Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

© Jan Blomqvist Nationella riktlinjer för missbrukarvården – problem och möjligheter ”Riktlinjer i samverkan” 30 – 31/10, 12 -13 /11 2008.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "© Jan Blomqvist Nationella riktlinjer för missbrukarvården – problem och möjligheter ”Riktlinjer i samverkan” 30 – 31/10, 12 -13 /11 2008."— Presentationens avskrift:

1 © Jan Blomqvist Nationella riktlinjer för missbrukarvården – problem och möjligheter ”Riktlinjer i samverkan” 30 – 31/10, /

2 © Jan Blomqvist Nationella riktlinjer – bakgrund och tillkomst l Startade 2000 – färdigt dokument 2007 l 5 expertgrupper för att ta fram vetenskapliga underlag 1. Psykosocial och läkemedelsassisterad behandling av narkotikamissbruk och –beroende, inklusive omvårdnad inklusive omvårdnad 2. Psykosocial och läkemedelsassisterad behandling av alkoholmissbruk och –beroende, inklusive omvårdnad inklusive omvårdnad 3. Uppspårande, uppsökande och förebyggande verksamhet 4. Markörer, diagnostiska instrument och systematisk dokumentation / information om patienter och klienter 5. Gravida kvinnor l Projektgrupp för sammanställning och utformning stöd av bred referensgrupp, beslut av Socialstyrelsen stöd av bred referensgrupp, beslut av Socialstyrelsen l Rekommendationer (“vägledning”), ej legalt giltiga föreskrifter l Implementering startat regionalt på flera håll under 2007 – överenskommelse staten- SKL 2008

3 © Jan Blomqvist Nationella riktlinjer – bakgrund och tillkomst l Startade 2002 – färdigt dokument 2007 l 5 expertgrupper för att ta fram vetenskapliga underlag 1. Psykosocial och läkemedelsassisterad behandling av narkotikamissbruk och –beroende, inklusive omvårdnad inklusive omvårdnad 2. Psykosocial och läkemedelsassisterad behandling av alkoholmissbruk och –beroende, inklusive omvårdnad inklusive omvårdnad 3. Uppspårande, uppsökande och förebyggande verksamhet 4. Markörer, diagnostiska instrument och systematisk dokumentation / information om patienter och klienter 5. Gravida kvinnor l Projektgrupp för sammanställning och utformning stöd av referensgrupp, beslut av Socialstyrelsen stöd av referensgrupp, beslut av Socialstyrelsen l Rekommendationer (“vägledning”), ej legalt giltiga föreskrifter l Implementering startat regionalt – staten (SKL) följer efter

4 © Jan Blomqvist Riktlinjedokumentets disposition: 1.Inledning 2.Vägledning och implementering 3.Upptäckt och förebyggande verksamhet 4.Bedömningsinstrument och dokumentation 5.Narkotika – psykosocial behandling och läkemedelsbehandling 6.Alkohol – psykosocial behandling och läkemedelsbehandling 7.Gravida kvinnor 8.Missbruk och beroende och samtidig psykisk och/eller somatisk sjukdom (samsjuklighet)

5 © Jan Blomqvist Innehåll i kapitlen 1 & 2 l Kapitel 1:  Uppläggning och genomförande  Om kunskapsunderlag, giltighet och tillämpbarhet  Om begrepp, termer och defintioner  Om sjukdomsbegreppet l Kapitel 2:  Rekommendationer:  Bedömningsinstrument och dokumentation  Upptäckt och rådgivning  Behandling av alkoholmissbruk  Behandling av narkotikamissbruk  Missbruk under graviditet  Samsjuklighet  Implementering

6 © Jan Blomqvist Innehåll i kapitlen 1 & 2 l Kapitel 1:  Uppläggning och genomförande  Om kunskapsunderlag, giltighet och tillämpbarhet  Om begrepp, termer och defintioner  Om sjukdomsbegreppet l Kapitel 2:  Rekommendationer:  Bedömningsinstrument och dokumentation  Upptäckt och rådgivning  Behandling av alkoholmissbruk  Behandling av narkotikamissbruk  Missbruk under graviditet  Samsjuklighet  Implementering

7 © Jan Blomqvist Innehåll i kapitlen 1 & 2 l Kapitel 1:  Uppläggning och genomförande  Om kunskapsunderlag, giltighet och tillämpbarhet  Om begrepp, termer och defintioner  Om sjukdomsbegreppet l Kapitel 2:  Rekommendationer:  Bedömningsinstrument och dokumentation  Upptäckt och rådgivning  Behandling av alkoholmissbruk  Behandling av narkotikamissbruk  Missbruk under graviditet  Samsjuklighet  Implementering

8 © Jan Blomqvist Vad är problemet? om definitioner, teorier och om olika synsätt på missbruk och beroende i ett historiskt perspektiv

9 © Jan Blomqvist  ”Missbruk”  ”Beroende”  Ett alternativt synsätt Vad är det vi talar om?

10 © Jan Blomqvist  Avvikelse från en norm - ”missbruk” förutsätter ”bruk” - ”missbruk” förutsätter ”bruk” - alkoholmissbruk <> narkotikamssbruk - vem står för definitionerna? ”Missbruk”

11 © Jan Blomqvist  ”Beroende” i tidiga defintioner (t.ex. WHO:s alkoholismdefinition) ”Beroende”

12 © Jan Blomqvist WHO (1952) Alcoholics are those excessive drinkers whose dependence of alcohol has attained such a degree that it shows a noticeable mental disturbance or an interference with their bodily and mental health, their interpersonal relations and their smooth economic functioning, or who show the prodomal signs of such a development. They therefore need treatment

13 © Jan Blomqvist  ”Beroende” i tidiga defintioner (t.ex. WHO:s alkoholismdefinition)  Alkoholberoendesyndromet (Edwards & Gross, 1976) (”beroende” skilt från psykobiolgiska och psykosociala konsekvenser; (”beroende” skilt från psykobiolgiska och psykosociala konsekvenser; ”Beroende”

