patient care 4. Organizational tasks 5. Work breaks 6. Other activities

314 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR314 TISS - 28 Miranda et al, Crit Care Med 1996; 24: NEMS (”TISS - 9”) Miranda et al, Intensive Care Med 1997; 23: Nursing Activities Score NAS Miranda et al, Crit Care Med 2003; 31: TISS items + 14 subitems describing nursing activities in the ICU 43.3 %

315 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR315 Nursing Activities Score NAS Miranda et al, Crit Care Med 2003; 31:

316 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR316 Nursing Activities Score NAS Miranda et al, Crit Care Med 2003; 31:

317 Vårdtyngd Sverige (VTS) Vägen framåt …. ARBETSGRUPP: Britt-Marie Persfalk, THIVA Linköping Marita Lindén, THIVA Linköping Ingrid Corrigan, IVA Lund Helene Berthelson, IVA Kristianstad Cecilia Glimelius Pettersson, IVA Kristianstad Catarina Larsson, IVA Malmö Siv Stafseth, Kirurgisk Intensiv, Ullevål, Oslo Karin Samuelson, IVA Lund Sten Walther, THIVA Linköping

318 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR318 Valideringens olika delprojekt:  Tidsstudie (multimoment recording)  Revision av VTS  Datainsamling med VTS – R  Faktoranalys (statistisk analys)  Reliabilitetstest

319 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR319 VTS - resultat från pilotstudie Fördelning av tid mellan olika arbetsuppgifter

320 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR320 Vårdtyngd Sverige (VTS) 2008

321 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR321 Övervakning Manuell dokumentation varannan timme, ingen övervakning. Svar: 1 poäng - Intermittent övervakning Kontinuerlig övervakning, manuell dokumentation av timkontroller, dialysprotokoll eller liknande samt dokumentation av omvårdnadsåtgärder i snitt 1 gång per timme. Svar: 3 poäng - Manuell dokumentation på övervakningskurva samt dialysprotokoll 1 gång/timme samt dokumentation av omvårdnadsåtgärder = mer än 2 ’dokumentationer’ per tim. Kontinuerlig övervakning (ex. PDMS), ingen manuell dokumentation. Oklart svar: Revisionsbehov! Tillfällig lösning: 1 poäng?

322 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR322 Problemområden ’Övervakning’  Vad är ’Övervakning’? Manuell dokumentation  Vad ingår i manuell dokumentation? Registrering av -omvårdnadsåtgärder - ’timkontroller’ - mätvärden från t.ex. dialysapparat, aortaballongpump  Ska denna indikator byta namn? ’Dokumentation av övervakning’?

323 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR323 Kontroller av sederingsdjup i snitt 1 per timme och dosjustering/-bolussdos 1 varannan timme Svar: 1 poäng. Vi räknar åtgärder. 1 kontroll per timme och 1 dosjustering per 2 timmar. Det blir 1,5 per timme. Mer än 1 men mindre än 2. Ssk och usk använder tillsammans lite mer än halva VTS-passet att trösta och informera patienten Svar: 3 poäng. De har tillsammans använt > 50% av VTS-passet till att informera/ trösta vilket är ”stort informationsbehov” CNS

324 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR324 Respiration Under ett 8-timmar långt VTS-pass utförs - Sugning 4 tillfällen - Inhalationer 3 ggr - Korrrrrrigering av ventilatorinställning 3 ggr - CPAP behandling 15 min 4 ggr - PEP-ventil 6 ggr Svar: 2 poäng. Räkna åtgärder! Tillsammans blir det 20 st under VTS-passet. Mer än 2 men mindre än 3 åtgärder per timme

325 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR325 Respiration Vård i ventilator med endotrachealtub Svar: 2 poäng. Vård i ventilator med endotrachealtub = okomplicerad ventilatorbehandling Tracheostoma med enbart syrgastillförsel Svar: 1 poäng. Tracheostoma ger inga poäng men 1 poäng för syrgasbehandling

326 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR326 Problemområden ’Respiration’  Hur bedömer vi urträning? Växling mellan respirator/talventil/syrgas på kanyl bedöms som åtgärder ?  Speglas tidsåtgång riktigt av antalet åtgärder?

