DYSFAGI Synkevanskeligheder

En presentation över ämnet: "DYSFAGI Synkevanskeligheder"— Presentationens avskrift:

1 DYSFAGI Synkevanskeligheder
Diagnostic Centre of Imaging and Functional medicine Skåne University Hospital, Malmö, Sweden DYSFAGI Synkevanskeligheder Margareta Bülow Ph.D., SLP

2 Oropharyngeal dysfagi
Teamsamverkan Dysfagiutbildning Sväljningsfysiologi Utredning; klinisk, instrumentell Terapeutiska åtgärder

3 DYSFAGI är ett symptom på onormal sväljning.
Detta symptom kan variera från en känsla av lätt upphakning i samband med sväljning till total oförmåga att kunna svälja. Syftet med dysfagiomhändertagande är att skapa en säker och effektiv sväljning utifrån de förutsättningar som finns. Detta är en pågående process som kräver regelbundet återkommande bedömningar.

4 Tvärprofessionell team samverkan är nödvändigt för ett effektivt omhändertagande Olika slag av specifik kompetens anpassad efter aktuell problematik Dysfagilogoped Dietist Läkare (neurolog, radiolog, ÖNH spec.specialist, gastroenterologist) Sjuksköterska, undersköterska Arbetsterapeut Sjukgymnast Kurator Psykolog Tandhygienist ...

5 Dysfagilogopedens roll
Att utreda och behandla oral och pharyngeal sväljningsdysfunktion. Detta kräver en specialutbildad logoped. Informera och undervisa patient och anhöriga samt vårdteamet om sväljningsproblem och dess symptom Målsättningen är ofta att fokusera på kompensatoriska åtgärder vilket är en dynamisk och fortgående process som kräver upprepade bedömningar. 5

6 Rutiner vid oro-faryngeal dysfagi
Svårbedömd dysfagi Nutritionsstatus - kostbehandling Enteral nutrition Tänder, tuggning Munhygien Diagnostik av morfologi Kartläggning av funktion samt förslag till åtgärder Nasogastrisk sond PEG Dysfagiutredning, logoped Dietist Dietist/logoped Tandläkare Tandhygienist Röntgen hypopharynx/esophagus Terapeutisk sväljningsröntgen Röntgenavdelning Nutritionskoordinator alt Kir. Klinik

7 Dysfagiomhändertagande på neurologisk klinik Standardvårdplan för patient med stroke och dysfagi
Multidisciplinärt samarbete; Patient ansvarig läkare Dysfagilogoped - Dietist Sjuksköterska, undersköterska Paramedicinsk expertis

8 Standardvårdplan dysfagi Gradering av dysfagi
Grad 1 Lätta sväljningssvårigheter Grad 2 Måttliga sväljningssvårigheter Grad 3 Uttalade sväljningssvårigheter Grad 4 Avsaknad sväljning

9 Faculty of medicine Logopedprogrammet
Grundutbildning; 8 terminers heltidsstudier 240 högskolepoäng Påbyggnadsutbildning; Mastersutbildning med huvudområde logopedi 300 högskolepoäng

10 Studiegång logopedprogrammet
8 terminer teoretiska föreläsningar samt klinisk undervisning Dysfagi Den kliniska undervisningen är ofullständig eller saknas helt när det gäller dysfagi. Skillnad förekommer mellan olika utbildningsorter. Påbyggnad ofta nödvändig Arbetsgivare inom kommuner och landsting Förväntar sig att logopeder kan utreda och behandla dysfagipatienter

11 7 – 9 maj 2012 UTREDNING OCH BEHANDLING AV VUXNA PATIENTER
GRUNDKURS DYSFAGI UTREDNING OCH BEHANDLING AV VUXNA PATIENTER Diagnostiskt centrum för bild- och funktionsmedicin Skånes universitetssjukhus (SUS) Malmö 7 – 9 maj 2012 Basal kurs för det multidisciplinära teamet kring vuxna personer drabbade av oro-pharyngeal dysfagi Kursansvarig: Leg logoped, Med dr Margareta Bülow Tfn: 040 – ,

12 Utbildning av vårdpersonal
Identifiera sväljningsproblem; - Abnormt ätbeteende - Hosta i samband med måltid. - Kraftlös hoststöt - Rosslig, gurglig röstkvalitet - Svårigheter initiera faryngeal sväljning - Perception - Sväljningsapraxi - Neglect - Oral status – tuggning - Andning – sväljning Utföra sväljningsscreening

13 Sväljningsscreening Prova anpassad kostkonsistens;
Börja med mycket liten mängd - ½ - 1 tsk slät konsistens (fruktkräm, yoghurt, sorbet) trögflytande vätska (nyponsoppa, fruktsoppa) ev kolsyrad vätska, dock inte om uttalad fördröjning misstänks Var observant på: - pats beteende (andningspåverkan, rosslighet) - tungrörelser - struphuvudslyftning

