Översikt och exempel på hjärnskador

En presentation över ämnet: "Översikt och exempel på hjärnskador"— Presentationens avskrift:

1 Översikt och exempel på hjärnskador
Kommentar: Ansvarig för avsnittet SASSAM ”Hjärnskador” har varit Artur Tenenbaum leg.läkare, specialist i rehabiliteringsmedicin och allmän medicin, ortopedi och allmän kirurgi. Försäkringsläkare vid Västra Götalands läns allmänna Försäkringskassa och chefsläkare vid Mösseberg Kurort Rehabiliteringscenter. För bildmaterialet svarar Mikael Olsson, projektkoordinator för SASSAM. För redaktionell bearbetning svarar Sven-Olof Krafft.

2 Huvudmål: Hjärnskador
Ge praktiska råd 1. Lära ut vilka problem den hjärnskadade har. 2. Beskriva hur problemen kan ändras under rehabiliteringsprocessen. 3. Ge information om förhållningssätt och bemötande av den försäkrade och dennes anhöriga? Kommentar bild 2: Bemötande av individen måste präglas av respekt för individen med utgångspunkt från att varje försäkrad har behov av autonomi och integritet. Enkel, tydlig kommunikation med empatiskt förhållningssätt är viktigt. Kommunikationen behöver ofta upprepas och den försäkrade bör uppmanas att om möjligt skriftligt dokumentera gjorda överenskommelser. Kontinuitet och teamarbete är av stort värde under rehabiliteringsprocessen.

3 Allmänt om hjärnskador
1. Hjärnskadornas komplexitet. 2. Hur vanliga är hjärnskador? 3. Behandling - tidsförlopp - rehabilitering Kommentar bild 3: Hjärnskadornas komplexitet En hjärnskada, oberoende var den är lokaliserad får nästan alltid stora konsekvenser för den totala hjärnfunktionen. Hjärnan är ett synnerligen komplicerat organ och en liten lokaliserad skada inom ett område i hjärnan påverkar ofta hjärnfunktionen inom flera områden. Hur vanliga är hjärnskador? 5 personer av 1000 drabbas varje år av hjärnskakningar och skallskador % av skadade vuxna individer får symptom/funktionsstörningar efter lätt traumatisk skada! 3. Behandling - tidsförlopp – rehabilitering. Rehabiliteringen av personer med hjärnskador har förbättrats under det senaste decenniet, men kunskapen om möjligheterna måste spridas i vårt samhälle. Då skadan uppkommer agerar sjukvården för att individen skall överleva. Stora resurser går åt till att minska riskerna för att den primära skadan ska förvärras. Neurologisk och neurokirurgisk kompetens är viktig i akutskedet. Växande kunskaper om hjärnans plasticitet medför att inställningen bör vara att rehabiliteringsinsatser, även om behöver ske under lång tid, kan förbättra individens funktionsförmåga.

4 Historien om en familj Familjen Hedman…. Staffan 46 Karin 42 Helene 18
Linda 14 Louise 12 Anton 10 Carl 7 Rasmus 3 Evelina ½ Kommentar bild 4: Karin arbetar som sjuksköterska och är gift med Staffan som är elektriker. Företaget där Staffan arbetar har köpts upp av annat företag vilket medför mycket övertid, ibland veckopendlande och viss osäkerhet om framtiden. Familjen bor i ett hus på landet med sju barn. De allmänna kommunikationsmöjligheterna är begränsade. Familjen har två bilar, Staffans tjänstebil och en privat. För närvarande är Karin mammaledig från sitt arbete med äldre patienter. På arbetsplatsen har man de senaste åren minskat på personalen. Ny omorganisation väntas. Hennes fritidsintressen är natur, handarbete och musik, att sjunga i kör och spela piano. Familjen har en stabil ekonomi. Karins mor har insjuknat i bröstcancer och behöver mycket stöd. Barnomsorgen sköts av närliggande daghem. Helene, den 18-åriga dottern, är ute på nätterna och slarvar samt dricker en hel del alkohol. Anton, familjens 10-årige son, har återkommande huvudvärk på söndagarna och vill inte gärna gå till skolan. Karin har tidigare varit frisk.

5 När olyckan sker…. ”Karin ensam på väg hem ifrån affären”
”Kollision med älg” ”Inget bilbälte” Kommentar bild 5: Karin har varit och handlat. Ensam på väg hem från arbetet kolliderar hon med en älg i en hastighet av ca 70 km/tim. Karin har inte bilbälte på.

6 Karins skador Blödning med hjärnskada enligt ICD 10 Lårbensbrott
Kommentar bild 6: Blödningen trycker på hjärnans tinninglob. Operation blir nödvändig för att Karin ska överleva. Lårbensbrottet stabiliseras med en märgspik. Hon kan då tidigt börja stödja på benet.

7 Tecken på hjärnskada Tidiga tecken Skiftande grad av medvetslöshet
Förhöjt tryck i hjärnvävnaderna i det slutna kraniet Störd andning Svårt att inta näring genom munnen Inkontinens Sena tecken Försämrad sömnrytm Onormal muskeltonus Störning av kommunikation Opassande beteende Kommentar bild 7: Vid Karins allvarliga hjärnskada ser man ofta följande problem direkt efter skadan: Koma, förlust eller/försämring av förmågan att uppfatta sig själv och omvärlden. Förhöjt tryck i hjärnan. Störd andning. Påverkan på blodtrycket. Inkontinens. Svårt eller omöjligt att äta genom munnen. Sömnrytmen påverkas. Muskeltonus påverkas, förlamningar eller störning av rörelsekontroll. Förmåga att kommunicera med tal påverkas. Opassande/ icke ändamålsenligt beteende. Observera att ett skalltrauma oftast är en del av ett multitrauma.

8 Akutsjukvård ”Ambulanstransport 26 minuter” ”Från larm till operation
”Karin opereras akut” Kommentar bild 8: Karin är medvetslös. Ambulanstransporten tar 26 minuter. På grund av flera skador opereras Karin akut. Man avlägsnar den blödning som tryckte på hjärnan och stabiliserar benbrottet. De sjukvårdsinsatser som nu görs säkrar Karins överlevnad och minimerar riskerna för att skadan ska förvärras. Här samverkar flera specialister: neurokirurg, ortoped, narkosläkare, neurolog och rehabiliteringsläkare. Andning och cirkulation stabiliseras och trycket i hjärnan hålls på sådan nivå att skadan inte förvärras. Därmed minimerar man sekundära problem såsom blödning, hjärnsvullnad och infektion. Graden av medvetandesänkning bedöms med hjälp av en standardiserad skala.