14 Fysiska skador Psykiska skador Sociala skador leverskador, neurologiska skador mm ångest, kognitiva störningar, depression mm kriminalitet, familjeproblem, problem i arbetet, mm ALKOHOLBEROENDE- SYNDROMET Efter Lindström (1992)

15 © Jan Blomqvist  ”Beroende” i tidiga defintioner (t.ex. WHO:s alkoholismdefinition)  Alkoholberoendesyndromet (Edwards & Gross, 1976) (”beroende” skilt från psykobiolgiska och psykosociala konsekvenser; (”beroende” skilt från psykobiolgiska och psykosociala konsekvenser; ”alltmer stereotypt drickande”, ”snabba återfall efter abstinens”, ”craving”, ”alltmer stereotypt drickande”, ”snabba återfall efter abstinens”, ”craving”, ”tolerans” och ”kontrollförlust” centrala element) ”tolerans” och ”kontrollförlust” centrala element)  Beroende i samtida diagnossystem (DSM-IV och ICD-10) 3 av 7 respektive 3 av 6 uppfyllda kriterier – vilka som helst – under ett år 3 av 7 respektive 3 av 6 uppfyllda kriterier – vilka som helst – under ett år ”Beroende”

16 © Jan Blomqvist Beroendekriterier ICD-10 och DSM-IV ICD-10 Försämrad kontroll Starkt behov ("sug") eller tvång Tilltagande ointresse av annat Fortsatt konsumtion trots skador ToleransökningAbstinenssymtom DSM-IV Dricker oftare och/eller mer än avsett Varaktig önskan/misslyckade försök sluta Mycket tid till att skaffa /konsumera /återhämta sig Fortsätter trots återkommande psyk./fys. konsekvenser Tolerans (behov av mer, minskad effekt), Minskar/överger viktig social aktivitet Abstinens (symptom; återställare)

17 © Jan Blomqvist  ”Beroende” i tidiga defintioner (t.ex. WHO:s alkoholismdefinition)  Alkoholberoendesyndromet (Edwards & Gross, 1976) (”beroende” skilt från psykobiolgiska och psykosociala konsekvenser; (”beroende” skilt från psykobiolgiska och psykosociala konsekvenser; ”alltmer stereotypt drickande”, ”snabba återfall efter abstinens”, ”craving”, ”alltmer stereotypt drickande”, ”snabba återfall efter abstinens”, ”craving”, ”tolerans” och ”kontrollförlust” centrala element) ”tolerans” och ”kontrollförlust” centrala element)  Beroende i samtida diagnossystem (DSM-IV och ICD-10) 3 av 7 respektive 3 av 6 uppfyllda kriterier – vilka som helst – under ett år 3 av 7 respektive 3 av 6 uppfyllda kriterier – vilka som helst – under ett år (99 olika ”beroenden” enligt DSM-IV och 42 enligt ICD-10) (”beroende” kan vara att dricka mer än man planerat, använda mycket tid på dryckesrelaterade aktiviteter och att minska viktiga sociala aktiviteter p g a dryckesrelaterade aktiviteter och att minska viktiga sociala aktiviteter p g a drickandet; d.v.s. att man dricker mycket och ofta) drickandet; d.v.s. att man dricker mycket och ofta)  Beroende som diagnoskategori och neurobiologiskt begrepp ”Beroende”

18 © Jan Blomqvist Ett alternativt synsätt  Missbruk som central aktivitet / organiserande princip (Fingarette; Weckroth) (Fingarette; Weckroth) (från: ”Jag dricker / drogar för att…. koppla av, dämpa ångest, orka jobba” o.s.v. (från: ”Jag dricker / drogar för att…. koppla av, dämpa ångest, orka jobba” o.s.v. till: ”Jag jobbar, umgås, står ut med obehag etc. för att kunna dricka / droga mig”) till: ”Jag jobbar, umgås, står ut med obehag etc. för att kunna dricka / droga mig”)

19 © Jan Blomqvist Hur kan missbruk förklaras? (perspektiv, teorityper, teorier)

20 © Jan Blomqvist Missbruk som “essens” l “Den folkliga sjukdomsteorin” (Pattison, 1976):  Det finns medfödda (biokemiska, endokrina och/eller fysiologiska ) skillnader mellan människor som blir alkoholister och dem som inte blir det  Dessa medfödda egenskaper gör att alkoholister reagerar “allergiskt” på alkohol, vilket medför onormala reaktioner på alkoholintag, inklusive utvecklandet av ett starkt “begär”, en oförmåga att sluta dricka och, i det långa loppet, en total “kontrollförlust”  Dessa processer är ofrånkomligen progredierande och irreversibla, och formar ett fortgående “sjukdomsprocess”, som de drabbade står maktlösa inför, och som inte kan “botas”, men väl “stoppas” med rätt yttre hjälp  Konsekvensen är att alkoholister inte ska straffas eller klandras och att de har rätt till adekvat hjälp K ommentarer: den sista punkten förutsätter inte de tre första; “Modellen gav rätt till hjälp, men demolerade ansvarsbegreppet”

21 © Jan Blomqvist Missbruk som samhällsfenomen (”konstruktivism”)  Innebörd och meningsfullhet i begrepp som “alkoholism och “beroende” varierar med tid och plats (t.ex. Room, Berridge, McAndrew & Edgerton)  “Beroende” som individuell patologi uppstod med med upplysningsfilosofins och industrialismens genombrott (Levine; Gusfield, Mäkelä)  Sociala problem kan förstås som resultat av definitoriska processer eller “claims-making” (t.ex. Spector & Kitsuse)  Dock: sociala problem som ”missbruk” är inte ”bara” sociala konstruktioner (konspirationsteori, ”vulgär konstruktionism”; jfr. Szasz om psykisk sjukdom)  Hur ”missbruk” och ”beroende” uppfattas beror av sociala och historiska villkor. Detta återverkar både på omgivningens reaktioner och ”missbrukarens” självförstående, vilket har konsekvenser för problemens förlopp (Best: ”mjuk konstruktionism”; Hacking: ”missbruk” och ”beroende” som ”interaktiva begrepp”; kultursociologi – Giddens, Sulkunen m.fl.)