327 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR327 Cirkulation Lite mer än halva VTS-passet går åt att stabilisera patientens cirkulation genom olika åtgärder och behandlingar Svar: 3 poäng. >50% av VTS-passet Specifik övervakning av cirkulationen t.ex. arytmitolkning. Svar: 1 poäng. Arytmitolkning räknas som ”Stabil med cirkulationsövervakning” Cirkulatoriskt stabil patient med aortaballongpump Svar: 3 poäng. Aortaballongpump = 3 p

328 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR328 Problemområde ’Cirkulation’  Ja, det finns! Återkommer strax!

329 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR329 Sår, drän, sonder 2 usk utför en sårvård som tar 30 minuter Svar: 2 poäng. En sårvård som tar 30 minuter = 3 st. sårvård (1 ’sårvård’ = 10 min). 2 personal ger också 2 poäng. Omläggning av CVK – 11 minuter Svar: 0 poäng. Ingår ej i sårvård! 2 sårdrän från buken, 1 nasogastrisk sond och 1 stomi Svar: 3 poäng. Fyra ’slangar’ (utfarter!!)

330 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR330 Njure •CRRT •Peritonealdialys på barn •Peritonealdialys på vuxen •Vägning av blöjor  Svar: 3 poäng  Svar: 2 poäng  Svar: 1 poäng (jämställs med timdiuresmätning)

331 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR331 Infusion, Transfusion… Vid ett tillfälle under passet kan jag räkna till 10 samtidiga infusioner/enteral nutrition och transfusioner Svar: 3 poäng. 8 eller fler infusioner/enteral nutrition 20 enheter blod vid blödningschock under en timme Svar: Poängsätts endast under indikator ’Cirkulation’ Du ger injektioner samt tabletter via sond i snitt 3 gånger per timme, samtidigt går 2 infusioner Svar: 3 poäng.

332 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR332 Problemområde ’Infusion,transfusion…’  Hur särskilja indikatorerna ’Cirkulation’ och ’Infusion, transfusion….’ ?? Svårbedömt och oklart - viktigt att inte dubbelregistrera!

333 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR333 Provtagning UKG har utförts av personal från kardiolog-avd och du har utfört 2 sårodlingar och tagit 2 ”blodgaser”. Svar: 2 poäng. 3-4 prover per VTS-pass. UKG räknas som provtagning bara om det är avdelningens personal som utför. Du tar ett ”utredningspaket” med 15 provrör vid samma tillfälle. Svar: 1 poäng. Det är ett provtagningstillfälle oavsett antal analyser Under VTS-passet tar du tre sårodlingar från tre olika sår och tre blododlingar och tre blodgaser Svar: 3 poäng. Maxpoäng vid 5 prover

334 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR334 Hygien mobilisering 2 usk och 1 ssk har använt mer än halva VTS-passet till att renbädda, patienthygien och mobilisering Svar: 3 poäng Olika personalkategorier har tillsammans använt mer än 50% av passet Nästan 25 % av passet har 1 ssk och 1 usk använt till att assistera rtg-personal vid flera undersökningar Svar: 1 poäng Upp till 25% av passet, alla personalkategorier sammanräknas

335 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR335 Problemområde ’Hygien…’  Kan vara svårt att beräkna vad andra gör och beräkna tiden för detta

336 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR336 Speciell behandling Patienten har CVK, dialys-CVK, artärnål, epiduralkateter och 2 PVK Svar: 2 poäng för CVK. Patienten har en CVK och får ett pleuradrän under passet. Svar: 3 poäng. Det blir 2 poäng + 1 extrapoäng för inläggning under VTS-passet. CVK ger 2 poäng oavsett antal Transport till rtg med 1 läkare och 2 usk Svar: 3 poäng Olika personalkategorier sammanräknas

337 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR337 ’Närstående, externa kontakter’ En närstående till patienten är närvarande och stöttar patienten under hela VTS-passet Svar: 1 poäng Läkare konsulterar kollega per telefon, ssk konfererar med lab, usk informerar närstående och kurator har kontakt med sociala jouren. Tillsammans använder de mer än 25% av VTS-passet Svar: 2 poäng Sammanlagda tiden blir mer än 25 % men mindre än 50% av VTS-passet