9 Frekvens Traumatiska hjärnskador Antal nyskadade uppskattas till
ca 300 per invånare och år Kommentar bild 9: Hur vanliga är traumatiska hjärnskador? Tusen personer dör varje år av skallskador personer får svåra hjärnskador och 3000 medelsvåra. Av nya skallskador varje år är flertalet lindriga (”hjärnskakningar”). Resttillstånd beräknas uppstå hos c:a 5% av alla individer som drabbas av skallskador. Unga män och äldre drabbas oftare. Män drabbas dubbelt så ofta som kvinnor. trafikolyckor i Sverige medför att individer skadas. Det är i trafiken som de flesta medelsvåra och svåra hjärnskadorna uppkommer. Bättre och säkrare bilar, satsning på trafiksäkerhet och bättre akutsjukvård har gjort att antalet dödsfall i trafiken minskat med 30% trots att antalet skadade i trafiken varit relativt konstant under senaste decenniet. Allt fler överlevande kommer därför att behöva rehabiliteringsinsatser för att kunna leva ett värdigt liv efter skadan.

10 Uppkomstmekanismer Fall 59% Trafik 20% Övriga 21% Kommentar bild 10:
Enligt skaderegistrering i Skaraborg ( invånare) inträffar årligen ca olyckor varav c:a är trafikrelaterade. Unga män är mest skadedrabbade. Största risken för att råka ut för olycksfall löper de som tidigare haft en skallskada.

11 Syrebrist i hjärnan Orsaker Kommentar bild 11:
I Göteborg kan cirka 40 personer per år skrivas ut återställda från sjukhus efter hjärtstillestånd, oftast förorsakat av hjärtsjukdom. Nästan hälften av dem som överlevt ett hjärtstillestånd har kvarstående kognitiva funktionsnedsättningar. Orsaken till de kognitiva besvären är att hjärnan har varit utan syre under kortare eller längre tid. Förutom hjärtstillestånd kan kolmonoxidförgiftning vid självmordsförsök eller drunkningstillbudvara orsakeb till syrebristen. Syrebrist i hjärnan kan också förorsakas av stora blödningar, kvävning, svår astmaattack eller svår sömnapné (andningsuppehåll under sömnen).

12 STOPP: Statistik Hur många kommer sannolikt att drabbas av traumatisk
hjärnskada per år i vårt län? Vad betyder detta i vår vardag? Bikupa Kommentar bild 12: Förslag till handledaren Lokal återkoppling till deltagarnas vardag. Stanna och diskutera hur många personer som sannolikt har följdverkningar av traumatiska hjärnskador. Vilken erfarenhet har kursdeltagarna av individer/försäkrade med resttillstånd efter hjärnskador? Vilka problem, svårigheter har kursdeltagaren mött i sin kontakt med personer med hjärnskada?

13 Varför beskriva hjärnan separat?
Hjärnan är sannolikt vårt mest underskattade organ Död = hjärndöd Stora nya kunskapsfält ”hjärnstress” ”utbrändhet” Rehabiliteringshinder Kommentar 13: Hjärnan väger hos en vuxen individ omkring 1400 gram, vilket endast är 2% av kroppsvikten. Ändå är hjärnan kroppens viktigaste organ, och när den upphör att fungera anses livet ha flytt. Hjärnan är säkert vårt mest underskattade organ. Döden definieras idag i Sverige som hjärndöd. Stora nya kunskapsfält har öppnats om hjärnans plasticitet och om hur hjärnan påverkas vid långvarig stress, utbrändhet eller snarare utmattningsdepression. Rehabiliteringshinder kan fortfarande återföras till bristfällig kunskap hos de olika aktörer som behöver samverka under den många gånger långa rehabiliteringsprocessen. Fördjupning Det finns möjlighet att i bildspelsläget trycka på knappen (i) och förflytta sig till fördjupning hjärnans anatomi, 9 bilder. Fördjupning hjärnans anatomi

14 Livsstil och skadepanorama
Antalet hjärnskador ökar på grund av nutidens livsstil och med förbättrade behandlingsmöjligheter Kommentar bild 14 Nutidens skadepanorama påverkas av vilka risker individerna utsätter sig för. Sjukvårdens framsteg och förbättrade behandlingsmetoder gör att flera individer räddas till livet och behöver rehabiliteras.

15 Rehabiliteringspotential
Rp = M x R/K Rp = Rehabiliterings- potential M = Motivation R = Resurser K = Krav Kommentar bild 15: Motivation som du finner på SASSAM-kartans sida 4 är en av de mest avgörande faktorerna hos individen. Rehabiliteringspotentialen är direkt beroende av individens motivation, och denna i sin tur påverkas av hjärnskadan som sådan. Ref. Ottoson, Lars Göran. Leva eller överleva. Rehabiliterings idé och verklighet, Handikappinstitutet,1989

16 Hjärnans fem arbetsprocesser
1 Ta in via de fem sinnena 2 Uppmärksamma -Fokuserat -Uthålligt -Selektivt -Växlande -Flera samtidigt 3 Bearbeta 4 Minnas, inom sekunder 5 Utföra Kommentar bild 16: Via de fem sinnena syn, hörsel, känsel, lukt och smak tar vi in intrycken. Vi uppmärksammar, bearbetar för att slutligen minnas och vid behov utföra adekvata åtgärder. Den hjärnskadade överfokuserar skenbart men inte uthålligt, ofta på oväsentligheter. Detta beror på svårigheter att växla fokus, att selektivt rangordna nivåer och att göra flera saker samtidigt. De fem funktionerna är nästan alltid samtidigt drabbade men inte i lika hög grad och inte med samma profil för olika typer av uppgifter. Neuropsykologiska tester används för att kartlägga funktionsnedsättningar i dessa processer (se särskilt fördjupningsavsnitt om dessa tester i avsnitt kognition, förf. Tim Van Loo). Dessa tester måste genomföras under rätt fas av rehabiliteringsprocessen. De är oftast olämpliga att göra tidigt efter skadan då hjärnan behöver tid att återhämta sig i läkningsprocessen. Ofta måste man vänta upp till ett helt år innan mer aktiva rehabiliteringsåtgärder, exempelvis en arbetslivsinriktad rehabilitering kan påbörjas.

17 Vad är kognitiva processer?
Planering Beslutsförmåga Genomförande Kommentar bild 17: Den kognitiva förmågan nedsätts generellt av vissa läkemedel, depressioner och demens. Även infarkter, blödningar och tumörer påverkar den kognitiva förmågan. Varje fokal hjärnskada anses dock idag alltid ge en generell och diffus hjärnskada på grund av hjärnans stora komplexitet. Alla delar av hjärnan är engagerade samtidigt vid varje större tankeprocess. Problemlösning Utvärdering

18 Karin 13 månader efter olyckan
Fysisk läkningsprocess klar Svårt att sova Aggressiv och lättirriterad Störningar i relationen till familjen Svårt att återgå till arbete Konflikt med försäkringskassan och vården Kommentar bild 18: 13 månader efter skadan är Karin hemma och till det yttre skulle man inte kunna tro att hon varit med om en svår olyckshändelse. Även om det förefaller som om den fysiska läkningsprocessen är klar är Karin inte sig lik. Hon har svårt att sova och blir ofta lättirriterad om det är livligt och mycket ljud omkring henne. Karin har svårt att känna igen ansikten, hennes musikaliska förmåga har förändrats och hon har svårt att minnas. Nackvärk har blivit påtaglig och det har tillkommit yrsel. Detta resulterar i störningar i relationen till familjen. Karin litar inte på sitt minne och måste ha komihåg-lappar överallt i hemmet. Karin inser innerst inne att arbete som sjuksköterska med stress, läkemedelsansvar m.m. blir besvärligt. Konflikter uppstår med FK, vården och försäkringsbolagen.