22 © Jan Blomqvist Det multifaktoriella perspektivet - ”statistisk modell”: (samverkande diskreta orsaker) Substansens farmakologi Missbruk Personlighetsfaktorer Genetisk predisposition Socialt tryck Tillgänglighet Alternativetc. Norminlärning FAKTORER som orsakar BETEENDEN

23 Det multifaktoriella perspektivet : ”aktörsmodell” (missbruket som resultat av motverkande processer) Faktorer som minskar handlingsutrymmet / “gynnar” missbruk Genetisk/psykobiologisk predisposition Psykologisk sårbarhet Psykologisk sårbarhet Svaga normer / värden Svaga normer / värden Social utsatthet Social utsatthet Socialt tryck Socialt tryck Omgivningsreaktioner, etc. Omgivningsreaktioner, etc. Personliga kapaciteter (kunskaper, coping etc.) Starka normer / värden Socialt kapital Goda livschanser Samhällsreaktioner, restriktioner etc. Missbruks- / rehabiliteringsprocess Faktorer som ökar handlingsutrymme /motverkar missbruk /gynnar rehabilitering

24 Theory of Addiction (West, 2006) “Addiction” är en social konstruktion, inte ett objekt som kan ges en precis definition… “Addiction” är en social konstruktion, inte ett objekt som kan ges en precis definition… … kan uppstå ur många underliggande problem eller störningar och ska kanske hellre ses som … kan uppstå ur många underliggande problem eller störningar och ska kanske hellre ses som symptom än som ett enhetligt problem… symptom än som ett enhetligt problem… … varierar i allvarlighetsgrad och kan komma till uttryck i många olika handlingsmönster, från tillfälligt berusningsdrickande till “kroniska” alkoholproblem… från tillfälligt berusningsdrickande till “kroniska” alkoholproblem… … eftersom det är en social konstruktion är dess gränser oklara … Bakomliggande “störningar” är av tre huvudtyper: 1. Grundläggande störningar i individens motivationssystem (benägenhet för ängslan, depression, impulsivitet etc.) depression, impulsivitet etc.) 2. Störningar i motivationssystemet som är en följd av “addiktionen” (“drift”, ingrodda vanor etc.) vanor etc.) 3. Störningar i individens sociala eller fysiska omgivning (social press, tillgänglighet etc.) tillgänglighet etc.)

25 The PRIME theory of motivation /Plans, Responses, Impulses, Motives, Evaluations/  Starting point: “Humans are more or less instinctive, habit-driven, emotional decision-makers with a propensity to make and break plans, powerfully influenced by our social world, with a sense of identity which can act as a source of self-control.” “Humans are more or less instinctive, habit-driven, emotional decision-makers with a propensity to make and break plans, powerfully influenced by our social world, with a sense of identity which can act as a source of self-control.” (http://aspsilverbackwebsites.co.uk/prime/Slides/070124leeds.ppt) (http://aspsilverbackwebsites.co.uk/prime/Slides/070124leeds.ppt)

26 The ‘unstable mind’ (West 2006) l The fly-by-wire brain: the brain has evolved to be inherently unstable –this makes it highly adaptable and creative –but it needs constant balancing input to keep it from veering off in unwanted directions l This is similar to modern fighter aircraft whose airframes are designed to be unstable and require constant input from computers to keep them on course (http://aspsilverbackwebsites.co.uk/prime/Slides/070124leeds.ppt)

27 Simple examples (West 2006) Balancing inputs Major event Trigger stimulus Balancing inputs Lack of balancing inputs

28 The dispositional landscape (West 2006) Critical periods: small environmental forces send the individual down different paths Deep chreods: small forces will not lead to lasting change; the system will settle back once they are removed; but if the system is on a cusp a small force will tip it into a new path Environmental forces A model of disposition- environment interaction From Waddington ‘Tools for Thought’

29 Missbruket som resultat av motverkande processer Faktorer som minskar handlingsutrymmet / “gynnar” missbruk Genetisk/psykobiologisk predisposition Psykologisk sårbarhet Psykologisk sårbarhet Svaga normer / värden Svaga normer / värden Social utsatthet Social utsatthet Socialt tryck Socialt tryck Omgivningsreaktioner, etc. Omgivningsreaktioner, etc. Personliga kapaciteter (kunskaper, coping etc.) Starka normer / värden Socialt kapital Goda livschanser Samhällsreaktioner, restriktioner etc. Missbruks- / rehabiliteringsprocess Faktorer som ökar handlingsutrymme /motverkar missbruk /gynnar rehabilitering

30 © Jan Blomqvist Att utveckla missbrukarvården – vadan och varthän?

31 © Jan Blomqvist Hundra år av missbrukarvård – en snabbhistoria: Hundra år av missbrukarvård – en snabbhistoria: tal: tal: Disciplinering / bevarande av den sociala ordningen Disciplinering / bevarande av den sociala ordningen (missbrukaren som ”farlig”/moraliskt undermålig) (missbrukaren som ”farlig”/moraliskt undermålig) tal: tal: ”Producenternas paradis” (Bergmark & Oscarsson, 1994): ”Producenternas paradis” (Bergmark & Oscarsson, 1994): - ökande tilltro till välfärdssystem och behandling - ökande tilltro till välfärdssystem och behandling - ideologiska övertygelser och skiftande terapeutiska moden - ideologiska övertygelser och skiftande terapeutiska moden - alkoholistvården kulminerar - alkoholistvården kulminerar - narkotikan blir ett ”socialt problem” och en ny narkomanvård byggs upp - narkotikan blir ett ”socialt problem” och en ny narkomanvård byggs upp tal: tal: ”Från ideologi till ekonomi” (Blomqvist, 1996): ”Från ideologi till ekonomi” (Blomqvist, 1996): - begynnande ifrågasättande av välfärdsstaten - begynnande ifrågasättande av välfärdsstaten - krav på ekonomisk rationalitet; ”marknadisering”; köp/sälj; - krav på ekonomisk rationalitet; ”marknadisering”; köp/sälj; - narkomanvården kulminerar (”offensiv narkomanvård”) - narkomanvården kulminerar (”offensiv narkomanvård”) 1990-tal: 1990-tal: Ekonomisk kris (”missbrukarvård på undantag”) Ekonomisk kris (”missbrukarvård på undantag”) 2000-tal: 2000-tal:

32 © Jan Blomqvist Nytt millenium och nya förutsättningar: Alkoholfrågan: Alkoholfrågan: EU-medlemskap nedmontering av tradi- EU-medlemskap  nedmontering av tradi- tionell alkholpolitik ökande konsumtion; tionell alkholpolitik  ökande konsumtion; behov att finna alternativ Nytt intresse för missbrukarvården Nytt intresse för missbrukarvården - krav på bättre resultat och ökade resurser - behov av ny kunskap Narkotikafrågan: Narkotikafrågan: Ökande missbruk(?); ökande dödlighet Ökande missbruk(?); ökande dödlighet  ambition att stärka den traditionella narkotikapolitiken

33 © Jan Blomqvist Ansvar för problemets lösning: Ansvar för problemets lösning: STORT STORT (kapabel (kapabel )  LITET  (inkapabel ) Ansvar för proble- Ansvar för proble- mets uppkomst: mets uppkomst: STORT STORT (skyldig) (skyldig) “MORALISK MODELL”:  “MORALISK MODELL”: (straff och belöning) (straff och belöning) “UPPLYSNINGSMODELL”:  “UPPLYSNINGSMODELL”: (underkastelse, omvändelse) (underkastelse, omvändelse) LITET  LITET (förfördelad, offer) (förfördelad, offer) “KOMPENSATIONSMODELL”: “KOMPENSATIONSMODELL”: (stöd, resursmobilisering) (stöd, resursmobilisering) “MEDICINSK MODELL”: “MEDICINSK MODELL”: (behandling, “bot”) (behandling, “bot”) Hur synen på alkohol- och narkotikaproblem förändrats Brickman m.fl. (1982) Alkoholproblem: “skurk” “stackare”

34 © Jan Blomqvist Ansvar för problemets lösning: Ansvar för problemets lösning: STORT STORT (kapabel (kapabel )  LITET  (inkapabel ) Ansvar för proble- Ansvar för proble- mets uppkomst: mets uppkomst: STORT STORT (skyldig) (skyldig) “MORALISK MODELL”:  “MORALISK MODELL”: (straff och belöning) (straff och belöning) “UPPLYSNINGSMODELL”:  “UPPLYSNINGSMODELL”: (underkastelse, omvändelse) (underkastelse, omvändelse) LITET  LITET (förfördelad, offer) (förfördelad, offer) “KOMPENSATIONS MODELL”: “KOMPENSATIONS MODELL”: (stöd, resursmobilisering) (stöd, resursmobilisering) “MEDICINSK MODELL”: “MEDICINSK MODELL”: (behandling, “bot”) (behandling, “bot”) Hur synen på alkohol- och narkotikaproblem förändrats Narkotikaproblem:

35 Kunskapsbehov i förändring? l För trettio år sedan (”socialtjänstdebatten”): (t.ex. Wächter, 1977; Sunesson, 1981; 1985): (t.ex. Wächter, 1977; Sunesson, 1981; 1985): –kunskap om effekter av insatta åtgärder –kunskap om ”varför klienten blir klient” –kunskap om lokalsamhällets demografi och levnadsvillkor –mål: ”klientens välfärd” (komma bort från byråkratisk handläggning av mänskliga problem som ”ärenden”) (komma bort från byråkratisk handläggning av mänskliga problem som ”ärenden”) l Idag (”evidensbaseringsrörelsen”): (t.ex. Varg, 2004). (t.ex. Varg, 2004). –kunskap om hur olika problem ska bedömas och klassificeras –kunskap om hur olika problem effektivt kan förebyggas –kunskap om vad som är effektiva metoder för att behandla olika problem –mål: ”klientens välfärd” (komma bort från ett procedurstyrt socialt arbete /”följa reglerna”/ och istället fokusera på ”resultat”) (komma bort från ett procedurstyrt socialt arbete /”följa reglerna”/ och istället fokusera på ”resultat”) Fortfarande önskan om bättre resultat, men en utveckling ”från samhälle till individ”

36 © Jan Blomqvist Huvudlinjen för dagen : kravet på evidens Huvudlinjen för dagen : kravet på evidens (behovet av vetenskapligt belagda metoder)

37 © Jan Blomqvist Metod inom missbrukarvården  Från ”metod” = namn / beteckning, teorihänvisning / ideologisk markering (”modell”) markering (”modell”) Kritiken av ”the uniformity assumption myth” Kritiken av ”the uniformity assumption myth” krav på specificering av ”vad man gör” krav på specificering av ”vad man gör”  Till ”metod” = teknik / handgrepp (”manualbasering”) ”metod” = teknik / handgrepp (”manualbasering”)

38 > © Jan Blomqvist Argument för evidensbasering: l Humanism: - fokus på resultat, inte lagar / proceduregler eller ”beläggning” (klientens välfärd, inte personalens trygghet eller bekvämlighet) (klientens välfärd, inte personalens trygghet eller bekvämlighet) l Säkerhet: - fokus på fakta, inte personliga övertygelser eller trosföreställningar (vad som faktiskt fungerar, ej gissningar, solskenshistorier och magkänsla) (vad som faktiskt fungerar, ej gissningar, solskenshistorier och magkänsla) l Nytta, ekonomisk rationalitet: - vi har inte råd att lägga skattepengar på behandling som inte botar - vi har inte råd att lägga skattepengar på behandling som inte botar

39 Den gängse tolkningen / “idealtypen” (SBU, 2001; Nationella riktlinjer, 2007) l Ambitionen: vetenskapligt grundat beslutsstöd för praktiken l Huvudmetod: systematisk genomgång och sammanställning av relevant forskning av ”god kvalitet” l Ideal för kunskapssammanställning: metaanalys l Evidensgradering av underlag (från metaanalys med flera kontrollerade studier över studier med divergerande utfall till enkla uppföljningsstudier eller konsensus bland experter) ● RCT som ”gold standard” för goda effektstudier (men inte oomtvistat) l Efficacy-studier (isolera kausala effekter)* * vs. effectiveness-studier (hur fungerar det “i verkligheten”?) * vs. effectiveness-studier (hur fungerar det “i verkligheten”?) l Målet: att peka ut ”specifika” (≈ manualbaserade) metoder med gott vetenskapligt stöd (screening, assessment, behandling etc.)