338 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR338 Problemområde ’Närstående externa kontakter’  Svårt att veta tidsåtgång för andra  Ssk registrerar, andra utför……

339 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR339 Specialfall Omhändertagande av avliden Poäng endast under:  Hygien och mobilisering  Sår, drän, sond och stomi  Närstående och externa kontakter Vård av donator Bedöms som vanligt Patient på t.ex. operation hela passet Poäng endast under:  Närstående och externa kontakter

340 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR340 Så här ser det ut hos oss, plätt-lätt!

341 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR341  Mätmetoder/system - historik  Krav på metod/system  Resultat från pilotstudie  VTS 2008  VTS - validering och utveckling Vårdtyngd Sverige (VTS) ….den fortsatta vägen framåt

342 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR342 Första mötet – maj 2007 Vetenskapliga artiklar skickades ut i förväg som underlag för följande diskussionsfrågor  Vad är vårdtyngd?  Patientens behov kontra vårdtyngd  Kan vårdtyngd mätas? Hur har andra gjort?  Behöver vi mäta vårdtyngd?  Vad mäter VTS?  Hur validerar vi VTS?

343 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR343 Övergripande mål  Identifiera metod som skall kunna mäta vårdtyngd: vårdintensitet på individnivå, spegla vårdpersonalens insats och resursförbrukning på avdelningsnivå - duger VTS?  Validera vårdtyngdsinstrumentet VTS för användning inom svensk intensivvård

344 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR344 Valideringens olika delprojekt:  Tidsstudie (multimoment recording)  Evt. revision av VTS  Datainsamling med VTS – R  Faktoranalys (statistisk analys)  Reliabilitetstest

345 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR345 Tidsstudien - syfte  Syftet är att mäta vad vårdpersonalen gör och att ta reda på hur stor andel av vårdarbetet som inkluderas av instrumentet Vårdtyngd Sverige (VTS).

346 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR346 VTS - resultat från pilotstudie Fördelning av tid mellan olika arbetsuppgifter

347 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR347 Tidsstudien - metod Metod: Multimoment recording  På slumpmässiga tider mätes vad varje enskild vårdpersonal gör med hjälp av ett protokoll  Tiotusentals mätningar nödvändigt  Alla mätningarna summeras  Till slut fås en heltäckande bild av vad vårdarbetet utgörs av

348 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR348

349 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR349 Tidsstudien – hur gör man?  Minst deltagande IVA  Insamlingsperiod ca 1 vecka, avd bestämmer själv när  Ssk och usk fyller i ett formulär per pass  Minst 100 formulär per IVA  THIVA, NIVA, BIVA gärna 200 formulär

350 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR350 Tidsstudien - protokollet  VTS tidsstudieprotokoll - ett formulär per person och arbetspass  Avd Datum  Start kl Ssk Usk  Kryssa i vad du gör precis när klockan ringer- endast ett kryss per gång. Om du gör flera saker samtidigt – välj den huvudsakliga sysselsättningen. Om inget av alternativen passar in, skriv vad du gör under punkt H (övrigt). Om 10 kryss inte räcker för ditt arbetspass, börja om på 1 och sätt en ring istället för ett kryss. Tack för din medverkan.

351 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR351

352 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR352

353 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR353 Tidsstudien – slumpmässiga tider  Ca 1gång per timme skall vårdpersonalen fylla i vad de gör  Olika slumptider för varje personal  Kan lösas med enkla tidtagarur som ställs in på slumpmässiga tider

354 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR354 Tidsstudien – förväntat resultat  Tidsandel i procent för respektive vårdåtgärd i protokollet  Hur stor andel av vårdarbetet som VTS speglar  Information om hur VTS kan revideras

355 Britt-Marie Persfalk, Marita Lindén, Karin Samuelson och Sten Walther - SIR355 ….och nu då??  Anmäl Ditt intresse idag eller sen….  Närmare instrux följer  Samla data under våren  Data sammanställning under sommaren  Preliminär återkoppling tidig höst  Nästa steg –Revidering –Testning –Reliablitet –……