19 Karins kognitiva processer
Vilka störningar i de kognitiva processerna kan vi notera hos Karin? Diskutera och notera! Kommentar bild 19: Diskutera här de kognitiva störningarna utifrån Karins vardagsliv och också utifrån de behov hon har i sitt arbete som sjuksköterska. Diskussionen skall resultera i insikten om att en noggrann kartläggning av dessa funktioner är nödvändig för framtida rehabiliteringsplanering. Därför behövs en neuropsykologisk testning.

20 ? Vad har hänt med Karin? ROLLSPEL Arbeta två och två enligt
SASSAM-metoden och med hjälp av SASSAM-kartan med exemplet Karin (ca min.) Kommentar bild 20: Förutom familjen är även du som handlägger fallet undrande. Till handledaren Genomför en SASSAM-kartläggning i form av ett rollspel. Arbeta två och två med exemplet ”Karin”: Förutsättningar: 1. En av kursdeltagarna är tjänsteman vid försäkringskassan, den andre är Karin. 2. Tjänstemannen möter Karin och utifrån de kunskaper man har nu, 13 månader efter skadan, och med möjligheter att samtala med Karin. Fyll i SASSAM-kartan! 3. Karin får ”improvisera” svaren om så behövs. 4. Gör tillsammans – Karin och tjänstemannen - en analys av inhämtad information, bedöm fortsatt rätten till ersättning från sjukförsäkringen samt bedöm rehabiliteringsbehov: - Vad gör vi för att Karin långsiktigt ska återfå sin arbetsförmåga? - Kan hon arbeta idag? Rätt till ersättning? Vilken typ av ersättning? - Kan hon arbeta som sjuksköterska? Annat arbete? - Behövs ytterligare utredning? - Är Karin i behov av medicinsk och/eller arbetslivsinriktad rehabilitering ? - Hur kan jag som tjänsteman stödja motivationsprocessen?

21 Anatomi- Fysiologi Centrala nervsystemet (CNS) Perifera nervsystemet
Autonoma nervsystemet Kommentar bild 21: Även om de ca 100 miljarder celler människan föds med kan variera i utseende så är de uppbyggda på samma sätt. Nervcellen kan dock inte förökas genom delning och har en högt specialiserad funktion. (Rita gärna en nervcell på tavlan) Nervcellen fortleder elektriska impulser och styr på så sätt kroppens funktion. De korta dendriterna (utskotten) tar emot impulser som via cellkroppen går vidare ut i det långa utskottet (axonet). Axonet kan vara isolerat med myelin och då går impulsen snabbare. Vid MS skadas myelinet (se exemplet Eva 41 år). Nervsystemet indelas topografiskt i det centrala nervsystemet (CNS) och det perifera nervsystemet. CNS inkluderar hjärnan och ryggmärgen. Hjärnnerverna och spinalnerverna sammanbinder CNS med kroppens perifera delar. Hjärnnerverna består av 12 par och spinalnerverna av 31 par som utgår från ryggmärgen och förgrenar sig ut i hela kroppen. Betona att alla delar av nervsystemet är inblandade samtidigt i allt vi gör eller tänker. Utbredd eller lokal skada på hjärnan ger generella funktionsnedsättningar.

22 Nervsystemets anatomi
CNS Centrala nervsystemet Består av hjärnan och ryggmärgen PNS Perifera nervsystemet Omfattar nerver ute i kroppen. De står i förbindelse med rygg-märgen ANS Autonoma nervsystemet Kommentar bild 22: Funktionellt indelas nervsystemet i det somatiska och det autonoma (självständiga). Det somatiska systemet styr den tvärstrimmiga muskulaturen. Systemet står under viljans direkta inflytande och anpassar kroppshållning och rörelser. I kontaktstället mellan nerv och muskel utsöndras signalsubstanser som gör att muskeln drar ihop sig. Det autonoma nervsystemet styr kroppens inre funktioner, såsom andning, cirkulation, matsmältning, glatt muskulatur och körtlar. Det autonoma nervsystemet uppdelas i två samordnade hälfter, det sympatiska och det parasympatiska. Deras funktion kan jämföras med två tyglar som drar åt var sitt håll.

23 Autonoma nervsystemet
Lögndetektor Förälskelse Reklam Kommentar bild 24: Eftersom det är i princip omöjligt att viljemässigt påverka det autonoma nervsystemet kan man använda dess reaktioner i många olika sammanhang. En lögndetektor mäter pulsförändringar, blodtrycksförändringar och hudens fuktighet. Personen i fråga får ta ställning till utsagor som antingen är sanna eller falska. Vid förälskelse, eller när man tittar på något riktigt behagligt vidgas pupillen och puls och kroppstemperatur ökar. I reklamens värld kan pupillvidgningen mätas och tolkas som ett ökat intresse av t.ex. en bra bild eller reklamfilm. I alla dessa situationer har det sympatiska nervsystemet aktiverats.

24 Hjärnhalvor Vänster Logik Språk Matematik Höger Färg Form Musik
Fantasi Kommentar bild 26: Storhjärnan (hjärnbarken) ansvarar för de överordnade funktioner som också kan sägas vara unika för människan. Storhjärnans båda halvor är spegelbilder av varandra men har delvis olika uppgifter. HÖGER: Färg, form, musik och fantasi VÄNSTER: Vetenskap, språk och matematik Hos en högerhänt person finns det talade språkets funktion på vänster sida medan förmågan att förstå tal finns på den högra sidan. Hjärnhalvorna samverkar med varandra för att skapa en helhet. När du lyssnar på ett musikstycke uppfattar vänster halva de olika musikinstrumenten medan höger halva uppfattar melodin. Olika delar av hjärnan tar ständigt emot mängder av impulser och bearbetar dem. Information från varje typ av sinnesorgan tas om hand i skilda avgränsade centra i hjärnan. Skillnader mellan manliga och kvinnliga hjärnor

25 Olika egenskaper hos hjärnhalvorna
Språklig förmåga Visuospatial förmåga Känsloinnehåll Minne, inlärning Kommentar bild 27: Vänster hjärnhalva är språkdominant hos cirka 9 av 10. Detta infattar språkligt innehåll, syntax, produktion, förståelse, skrivning och räkning. I höger hjärnhalva finns elementär språkförståelse men funktionen räcker inte för att producera eget tal. Vänster hjärnhalva medverkar till att hålla uppmärksamhet på den egna kroppen men det är främst höger hjärnhalva som ansvarar för uppmärksamhet gentemot omgivningen. Den tolkar därtill kroppsspråk, analyserar helhetsbilder och ansvarar för 3-dimensionellt tänkande och agerande. Vänster kroppshalva är mer “positiv”, svarar för nyfikenhet och kontaktsökande. Höger kroppshalva är mer “negativ”, står för försiktighet. Där finns också individens emotionella kontroll. Vänster kroppshalva är bättre på att bearbeta språkligt material medan höger kroppshalva är bättre på att hantera material som har med synintryck och rumsuppfattning att göra. Detta kan användas vid inlärning och kommunikation med den som är hjärnskadad.