40 © Jan Blomqvist … och praktikernas syn: Några resultat från en pågående undersökning (Enkät till praktiker inom socialtjänst, beroendevård, kriminalvård och tvångsvård i Sthlms län / Mälardalen; faktoranalys av svar på frågelistor ) “Vad bidrar till ett bra resultat?” “Vad bidrar till ett bra resultat?” 1. “Evidensbasering” (forskningsstöd, manualbasering, systematisk dokumentation) 2. “Klientorientering” (gott bemötande, klientinflytande, lyhördhet) 3. “Beprövad erfarenhet” (lyssna på kolleger och arbetsledare, “magkänsla”) “Vad innebär en evidensbaserad praktik?” “Vad innebär en evidensbaserad praktik?” 1. “En bättre vård” (professionalitet, rättssäkerhet, bättre resultat) 2. “Teknifiering” (avhumanisering, förlorat engagemang, tillfällig trend) 3. “Kostnadseffektivitet” (spara pengar, avveckla “dålig vård”)

41 © Jan Blomqvist ”Mot en bättre missbrukarvård?” – problem och utmaningar

42 © Jan Blomqvist Missbrukarvården i ett vidare perspektiv: (a) Vad händer utanför vården? De flesta som finner en stabil lösning på olika slag av rusmedels- ● De flesta som finner en stabil lösning på olika slag av rusmedels- problem gör det utan professionell hjälp problem gör det utan professionell hjälp (Blomqvist 1999, 2002; Blomqvist m.fl., 2007) (Blomqvist 1999, 2002; Blomqvist m.fl., 2007) ● … men behandling kan i många fall vara viktig för att motivera, konkret bidra till och/eller vidmakthålla en förändring (ibid.) konkret bidra till och/eller vidmakthålla en förändring (ibid.) ● Klientens ”sociala kapital” olika omgivningsinflytanden och andras bemötande viktigt både för ”självläkning” och et gynnsamt utfall av bemötande viktigt både för ”självläkning” och et gynnsamt utfall av behandling behandling (ibid; Granfield & Coud, 1999; Klingemann & Sobell, 2007) (ibid; Granfield & Coud, 1999; Klingemann & Sobell, 2007)

43 © Jan Blomqvist Drickande då: Drickande då: ”Problemkonsumtion” ”Problemkonsumtion”  Beroende (ICD-10) Drickande nu: Drickande nu: Hur vanlig är ”självläkning” ( exemplet alkohol )? (Blomqvist m.fl., 2007) Andel som förbättrat sina dryckesvanor utan behandling; N = 339 ”Riskkonsumtion” ”Riskkonsumtion” ”Måttlig” ”Måttlig” Helnykter Helnykter 94 % 90 % 85 % 55 % 72 % 48 % 83 % 44 % 28 % ”Normal”

44 ”problem” behandling”bot” En framväxande alternativ bild: En framväxande alternativ bild: ”Vägen ut ur missbruket” – den traditionella bilden: ”Vägen ut ur missbruket” – den traditionella bilden: (eftervård)

45 INDIVIDUELLA FÖRUTSÄTTNINGAR INDIVIDUELLA FÖRUTSÄTTNINGAR (Värderingar, förmågor, erfarenheter; personliga och sociala resurser) (Värderingar, förmågor, erfarenheter; personliga och sociala resurser) LIVSHÄNDELSER LIVSHÄNDELSER  (Negativa följder; vardagliga eller dramatiska ”vändpunkter”; positiva incitament) STRUKTURELLA FAKTORER STRUKTURELLA FAKTORER (Fördelning av materiella resurser; alkohol- och narkotikapolitik; dominerande synsätt; socialpolitik) (Fördelning av materiella resurser; alkohol- och narkotikapolitik; dominerande synsätt; socialpolitik) RELATIONER RELATIONER (Närstående och vänner utanför missbruksvärlden; professionella och informella stödsystem) (Närstående och vänner utanför missbruksvärlden; professionella och informella stödsystem) ”Funktionellt” dric- kande/drogbruk Drickande/drogbruk ”central aktivitet” Ökande problem (fysiskt, psykiskt,socialt) Koppling till bruket /kris/ insikt/önskan om förändring Ny social och/eller personlig identitet ”Vinster” av missbruksfritt liv Hantera omedelbara problem (”stå emot”) Hopp; alternativ/ beslut; förändringsförsök Vägen in i och ut ur missbruket - förlopp och drivkrafter (Blomqvist, 1999; 2002)

46  ”Vägen ut ur missbruket” handlar inte bara om behandling, utan också om motiv, alternativ och inflytanden från omgivning och levnadsmiljö motiv, alternativ och inflytanden från omgivning och levnadsmiljö  ”Bra behandling” handlar inte bara om metoder utan lika mycket om för vem, av vem, hur och i vilket sammanhang de används vem, av vem, hur och i vilket sammanhang de används  Behandlingens huvuduppgift är att underlätta och stödja ”naturliga läke- eller förändringsprocesser” (initiera, bana väg för, vidmakthålla) läke- eller förändringsprocesser” (initiera, bana väg för, vidmakthålla)  Behandlingen måste ”börja där klienten är” och interagera med och stärka olika ”läkande krafter” i hennes/hans levnadsmiljö olika ”läkande krafter” i hennes/hans levnadsmiljö ”problem” behandling”bot” En framväxande alternativ bild: En framväxande alternativ bild: ”Vägen ut ur missbruket” – den traditionella bilden: ”Vägen ut ur missbruket” – den traditionella bilden: (eftervård)

