Varför dokumenterar vi?

En presentation över ämnet: "Varför dokumenterar vi?"— Presentationens avskrift:

1 Varför dokumenterar vi?
Återanvändning Kommunikation

2 Terminology Binding Requirements and Principles NHS 2008

3 Målen för den elektroniska journalen
Ökad funktionalitet för användarna – lättillgänglighet, intuitiva användargränssnitt mm Förenkling - information ska helst matas in en enda gång mm Stödja inriktning mot evidensbaserad vård – beslutsstöd i realtid (semantisk precision) Stödja regelverk och etablerade vårdprocesser som nationella riktlinjer, vårdprogram

4 Strategier för att nå målen
Entydiga definitioner av kliniska begrepp Likformig representation Maskinellt sökbar information Professionell konsensus om innehållet

5 Verktyg för att nå målen
Etablerade terminologier Nationellt enhetlig informationsmodell Samverkan mellan terminologi och informationsmodell för hur informationen ska representeras

6 Behövs terminologier om man har informationsmodeller?

7 Behövs informationsmodeller om man har terminologier?
Blodtrycket i sittande är 120/80 Snomed CT kan uttrycka |Blodtryck sittande|: Blodtrycksvärdet kan inte uttryckas med terminologin. Informationsmodellen tar hand om och lagrar mätvärdet Daniel Karlsson 2009

8 Olika terminologier Hej då ! Hej då! kOD K Klinisk dokumentation
Statistik, DRG, ersättningar SNOMED CT kOD K Vocabulary – a controlled sets of terms, with principled relations and definitional information The Unified Medical Language System (UMLS) is a compendium of many controlled vocabularies in the biomedical sciences. It provides a mapping structure among these vocabularies and thus allows one to translate among the various terminology systems; it may also be viewed as a comprehensive thesaurus and ontology of biomedical concepts. UMLS further provides facilities for natural language processing. It is intended to be used mainly by developers of systems in medical informatics. MeSH (Medical Subject Headings) is the National Library of Medicine's controlled vocabulary thesaurus. It consists of sets of terms naming descriptors in a hierarchical structure that permits searching at various levels of specificity. MeSH descriptors are arranged in both an alphabetic and a hierarchical structure. At the most general level of the hierarchical structure are very broad headings such as "Anatomy" or "Mental Disorders." More specific headings are found at more narrow levels of the eleven-level hierarchy, such as "Ankle" and "Conduct Disorder." There are 25,186 descriptors in 2009 MeSH. There are also over 160,000 entry terms that assist in finding the most appropriate MeSH Heading, for example, "Vitamin C" is an entry term to "Ascorbic Acid." In addition to these headings, there are more than 180,000 headings called Supplementary Concept Records (formerly Supplementary Chemical Records) within a separate thesaurus. MeSH Applications The MeSH thesaurus is used by NLM for indexing articles from 5,200 of the world's leading biomedical journals for the MEDLINE/PubMED® database. It is also used for the NLM-produced database that includes cataloging of books, documents, and audiovisuals acquired by the Library. Each bibliographic reference is associated with a set of MeSH terms that describe the content of the item. Similarly, search queries use MeSH vocabulary to find items on a desired topic Obs! Obs

9 Snomed CT Tillhandahåller ett gemensamt språk för olika specialiteter och vårdnivåer – lingua franca Är den helt dominerande kliniska terminologin för datoriserade system Lingua franca A medium of communication between peoples of different languages.

10 Snomed CT Snomed CT är en klinisk terminologi – styrkan ligger i att terminologin tillsammans med informationsmodellen kan representera innehållet i journalen Snomed CT kan bidra till att organisera journalinnehållet att reducera variabilitet i hur vårdinformation registreras, insamlas och kodas semantisk interoperabilitet Snomed CT kan göra beskrivningar av diagnostik och behandlingar mer precisa och fingranulerade Snomed CT kan användas som ett underlag för beslutsstöd

11 Innebär Snomed CT slutet för klassifikationerna?
Snomed CT kommer inte att ersätta ICD-10, ICF och KVÅ på grund av strukturskillnader olikartade syften det arv som klassifikationerna bär på mappning mellan Snomed CT och klassifikationerna kommer inte att göra automatmappning möjlig

12 Symtom vid bipolär sjukdom
(mycket mindre) (mycket mer) Självkänsla |self-esteem| Talträngdhet |communication finding| Idé-tankeflykt |flow of thought|

13 Symtom vid bipolar sjukdom
|unable to terminate conversation| |difficulty terminating conversation| |does make conversation| |difficulty making conversation| |does not make conversation| |mutism| Talträngdhet |communication finding|

14 Depression Loss of interest in previously enjoyable activity 417523004
Low mood Loss of interest in previously enjoyable activity Lack of energy Appetite (decrease, increase) , Body weight (decrease, increase) , Sleep (decrease, increase) , Psychomotor (decrease, increase) , Reduced libido Low self esteem Feeling guilt Suicidal thoughts Suicidal intent Den stora skillnaden mellan klassifikationer och Snomed CT är möjligheten att med Snomed CT beskriva kliniska fynd, symtom etc. Bedirhan Üstün, WHO

15 Projektet ”Informationsstruktur för kvalitetsregister” (IFK2)
Syftar till att underlätta informationsöverföring från journal till kvalitetsregister genom en gemensam informationsstruktur användning av Snomed CT och andra standardiserade terminologier/klassifikationer/kodverk utnyttjande av de nationella IT-tjänsterna* Smörjmedel * autentisering, åtkomstkontroll, samtycke, vårdrelation, utlämnande, säker patientkontext, notifiering, logg, logganalys, HSA-katalog

16 Projektet ”Informationsstruktur för kvalitetsregister” (IFK2)
Pilotprojekt under 2009/2010 Kvalitetsregistret RiksSvikt Prövning med journalsystemen Cambio/Cosmic och Melior

17 Den fortsatta spridningen av Snomed CT inom vården och omsorgen
Införandet ska ske stegvis Inriktning på: fler kvalitetsregister vårdprocesser med stor volym och/eller stor kostnad t ex stroke, hjärtinfarkt, diabetes vårdområden där patientsäkerheten kan ökas