26 Motorisk - sensorisk homunculus
Vänster Visar hur stora delar av hjärnbarken som styr musklerna i olika delar av kroppen Höger Visar hur stor del av barken som är avdelad för känsel- information ifrån olika delar av kroppen Kommentar bild 28: Denna motoriska homunculus (=liten människa) åskådliggör hur stor yta av hjärnbarken som är avdelad för olika delar av kroppen. Ansiktet och händerna tar de största hjärnbarkområdena i anspråk. Den sensoriska homunculus visar hur stor del av hjärnbarken som tar emot information från sinnesorgan i olika delar av kroppen. Motoriska nervsignaler går från vänster hjärnhalva till höger kroppshalva och från höger hjärnhalva till vänster kroppshalva. Senaste forskningsrönen om hjärnans plasticitet visar att det är möjligt att även i vuxen ålder ”lära om”. En person som blir synskadad behöver lära sig nya livsstrategier, t.ex. blindskrift. Man har visat att detta med tiden medför att sensorisk information från höger pekfinger tar allt större del av hjärnbarken i anspråk. Vill du lära dig mer om hjärnans anatomi och funktion kan du gå vidare till fördjupningsavsnittet.

27 Autonoma nervsystemet
Sympaticus Sympatiska systemet Parasympaticus Parasympatiska systemet Kommentar bild 23: Hans Selye, en ungersk fysiolog beskrev på 1940-talet kamp eller flykt-reaktionen och spela död-reaktionen. När vargen jagar haren står valet mellan att fly/fäkta eller att spela död. I fly-fäkta-reaktionen aktiveras det sympatiska nervsystemet varvid hjärtfrekvensen ökar och blodtrycket stiger. Pupillerna vidgas (exempel från reklamens värld) och tvärstrimmig muskulatur (armar/ben) tilldelas mer syre samtidigt som adrenalinhalten stiger. När vi upplever kampen som utsiktslös eller att vårt underläge är ohjälpligt kan vi bokstavligen bli livlösa, osynliga och oattraktiva som byte för angriparen. I denna situation aktiveras det parasympatiska nervsystemet. Dess impulser fortleds framför allt genom en av hjärnnerverna, den s.k. vagusnerven. Det parasympatiska systemet har ett brett spektrum av uppgifter, allt ifrån att kroppen ”kopplar av” efter en måltid till den mest dramatiska avsvimning.

28 Skadeförlopp Progressiv sjukdom Akut skada Kommentar bild 38:
SKADETYPER För att kunna formulera rimliga rehabiliteringsmål och förväntningar på arbetsåtergång är det viktigt att redan från början skilja mellan akuta skador och progredierande sjukdomar. När skadan väl är skedd syftar den primära behandlingen till att förutom överlevnad också förhindra sekundära hjärnskador. Vid de progredierande degenerativa sjukdomarna som t ex multipel skleros (se exempel Karin 41 med MS) eller ”Galna-ko-sjukan” i aktiv fas kommer rehabiliteringsprocessen aldrig ifatt därför att sjukdomsprocessen fortskrider under tiden. Nya läkemedel och behandlingsmetoder gör det idag möjligt att minska sjukdomsaktiviteten och fördröja försämringen t.ex. vid vissa demensformer.

29 Olika hjärnskador Skador på hjärnans nervvävnad
- Blodpropp (lokal syrebrist) - Mekanisk skada - Blödningar - Generell syrebrist - Tumörer - Infektioner - Degenerativa sjukdomar - Förgiftningar Kommentar bild 39: Den vanligaste sjukdomstypen idag är stroke, det man förut kallade slaganfall. Ca personer insjuknar per år i Sverige i stroke. Det rör sig då om antingen en lokal blodpropp eller en liten blödning. Hjärtinfarkt, cancer och stroke är de tre vanligaste dödsorsakerna i Sverige idag. Stroke är för närvarande den vanligaste orsaken till bestående invaliditet i Sverige. De flesta som drabbas är äldre än 70 år men även antalet yngre och arbetsföra individer ökar. Var tredje strokepatient får lindrigare och övergående symptom. Yngre strokepatienter lämpar sig väl för hjärnskaderehabilitering. På grund av deras ofta mer avgränsade skador är prognosen gynnsammare än vid traumatiska hjärnskador. Blödningar är den näst vanligaste orsaken till hjärnskador och uppstår ofta pga. ett brustet aneurysm (kärlmissbildning). Därefter kommer i turordning commotio cerebri (hjärnskakning), kontusioner (stötskador) som följd av olyckor, tumörer och skador till följd av syrebristskador. Syrebristskador ger ofta kvarstående kognitiva symptom. Cellgifter som alkohol, metanol, lösningsmedel och målarfärg kan också medföra att hjärnan skadas permanent. Målarsyndrom (kronisk toxisk encefalopati) eller psykoorganiskt syndrom är mer sällsynt idag. Detta på grund av ökad kunskap och ökad medvetenhet om nödvändigheten av personlig skyddsutrustning och ordentliga utsug på arbetsplatserna.

30 Hjärnskador Hjärnskador Diffusa Fokala Kommentar bild 40:
En annan uppdelning av hjärnskador kan göras enligt följande: TRAUMATISKA Commotio cerebri = hjärnskakning Contusio cerebri = skador på hjärnvävnaden ANDRA SKADOR Hjärtstillestånd (cirkulationssvikt) Förgiftning (t.ex. alkohol) Drunkning Infektion (t.ex. meningit) Insulincoma (diabetes) SJUKDOMAR I HJÄRNAN MS, Parkinson, tumörer. Det saknas idag tillräcklig kunskap i Sverige om att även de fokala hjärnskadorna vid ex stroke eller hjärnskakning alltid ger upphov till diffusa besvär. De kan yttra sig som trötthet, långsamhet och försämrad kognition.

31 Diffus - fokal Diffusa Fokala Varierande symtombild Symtom efter fokus
Multifokal Oftast ett fokus Ibland motorikstörning Ofta motorikstörning Kognitiva problem Ibland kognitiva problem Personlighetsförändring Ibland personlighets- förändring Minskad energipotential Minskad energipotential Kommentar bild 41: De fokala skadorna ger symptom som ofta betingas av vilken del av hjärnan som skadats. Glöm inte att de fokala skadorna dessutom ALLTID leder till diffusa symptom som trötthet m.m. De konsekvenser/problem som skadan medför söker vi minska genom rehabilitering som påbörjas så tidigt som möjligt. Bedömning, prognos, målsättning och insatser görs långsiktigt utifrån individens förutsättningar. För att optimera patientens fysiska, psykiska och existentiella välbefinnande är det nödvändigt med en samordnad rehabiliteringsinsats. Denna ska ta hänsyn till skadans somatiska, psykologiska, sociala, existentiella och arbetsmässiga konsekvenser för den den försäkrade.