47 © Jan Blomqvist Missbrukarvård i ett vidare perspektiv: (b) Vad är det som behöver förbättras? Några snapshots av missbrukarvårdens läge

48 © Jan Blomqvist (Blomqvist & Wallander, 2004) Vad gör man inom vården? Vem får vilken vård? En vinjettstudie Exempel a: Övergripande val av insats

49 © Jan Blomqvist Exempel b: variation mellan enheter Andel vid varje enhet som rekommenderar tvångsvård i för klienten ”Evert” (Blomqvist & Wallander, 2004)

50 © Jan Blomqvist Vilka är klienterna? l ”En social särgrupp” (Nykterhetsvårdens läge; 1967) l Socialtjänstklienter i Stockholms län 2002: 74 % män; 79 % ensamstående; 85 % ej arbete; 54 % ej egen bostad; 38 % högst grundskola (Eriksson m.fl., 2003) 85 % ej arbete; 54 % ej egen bostad; 38 % högst grundskola (Eriksson m.fl., 2003) l 94 % av alla besökare har varit med om missbrukarvård tidigare (ibid.) l Klienter i beroendevården, Stockholms län 2002: 70 % män; 73 % ensamstående; 77 % ej arbete; 35 % ej egen bostad; 30 % högst grundskola (Palm & Storbjörk, 2003) 77 % ej arbete; 35 % ej egen bostad; 30 % högst grundskola (Palm & Storbjörk, 2003) l 91 % av alla besökare inom har varit med om missbrukarvård tidigare (ibid.) l Tidigare vård och yttre påtryckningar – inte hur mycket man dricker – viktigaste prediktor för alkoholvård (Storbjörk & Room, 2008) prediktor för alkoholvård (Storbjörk & Room, 2008)

51 Missbrukarvårdens läge – ideal och realiteter… l Det officiella/manifesta målet:  att nå alla människor med missbruksproblem och hjälpa dem att upphöra med detta (Alkohol- och narkotikapolitiska handlingsplaner mm) (Alkohol- och narkotikapolitiska handlingsplaner mm) l ”Verkligheten”:  möter till stor del en liten grupp med stora sociala och psykiska problem, som återkommer gång på gång l De latenta målen:  Minska lidande och dödlighet / skapa drägligare liv/ avlasta anhöriga (Lindström, 1994)  ”Kontrollera de okontrollerbara” (Bergmark & Oscarsson, 1988)  Hjälpa samhället att ”leva med sina missbrukare” (Kühlhorn, 1983) l Båda målsättningarna är legitima – ingen av dem uppfylls särskilt väl

52 © Jan Blomqvist … och en övergripande uppgift… Att anpassa mål och insatser till varierande och heterogena hjälpbehov Att anpassa mål och insatser till varierande och heterogena hjälpbehov hos en varierande och heterogen grupp människor hos en varierande och heterogen grupp människor med olika former och grader av missbruks- eller beroendeproblem med olika former och grader av missbruks- eller beroendeproblem

53 © Jan Blomqvist Något behöver göras – men är det bara ”bättre metoder” vi behöver?

54 Hur ”evidensbaserad” är svensk missbrukarvård? ”Bärande inslag” i svensk missbrukarvård (IKB 2005):   Social färdighetsträning (32 %) n Jagstärkande psykoterapi / stödterapi (31 %) n Tolvstegsbehandling / Minnesotamodell (25 %) n Kognitiv beteendeterapi (19 %) n Lösningsfokuserad modell (16 %) n Socialpedagogisk ansvarsmodell (11 %) n Motivational interviewing (10 %) n Systemteoretisk modell (10 %) n Beteendeterapi (10 %) n Akupunktur ( 9 %) n ………………… n Community Reinforcement Approach – CRA ( 1 %) n ……………….. n Ca 1/3 av alla undersökta enheter erbjuder läkemedelsbehandling

55 Hur ”evidensbaserad” är svensk missbrukarvård? (” matches” & ”mismatches” med Nationella riktlinjerna)   Social färdighetsträning (32 %) n Jagstärkande psykoterapi / stödterapi (31 %) n Tolvstegsbehandling / Minnesotamodell (25 %) n Kognitiv beteendeterapi (19 %) n Lösningsfokuserad modell (16 %) n Socialpedagogisk ansvarsmodell (11 %) n Motivational interviewing (10 %) n Systemteoretisk modell (10 %) n Beteendeterapi (10 %) n Akupunktur ( 9 %) n ………………… n Community Reinforcement Approach – CRA ( 1 %) n ……………….. n Ca 1/3 av alla undersökta enheter erbjuder läkemedelsbehandling

56 © Jan Blomqvist l RCT förmår i princip isolera kausala effekter, men… l fångar inte kontextens betydelse (motivationella faktorer; behandlingsval; livsmiljön; det långa förloppet)… livsmiljön; det långa förloppet)… l och har begränsad extern validitet (standardisering av behandlare, insatser, klienter) klienter) Några diskussionsfrågor vad gäller kunskapsunderlaget

