Inkomna exempel på läkemedelsförväxlingar eller risk för det

En presentation över ämnet: "Inkomna exempel på läkemedelsförväxlingar eller risk för det"— Presentationens avskrift:

1 Inkomna exempel på läkemedelsförväxlingar eller risk för det
Nätverket för patientsäkerhet Arbetsgruppen mot läkemedels förväxlingar

2 I ett specialnummer av Hippokrates
Bad vi om exempel på läkemedelsförväxlingar Vi har hittills i slutet av april fått in ca 25 exempel Här är en förenklad sammanställning svaren gjord av Helena Idenäs på LÖF Vi har lagt till några exempel från St:Göranstudien

3 Cefotaxim och Cefuroxim
”Texten på läkemedlet är så liten att det inte går att läsa utan förstoringsglas  detta är en allvarlig patientsäkerhetsrisk.”

4 Looks like a duck … ”Ett exempel på både look alike och sound alike bilden är ett exempel som förekommit ofta i förväxlingssammanhang  sound alike.” På översta hyllan Natrium Thiosulfat 150mg/ml 10 x 10ml, på nedre hyllan Noradrenalin 1mg/ml 10 x 10ml

5 Märka upp kortsidor ”Förpackningarna är bara märkta på långsidan och i många läkemedelsförråd går det inte att ha långsidan utåt av utrymmesskäl. Därför märkte man i detta fallet askarnas korsidor och förväxlade då preparaten. Detta är ju förstås inte okej och inga förpackningar får märkas om, men faktum kvarstår  vi behöver hjälp att trycka på Apotekets tillverkningsenhet att märka upp askarnas kortsidor.”

6 T.OxyNorm 10 mg vs T.Oxycontin 20 mg
”Under morgonarbetet med medicinutdelning råkar sjuksköterskan ta fel läkemedel till patienten. Patienten blev trött men mådde för övrigt bra. Problemlösning: Risken finns kvar. Endast diskussion i personalgrupp om att vara noggrannare vid medicinutdelning.”

7 T Metoprolol Hexal 50 mg vs T Tramadol Hexal 50 mg
”Vid uppdelning av läkemedel ska sjuksköterskan ta fram T Metoprolol 50 mg, I asken finns en tablett Tramadol Hexal 50 mg. Problemlösning: Endast diskussion i personalgrupp.”

8 Garamycin 10 mg/ml vs Garamycin 40 mg/ml
”Sjuksköterskan gav patienten för hög dos Garamycin iv. Pga stress observerades inte rätt ordinerad styrka. Avdelningen använder vanligtvis endast 40 mg/mI och sjuksköterskan förutsatte att det var denna styrka som var ordinerad, ordinationen var klar och tydlig. Ingen konsekvens för patient. Problemlösning: information i personalgrupp,”

9 Oxycontin vs Dolcontin
”Patienten fick Oxycontin men var ordinerad Dolcontin. Stressad sjuksköterska, likhet i preparatnanm, hög arbetsbelastning anges som orsaker. Oxycontin används mer på denna avdelning. Ingen konsekvens för patient. Problemlösning: Information i personalgrupp, noggrann Im-hantering, egen dubbelkontroll.”

10 Heparin 10 E/ml vs Heparin 1000 E/ml
”Leverans och uppackning av läkemedel i avdelningens läkemedelslager sköts av Apoteksbolaget. Pga förväxlingsrisken förvaras läkemedlen väl åtskilda av varandra. I samband med daglig kontroll uppmärksammas att på platsen där Heparin 10 E/mI skall förvaras finns flera kartonger med Heprain 1000 E/mI, Vid kontroll i närförrådet uppmärksammas att samma misstag har skett där med uppenbar stor risk för att förväxling ska ske i samband med användning av Heparin hos patient. Problemlösning: Händelsen initierade till en sjukhusövergripande genomgång av antalet Heparinprodukter. Antalet styrkor reducerades, Hänsyn togs till hur layouten ser ut på de olika förpackningarna. Men problemet med APL-tillverkande läkemedel kvarstår rent generellt.”