32 Diffusa hjärnskador - symtom
Nedsatt vakenhet Störd sensorimotorik Perceptionsrubbningar Kommunikationsstörningar Nedsatt minnes-inlärning Nedsatt simultankapacitet Störning i motorisk styr-reglerfunktion Minskad flexibilitet-nytänkande Beteendeförändringar och emotionell påverkan Svårigheter att hantera affekter Nedsatt generaliseringsförmåga Svårigheter att få saker gjorda Nedsatt omdöme Kommentar bild 42: Vid diffusa hjärnskador får df flera symptom som är viktiga att beakta. Även om det till synes inte finns några motoriska funktionsnedsättningar kan arbetsförmågan vara nedsatt under lång tid. Det kan bero på nedsatt vakenhet, störd sensorimotorik, perceptionsrubbningar, kommunikationsstörningar, försvårad inprägling av nya minnen eller nedsatt simultankapacitet där neuropsykologisk testning kan vara av värde för skadans bedömning. Andra exempel kan vara störning i motorisk styr-reglerfunktion, minskad flexibilitet, beteendeförändringar och emotionell påverkan. Nedsatt generaliseringsförmåga, oförmåga att få saker och ting ur händerna och nedsatt omdöme är andra tecken på skada. OBS! God intellektuell förmåga före skadan, yrkeserfarenhet, social begåvning och god språklig förmåga i kombination med få neuroradiologiska fynd kan maskera en funktionsnedsättning.

33 Strukturerad träning Vid diffusa hjärnskador - Strukturerad träning
- Psykolog Kommentar bild 43: Vid diffusa hjärnskador hos inneliggande patienter är det viktigt att tidigt påbörja strukturerad träning som genomförs av vårdpersonal, arbetsterapeut och sjukgymnast. Lämpliga insatser kan bl.a. vara: Hjälp med förflyttningar och instruktion till anhöriga där även kurator kan medverka. Förhindrande av övervikt. Dietisten kan vara till stor hjälp. Utprovning av förflyttningshjälpmedel, träning i avskild miljö. Medvetandegörande av problem med video som stöd kan ske med användning av arbetsterapeutens kunskaper. Andnings- och rörelseträning med hjälp av sjukgymnast. Förebyggande av felställningar. Psykologen kan hjälpa med krissamtal med både df och anhöriga, ge feedback om nedsatt funktion men fokusera på resurser, idéer och förslag om optimalt fungerande copingstrategier. Psykologen kan stödja insiktsbearbetning av det nya ”jaget” efter skadan.

34 Rehabiliterng - Planera och genomföra aktiviteter - Arbetsterapi
Diffusa hjärnskador - Planera och genomföra aktiviteter - Arbetsterapi Kommentar bild 44: För den skadades möjligheter att återgå i arbete spelar arbetsterapin en viktig roll i rehabiliteringsprocessen, t.ex. genom att stärka kognitiva processer som att jobba med dator, läsa, lösa korsord. planera och genomföra aktiviteter och underlätta orienteringsförmågan. ge df verktyg för att skapa balans mellan aktiviteter - vila, fritid och på sikt arbete. Information och kunskap är av stor betydelse för att den skadade ska börja med rätt aktivitet/arbete på lagom nivå och på rätt sätt när akuta insatser är genomförda.

35 Rehabiliteringsåtgärder
Vid diffusa hjärnskador - Lugn miljö - Vilopositioner - Information Kommentar bild 45: Den tidiga vården Tidiga rehabiliteringsåtgärder vid hjärnskador hos inneliggande patienter har det gemensamt att man eftersträvar en lugn miljö. Den lugna miljön är värd att eftersträva även då man efter vårdtiden möter df på försäkringskassans kontor. Patienten måste hanteras och vårdas så att kontrakturer, felställningar och spänningstillstånd undviks. Senare i förloppet Aktivitetsschema (Filofax) och gärna en dagbok kan ge den försäkrade en vardagsstruktur som också gör det möjligt att bearbeta känslor. Strukturerad funktionsinriktad träning och strukturerad sensorisk stimulering påbörjas tidigt samtidigt som information och stöd ges till anhöriga för att öka förståelsen av det som hänt och vilka möjligheter som finns till förbättring.

36 Planera hemgång Team-möte professionella nätverk
Vid diffusa hjärnskador Team-möte professionella nätverk Kommentar bild 46: Hemgången från sjukhuset sker med hela teamet närvarande tillsammans med df, anhöriga och representant från kommunen och försäkringskassan. Många praktiska frågor behöver få ett svar. Behövs det färdtjänst, larm eller hemtjänst? Finns det behov av personlig assistans? Hur skall den fortsatta träningen ske? Vem skall ansvara för medicineringen? När kan bilkörning bli möjlig? Från kassans sida kan man vinna tid genom att vara med tidigt på detta sätt och planera framtida insatser. Både den försäkrade och anhöriga bör få möjlighet att medverka och få adekvat information då du som handläggare planerar möte på kontoret. Vid de svårare skadorna kan de anhöriga vara talesmän för df. Att återgå till arbetslivet är oftast en lång process för en person med svår eller medelsvår hjärnskada. Arbetsrehabiliteringen blir aktuell efter utskrivningen från sjukhuset. Mål och förväntningar bör formuleras försiktigt och återuppbyggnad av df:s självförtroende bör ske innan mer omfattande arbetsrehabilitering är möjlig.

37 Eftervård - rehabilitering
S T R U L Kommentar bild 47: Karin överväger nu att anmäla sin behandlande läkare till ansvarsnämnden. Hon hotar kassatjänstemannen med anmälan och är aggressiv mot sin man och sina barn. Karin är inte sig lik. För att undvika STRUL bör rehabilitering av hjärnskadade ske i ett lagarbete som präglas av gott ledarskap, hög etisk standard och god kommunikation mellan teamets medlemmar – den försäkrade, anhöriga, fk m.fl. Teamets sammansättning skiftar under rehabiliteringsarbetets gång. I början är specialistklinikens medicinska kunskaper det viktigaste och avgörande för fortsatt överlevnad och förhindrande av sekundära komplikationer och skador. När den perioden är över koncentreras rehabilitering på de sociala, pedagogiska och psykologiska insatser där hjärnskaderehabilitering (vuxenrehabilitering) fyller en viktig funktion. I teamarbetet har läkaren det övergripande medicinska ansvaret. Läkaren bedömer i samverkan med de övriga i teamet hur det medicinska tillståndet påverkar df:s funktionsnivå. Läkaren ansvarar för vidare konsultationer av andra specialister, medicinska utredningar och sjukskrivning. Läkaren utfärdar också intyg till försäkringskassan och försäkringsbolag och gör de körkortsmedicinska bedömningarna. Sjuksköterskor och undersköterskor är aktiva vid omvårdnad främst under den tid då df vårdas på sjukhuset. Sjuksköterskor samordnar ofta aktiviteter vid dagvårdsavdelningar och ansvarar för kontakter med anhöriga. Psykologen handleder personalen och ger med sitt neuropsykologiska kunnande riktlinjer för hur individens förutsättningar efter hjärnskadan skall utnyttjas optimalt i rehabiliteringsprocessen. Psykologen genomför också neuropsykologiska tester, dock först ca ett år efter skadan. Arbetsterapeuten utför bedömning och därefter behandling för att förbättra df:s personliga vård, boende, fritid, studier och arbete och därför är terapeutens information/dokumentation viktig att ta del av vid vidare planering av arbetsåtergång. Kuratorn ger psykosocialt stöd och kan hjälpa df med försäkringsfrågor samt juridiska, ekonomiska och sociala frågeställningar. Dessa frågor kan vara komplicerade, och många gånger saknas orken hos den skadade eller dennes anhöriga att gripa sig an dem.