356 Vårdtyngd Sverige Verkstadsgolv & Akademi Karin Samuelson Britt-Marie Persfalk Marita Linden Sten Walther  Mätmetoder/system - historik  Krav på metod/system  Resultat från pilotstudie  VTS 2008  VTS - validering och utveckling

357 Återsamling Sammanfattning Diskussion Webben Carl-Johan Wickerts Göran Karlström Fre 14/3 10:30 – 11:15

358 Årsmöte Verksamhetsåret 2007 Göran Karlström Fre 14/3 11:15 – 12:00

359 Lunch 12:00 – 13:00

360 Uppföljning efter intensivvård Lotti Orwelius m fl Fre 14/3 13:00 – 13:45

361 Uppföljningsmottagning efter intensivvård Lena Gamrin Anestesi- och intensivvårdskliniken Danderyds Sjukhus AB

362 Mål -Underlätta rehabilitering för den enskilda patienten -Utveckla och förbättra intensivvården -Återkoppling till avdelningen, professionen, sjukvårdshuvudman, samhälle

363 Förutsättningar  Erfaren intensivvårdspersonal relatera patientens upplevelser till intensivvårdssituationen.  Samtalsrum, ej på intensivvårdsavdelningen

364 Start  Start våren 2004  Alla pat vårdade > 96 tim + vb  10% av totalt antal IVApatienter, bortfall c;a 50% Bortfall pga mortalitet, terminal sjukdom, annan bostadsort.  pat /år

365 Mottagning DSAB  Mottagningsbesök erbjuds 3,6 och 12 månader efter utskrivning från IVA  patienter på 68 mottagningsbesök, 28 första, 20 andra och 20 tredje besök.

366 Kostnader  2 dagar/månad  Personal/mottagningsdag; 2 sjuksköterskor, 1 läkare och 1 sjukgymnast del av mottagningsdag.  Två planeringsdagar/år arbetstid för samtliga som deltar i mottagningen; 2 sjuksköterskor, 2 läkare och 2 sjukgymnaster

367 Mottagningsbesöket Sjuksköterska  Patienten redogör för upplevelser under intensivvårdstiden. Bedömning av upplevelserna, ICU memory tool.  Hälsoenkät SF-36 fylls i av patienten  Uppgifter om ADL, boende och arbete  Patienten erbjuds besök på IVA

368 Mottagningsbesöket Läkare  Genomgång av vårdförloppet, förklaring av muskelsvaghet Riktade frågor om PTSD Riktade frågor om patientens bearbetning av sin ändrade livssituation Sjukgymnast  Muskelfunktionstest

369 Resultat  Patienterna bedömer mottagningen till i medeltal 9 på 10-gradig skala ( 1 sämsta → 10 bästa tänkbara )  Patienterna uttrycker att de fått hjälp att bearbeta sina upplevelser under intensivvård  Majoriteten av patienterna kommer på 2-3 besök

370 Patienter < 65 års ålder Målsättning: återgång till tidigare sysselsättning under det första året efter intensivvård 32 patienter patienter ArbeteSjukskrivn /sjukpension Svårt handikapp ArbeteSjukskrivn /sjukpension Svårt handikapp Före IVA Efter IVA Arbete/sysselsättning

371 Målsättning: återgång till tidigare grad av oberoende under det första året efter intensivvård 40 patienter patienter 12 mån besök OberoendeDelvis beroende Helt beroende OberoendeDelvis beroende Helt beroende Före IVA Efter IVA Oberoende i ADL

372 Sammanfattning  Patienterna behöver stöd i rehabilitering efter svår sjukdom.  Uppföljningsmottagningen motsvarar delvis patienternas behov av stöd och hjälp under rehabiliteringen  Patienterna uttrycker att de skulle ha nytta av ytterligare stöd till rehabilitering i olika avseenden, ex stresshantering, styrketräning.