11 Heparinnatrium 5 E/ml vs Natriumbensoat 100 mg/ml
”I samband med provtagning används Heparinnatrium för sköljning av venkateter. På platsen där Heparinnatrium alltid förvaras stod en flaska Natriumbensoat. Flaskorna förväxlades och användes på patient. Identiska flaskor, fel placering, helt nytt preparat för avdelningen, Ingen konsekvens för patient. Problemlösning: Samtal med sjuksköterska om vad som åligger henne vid läkemedelshantering. Avdelningen funderar på rutin som innebär att flaskor som innehåller ovanliga läkemedel men Iiknar flaskor med vanliga läkemedel hanteras och förvaras enligt speciell rutin, men problemet kvarstår med märkning av APL-tillverkade läkemedel.”

12 Ceftazidim, 1 g vs Cefotaxim, 1 g
”Patienten fick injicerat Ceftazidim, 1 g istället för Cefotaxim, 1 g. Namnen är så lika varandra och medicinerna står bredvid varandra i medicinrummet. Ingen konsekvens för patienten.”

13 Vancomycin 1 g vs Vancomycin 0,5 g
” Patienten erhöll Vancomycin l g istället för Vancomycin 0,5 g. Det blandades i 125 mI NacI som det skulle gjorts om det varit 0,5 g. Stress och störning anges som orsak. Ingen konsekvens för patient. Problemlösning: Förbättrad bemanning.”

14 Fenylefrin 0,1 mg/ml 10 ml & Adrenalin 0,1 mg/ml 10 ml
”Alla läkemedel tillverkade av APL är lika varandra både vad gäller ytter- och innerförpackning, det är liten text, svart på genomskinlig bakgrund, det är inte lätt att se i alla situationer. Man har också skrivit ut hela namn som exempelvis Fenylefrinhydroklorid, Naloxonhydroklorid. Man har nu tagit bort hydroklorid i namnet vilket gör det lite lättare. För några år sedan bytte Efedrin 50 mg/ml samt Atropin 0,5 mg/ml färg med varandra både på ytter- och innerförpackningen. Robinul 0,2 mg/ml 1 ml samt Robinul/Neostigmin 0,5 mg/2,5 mg/ml där är texten extremt liten samt att det skiljer ett litet tunt grönt streck. På IVA har man problem med inhalationsmedlen Atrovent samt Cobivent där texten är så liten att man knappt kan urskilja den. Det har inte varit någon incident utan vi har tidigt gått ut med information till personalen både skriftligt och muntligt.”

15 Fenylefrin 0,1 mg/ml 10 ml & Adrenalin 0,1 mg/ml 10 ml
”APL gjorde om ampullerna men de blev ändå identiska, det tillkom ett grönt streck likadant på båda. Vi påtalade detta omedelbart till Apoteket och vi gick samtidigt ut med skriftlig och muntlig information till personalen och satte upp bilder.”

16 Fragmin E vs Fragmin 2500 E ”Det starka Fragminet gavs istället för den svaga styrkan. Problemlösning: Har bara svaga styrkan hemma.”

17 Kalium vs kalcium ”Patienten hade lågt kalium och avsikten var att denne skulle få tillsats av 20 mmol Kalium i befintligt dropp. Ordinerande anestesiolog hämtade själv ampull i läkemedelsförrådet, men det blev kalcium i stället. Ansvarig anestesisjuksköterska tog emot ampullen, frågade om det var rätt läkemedel och fick det bekräftat och satte sedan till innehållet i ampullen. Påsen märktes med tillsats av kalcium. På postop. ifrågasatte man att patienten skulle ha kalcium när kalium var lågt. Varför – narkosläkaren relativt ny på kliniken, van att kalcium alltid stavas med C, kalciumklorid stod nära kaliumklorid.”

18 ”Till blodtvätt har vi alltid använt ACD-A Baxter 500 ml med röd text
”Till blodtvätt har vi alltid använt ACD-A Baxter 500 ml med röd text. Voluven levererades ett tag med röd text 500ml. Vid ett tillfälle hittades en ACD påse bland Voluvenpåsar. Användes aldrig. Leveransen av plasmaersättningsmedel varierar men det har inte kommit ersättningsmedel med röd text förrän nu. Tetraspan Braun levereras nu och texten är svagt orange/röd. Artättryck kopplas med NaCl vid ett till fälle hade det kopplats med glucos. Blodsocker togs som åtgärdades. NaCl, Mannitol 105 mg/ml, Glucos 2.5 mg/ml och Makrodex finns i 500 ml påsar text är liknande och lätt att förväxla.”