38 Rehabilitering Traumatiska hjärnskador Commotio cerebri
Rehabiliteringsstruktur 3 Arbetskapacitetsbedömning Kommentar bild 48: Målet med rehabiliteringen är att df om möjligt ska kunna återgå till samma aktivitetsnivå som före skadan. Om detta inte är möjligt gäller det att hitta strategier och kompensationsmetoder för att nyttja de kvarvarande resurser som finns hos df. Arbetsterapeuten gör då bostadsanpassning och provar ut hjälpmedel som kan användas både på fritiden och i arbetet. Sjukgymnasten arbetar med att med lämpliga fysiska aktiviteter få df att fungera bättre samtidigt som funktionsbedömningar av motoriska och sensoriska färdigheter görs. Logopeden kan ge stöd vid sväljningsproblem samt vid tal-, språk- och röstproblem och ordinera samt prova ut kommunikationshjälpmedel. Arbetskonsulenten kan ge stöd till att få den försäkrade ut på arbetsmarknaden trots de funktionshinder som uppkommit. Habiliteringskonsulenten ger stöd i frågan om vilka hinder och behov df har i sitt boende efter skadan. Dessa kunskaper är viktiga vid kommunens biståndsbedömning. Dietisten hjälper df att inte gå upp i vikt då rutiner kring måltider, medicinering och tröstätande kan bidra till viktuppgång. På bilden (steg 1) gör läkare en bedömning av den försäkrade på akutkliniken om skadan inte är av den storleksordningen att den kräver långvarig slutenvård. I lättare fall som t.ex vid hjärnskakning ges information till df att om besvär kvarstår mer än två veckor får han/hon vända sig till sjukvården för rehabiliteringsåtgärd. Läkaren ger information och sjukgymnasten kan ge adekvat träning och hjälp med ståträning. Df får långsamt återgå till sina arbetsuppgifter. Eventuellt väljes deltidssjukskrivning. Om df ännu tolv veckor efter skadan är i behov av hel sjukskrivning är det viktigt att initiera remiss (steg 2) till rehabiliteringsmedicinsk enhet för bedömning. Här görs en samordnad multidisciplinär bedömning för att identifiera problemen. Resultatet kan också ge df och fk riktlinjer för prognosen. Det är viktigt att se hur df fungerade tidigare. Finns det psykologiska traumata eller tidigare psykosomatiska besvär i bakgrunden? Funktionsträning kan påbörjas eller mer omfattande rehabilitering initieras. Arbetskapacitetsbedömning (Steg 3) FMU och/eller arbetsförberedande åtgärder kan ske under denna period. 2 Remiss till rehabiliteringsmedicinsk enhet 1 Läkarbedömning

39 TID och tålamod ! Tidsförlopp Diffusa hjärnskador Kommentar bild 49:
Vid hjärnskada pga syrebrist kommer de största förbättringarna inom 1-1½ månad. Vid traumatiska hjärnskador sker de största motoriska förbättringarna inom cirka sex månader. De kognitiva funktionerna kan förbättras upp till cirka tre år efter skadan, och df kan lära sig kompensatoriska strategier och förbättras ytterligare efter denna tid. En fullständig anpassning till den nya situationen kan ta många år. Kognitiv funktion kan definieras som tankeverksamhet och intellektuella funktioner m.m. Coping är individens anpassning till omvärlden utifrån de konsekvenser och funktionsnedsättningar som kvarstår.

40 Att överleva ……att leva vidare!
Diffusa hjärnskador “Målet är livskvalitet utifrån patientens förmåga och intressen” Kommentar bild 50: Med ökande insikt om sin skada och sitt tillstånd hamnar patienten gärna i en down-period från vilken han sedan måste gå vidare med sin copingprocess. Den skadade måste få insikt för att kunna gå vidare och hitta sitt nya jag – copingprocessen tar tid.

41 ? När blir mamma frisk? Kommentar bild 51:
Det är viktigt att den försäkrades anhöriga informeras, medverkar och känner sig delaktiga. Familjen kan känna vanmakt, plågas av både ilska och sorg och brottas med skuldkänslor. Under de första åren efter att någon av makarna drabbats av hjärnskada är också risken för skilsmässa högre.

42 För att motverka, undvika
Behövs nu... S T R U L samverkan och kontinuitet tidsperspektiv och långsiktighet rimlig kravnivå umgänge och bra bemötande Kommentar bild 52: De som hjärnskadas vid vuxen ålder kan ha svårt att uppfatta och värdera hur samspelet mellan andra på arbetsplatsen fungerar. Lyhördhet och uppmuntran samt tydlighet i vad som fungerar och vad som behöver bearbetas ytterligare är angeläget. Samverkan, kontinuitet, tålamod och långt tidsperspektiv är viktiga faktorer som kan styra utgången antingen till arbetsåtergång eller till varaktigt nedsatt arbetsförmåga. Personer som skadas innan de debuterat på arbetsmarknaden kräver extra insatser för att framgångsrikt föras in på denna. En uthållig arbetsförmåga medför också på längre sikt livstillfredsställelse. livstillfredsställelse

43 Råd 1 Etik i bemötande Respekt för den drabbade med den etiska utgångspunkten att denne har behov av autonomi och integritet. Kommentar bild 53: Den s.k. ”gyllene regeln” är en bra måttstock vid bemötandet av den försäkradeHur skulle du själv vilja bli behandlad och bemött om du själv eller någon av dina närmaste drabbades av en hjärnskada? Några av de lagar som berör försäkrade som drabbats av en mer omfattande hjärnskada är t.ex. HSL, Hälso och sjukvårdslagen som omarbetades 1996. Socialtjänstlagen, SoL från 1982 Lagen om stöd och service åt vissa funktionshindrade, LSS från 1994 Lagen om assistansersättning, LASS årtal? Det gemensamma för dessa är att de bygger på människovärdesprincipen och fokuserar på alla människors lika värde. Detta är en självklarhet som är värd att alltid ha som rättesnöre.

44 Råd 2 Samverkan och kontinuitet
Det är en fördel om individen under hela rehabiliteringsförloppet följs av samma kontaktperson både på försäkringskassan och inom vården. Samverkan och kontinuitet ger en god plattform att bygga vidare på. Kommentar bild 54: De olika aktörer som möter den som drabbats av hjärnskada finns hos kommunen, sjukvården, försäkringskassan m.fl.