373 Handlingsplan  Utveckla rutiner för besök hos patienten på vårdavdelning.  Information till avdelningar som mottar många patienter från IVA, om patienternas upplevelser och allmäntillstånd när de lämnar IVA.  Kurs/utbildning i samtalsteknik, terapeutisk/KBT inriktning. Samarbete med andra uppföljningsmottagningar

374 Post-IVA mottagningen En uppföljande verksamhet för patienter som vårdats på intensivvårdsavdelningen i Kristianstad.

375 Hur mår patienterna efter intensivvård? Vad påverkar?  Tidigare hälsotillstånd  Ålder  Intagningsorsak  Vårdtidens längd  IVA miljön Vanliga problem  Förlust av muskelmassa  Polyneuropathi  Uttalad trötthet  Overklighetsupplevelser  Mardrömmar  Minnesluckor  Sömnproblem  PTSD, posttraumatisk stress  Ångest, depression

376 Mottagningsverksamheten Syfte:  Ge patienterna möjlighet att samtala om vårdtiden på IVA med vårdpersonal som har kunskap och kännedom om verksamheten.  Erbjuda stöd, råd och information till patienter och anhöriga.  Identifiera de patienter som har behov av ytterligare stöd och remittera dem vidare till kurator, präst eller psykolog.  Återföra kunskap till avdelningen och ge förslag till ändringar i vårdrutiner som har betydelse för patienternas välbefinnande och tillfrisknande.

377 Vilka kallas till mottagningen? Patienter med  vårdtid på ≥ 72 h eller  vårdtid understigande 72 h, där personal anser att det finns behov av uppföljning eller där patient eller närstående själva tar initiativ till uppföljning. Exklusionskriterier  Personer som ej bedöms kunna tillgodogöra sig informationen.

378 Någon dag efter att patienten lämnat IVA besöker personal från mottagningen patienten på vårdavdelningen Efter 2 månader inbjuds patient och anhörig att komma till mottagningen. Eventuellt besök på IVA. Efter 6 månader kontaktas patienten på nytt. Om behov finns är patienten välkommen till mottagningen Så här jobbar vi: Tidig kontakt2 mån kontakt6 mån kontakt

379 Tidig kontakt på vårdavdelning Syfte  Fånga upp ev. minnen av overklighetsupplevelser  Frikänna patienten från ev. skuldkänslor  Etablera kontakt och informera om uppföljningssamtalen.

380 Åter i verkligheten

381 2 månadersuppföljning  Ringer upp patienten 14 dagar innan planerat besök.  Skickar skriftlig inbjudan  Mottagningsbesök Genomgång av vårdtiden. Samtalet utgår från patientens behov med focus på upplevelser av vårdtiden på IVA, hälsa och rehabilitering.  Eventuellt besök på IVA

382 6 månadersuppföljning Patienten kontaktas per telefon och om patienten önskar är han/hon välkommen till mottagningen.

383 Post-IVA mottagning Samtliga patienter.

384 Avslutningsorsaker

385 Utvärdering Patienter med en vårdtid på ≥72h vårdade på IVA – tillfrågades om att besvara ett antal frågor.  Livskvalitet, SF 36  Minnen från vårdtiden, ICU Memory Tool  Tecken på PTSD, PTSS 14  Utvärdering av dagbok och mottagningsverksamhet

386 Utvärdering av Post-IVA mottagningens verksamhet

387

388 Fått svar på frågor Fått råd och information Fått möjlighet att prata om upplevelser Fått ökad kunskap om vad som hänt Fått förståelse för tid som krävs för återhämtning Kunnat omvärdera minnen/ upplevelser Besöket varit till hjälp att bearbeta minnen och upplevelser Antal svar 62-64

389 Kommentarer till frågorna på förra bilden Jag har egentligen inget minne av den perioden. Det är bra att veta att man inte är ensam om lite konstiga upplevelser. Var bra med ca 2 mån efter tiden på IVA eftersom då man fått lite distans till det. Eftersom mina minnen inte överensstämde med verkligheten var detta värdefullt. Kom själv ihåg det mesta. Har ej minnen, minns inget. Intressant se vården i vaket tillstånd. Jag tycker detta är kanon att ni har uppföljningen. Det är mycket man funderar över. En mycket värdefull hjälp i min bearbetning. Uppföljningen var bra för mej och min familj.