19 Vätskeförväxling ”När droppet kopplades om till en ny pvk upptäcktes att det inte var Ringer-Acetat utan Plasmodex som gick, det hade det gått in c:a 150 ml. Denna påse låg fel i värmeskåpet (ett nytt värmeskåp som är mycket mindre än det tidigare utan märkning på hyllorna) och låg tillsammans med 8 påsar Ringer-Acetat! Anestesipersonal trodde att man hade iordningställt, kopplat och påbörjat infusion med Ringer-Acetat. Hyllorna var inte märkta med infusionsnamn. Värmeskåpet är nytt och hyllkanterna går inte att märka. I värmeskåpet förvarades Ringer-Acetat, Plasmodex, Glucos samt sterilt vatten, som används av operationssidan.”

20 Propofol-Lipuro: 10 vs 20 mg/ml
”SSK ser en kartong med Propofol_Lipuro 50 ml, 20 mg/ml i läkemedelsförrådet på handkirurgen. Det finns några lösa flaskor i samma styrka. Vid kontroll på läkemedelsrekvisitionen är det beställt Propofol- Lipur 10 mg/ml. Den starkare lösningen används inte på anestesi varför man inte förväntar sig att styrkan skall vara något annat än den sedvanliga.”

21 Efedrin vs Sufentan ”Förstföderska som önskade en epidural. Anestesiläkaren sprutade testdos 4 ml Narop 0,2 %, och blandade till bolusdosen som skall bestå av: 4 ml Narop 0,2% + 4 ml Natriumklorid + 1 ml Sufenta med koncentrationen 5 μg/ml. Efter sedvanlig kontroll av blodtryck och motorik sprutades bolusdos bestående av sammanlagt 9 ml vätska. Därefter drogs blandningen till infusionspumpen. Denna skall bestå av 20 ml isoton Natriumklorid, 25 ml Narop 0,2% samt 5 ml Sufenta 5 μg/ml. När anestesiläkaren tog den redan öppnade ampullen upptäckte man att det var en ampull med 50 mg Efedrin i stället för Sufenta som var uppdraget och blandat i bolusdosen och som redan var given till patienten. Patienten hade således fått 50 mg Efedrin utspätt i sammanlagt 9 ml vätska i epiduralrummet. För att motverka en negativ effekt med vasokonstriktion sprutades omedelbart 6 ml Natriumklorid genom katetern för att få en utspädningseffekt samt efter några minuter ytterligare 6 ml Natriumklorid. Patienten fick en väldigt snabb och god epiduralbedövning. Blodtrycket var hela tiden stabilt. Bakjour, verksamhetschef och patient informerades om det inträffade. Verksamhetschefen kontaktade chefläkaren för bedömning. I de ordinarie BB-rummen fanns en liten hylla vid spegeln ovanför vasken, där ett litet sprutfat med Efedrinampullen, en 1 ml-spruta samt en uppdragsspets brukade läggas. Denna hylla finns inte i rummen i provisoriet, där vi nu under KK-ombyggnaden håller till. Av någon anledning låg den Efedrinampullen precis bredvid de tre Sufentaampullerna som man behöver till EDA. Ampullerna är förstås märkta med innehållets namn och har olika utseende på etiketterna, men de är exakt lika stora och tjocka, trots att Efedrinampullen bara innehåller 1 ml och Sufentan 2 ml. Förr var Efedrinampullen mindre än den är nu.” Problemlösning: Efedrinampullen ska läggas på ett separat sprutfat med kanyl och spruta. Fatet ska placeras på förlossningssalen så att det inte är i närheten av uppdukningen för EDA. Sufenta/Narop/NaCl ska ligga på ett annat sprutfat vid EDA-vagnen.

