Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Synpunkter på utredning och behandling av testosteronbrist i primärvården Catarina Canivet DL, St Lars VC, Lund.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Synpunkter på utredning och behandling av testosteronbrist i primärvården Catarina Canivet DL, St Lars VC, Lund."— Presentationens avskrift:

1 Synpunkter på utredning och behandling av testosteronbrist i primärvården Catarina Canivet DL, St Lars VC, Lund

2

3 Arver 2009

4

5 Primär hypogonadism • Felet sitter i testikeln • Höga halter FSH / LH • Vanligast = Kleinefelters syndrom XXY • 1 / 700 pojkar föds med detta • Upp till 70% odiagnostiserade

6 Sekundär hypogonadism • Hypofystumör • HIV • Avancerad njursvikt • M fl • Normala eller låga LH-nivåer

7 Sekundär hypogonadism • Hypofystumör • HIV • Avancerad njursvikt • M fl • Normala eller låga LH-nivåer • Late onset hypogonadism

8 Sekundär hypogonadism • Hypofystumör • HIV • Avancerad njursvikt • M fl • Normala eller låga LH-nivåer • Late onset hypogonadism LOH = • Andropaus • Testosteronbrist-syndrom • Androgen deficiency in the ageing male (ADAM) • Manlig menopaus

9

10

11

12

13

14

15 Två uppmärksammade artiklar i svensk dagspress hösten 2011 skrivs av allmänläkare Nu: Inga ”Let’s talk balls” kvar på nätet…

16

17

18 Forts….

19

20

21 Patientbroschyr från Svensk Andrologisk Förening

22 SFAM: Staffan Svensson och Jan Håkansson

23 Svensk Andrologisk Förening, 2010

24 Svensk Andrologisk Förening

25

26

27

28

29

30 Hemokromatos…?

31 Svensk Andrologisk Förening

32

33 Positiva behandlingseffekter! • Ökad muskelstyrka, mindre fett • Ökad bendensitet • Bättre erektion • Bättre humör • Ökad insulinkänslighet vid metaboliskt syndrom Lakshman 2009; Sing 2011

34 Shores 2012

35 Positiva behandlingseffekter! • Ökad muskelstyrka, mindre fett • Ökad bendensitet • Bättre erektion • Bättre humör • Ökad insulinkänslighet vid metaboliskt syndrom • Ökad överlevnad i observationsstudie Lakshman 2009; Sing 2011; Shores 2012

36 Kontraindikationer • Prostatacancer (bröstca, leverca) • Högt EVF? • Sömnapnésyndrom? • Obehandlad hjärtsvikt

37 Behandling och kostnad • Nebido inj. • Två inj. med 6 veckors intervall; därefter ca var 12:e vecka • Ges långsamt im • 1100 kr/dos • Testogel • 1-2 doskuddar/dag = 450 – 900 kr/mån • Tostrex • dospump startdos 3 g/dag = ca 600 kr/mån

38 Uppföljning • Efter 3 – 6 mån: Effekt på symptomen? • Var 3:e månad första året, sedan årligen: – Testosteron – PSA – Hb och EVF • Årligen: Prostatapalp • Enl vissa: Lipidprofil efter 6-12 mån, sen årligen; leverfunktion med jämna mellanrum.

39 Problem för ansvarsfull primärvårdsläkare… 1.Vad är ”normal” testosteronnivå hos en äldre man? 2.Hönan och ägget – vad ska behandlas? 3.Ökad risk för hjärthändelser vid behandling? 4.Brist på långtidsstudier 5.Koppling till läkemedelsindustrin – objektiv utvärdering saknas 6.Kostnader / prioriteringar i vården

40 1. Vad är ”normal” testosteronnivå hos en äldre man?

41 Araujo, 2011 Testosteron under åldrandet; smala streck är enskilda individers utveckling

42 Araujo, 2011 Testosteron under åldrandet; 8 – 12 = ”gråzonen” Ca 8 Ca 12

43 N=1532

44 • Testosteronnivåerna sjunker gradvis med åldern, ca 1 – 2% / år • Med åldern minskande känslighet för testosteron i målorganen • Felkällor / osäkra faktorer – Säsongsvariabilitet: Högst på hösten, lägst på sommaren – Födointag före provtagning – Stress eller fysisk aktivitet före provtagn: Falskt för lågt – Sex aktivitet eller rökning före provtagn: Falskt för högt – Hur mycket är biologiskt aktivt? Beror bl.a. på SHBG-halten Araujo 2011; Travison 2007; Arianayagam 2010 m fl Vad är ”normal” testosteronnivå hos en äldre man?

45 Arver 2009 SHBG= Sexual-hormon bindande globulin:

46 Östrogen förmedlar testosteronets effekt på fettupplagring och en del av dess effekt på sexuell funktion hos män ”Man måste vara ödmjuk mot labvärden av testosteron…kan betyda olika saker hos olika individer”.