390 Fått svar på frågor Fått råd och information Fått möjlighet att prata om upplevelser Fått ökad kunskap om vad som hänt Fått förståelse för tid som krävs för återhämtning Kunnat omvärdera minnen/ upplevelser Besöket varit till hjälp att bearbeta minnen och upplevelser Antal svar 36-41

391 Det kommer mera….  Vilka deltog/deltog ej i utvärderingen?  Vilka valde att komma till mottagningen?  Vilka tackade nej och varför?  Vad minns patienterna? Hur många hade overkliga upplevelser eller obehagliga minnen?  Hur många visade tecken på posttraumatisk stress?  Hur mår våra patienter 2 resp 6 månader efter vårdtiden på IVA?  Hur skiljer sig/skiljer sig inte våra patienter från liknande undersökningar gjorda på andra sjukhus?  O S V

392 Erfarenheter feedback IVA  Upplevt trygghet IVA  Minnesluckor / minnesupplevelser  Overklighetsupplevelser  Mardrömmar, sömnproblem  Flashbacks  Förändrad smakupplevelse  Fysiska begränsningar, uttalad trötthet  Anhöriga är viktiga  Non-invasiv ventilatorbehandling – PM  Konfusion på IVA - PM

393 Intensivvård är en av de mest kostsamma formerna av sjukvård. Att hjälpa patienterna till en god hälsa/livskvalitet efter vårdtiden på intensivvårdavdelningen är väsentligt både ur ett individ-, kvalitets- och hälsoekonomiskt perspektiv.

394 Uppföljning efter intensivvård Lotti Orwelius, Lena Gamrin, Cecilia Glimelius-Petersson Sten Walther Fre 14/3 13:00 – 13:45

395 Uppföljning efter intensivvård  Aktuella riktlinjer  Erfarenheter från Danderyd, Kristianstad  SIR’s webb protokoll  Rapporter/återkopplin g

396 Lottie Orwelius, Sten Walther - SIR396

397 Lottie Orwelius, Sten Walther - SIR397  Aktuella riktlinjer  Erfarenheter från Danderyd, Kristianstad  SIR’s webb protokoll  Rapporter/återkopplin g

398 Lottie Orwelius, Sten Walther - SIR398 SIR’s protokoll  Webb inmatning  Högsta säkerhet  Individspecifik inloggning  Avdelningsspecifikt urval

399 Lottie Orwelius, Sten Walther - SIR399

400 Lottie Orwelius, Sten Walther - SIR400

401 Lottie Orwelius, Sten Walther - SIR401

402 Lottie Orwelius, Sten Walther - SIR402

403 Lottie Orwelius, Sten Walther - SIR403 Fysisk funktion Rollfunktion – fysisk Smärta Allmän hälsa Vitalitet Social funktion Rollfunktion – emotionella orsaker Psykiskt välbefinnade

404 Lottie Orwelius, Sten Walther - SIR404 SIR’s 10 kvalitetsindikatorer 1.Livskvalitet efter intensivvård 2.Svensk Riskjusterad Mortalitet 3.Isolering - Upptäckt bakteriell multiresistens 4.Ventilatorassocierad pneumoni, VAP 5.CVK-relaterad infektion 6.Åter-Inläggning IVA < 72 timmar 7.Missad möjlig organdonator 8.Beläggning 9.Nattlig utskrivning från IVA 10.Avbryta resp. avstå medicinsk behandling Vi behöver identifiera målnivå/-er!!