14 En normal sväljning är en sekundsnabb och välkoordinerad sekvens av muskelrörelser som dirigerar mat och dryck från munhåla, genom svalg och matstrupe till ventrikeln. 26 olika muskler? Andningsapné i sväljningsögonblicket

15 Aspiration Tyst aspiration Tecken på aspiration;
Hosta: före, under och efter sväljning Röstförändring: gurglig röst Andningspåverkan Ansiktsfärg Hur allvarligt är det att aspirera? Det beror på… At - kondition Diagnos Oral hälsa – oral bakterieflora Tyst aspiration 15

16 Sväljningssvårigheter
När omhändertagande uteblir; Malnutrition – dehydrering Kvävningsanfall - sväljningsskräck Aspirationspneumoni Skamkänslor - isolering Försämrad livskvalitet Dödsfall Ökade sjukvårdskostnader

17 Var finns problemen? Patofysiologi; Symptom;
Oral Hosta; före, under, Pharyngeal efter sväljning Oesophageal Gurglig, rosslig röst Avvikande ätbeteende Andningspåverkan Oral hälsa; oral bakterieflora - tandstatus Koordination andning - sväljning Smärtsam sväljning Biverkan av pågående behandling Måltidsproblem; sittställning, motorik, neglect Tyst aspiration

18 Sväljningsutredning vid oropharyngeal dysfagi
Klinisk utredning + sväljningstest Röntgen: - Hypopharynx-oesophagus (morfologi) - Terapeutisk sväljningsröntgen med logoped (funktionell bedömning) FUS Ultraljud Videomanometri MR

19 Sväljningsutredning oro-pharyngeal dysfagi
Vem är patienten? Vad behöver vi veta? Observation av patienten avseende; Allmäntillstånd Kan pat medverka vid en bedömning? Kommunikation (språk och tal) Kognition Vad är mat? Potential för strategier Störande faktorer syn/hörsel skada Intubation

20 Logopedisk klinisk sväljningsutredning
Observation och examination Logopeden följer universella alt nationella riktlinjer; - Oral anatomi Funktion mjuka gommen och orala reflexer Oral sensitivitet examination - Orala reflexer (gag, palatal) - Oral motorisk funktion avseende styrka, omfång och symmetri (Läppar, käke, tunga, gom, velum) - Laryngeal funktion – röst kvalitet - Oral hälsa; dental status - gingiva - saliv - Koordination andning – sväljning

21 Videofluoroscopy The examination could be transmitted digitally to an electronic picture archiving and communication system (PACS or PharyDoc) to provide rapid retrieval and analyses of the entire swallowing sequence. The availability is excellent and easy to handle and any pathophysiology could be analysed in detail related to the flow of different given textures.

22 FEES ”The purpose of the procedure is to diagnose a pharyngeal stage dysphagia, to determine the underlying anatomic or physiologic cause of the dysphagia, and to enable the examiner to make recommendations regarding the safety of the swallow, the advisability of oral feeding, and use of appropriate behavioral strategies that facilitate safe and efficient swallowing.” Langmore, S., Schatz, K., & Olson, N. "Fiberoptic endoscopic examination of swallowing safety: A new procedure." Dysphagia, 1988, 2:

23 Objective diagnosis of dysphagia
FEES ModifiedBarium Swallow (TVSS) No radiation Mobile equipment Less expensive than the alternative Pharyngeal sensibility testing possible Suitable for repeated training sessions Equipment widely available (in ENT- surgeries) The moment of swallowing not visible Slight discomfort for the patient Esophagus diagnosis not possible Depth of aspiration into bronchi difficult to evaluate Non invasive Evaluates entire swallowing - oral phase - moment of swallowing - esophageal phase - depth of aspiration into bronchi Radiation (low doses with modern equipment) Limited availability?

24 Terapeutisk sväljningsröntgen (TVSS)
Kartläggning av oral och pharyngeal sväljning Utprovning av lämplig kostkonsistens Test av lämplig sväljningsteknik Utlåtande med terapiförslag Kräver inga förberedelser – enkelt att genomföra Låg stråldos Värdefullt instrument för dysfagilogoped 9 logopedtider per vecka

25 Radiation dose in videofluoroscopic swallow studies
Videofluoroscopy can be performed using minimal radiation doses (0.2 mSv dose area for the average videofluoroscopic examination) Screening times for 230 patients ranged from 18 – 564 sec. with a median dose-area product of 1.4 Gy cm², which is below the third quartile level of 2.7 Gy cm² for this kind of examinations performed in the northern part of UK. Zammit-Maempel I, Chapple C-L, Leslie P Dysphagia 22:13-15, 2007