45 Råd 3 Struktur i samtal med den skadade Simultankapaciteten hos den
Skadade individen kan vara nedsatt. Individer med hjärnskador är lätt uttröttbara. Försök att få fram den mest väsentliga informationen under de första 15 minuterna av mötet. Försök också att skapa en extra lugn miljö som inte stör koncentrationen, stäng av mobil- telefonen och genomför alltid mötet väl avskilt. Kommentar bild 55: Individer med hjärnskador är lätt uttröttbara. Försök att få fram den mest väsentliga informationen under de första 15 minuterna av mötet. Försök också att skapa en extra lugn miljö som inte stör koncentrationen, stäng av mobiltelefonen och genomför alltid mötet väl avskilt. Den försäkrade kan ha svårt att hålla flera saker aktuella samtidigt. Det är önskvärt med samtal i lugn miljö, utan ljud- och ljusstörningar där det viktigaste belyses under den första kvarten och gärna dokumenteras skriftligt så att df kan reflektera över vad som avhandlats.

46 Råd 4 Kommunikation Enkel, tydlig kommunikation med empatiskt förhållningssätt är viktigt. Innehållet i det som framförs behöver ofta upprepas, och individen bör uppmanas att om möjligt skriftligt dokumentera överenskommelser. Kommentar bild 56: Empatiskt förhållningssätt. Tydlig och enkel kommunikation. Dokumentera överenskommelser. Varför inte använda SASSAM- kartan vid mötet och ge den försäkrade en kopia att ta med sig hem?

47 Råd 5 Om ”inget hänt” på tolv veckor: Tag initiativ!
Personligt möte med den försäkrade! Samråd med försäkringsläkaren. Behövs - Kontakt med sjukvården? - Kontakt med FHV? - FMU? - Arbetslivsinriktad rehabilitering? Kommentar bild 57: Även vid lättare hjärnskador, t.ex. hjärnskakningar är det viktigt att vara aktiv från försäkringskassans sida! Är den försäkrade fortsatt sjukskriven efter 12 veckor behöver man agera och träffa denne personligen. Involvera försäkringsläkaren i diskussionen före eller efter sådant möte. Behöver ytterligare utredning ske via sjukvården? Behöver företagshälsovården involveras och agera? Vad vet arbetsgivaren? Hur är nätverken? Behövs ytterligare bedömning? FMU - samråd med försäkringsläkaren? Kommer den försäkrade att vara i behov av arbetslivsinriktad rehabilitering? Använd SASSAM: Gör en SASSAM- kartläggning. Bilden brukar klarna då. SASSAM-kartan blir till ett viktigt verktyg att använda vid de så kallade lättare hjärnskador. Särskilt är kartläggningen innan åtgärder sätts in synnerligen viktig för att ett ”lyckat resultat” ska kunna uppnås. Använd SASSAM-metoden och SASSAM - kartan!

48 En anatomisk fördjupning
Hjärna En anatomisk fördjupning Kommentar bild 29 (fördjupning hjärna 1): Här följer en anatomisk fördjupning hjärnan med kranialnerver m.m.

49 Översikt hjärnan systemet 5. Djupa nervkärnor 4. Corpus callosum
6. Limbiska systemet 3. Hypofysen 1. Hjärnstammen 2. Lillhjärnan Kommentar bild 30 (fördjupning hjärna 2): Hypofysen ansvarar för hormonell påverkan på vitala kroppsfunktioner Djupa nervkärnor och hjärnbarksområden, bl. a gyrus cingull, hypotalamus, hippocampus, amygdala med omgivande cortex, delar av thalamus och basala ganglier ansvarar för bland annat bearbetning, integration och kontroll av hormonella och neurala signaler från kroppens inre såsom hunger, törst, stress. Amygdala och hippocampus (sjöhäst) är två områden i mellanhjärnan som svarar för reglering av vårt sätt att reagera på stress. Hippocampus sköter inte bara om närminnet utan också om hur den primära bedömningen av situationens farlighet. Uppfattning av tid-rum. Även djupsömn regleras från detta område. Amygdala sköter själva stressprogrammet ( kamp/flykt eller spela död). Genom stegvisa processer som ger order till binjurarna att producera stresshormonet cortison. Balansen är viktig och om stressen blir långvarig minskar systemets lyhördhet. Vi får höga och jämna cortisolhalter vilket kan vara skadligt.Studier av apor visar att social stress kan skada hippocampus. Så även hos patienter som överlevt svåra upplevelser och lider av posttraumatisk stress. Kortvarig stress ger skador som tycks läka, medan långvarig stress kan ge permanenta skador!. Basala ganglier, ej synliga på bilden i den projektionen, Samordnar och reglerar storhjärnans aktivitet, bl. a. rörelsekontroll, uppmärksamhet, språkliga och rumsliga funktioner, minnesfunktioner där thalamus är en viktig central omkopplings- och reglercentral mellan ryggmärg, djupa nervkärnor och hjärnbark. Corpus callosum ger förutsättning till samordning av information mellan hjärnhalvorna Lillhjärnan ansvarar främst för kroppens reglering av balans, koordination, rörelserelaterade och minnes-funktioner. Hjärnstammen reglerar vårt medvetande. Reglerarimpulser mellan hjärna och ryggmärg och kontrollerar de medfödda rörelseprogram och smärtimpulser. De basala funktioner för vårt överlevnad med styrning av andning, blodcirkulation, hjärta ansvarar hjärnstammen för. Fler av de 12 kranialnervsfunktioner styrs där ifrån.

50 Hjärnfunktioner 1 ( 4 ) 1 Känslomässig och social kontroll av beteende 2 Överordnad kontroll, planering och styrning av tankeverksamhet, beetende och uppmärksamhet Kommentar bild 31 (fördjupning hjärna 3) Siffrorna på bilden 1. Orbitala frontalcortex 2. Prefrontalcortex I frontalloben finns det vi ofta tolkar som vårt unika personlighet. Spontanitet i sociala kontakter. Där initierar och planerar individen komplexa beteende och tolkar intryck från omgivningen för att tilldela orden som användes mening. Emotionella kontroller: t.ex. våld, sex. Emotionell labilitet vid skador där. (Ex boxare)

51 Hjärnfunktioner 2 ( 4 ) 4 Direktstyrning av framför allt viljemässig muskelaktivitet Kommentar bild 32 (fördjupning hjärna 4): 3 Premotorcortex 4. Primära motorcortex Hjäss loben(rörelse och känselcentrum) Hjälper oss individer skilja mellan vänster eller höger. Ger oss förmåga till spatial uppfattning d.v.s kroppens förhållande till omgivningen. Visuella intryck och förmåga att koordinera öga-handrörelse påverkas från hjäss loben. Berörings stimuli mot huden tolkas till upplevelse där. 3 Planering, start och samordning av viljemässigt tal och rörelser

52 Hjärnfunktioner 3 ( 4 ) Registrering, bearbetning, lagring och kontroll av känselförnimmelser och rörelser 5 Kommentar bild 33 (fördjupning hjärna 5): 5. Primära känselcortex 6. PTO-cortex Hjäss loben-fortsättning(känselcentrum) Det kan vara svårt att föreslå rehabiliteringsåtgärder som medför komplicerad utbildning i.o.m att skriv, räkne, läsförmåga och förmåga att ge namn åt objekt administreras där. 6 Varseblivning, association och lagring av sammansatta och bearbetade sinnesförnimmelser,språkliga, matematiska och rumsliga förhållanden