22 Naloxon Hydroxyd 0,4 mg/ml vs Noradrenalin 1 mg/ml 2 ml
”Sjuksköterska blandade av misstag Naloxon Hydroxyd 0,4 mg/ml i 50 ml NaCl i stället för Noradrenalin 1 mg./ml 2 ml i 50 ml. NaCl. Denna blandning gavs till patienten vilket upptäcktes efter någon tids operation då inte infusionen hade effekt på patientens blodtryck. Patienten sövdes med Sevorane och Naloxonet har troligtvis inte reverserat Fentanylet nämnvärt. Under beredningen av infusionen blev sjuksköterskan störd av annan vårdpersonal som ville prata. Både ask och ampull är oerhört lika vilket innebär stor risk för förväxling. Det här är ett känt problem! Apoteksberedda lösningar levereras i identiskt lika förpackningar. Önskemål och förfrågningar har framförts till Apoteket om extra märkning av potenta läkemedel eller om vi kan få en färdigberedd lösning av Noradrenalin i 20 ml flaskor för att skilja dem åt plus att vi slipper ett spädningsmoment! Apoteket kommer att undersöka om det finns möjlighet att göra en färdigspädd lösning i 20 ml flaskor och hur mycket detta skulle kosta. De ska också titta på möjligheten att märka potenta läkemedel med någon uppmaning om att det ska spädas eller obs förväxlingsrisk. En känd bidragande faktor till detta misstag är att sjuksköterskan blev avbruten i sin arbetsuppgift! Man tappar fokus och då är det lätt att det blir fel! Respektera medarbetare som iordningsställer läkemedel! Avbryt inte utan vänta tills momentet är klart!” Problemlösning: Noradrenalin finns numera som registrerat läkemedel och Apotekets tillverkning har upphört. Ampullen som levereras nu är från Abcur är på 1 mg/ml och 4 ml. Naloxon Hamlen levreras nu och ampullen är på 0.4 mg/ml och 1 ml.

23 Tablett Trandate 200 mg vs Tablett Tegretol 200 mg
”Förpackningarna ser helt olika ut, dessutom blizterförp av Tegretol, samt olika färg på tabletterna. Patietens make upptäckte felet innan patient hann ta läkemedlet.”

24 Morfinhydroklorid 1mg/ml vs Morfinhydroklorid 10 mg/ml
”En man vårdades på intensivvårdsavdelningen, efter en skoterolycka och som operarades fick i det postoperativa förloppet en patientkontrollerad smärtpump (PCA-pump) med tio gånger högre dos smärtstillande läkemedel än det som var ordinerat. På enheten skulle endast styrkan 1 mg/ml finnas men en förväxling hade skett mellan styrkan Morfinhydroklorid 1 mg/ml och 10 mg/ml och till enheten hade levererats den högre styrkan. Feldoseringen upptäcktes efter att mannen förflyttats till vårdavdelning. Överdoseringen yttrade sig i en andningsdepression. Efter behandling med antidot mot det smärtstillande läkemedlet återhämtade mannen sig. I samband med att händelseanalysen genomfördes upptäcktes som bifynd att förväxlingsrisk även finns mellan Morfinhydroklorid 1 mg/ml för subcutan/intravenös användning och Bupivakainhydroklorid-sufentanil 1 mg/ml + 1 mikrog/ml för epidural smärtlindring.” Problemlösning: Information om förväxlingsriskerna samt dialog med Apotektet.

25 ”Drog upp förmodad Seloken 5 ml och ska ge patienten
”Drog upp förmodad Seloken 5 ml och ska ge patienten. Vid en extrakoll på ampullen ser jag att jag dragit upp 5 ml Xylocard istället från en ampull som låg i samma fack i läkemedelsbordet. Xylocard ska ej finnas i bordet alls! Förslag till förbättring: Noggrannhet vad vi lägger i bordet. Kolla alltid vad du drar upp!!!”

26 ”Skulle ge en kollega Narop 10 mg/mI. 4 förp
”Skulle ge en kollega Narop 10 mg/mI. 4 förp. Tittade ut rätt förpackning, där låg flera rader med liknande förpackningar och liknande layout. Tog fel läkemedel Xylocaln. lO/mI. upptäcktes inne på operationssalen. Förslag till förbättring: Kan läkemdels-förpackningarna skiljas mer åt i sin layout. Jag måste också vara mer uppmärksam.”