57 RCT-studierMissbrukarvården IOM (1990)

58 l RCT förmår i princip isolera kausala effekter, men… l fångar inte kontextens betydelse (motivationella faktorer; behandlingsval; livsmiljön; det långa förloppet)… livsmiljön; det långa förloppet)… l och har begränsad extern validitet (standardisering av behandlare, insatser, klienter) klienter) l Kategoriseringsproblem vid kunskapssynteser (”äpplen och päron”) l Kunskapsläget ”ostabilt” (över tid och mellan sammanställningar) l Måttliga effektstorlekar – begränsad vägledning på individnivå l ”The treatment equivalence paradox”*/ ”common factors” † * ≈ inga klara belägg för att någon ”specifik metod” är bättre än någon annan * ≈ inga klara belägg för att någon ”specifik metod” är bättre än någon annan (och ingen entydig kunskap om hur man bör ”matcha”) (och ingen entydig kunskap om hur man bör ”matcha”) † ≈ faktorer – principer, förhållningssätt – gemensamma för all verksam behandling † ≈ faktorer – principer, förhållningssätt – gemensamma för all verksam behandling Några diskussionsfrågor vad gäller kunskapsunderlaget (Bergmark, 2001; 2007; Blomqvist, 1996; Blomqvist & Oscarsson, 2006; Orford, 2008; Tucker & Roth, 2005)

59 © Jan Blomqvist Ett exempel: klienter om framgångsrik behandling: (Blomqvist, 1999, 2002) n Blivit ”sedd” och tagen på allvar n Känt att egna idéer och synsätt blivit respekterade n Fått trovärdig förklaring/upptäckt alternativ n En nära och förtroendefull relation med någon enskild hjälpare n En trygg och drogfri miljö n Åtminstone någon emotionellt ”omskakande” upplevelse n Fått hjälp hantera problem i livet utanför behandlingen n Kunde namnge någon specifik form av terapi

60 © Jan Blomqvist ”Metod” ≈ en ritual, som får behandlare och klient att tillbringa tid tillsammans, som får behandlare och klient att tillbringa tid tillsammans, som kräver bådas aktiva engagemang, som strukturerar mötet/samvaron dem emellan, och som stärker den senares tilltro till den förre (efter Jerome Frank)

61 © Jan Blomqvist Mot en bättre missbrukarvård – ett vidare perspektiv

62 © Jan Blomqvist Utmaningen: l Att anpassa lösningen till problemet (istället för tvärtom): att hitta sätt att möta de heterogena och varierande behoven hos en heterogen och varierande grupp människor med olika grader och typer av problem med olika rusmedel eller beteenden att hitta sätt att möta de heterogena och varierande behoven hos en heterogen och varierande grupp människor med olika grader och typer av problem med olika rusmedel eller beteenden l Att hålla kunskapsprocessen igång : att vidga kunskapsbasen; hitta sätt att förena vardagskunskap och forsknings- baserad kunskap; skapa en fortgående dialog mellan praktik och forskning att vidga kunskapsbasen; hitta sätt att förena vardagskunskap och forsknings- baserad kunskap; skapa en fortgående dialog mellan praktik och forskning

63 Några steg på vägen (a) : Förändringar på strukturnivå l Personer med ”tungt missbruk”: från intensitet till extensitet: - i stället för oregelbundet återkommande intensiva insatser (tvångsvård, behand- lingshem etc.): kontinuerlig lågintensiv kontakt, återkommande socialt och medi- lingshem etc.): kontinuerlig lågintensiv kontakt, återkommande socialt och medi- cinskt stöd, mobilisering av ”läkande krafter” i levnadsmiljön; snabbt ingripande i cinskt stöd, mobilisering av ”läkande krafter” i levnadsmiljön; snabbt ingripande i akuta situationer akuta situationer l Att göra vården attraktiv och relevant för ”de många”: - hög tillgänglighet; flexibilitet; individen som utgångspunkt; insats efter behov; uppföljning/revidering - i dialog med klienten; bred meny av beprövade metoder; uppföljning/revidering - i dialog med klienten; bred meny av beprövade metoder; samverkan mellan huvudmän; tvärdisciplinära team etc. samverkan mellan huvudmän; tvärdisciplinära team etc. l Underlätta ”självläkning”/ ”hjälp till självhjälp”: - motverka moralism och enkla kategoriseringar; lära ut att ”självläkning” är möjlig och vad omgivningen kan bidra med; internetbaserat stöd; skapa alternativ möjlig och vad omgivningen kan bidra med; internetbaserat stöd; skapa alternativ (Humphreys & Tucker, 2002; Blomqvist m.fl. 2007)

64 © Jan Blomqvist Varianter av evidensbaserad praktik: Några steg på vägen (b): Att skapa förutsättningar för en fortgående kunskapsutveckling Att skapa förutsättningar för en fortgående kunskapsutveckling l Den informerade praktikern – ständigt uppdaterad l Den riktlinjestyrde och manualföljande praktikern l Den pragmatiske praktikern – försöker balansera vetenskaplig evidens, beprövad klinisk erfarenhet och klientens behov och önskemål (Sacket m.fl., 1997; Guyatt m.fl., 2000; Bergmark, 2007) (Sacket m.fl., 1997; Guyatt m.fl., 2000; Bergmark, 2007)

65 Att utveckla en bas av beprövad klinisk erfarenhet och professionell konsensus (”magkänsla” räcker inte) : l Lokal systematisk dokumentation – uppföljning – gemensam granskning l Fora för kontinuerlig kollegial dialog (på verksamhetsnivå och mellan verksamheter) verksamheter) Forskningsbehov: l (Fortsatta efficacy-studier av faktiskt förekommande behandlingar) l Fler effectiveness-studier av lovande behandlingsmetoder l Många fler studier av behandlingsprocessen och ”common factors” l Många fler longitudinella naturalistiska studier; brukarnas perspektiv; organisatoriska aspekter, o s v Att sätta individen i fokus: l Att systematiskt följa utvecklingen i det enskilda fallet (korrigeringar / anpassning till nya omständigheter / ökad motivation / bättre resultat) Vad krävs för att utveckla en “pragmatisk praktik”?