53 Hjärnfunktioner 4 ( 4 ) Registrering, bearbetning och lagring av synförnimmelser, viss kontroll av ögonrörelser 7 Kommentar bild 34 (fördjupning hjärna 6): 7. Primära syncortex 8. Primära hörselcortex och språkliga hjärnbarkområden Nack lob (syncentrum) ansvarar i första hand för synen eller snarare, bearbetning, lagring av synförnimmelser och viss kontroll av ögonrörelser. Det visar också hjärnans stora komplexitet. Ögat tar in ljuset /bilden på näthinna och via den 2:dra kranialnerven (synnerven) leder impulser till nackloben. Inne i hjärnan sker därefter samverkan med t.ex tinnings loben där bilden av ett ansikte blir igenkänd till en person. Där de tidigare upplevelse av personen påverkar det autonoma nervsystemet . Sympatikus eller parasympaticus. Exempel en ilsken chef, ett barn man älskar. 8 Registrering, bearbetning och lagring av hörselförnimmelser, språk, musik med mera.

54 Storhjärnan och lillhjärnan
Kommentar bild 35 (Fördjupning hjärna 7): Storhjärnan är den mäktigast utvecklade delen av hjärnan försedd med vindlingar och fåror. Så att den totala ytan utökas. Skyddad innanför skallens ben av hjärnhinnorna och ryggmärgsvätskan (likvor) mot stötar. Mellan dessa hinnor kan blödningar uppstå. Vid frontalsnitt genom storhjärnan har de olika kroppsdelar sin projektion vid gyrus precentralis: foten-underben-knä-lår gluteus i kanten. Bål överarm-underarm-hand-tumme, huvud och tunga. Tidigare trodde man att hjärnan inte var så plastisk som den är. Exempel: Om en person som kan se skadas och blir blind. Därefter påbörjar träning med ”blindskrift” utökas det område i hjärnan som motsvarar bl.a. höger pekfinger. Vi talar om hjärnan när vi i själva verkat har många hjärnor som samarbetar och är ömsesidigt beroende av varandra liksom programdelarna i en dator. Men till skillnad från datorn är uppgifterna mer flexibla. Mätningar, dynamiska avbildningar, av blodflöde och ämnesomsättning i hjärnan har visat hur helt olika delar, och olika kombinationer, av hjärnans delar tas i anspråk beroende på frågeställningen dvs hur man sysselsätter sig med en till synes ganska likartad uppgift. Om man ser, läser, uttalar, tänker på eller uppmanas bokstavera ett och samma ord kommer helt olika delar av hjärnan att användas och flödesbilden ändras markant när man byter arbetsuppgift. Just därför kan man lära hjärnskadade att kompensera delvis för förluster genom att ställa frågorna till hjärnan på ett annat sätt. 100 miljarder nervceller

55 Hjärna - nervsystem Kommentar bild 36 (fördjupning hjärna 8):
Lillhjärnan- samordnaren svarar i första hand för balans och koordination. Vid skador eller sjukdomar där påverkas vår förmåga att gå, vi kan få skakningar (tremor). Koordination försämras t.ex finger-näsa. Svårigheter att utföra snabba rörelse. Även yrsel och talet drabbas av sluddrighet. Lillhjärnan samverkar med innerörats balansorgan, centra för syn och känsel. Information om kroppens läge skickas till lillhjärnan. I hjärnstammen finns kärnor till 10 av de 12 kranialnerver. Kranialnerver: (Både motoriska och sensoriska) Från hjärnan utgår 12 par nerver: 1. Luktnerven (n olfactorius) från näsan till limbiska systemet.kan skadas vid ansiktsfrakturer och försämrar lukt och även smakförmågan (ex kock som skadas) 2. Synnerven ( n opticus) leder impulser från ögats näthinna till nackloben och korsar banor vid hypofysen. (Tumörer på hypofysen kan därför medföra att det sido (laterala) seende på båda ögonen försämras. 3,4,6 kranialnerven (n oculomotorius, n trochlearis och n abducens) ansvarar främst för ögonmotoriken. 5 (n trigeminus) ansvarar för känsel i ansiktet. 7 (n facialis) Ansiktets muskler, spottkörtlarna och främre 2/3 delar av tungan till ” smakkärnan i förlängda märgen”

56 Anatomi nervsystemet Åter till bild 13
Kommentar bild 37 (fördjupning hjärna 9): Från hjärnan utgår 12 par nerver (fortsättning) 7 forts . Skador på n fascialis (ex virusinfektion) kan ge upphov till förlamning i ena ansiktshalvan (perifer fascialispares). Även tårsekretion, spott och smakförmågan drabbas till skillnad från (central fascialis pares) t ex vid hjärnblödning där endast nedre ansiktshalvan förlamas och tårsekretion, spott och smakförmågan som regleras från centra nere i hjärnstammen påverkas ej. 8 hörsel- och balansnerven ( n vestibulo-cochlearis). 9 tunga och svalg reglering av blodtrycket vid halspulsådern, samt bakre 1/3 delen av tungan 10 Nervus vagus, den kringvandrande nerven (parasympaticus) ökar utsöndring av mag syra, minskar hjärtfrekvens m.m. 11. N accessorius aktiverar hals och rygg muskulatur ( m trapetzius) 12. Hypoglossus , som är tungans motornerv. För att skydda kroppen mot skada, finns det snabbare reflexer via ryggmärgen. Om vi bränner oss kopplas signaler från huden via ryggmärgen direkt om och impulser skickas ut i en nerv till handens muskler så vi drar bort handen. Åter till bild 13

57 Hjärnskador Referenser Kommentar bild 58 Referenser
Askerås-Nordgren,L.: Att få leva med en skallskada. Folksam 1994 Bannister, R.: Brain´s Clinical Neurology. Oxford University Press 1981 Berggren, U.; Donslund-Jensen, C.; Handbok för de trötta. RTP 1997 Dolfe A.: Riktlinjer för rehabilitering av personer med i vuxen ålder förvärvad hjärnskada. Skövde 2002 Eriksson, H.: Neuropsykologi. Liber AB 2001 Greenfield,S.: Hjärnans mysterier. Readers Digest 1997 ?? Höök, O.: Rehabiliteringsmedicin. Liber Utbildning 2002 Krogstad, J.M.: Vad är förvärvad hjärnskada? Sandsteds Tryckeri AB 2001 Ottosson, L-G.: Leva eller överleva. Handikappinstitutet 1993. Perski, A.: Det stressade hjärtat. Brombergs förlag ?? RTP.: Allting blev så annorlunda. Stockholm1996 Scheibenpflug, K, Schön, A: Hjärnskada. Didacta förlag 2001 Socialstyrelsen.: State of the art – Traumatisk hjärnskada. Stockholm 2000 Socialstyrelsen.: FRISAM Rapport nr Stockholm 2001 Svensk Medicin nr 65. Lätta skador- svåra konsekvenser SPRI. Stibrant Sunnerhagen, K.: Hjärnskador - docentföreläsning 1997 Göteborgs Universitet.