27 ”Vi hade en patient som opererades p. g. a en metastas I ryggen
”Vi hade en patient som opererades p.g.a en metastas I ryggen . När det går mot op slut önskar ortopeden lokalbedöva patienten med Narop 10mg/ml, 40 mI. Jag ringer på klockan och ber en narkossköterskekollega att få in det på salen. När jag överräcker det vidare till undersköterskan som passar på salen, missar jag att själv titta på ampullerna. När operationssköterskan sedan ska bryta ampullerna upptäcker hon att det är Xylocain 10 mg/ml som vi har fått In på salen. Varken min kollega som låste ut ampullerna eller jag hade då uppmärksammat förväxlingen. Xylocainet byttes genast ut till Narop utan att någon av ampullerna med Xylocain ens brutits. Patienten erhöll sedan Narop i rätt styrka. Förslag till förbättring: Ökad noggrannhet att verkligen läsa på ampullen och inte bara förlita sig på att man vet att ett visst läkemedel ser ut på ett visst sätt. Många förpackningar är så fantastiskt lika idag och om det dessutom är samma styrka på preparaten i fråga är det ännu lättare att ta fel om man inte är uppmärksam.”

28 ”Ska dra en bricka inför anestesi. Plockar fram Morfin 1 mg/mI. 10 mI
”Ska dra en bricka inför anestesi. Plockar fram Morfin 1 mg/mI. 10 mI. från knarkskåpet. När jag tittar på ampullen är det Fenylefrin som någon förväxlat och satt in istället för morfin. Förslag till förbättring: Etiketterna/layouten på ampullerna är lika ,det är lätt att förväxla. Läkemedelsföretaget behöver se över hur ampullerna utformas.”

29

30

31

32

33

34 Inj. Adrenalin 0,1mg/ml vs Inj. Fenylefrin 0,1mg/ml
”Ingen patient kommit till skada. Anestesisjuksköterska höll på att ta fel ampull i en akutsituation pga likheten. Vi har avvikelserapporterat detta till Apoteket . Apoteket har i sin tur skickat detta vidare till APL. Vi har även fått ett svar därifrån som bifogas. Problemlösning: Vi löste det tillfälligt med att sätta på rosafärgad etikett på Adrenalinampullerna där det i text också stod Adrenalin. Nu har apoteket bytt leverantör av Adrenalin 0,1 mg/ml med annat utseende på ampullerna.”

35 Apoteket svarar på reklamation
”Vi har tagit del av tillbudet och är medvetna att sjukvården ibland upplever att märkningen på APLs produkter är väldigt lika i sin utformning. Färgmärkning är svårt och eftersom det inte finns en standard är det risk att man i stället för att lösa problem skapar nya. Ur ett farmaceutiskt perspektiv ser vi dessa önskemål med viss farhåga, då det signalerar att vårdpersonalen hellre förlitar sig på dessa kännetecken istället för att läsa preparatets hela namn och styrka. APL arbetar löpande med märkningsfrågor utifrån de synpunkter vi rar från vården. Förändringsarbete av grafisk profil och layout av etiketter, som är en del av varumärket, är en process som tar tid och det kan dröja innan de förändringar som görs får fullt genomslag. Vi är dock tacksamma att vi erhållit Era synpunkter, och kommer att följa eventuella ytterligare påpekanden. Har under juni månad 2009 skickat en sammanställning till APL:s VD Eva Sjökvist-Saers med de påpekande om likheten i märkningen vi erhållit sedan förändringen genomfördes för aktuella produkter.”

36 Händelsen handlar om läkemedelsförväxling där en sjuksköterska injicerar insulin istället för det ordinerade läkemedlet Heparin® i patientens port-á-cath inför en planerad permission. Konklusion : Att inte förvara liknande flaskor/ampuller på samma ställe. Att administrera läkemedel enligt Läkemedelshanteringshäftet Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2001:17) Åtgärdsförslag: Låda för öppnade insulinampuller förvaras i kylskåp och öppnade Heparinampuller kasseras efter användning. Rapportera risker och allvarligare avvikelser till Socialstyrelsen och till Läkemedelsverket, som i sin tur kan ställa krav på att tillverkare bättre kan tillgodose patientsäkerheten. Följa gällande föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2001:17) om läkemedelshanteringen i hälso- och sjukvården och dessa finns beskrivna i ”Handbok för hälso- och Sjukvård”