26 TVSS Lateral projektion: - Oral fas Frontal projektion:
Projekt Gemensamt intranät Region Skåne förstudie UMAS TVSS Lateral projektion: - Oral fas Dissociation (fördröjd pharyngeal sväljning) Pharyngeal fas (retention, penetration, aspiration) PES öppning - Oesophageal fas Frontal projektion: - Unilateral - bilateral pares - Stämvecks slutning 26 26 26

27 Undersökningsrutiner
Radiolog: sköter tekniken Dysfagilogoped: fattar beslut om konsistens och utprovning av terapi oftast baserat på en klinisk undersökning fyller i undersökningsprotokollet USK: hjälper pat. före och efter us förbereder på labbet inför us och dukar fram testkosten ger pat. den kost som skall provas

28 Undersökningsrutiner
Patienten sitter på en stol i upprätt position eller om nödvändigt ligger ner Lateral – frontal projektion Fasta rutiner – men möjlighet till individuell anpassning Test konsistenserna blandade med barium kontrast Varje konsistens 2 ggr (3, 5, 10 ml + dricka själv) Låg stråldos mSv Röntgen genomlysningstid i genomsnitt 2-3 min.

29 Test Material Gelé (kall kost) Sorbet Slät timbal (varm kost)
Grov paté Normalkost Patienten tar med egen test kost Trögflytande vätska Tunnflytande vätska Kolsyrad vätska

30 Oral sväljningsfas voluntär med kortikal kontroll
Involverade strukturer Läppar Tänder – tunga - kinder Över- och underkäke Gom Saliven Har en viktig funktion vid bearbetning av fast föda och vid transformering av den intagna födan till en homogen bolus klar att föras bakåt av tungan

31 Oral sväljningsfas Läppslutning Bolus preparation Läckage
(anteriort, posteriort) Tungrörelser Tuggrörelser Fördröjd bolus transport Nasal regurgitation 31 31

32 Oral dysfunktion Läckage (anteriort, posteriort) Oral retention
Projekt Gemensamt intranät Region Skåne förstudie UMAS Oral dysfunktion Läckage (anteriort, posteriort) Oral retention Ineffektiva tungrörelser och tuggning Fördröjd bolus transport Diffus oral bolus spridning Lingual propulsion av mat och dryck Aspiration före pharyngeal sväljning Nasal regurgitation 32 32

33 Pharyngeal sväljningsfas
Koordination av ett stort antal muskler muskler – passagetiden genom farynx 1 sek. vid normal sväljning Larynx lyftning Os hyoid rörelse Epiglottis rörelse Cricopharyngeus aktivitet – öppning UES Tillslutning vestibulum laryngis Velofaryngeal funktion Konstriktor muskel aktivitet; 33 33

34 Pharyngeal dysfunktion
Penetration subepiglottisk supraglottisk tracheal Retention - Vallecula - Sinus piriformis

35 Oesophageal sväljningsfas Pharyngo-oesophageal segment (PES) öppning
Dysfunktion # Inkomplett eller avskanad av PES öppning # Regurgitation från oesophagus till sinus piriformis # Inkomplett peristaltik # Strikturer 35

36 Projekt Gemensamt intranät Region Skåne förstudie UMAS
Utlåtande Aktuell dysfunktion beskrivs i detalj Behandlingsplan och rekommendationer avseende; - anpassad konsistens av mat och dryck - terapeutiska strategier 36

37 Terapeutiska åtgärder
Huvudpositionering Sväljningstekniker Sensorisk stimulering Oralmotorisk träning Andningsträning Röstövningar Nutrition – Anpassad kost Vid behov vidareremittering till lämplig specialist 37 37

38 Mat och dryck som behandling vid oro-pharyngeal dysfunktion
Fördröjd initiering av pharyngeal sväljning Inled måltid med syrlig sorbet Kolsyrade drycker i samband med måltid Svaga pharynxmuskler (retention): Puré, timbal, paté, Rikligt med trögflytande sås Trögflytande drycker Kolsyrade drycker Muntorrhet: Inled måltid med ½ tsk matolja (t ex olivolja, rapsolja) ”Dippa” bitar av fast föda i valfri matolja 38

39 Strutspaté och hallongelé
En inspirationskokbok av Roy Blad, Kristina Stefanovic Andersson, Margareta Bülow och Tommy M Ruppel

40 Terapeutisk sväljningsröntgen
Dysfagienheten Diagnostiskt centrum för bild och funktionsmedicin, Skånes universitetssjukhus, Malmö Terapeutisk sväljningsröntgen (TVSS) Forskning Grundkurs i dysfagi Dysfagi symposium Syddysfagi