405 Utveckling av SIR’s kvalitetsindex Sten Walther Thomas Nolin Fre 14/3 13:45 – 14:30

406 Tankar kring utveckling av ett kvalitetsindex i SIR Thomas Nolin och Sten Walther SIR

407 SIR407 Intensivvårdens målsättning  Bästa –medicinska och –omvårdnadsmässiga resultat  till lägsta –personella och –materiella resurs  för samma –typ och –grad av sjukdom  med lägsta möjliga –komplikation

408 SIR408 Indikatorer/index speglar….  Struktur  Process  Resultat Som påverkar mortalitet Som påverkar livskvalitet efter IVA

409 SIR409 Perspektiv  Europeiskt (ESICM) –Europeiska, gemensamma kvalitetsindikatorer  Nordiskt?  Nationellt –SIR  Regionalt  Egna enheten –Internrevision

410 SIR410 Krav på indikatorer i ett kvalitetsindex  Vetenskaplig rimlighet/validitet –hur väl indikatorn mäter vårdens kvalitet. –professionell konsensus om indikatorns roll. –i vad mån måttet återspeglar det som indikatorn sägs mäta  Vikt/relevans –indikatorn belyser ett viktigt område –angeläget att se förbättringar –möjligt att påverka det som indikatorn mäter

411 SIR411  Mätbarhet –kan mätas på ett tillförlitligt sätt –termer och begrepp som ingår i måttet måste vara tydligt definierade –population och tidsintervall tydligt definierade –tillförlitligt system för att fånga den information som utgör grunddata i kvalitetsmåttet Krav på indikatorer i ett kvalitetsindex

412 SIR412  Tolkningsbarhet/entydighet –Kunna skilja •acceptabel kvalitet från icke-acceptabel kvalitet –Kunna fånga betydelsefulla skillnader •sensitivitet –Kunna skilja mellan god och dålig kvalitet •specificitet –Kunna justera för bakgrundsfaktorer •ålder, kön, annan sjuklighet (case-mix) och andra bakgrundsfaktorer (confounding factors) på ett standardiserat Krav på indikatorer i ett kvalitetsindex

413 SIR413 SIR’s 10 kvalitetsindikatorer 1.Livskvalitet efter intensivvård 2.Svensk Riskjusterad Mortalitet 3.Isolering - Upptäckt bakteriell multiresistens 4.Ventilatorassocierad pneumoni, VAP 5.CVK-relaterad infektion 6.Åter-Inläggning IVA < 72 timmar 7.Missad möjlig organdonator 8.Beläggning 9.Nattlig utskrivning från IVA 10.Avbryta resp. avstå medicinsk behandling RRRRRRRSPPRRRRRRRSPP

414 SIR414 SIR’s 10 kvalitetsindikatorer 1.Livskvalitet efter intensivvård 2.Svensk Riskjusterad Mortalitet 3.Isolering - Upptäckt bakteriell multiresistens 4.Ventilatorassocierad pneumoni, VAP 5.CVK-relaterad infektion 6.Åter-Inläggning IVA < 72 timmar 7.Missad möjlig organdonator 8.Beläggning 9.Nattlig utskrivning från IVA 10.Avbryta resp. avstå medicinsk behandling RRRRRRRSPPRRRRRRRSPP

415 SIR415 95% c.i. 80% c.i. medelvärde Kvalitetsindikator 6: Återinläggning samma IVA inom 72 tim Alias för individuella avdelningar

416 SIR416 SANNOLIKHET för död inom 30 dagar (SIR ) Justerat för ålder och ’risk’, beräknat för 55 år och 14% ’risk’ Förstagångs inläggning0.05 Återinläggning inom 72 tim (Q 6)0.10 Absolut riskökning0.05 Numbers Needed to Kill20

417 SIR417 SANNOLIKHET för död inom 30 dagar (SIR ) Justerat för ålder och ’risk’, beräknat för 55 år och 14% ’risk’ Förstagångs inläggning0.05 Återinläggning inom 72 tim (Q 6)0.10 Absolut riskökning0.05 Numbers Needed to Kill20 • Vilka faktorer bidrar till åter-in? • Kan dessa modifieras?

418 SIR418 Åtgärdsplan avd 66: 1. Kontrollera indata 2. Följ vårdtyngd utskrivningsdygnet/passet 3. För tidig utskrivning? 4. Starta daglig registrering av organsvikt (SOFA) 5. Definiera utskrivningskriterier 5. Undvik förtida utskrivning alt. skapa MIG uppföljning 6. …..