47 2. Hönan och ägget – vad ska behandlas? • Tillstånd med låga testosteron-nivåer: – Diabetes typ 2 / metabola syndromet / fetma – Kardiovaskulär sjukdom – Osteoporos – KOL – Depression – Alkoholöverkonsumtion – Kronisk sjukdom – Läkemedel – …med flera

48 Vad kom först, T-sänkningen eller…? • Shi et al., 2013 • 1600 medelålders män följdes under 5 år • T mättes liksom sjuklighet, fetma, rökning, sociala faktorer • T sjönk hos män som • Hade depression • Utvecklade kronisk sjukdom • T steg hos män som • Var gifta / sambo vid båda mätpunkterna

49 Shi et al • Multivariat analys • Slutsats: • Fetma och övrig sjuklighet kommer före låga T-nivåer T-ändring ↓ ↑

50 Wu et al – avgränsa friskt från sjukt? • 3369 män år, från åtta eur. länder undersöktes • T-mätningar jämfördes med symptomskalor och övrig sjuklighet • Förekomst av många klassiska ”hypogonadism”-symptom, t ex nedstämdhet, var inte associerat med låga T-halter

51 Wu et al – avgränsa friskt från sjukt? • Högre sannolikhet för låga Testosteron- nivåer(< 11) om samtidigt minst tre sexuella spt: – Lågt antal morgonerektioner – Erektil dysfunktion – Låg förekomst av sex tankar ETT symptom räckte inte…

52 ”…the weak overall association between symptoms and testosterone levels…” Wu, 2010.

53 “LOH -syndromet” enl.Wu et al • Minst tre sexuella symptom och T < 11 • Prevalens: – 2.1 % i hela populationen – 3.2% i åldersgruppen 60 – 69 år – 5.1% i gruppen 70 – 79 år

54

55 Slutsats Wu et al – avgränsa friskt från sjukt? • LOH är ett multifaktoriellt syndrom i vilket hög ålder, fetma och allmänt hälsotillstånd bidrar till både låga T-nivåer och symptom • Minst 3 sex spt bör krävas före T-provtagning av äldre män • Förekomst av syndromet ≠ indikation för behandling. • RCT behöver göras för att fastställa vinster och risker med behandling

56 3. Ökad risk för hjärthändelser vid behandling?

57

58 Basaria 2010 • 209 män, medelålder 79 år, med rörelsehinder • 23 personer i T-gruppen fick kardiovaskulär händelse, mot 5 i placebo-gruppen

59

60 Basaria 2010 • 209 män, medelålder 79 år, med rörelsehinder • 23 personer i T-gruppen fick kardiovaskulär händelse, mot 5 i placebo-gruppen • Kritik: “De var ju så sjuka redan…” • Svar: “Ja, …high prevalence of hypertension, diabetes, hyperlipidemia, and obesity among the participants…”

61 • 51 testeronbehandlingsstudier publicerade 2003 – 2008 • Uppföljningstid 3 mån (vanligast) – 3 år • ”…Current evidence about the safety …is of low quality and hampered by the brief study follow-up.” Fernandez-Balsells 2010

62 4. Koppling till läkemedelsindustrin – objektiv utvärdering saknas

63 Jävsdeklaration

64

65

66 Hur stor blir risken (Odds ratio) för CV- händelse vid testosteronbehandling? • Metastudie • 2,994 män • OR för att T-behandling → CV-händelse: • Totalt: 1.54 (95 % konfidensintervall 1.09 – 2.18) • Industri-oberoende studie: 2.06 (1.34 – 3.17) • Finansierad av industrin: 0.89 (0.50 – 1.60)

67 5. Kostnader / prioriteringar i vården

68 Källa: Staffan Svensson

69 Slutsatser, enligt Staffan Svensson, Läkarstämman 2012

70

71 Är vi överens med urologerna? Slutkläm i referat från stämman 2012 • ”Staffan Svensson avvisade bestämt behovet av vårdprogram för testosteronbehandling. • Däremot tycktes talarna vara överens om behovet av randomiserade kliniska prövningar för att säkerställa långtidseffekter och biverkningar… • Deltagarna var också eniga om att industrin inte skulle vara inblandade i framtida riktlinjearbeten.”

72 Sammanfattning • En ökad uppmärksamhet i primärvården avseende primär hypogonadism vore önskvärd

73

74

75 Sammanfattning • En ökad uppmärksamhet i primärvården avseende primär hypogonadism vore önskvärd ”Late onset hypogonadism”: • Osäkra referensnivåer – risk för medikalisering av normalt åldrande? – ”Disease mongering” • Mycket talar för att sjuklighet/passiv livsstil/fetma oftast kommer FÖRE låga testosteronnivåer. Kan anses diskutabelt att behandla ”epifenomen”. • Korta uppföljningstider hittills och möjligen ökad risk för hjärthändelser: Inte patientsäkert att i nuläget sprida på många behandlare • Industri-oberoende utvärdering saknas • Kan bli stora kostnader för både utredning, behandling och uppföljning. Inga hälsoekonomiska analyser har gjorts i Sverige

76


Ladda ner ppt "Synpunkter på utredning och behandling av testosteronbrist i primärvården Catarina Canivet DL, St Lars VC, Lund."

Liknande presentationer


Google-annonser