37 Hydromorfonhydroklorid vs Morfinhydroklorid
Patient blev ordinerad kassett med patientadministrerad Hydromorfomhydroklorid bolusdos v.b. Vid uttag och administrering av kassett Hydromorfonhydroklorid förväxlades denna med en kassett Morfinhydroklorid. Misstaget upptäcktes, trots flera kontroller, avläsningar av pumpen, inte förrän Följden var att pat fått för lite dos morfin v.b. och att smärtbehandlingen inte var adekvat. Förslag till förbättring/åtgärd: Kassetterna är idag helt identiska och med snarlika namn på innehållsförteckningen, Morfinhydroklorid och Hydromorfonhydroklorid, kanske skulle någon slags märkning eller namnändring på läkemedlet göra att det uppmärksammades lättare och ev. förväxling, identifikation underlättas. Dels uppgradera rutinerna vid avläsning av pump att även omfatta kontroll av kassetten mot ordinationen vid varje avläsningstillfälle Problemlösning: Vi har aktivt jobbat med frågan tidigare då de liknande namnen samt likadana etiketterna vållar en stor risk för förväxling. Önskemål till apoteket för förändring är lämnat tidigare. Vi har separerat förvaringsplatserna av de olika kasetterna i vår kyl. Sen går det inte att bortse att det här slutligen är den mänskliga faktorn som brustit. Även vidare kontroller av pumpinställningen har brustit - då även kasetten ska kontrolleras mot ordination vid varje tillfälle.

38 Sufenta 5µg/ml (2 ml) vs Sufenta 50µg/ml (1 ml)
Under en tillfällig ombyggnation av läkemedelsförrådet placerades de två olika styrkorna, 5 och 50µg, av Sufenta bredvid varandra i samma låda. Dessa två styrkor har tidigare förvarats åtskilda från varandra i läkemedelsförrådet och den mer potenta stod tidigare i en särskild låda märkt STARK Sufenta. Nu stod de båda styrkorna i samma låda, endast märkt Sufenta. Denna styrka användes inte så ofta nattetid varför nattpersonalen i detta fall saknade vetskap om att det fanns två olika styrkor. Händelsen inträffade nattetid kl 02.50, april 2009 på förlossningskliniken. Patienten var omföderska och mycket ångestfylld på grund av smärtsamt värkarbete. Barnmorskan bedömde att förlossningsarbetet skulle gå fort och kontaktade anestesiläkare för anläggande av förlossningsspinal. Som brukligt assisterade barnmorskan anestesiläkaren, genom att hon öppnade ampullen och visade fram läkemedelstexten för honom. Anestesiläkaren läste Sufenta men kontrollerade aldrig styrkan. Anestesiläkaren drog upp Sufenta ur ampullen och sa ”det är bara en ml?” (i 50µg/ml är det en ml och i 5µg/ml är det två ml). Barnmorskan svarade ”det är den vi har här” och han bad då om ytterligare en ml. Barnmorskan som inte visste att det fanns två styrkor reagerade inte på att han ville ha ytterligare1 ml Förväxlingen upptäcktes dock snabbt då både mor och barn påverkades tillfälligt, (tryckfall, dåsighet). Antidot gavs snabbt och både mor och barn klarade sig utan bestående vårdskada.   Händelseanalys har genomförts och anmälan enligt Lex Maria gjordes i samband med utredningen.    Problemlösning: För att undvika förväxlingar förvaras nu den kraftiga styrkan, 50µg, av Sufenta på annan avdelning och får hämtas där vid behov. Diskussion pågår om när/var/hur/om de olika styrkorna skall användas.     