419 SIR419 SIR’s 10 kvalitetsindikatorer 1.Livskvalitet efter intensivvård 2.Svensk Riskjusterad Mortalitet 3.Isolering - Upptäckt bakteriell multiresistens 4.Ventilatorassocierad pneumoni, VAP 5.CVK-relaterad infektion 6.Åter-Inläggning IVA < 72 timmar 7.Missad möjlig organdonator 8.Beläggning 9.Nattlig utskrivning från IVA 10.Avbryta resp. avstå medicinsk behandling Vi behöver identifiera målnivåer !

420 SIR420 95% c.i. 80% c.i. medelvärde Kvalitetsindikator 6: Återinläggning samma IVA inom 72 tim Alias för individuella avdelningar MÅLNIVÅ 2,3,4,5% ? Medel? Median? 80% c.i.? ….

421 SIR421 SIR’s 10 kvalitetsindikatorer 1.Livskvalitet efter intensivvård Problem! 2.Svensk Riskjusterad Mortalitet 3.Isolering - Upptäckt bakteriell multiresistensProblem! 4.Ventilatorassocierad pneumoni, VAPProblem! 5.CVK-relaterad infektionProblem! 6.Åter-Inläggning IVA < 72 timmarProblem! 7.Missad möjlig organdonator 8.BeläggningProblem! 9.Nattlig utskrivning från IVA 10.Avbryta resp. avstå medicinsk behandlingProblem! Vi behöver identifiera målnivåer !

422 SIR422 Värdet med ett kvalitetsindex  Vi behöver alla en lättfattlig modell som kan beskriva vår verksamhet –Ändamålsenligt •Kan kvalitetsindex leda till konstruktiv förändring? –Meningsfullt •”Data for action” variabler –Öppet •SIR’s utdataportal driver/medverkar till utveckling –Medvetet •Det finns alltid en ideologi bakom både frågor och svar

423 SIR423 Värdet med ett kvalitetsindex: Internrevision  Det skulle underlätta för många IVA enheter om det fanns ett ”kit” av variabler, som den som utför internrevisionen kunde arbeta efter.  Helst ”halvdatoriserat” så att det bara var att ”checka av” förekomst eller rätt/fel etc…  Utformningen av detta bör harmoniseras med SIR (=samma indikatorer)

424 SIR424 SIR’s 10 kvalitetsindikatorer 1.Livskvalitet efter intensivvård 2.Svensk Riskjusterad Mortalitet 3.Isolering - Upptäckt bakteriell multiresistens 4.Ventilatorassocierad pneumoni, VAP 5.CVK-relaterad infektion 6.Åter-Inläggning IVA < 72 timmar 7.Missad möjlig organdonator 8.Beläggning 9.Nattlig utskrivning från IVA 10.Avbryta resp. avstå medicinsk behandling Uppnått målnivå Under målnivå Data saknas Ex 1 Avdelning

425 SIR425 Resultat vs Resursåtgång “Lågeffektiv” Mort  & Kostn  Resursslöseri “Lågpresterande” Mort  & Kostn  Resursbrist “Högpresterande” Mort  & Kostn  “Högeffektiv” Mort  & Kostn  Rothen HU et al. Variability in outcome and resource use in intensive care units Intensive Care Med 2007; 33: Ex 2 Standardiserad Mortalitet Standardiserad Resursåtgång

426 SIR426 Kvalitetsindex baserat på 9 rekommenderade åtgärder enligt nationella riktlinjer Kvalitetsindex per sjukhus år 2006 Ex 3a

427 SIR427 Kvalitetsindex utveckling Ex 3b

428 SIR428 Hur går vi vidare?  Utgår från befintliga indikatorer  Preciserar målnivåer utifrån data i registret  Skapar åskådlig matris –Underlättar jämförelser över tid –Underlättar jämförelser mellan enheter  En första skiss i årsrapport 2007?

429 Sammanfattning Avslutning - Utvärdering Göran Karlström Fre 16/3 14:30 – 15:00


Ladda ner ppt "SIR’s kurs om intensivvårdsregistrering Sigtuna 13 – 14 mars 2008."

Liknande presentationer


Google-annonser