66 © Jan Blomqvist Hörnstenar i kunskapsutveckling:  Forskning: bistå med generell kunskap (metoder; ”common factors”; förlopp) (ge råd och anvisningar för dokumentation och granskning)  Praktik: omsätta och anpassa generell kunskap till ”verkligheten” dokumentera och systematisera den egna erfarenheten  … i dialog med brukaren/klienten… samt… samt… n en fortgående etisk diskussion

67 © Jan Blomqvist Ansvar för problemets lösning: Ansvar för problemets lösning: STORT STORT (kapabel (kapabel)  LITET (inkapabel) (inkapabel) Ansvar för proble- Ansvar för proble- mets uppkomst: mets uppkomst: STORT STORT (skyldig) (skyldig) “MORALISK MODELL”:  “MORALISK MODELL”: (straff och belöning) (straff och belöning) “UPPLYSNINGSMODELL”:  “UPPLYSNINGSMODELL”: (underkastelse, omvändelse) (underkastelse, omvändelse) LITET  LITET (förfördelad, offer) (förfördelad, offer) “KOMPENSATIONSMODELL”: “KOMPENSATIONSMODELL”: (stöd, resursmobilisering) (stöd, resursmobilisering) “MEDICINSK MODELL”: “MEDICINSK MODELL”: (behandling, “bot”) (behandling, “bot”) Kunskap för vad? Fyra sätt att hantera mänskliga problem

68 © Jan Blomqvist Den socialpolitiska ramen “För att kunna ‘säga nej’ till missbruk (och andra destruktiva vanor) krävs något annat och bättre att ‘säga ja’ till” (Granfield & Cloud, 1999)

69 Referenser (urval) l Bergmark, A. (2001) Psykosocial behandling av alkohol- och narkotikaproblem. Kan socialtjänsten dra några slutsatser? Nordisk Alkohol- och Narkotikatidskrift, 18, 5-6. l Bergmark, A. (2007) Guidelines and evidence-based practice. A critical appraisal of the edish national guidelines for addiction treatment. Nordisk Alkohol- och Narkotikatidskrift, 24, l Blomqvist, J. (1996) Paths to recovery from substance misuse: Change of lifestyle and the role of treatment. Substance Use and Misuse, 31 (13), l Blomqvist, J. (1999) Inte bara behandling. Vägar ut ur alkoholmissbruket. Stockholm: Bjurner & Bruno l Blomqvist, J. (2002) Att sluta med narkotika – med och utan behandling. Stockholms stad, FoU-enheten, 2002:2. l Blomqvist, J. & Wallander, L. (2004) Åt var och en vad hon behöver? Stockholms stad, FoU-enheten, 2004:8. l Blomqvist, J. & Oscarsson, L. (2006) Att utvärdera behandlingseffekter vid alkoholmissbruk – några metodfrågor och deras implikationer för behandlings- och riktlinjearbete. I Faktaunderlag till Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård – 64. l Blomqvist, J., Cunningham, J., Wallander, L. och Collin, L. (2007) Att förbättra sina dryckesvanor – om olika mönster för förändring och om vad vården betyder. Stockholms Universitet: SoRAD-rapport nr 42. l Blomqvist, J. och Christophs, I. (forthcoming) Help-seeking and short-term outcomes among previously untreated problem drinkers. l Brickman, P, Rabinowitz, V.C., Karuza, J., Coates, D., Cohn, E. och Kidder, L. (1982) Models of helping and coping. American Psychologist, 37, l Edwards, G. och Gross, M.M. (1976) Alcohol dependence: Provisional description of a clinical syndrome. British Medical Journal, i, l Eriksson, A., Palm, J. & Storbjörk, J. (2003) Kvinnor och män i svensk missbrukarvård: en beskrivning av klientgruppen inom socialtjänstens missbrukarvård i Stockholms län Stockholms universitet: SoRAD-rapport nr 15. l Frank, J.D. och Frank, J.B. (1991) Persuasion and Healing: a Comparative Study of Psychotherapy. Baltimore: Johns Hopkins University Press. l Granfield, R. och Cloud, W (1999) Coming Clean. Overcoming Addiction Without Treatment. N.Y University Press. l Guyatt, G. m.fl (2000) Practitioners of Evidence Based Care. British Medical Journal, 320, l Humphreys, K. och Tucker, J.A. (2002) Toward more responsive and effective intervention systems for alcohol-related problems. Addiction 97 (2), 126 – 132. l Klingemann, H. och Sobell, L.C, (2007; red.) Promoting Self-Change from Addictive Behaviors.New York: Springer. l Orford, J. (2008) Asking the right questions in the right way: the need for a shift in research on psychological treatments for addiction. Addiction 103(6), 875 – 885. l Palm, J. och Storbjörk, J. (2003) Kvinnor och män i svensk missbruksbehandling: en beskrivning av patientgruppen i Stockholms läns landstings beroendevård Stockholms universitet: SoRAD-rapport nr 9. l Sacket, D.L., Straus, S., Richardson, S., Rosenberg, W. & Haynes, R.B. (1997) Evidence Based Medicine: How to Pratice and Use EBM. N.Y.: Churchill Livingstone. l SOU 1967; 36/37 Nykterhetsvårdens läge. Betänkande utgivet av 1964 års nykterhetsvårdsutredning. l Storbjörk, J. och Room, R. (2008) The two worlds of alcohol problems: Who is in treatment and who is not? Addiction Research and Theory, 16 (1), 67 – 84. l Sunesson S. (1981) När man inte lyckas. Om hinder, vanmakt och oförmåga i socialt arbete. Awe/Gebers. l Sunesson, S. (1985) Ändra allt! En uppmaning till socialarbetare. Liber förlag. l Varg, N. (2004; red.) Perspektiv på kunskapsutveckling inom socialtjänsten. Socialstyrelsen. l West, R. (2006) Theory of Addiction. Oxford: Blackwell Publishing l Wächter, R. (1977) Anteckningar från projektet ”socialt arbete i förändring” (citerat av Suneson, 1985) l Tucker, J. A. & Roth, T. (2005) Extending the evidence hierarchy to enhance evidence-based practice for substance use disorders. Addiction 101 (7),


Ladda ner ppt "© Jan Blomqvist Nationella riktlinjer för missbrukarvården – problem och möjligheter ”Riktlinjer i samverkan” 30 – 31/10, 12 -13 /11 2008."

Liknande presentationer


Google-annonser