39 Ledde till anmälan enligt Lex maria
Patienten är sedan flera år revisionspatient vid Folktandvården i XXXXX. Patienten var vid skadetillfället under behandling för att få en bro Vid detta tillfälle preparerades bron och ett avtryck skulle tas. Det blödde från tandköttsfickorna och adrenalintråd skulle läggas i tandköttsfickorna på vanligt sätt. Tandsköterskan tog fram tråden som indränktes i vad som antogs vara utblandad Triklorättiksyra16% med 0,9% adrenalin. Lösningen var dock inte utblandad utan det var 90%-ig Triklorättiksyra på tråden som applicerades i tandköttsfickorna. Vitaktiga etsskador syntes i anslutning till den applicerade tråden samt i omgivande vävnader. De vitaktiga etsskadorna gjorde tandläkaren uppmärksam på att något var fel. Tandläkaren spolade rikligt med vatten i området. En kollega konsulterades, flaskorna undersöktes och då upptäcktes att det var det outspädda Triklorättiksyran som hade använts och inte den utspädda. När detta upptäcktes kontaktades omedelbart en läkare som finns vid Vårdcentralen i anslutning till Folktandvårdskliniken. Flaskan togs med till läkaren och patienten undersöktes av honom. Lidocainsalva ordinerades. Patienten fick frätskador på slemhinnorna i anslutning till tänderna 23 och 24 samt i läppen. Personalen hade inte noterat att leveranserna från Apoteket hade ändrats från färdigblandad lösning till lösning som måste tillredas på kliniken. Den som späder ut vätskorna skall sätta på en ny etikett på flaskan som talar om att innehållet är utspätt. Vid en snabb blick på flaskorna kan man inte se om flaskan innehåller utspädd eller outspädd lösning. Etiketterna ser väldigt lika ut. Anmälan gjord till Patientförsäkringen. Apoteket svarar på reklamation: Vi beklagar den allvarliga händelsen, som har inträffat med vår produkt. Er föreslagna förbättringsåtgärd på produkten med olikfargade etiketter mellan oblandad och blandad vätska är en utmärkt ide, som vi tar till oss och kommer att arbeta vidare med.

40 Naloxonhydroklorid vs Noradrenalin
”Har själv försökt påverka apoteket att ändra etiketterna på apoteksberedningar. Detta efter en händelse där jag beställde hem Naloxonhydroklorid och den som packade upp läkemedlen satte kartongerna på hyllan för Noradrenalin. Noradrenalin kan ibland vara bråttom att blanda och risken för att göra fel ökar ju vid stress. Apoteksberedningarna har samma typsnitt och färg på sina förpackningar, vilket i en stressig situation kan öka risken för förväxling. Då jag deltar i referensgruppen för upphandling av vätskor inom XXXX kan jag nämna att vi vid senaste upphandlingarna tagit hänsyn till förpackningarnas utseende och hur de bryts när det gäller Natriumklorid, Addex-Natriumklorid, Addex-Kaliumklorid sterilt vatten osv. Något de flesta leverantörer envisas med är att lägga in sitt namn i texten för substansen. Ex. Glucos Baxter viaflo, Dobutamin Carino, Cefuroxim Stragen, Ranitidin Mylan, Felodipin ratiofarm.... Listan kan göras hur lång som helst. Många oerfarna sjuksköterskor undrar om "efternamnen" (ratiofarm, mylan osv) betyder att det är en depotablett eller snabbverkande eller något annat. Även detta att sätta in sitt namn samt hur tydlig texten är på produkten hoppas jag att vi kan poängsätta i kommande upphandlingar. Det är bra att någon börjar titta på detta och att man kanske i en förlängning kan ställa hårdare krav leverantörerna.”

41 Likartade namn ”IV-antibiotikas namn upplevs som svåra att skilja från varandra. Det används ofta preparat med det generiska namnet och många börjar på bokstaven ”C” och är krångliga att både läsa och uttala, och svåra att skilja från varandra. Ceftazidim Cefotaxim Cloxacillin Ciprofloxacin Cefuroxim När sedan Apoteket levererar ena månaden Fortum och nästa Ceftazidim. Då måste sjuksköterskorna verkligen vara observanta att de byter till rätt preparat enligt kloka listan.”

42 Fragmin ”Fragminförpackningarna är ett typexempel där det är lätt att ta fel, sprutan med 5000 IE kan förväxlas med 2500 eftersom texten på sprutan är störst som redovisar antal IE/ ml, dvs ”

43 Vatten vs NaCl ”Jag arbetar på en operationsavdelning och vi förväxlade häromdagen 3000 ml sterilt vatten med 3000 ml NaCl. Vi skulle göra en TUR-B och då spolar man med sterilt vatten eftersom man bränner samtidigt. Texten på NaCl var förut blå men de har ändrat till röd text så den ser likadan ut som sterilt vatten. Saltet i koksalten leder ström och det kunde ha gått illa om detta inte upptäckts i tid!”

44

45

46 NaCl

47

48

49

50

51

52 Kaptopril – ny design

53

54 99 mg